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por precordialgia opressiva&#44; com irradia&#231;&#227;o dorsal&#46; A dor teve in&#237;cio s&#250;bito em repouso 16 horas antes&#46; N&#227;o tinha outros sintomas nem tinha estado sob eventos de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> nesse dia nem no passado recente&#46; &#192; chegada ao SU estava febril &#40;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; mas os restantes sinais vitais e exame objetivo eram normais&#46; O eletrocardiograma &#40;ECG&#41; apresentava apenas um padr&#227;o rS em DIII e aVF&#46; O primeiro ecocardiograma efetuado no SU revelou dilata&#231;&#227;o ventricular esquerda com acinesia mesoapical de todas as paredes e hipercinesia de todos os segmentos basais&#44; a condicionar imagem de baloniza&#231;&#227;o do ventr&#237;culo&#46; A doente foi imediatamente enviada para o laborat&#243;rio de hemodin&#226;mica e submetida a cateterismo emergente&#46; A ventriculografia revelou os mesmos achados previamente objetivados no ecocardiograma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; A coronariografia revelou uma les&#227;o suboclusiva mesodistal da art&#233;ria coron&#225;ria obtusa marginal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; Observaram&#8208;se ainda irregularidades na art&#233;ria coron&#225;ria direita&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doente foi internada no servi&#231;o de cardiologia&#46; Na admiss&#227;o ao servi&#231;o verificou&#8208;se resolu&#231;&#227;o espont&#226;nea de dor&#46; O internamento decorreu sem intercorr&#234;ncias&#46; O valor m&#225;ximo de troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> foi de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#46; Os n&#237;veis s&#233;ricos de catecolaminas eram normais&#46; Efetuaram&#8208;se ECG seriados ao longo do internamento&#44; que foram sobrepon&#237;veis aos da admiss&#227;o hospitalar&#46; Foram tamb&#233;m efetuados ecocardiogramas seriados&#44; tendo&#8208;se verificado regress&#227;o progressiva dos achados objetivados na admiss&#227;o hospitalar&#44; com exce&#231;&#227;o da persist&#234;ncia de hipocinesia da parede posterior&#46; A apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica da doente&#44; associada &#224; eleva&#231;&#227;o significativa de troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> verificada&#44; bem como &#224; persist&#234;ncia de altera&#231;&#245;es segmentares num &#250;nico territ&#243;rio&#44; levou&#8208;nos a considerar a hip&#243;tese de que&#44; para al&#233;m de uma cardiomiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>&#44; a doente tivesse tamb&#233;m sofrido um enfarte agudo do mioc&#225;rdio ou miocardite aguda&#46; Procedeu&#8208;se ent&#227;o &#224; realiza&#231;&#227;o de resson&#226;ncia magn&#233;tica card&#237;aca &#40;RMC&#41;&#44; a qual revelou a presen&#231;a de realce tardio subendoc&#225;rdico p&#243;stero&#8208;inferior&#44; consistente com uma cicatriz de enfarte do mioc&#225;rdio no territ&#243;rio da art&#233;ria coron&#225;ria circunflexa&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os diagn&#243;sticos de alta foram enfarte agudo do mioc&#225;rdio e cardiomiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>&#46; Seis meses ap&#243;s a alta&#44; repetiram&#8208;se as avalia&#231;&#245;es ecocardiogr&#225;fica e de RMC&#44; que foram sobrepon&#237;veis&#46; A doente permaneceu sempre assintom&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discuss&#227;o</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cardiomiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> &#233; uma entidade patol&#243;gica n&#227;o inteiramente compreendida&#46; Entre os v&#225;rios mecanismos fisiopatol&#243;gicos encontram&#8208;se a toxicidade decorrente de excesso de catecolaminas&#44; disfun&#231;&#227;o microvascular e espasmo multivaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; N&#227;o existem atualmente crit&#233;rios definitivamente estabelecidos para o diagn&#243;stico&#44; mas os mais utilizados s&#227;o os da <span class="elsevierStyleItalic">Mayo Clinic</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Estes crit&#233;rios requerem a presen&#231;a de &#40;1&#41; altera&#231;&#245;es segmentares t&#237;picas da s&#237;ndrome&#44; &#40;2&#41; aus&#234;ncia de doen&#231;a coron&#225;ria obstrutiva ou evid&#234;ncia de rutura aguda de placa ateroscler&#243;tica&#44; &#40;3&#41; altera&#231;&#245;es eletrocardiogr&#225;ficas <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> ou eleva&#231;&#227;o modesta de troponina e &#40;4&#41; aus&#234;ncia de feocromocitoma ou miocardite&#46; &#201; comum a exist&#234;ncia de um desencadeante <span class="elsevierStyleItalic">&#40;stressor&#41;</span> f&#237;sico ou emocional&#44; n&#227;o obstante a sua presen&#231;a n&#227;o ser necess&#225;ria para o diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A RMC &#233; um exame complementar &#250;til para o diagn&#243;stico diferencial&#46; Os doentes com cardiomiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> tipicamente n&#227;o exibem realce tardio significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Pelo contr&#225;rio&#44; existe realce tardio com distribui&#231;&#227;o tipicamente subendoc&#225;rdica no enfarte agudo do mioc&#225;rdio&#44; ou focal ou subepic&#225;rdica nas miocardites<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste caso cl&#237;nico&#44; a eleva&#231;&#227;o muito significativa de troponina&#44; a cicatriz eletrocardiogr&#225;fica t&#237;pica&#44; a persist&#234;ncia de hipocinesia restrita a um &#250;nico territ&#243;rio ap&#243;s a resolu&#231;&#227;o das restantes altera&#231;&#245;es segmentares&#44; a exist&#234;ncia realce tardio subendoc&#225;rdico documentado por RMC e ainda a presen&#231;a de uma les&#227;o suboclusiva em um &#250;nico vaso &#40;respons&#225;vel pela irriga&#231;&#227;o do territ&#243;rio afetado&#41; tornam claro que esta doente sofreu um enfarte agudo do mioc&#225;rdico&#46; No entanto&#44; esta les&#227;o isqu&#233;mica aguda n&#227;o explica a baloniza&#231;&#227;o t&#237;pica transit&#243;ria que ocorreu nesta doente&#44; achado cl&#225;ssico da cardiomiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>&#46; Deste modo consideramos que esta doente sofreu um enfarte agudo do mioc&#225;rdio&#44; tendo desenvolvido concomitantemente uma cardiomiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>&#44; sendo que o pr&#243;prio enfarte do mioc&#225;rdio poder&#225; ter sido o <span class="elsevierStyleItalic">stressor</span> desencadeante&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de ser conhecido que a cardiomiopatia <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> pode ocorrer em doentes com doen&#231;a coron&#225;ria obstrutiva&#44; tal &#233; excecionalmente raro&#44; como os pr&#243;prios autores dos crit&#233;rios da <span class="elsevierStyleItalic">Mayo Clinic</span> admitem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; encontr&#225;mos apenas um caso cl&#237;nico em que uma s&#237;ndrome coron&#225;ria aguda e uma cardiomiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> ocorreram concomitantemente no mesmo doente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mas a raridade n&#227;o excluiu a possibilidade e&#44; como este caso ilustra&#44; um enfarte agudo do mioc&#225;rdio pode n&#227;o excluir uma cardiomiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>&#44; podendo talvez ser at&#233; o seu desencadeante&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Prote&#231;&#227;o de pessoas e animais</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investiga&#231;&#227;o n&#227;o se realizaram experi&#234;ncias em seres humanos e&#47;ou animais&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que n&#227;o aparecem dados de pacientes neste artigo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Direito &#224; privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que n&#227;o aparecem dados de pacientes neste artigo&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflito de interesses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Informação da revista
Vol. 34. Núm. 7 - 8.
Páginas 499.e1-499.e3 (julho - agosto 2015)
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Vol. 34. Núm. 7 - 8.
Páginas 499.e1-499.e3 (julho - agosto 2015)
Caso clínico
Open Access
Um caso raro de cardiomiopatia de stress (Takotsubo) e enfarte agudo do miocárdio concomitantes
A rare case of concomitant stress (takotsubo) cardiomyopathy and acute myocardial infarction
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Miguel Nobre Menezes
Autor para correspondência
mnmenezes.gm@gmail.com

Autor para correspondência.
, Doroteia Silva, Ana G. Almeida, Fausto J. Pinto, Dulce Brito
Departamento de Cardiologia, Hospital Santa Maria, Centro Hospitalar de Lisboa Norte, CCUL, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal
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Resumo

A cardiomiopatia de stress e o enfarte agudo do miocárdio são geralmente considerados diagnósticos mutuamente exclusivos. Neste artigo reportamos o caso de uma doente de 54 anos com um quadro clínico de angor inaugural em repouso, cujo ecocardiograma e ventriculografia eram típicos de cardiomiopatia de stress. Não obstante, a coronariografia revelou uma lesão coronária suboclusiva, verificou‐se elevação muito significativa de troponina e documentou‐se uma cicatriz de enfarte subendocárdico por ressonância magnética cardíaca. Este é um caso raro em que um enfarte agudo do miocárdio e uma cardiomiopatia de stress ocorreram simultaneamente, em que o primeiro poderá ter sido o stressor que despoletou o segundo, dada a ausência de outras causas identificáveis.

Palavras‐chave:
Cardiomiopatia de stress
Síndrome Takotsubo
Enfarte agudo do miocárdio
Ressonância magnética cardíaca
Abstract

Stress cardiomyopathy and myocardial infarction are generally regarded as mutually exclusive diagnoses. We report the case of a 54‐year‐old woman who presented with acute chest pain. Her echocardiogram and ventriculography were typical of stress cardiomyopathy, but she had one subocclusive coronary lesion, a highly significant rise in troponin and a subendocardial myocardial infarction scar documented on cardiac magnetic resonance. This is a rare case of concomitant myocardial infarction and stress cardiomyopathy, in which the acute coronary syndrome itself may have been the stressor, given the absence of other identifiable causes.

Keywords:
Stress cardiomyopathy
Takotsubo syndrome
Acute myocardial infarction
Cardiac magnetic resonance
Texto Completo
Introdução

A cardiomiopatia de stress é geralmente um diagnóstico de exclusão após afastadas as hipóteses de enfarte agudo do miocárdio, miocardite e feocromocitoma. Reportamos um caso raro em que os dois primeiros ocorreram simultaneamente no mesmo doente, desafiando os critérios de diagnóstico atuais.

Caso clínico

Uma doente de 54 anos com antecedentes de dislipidemia e hábitos tabágicos recorreu ao serviço de urgência (SU) por precordialgia opressiva, com irradiação dorsal. A dor teve início súbito em repouso 16 horas antes. Não tinha outros sintomas nem tinha estado sob eventos de stress nesse dia nem no passado recente. À chegada ao SU estava febril (38°C), mas os restantes sinais vitais e exame objetivo eram normais. O eletrocardiograma (ECG) apresentava apenas um padrão rS em DIII e aVF. O primeiro ecocardiograma efetuado no SU revelou dilatação ventricular esquerda com acinesia mesoapical de todas as paredes e hipercinesia de todos os segmentos basais, a condicionar imagem de balonização do ventrículo. A doente foi imediatamente enviada para o laboratório de hemodinâmica e submetida a cateterismo emergente. A ventriculografia revelou os mesmos achados previamente objetivados no ecocardiograma (Figura 1). A coronariografia revelou uma lesão suboclusiva mesodistal da artéria coronária obtusa marginal (Figura 2). Observaram‐se ainda irregularidades na artéria coronária direita.

Figura 1.

Balonização mesoapical com hipercinesia basal visualizada na ventriculografia.

(0.08MB).
Figura 2.

Coronariografia a demonstrar a presença de lesão suboclusiva na artéria obtusa marginal (esquerda) e realce tardio subendocárdico na parede posterior do ventrículo esquerdo compatível com cicatriz de enfarte (direita).

(0.08MB).

A doente foi internada no serviço de cardiologia. Na admissão ao serviço verificou‐se resolução espontânea de dor. O internamento decorreu sem intercorrências. O valor máximo de troponina I foi de 42ng/mL. Os níveis séricos de catecolaminas eram normais. Efetuaram‐se ECG seriados ao longo do internamento, que foram sobreponíveis aos da admissão hospitalar. Foram também efetuados ecocardiogramas seriados, tendo‐se verificado regressão progressiva dos achados objetivados na admissão hospitalar, com exceção da persistência de hipocinesia da parede posterior. A apresentação clínica da doente, associada à elevação significativa de troponina I verificada, bem como à persistência de alterações segmentares num único território, levou‐nos a considerar a hipótese de que, para além de uma cardiomiopatia de stress, a doente tivesse também sofrido um enfarte agudo do miocárdio ou miocardite aguda. Procedeu‐se então à realização de ressonância magnética cardíaca (RMC), a qual revelou a presença de realce tardio subendocárdico póstero‐inferior, consistente com uma cicatriz de enfarte do miocárdio no território da artéria coronária circunflexa.

Os diagnósticos de alta foram enfarte agudo do miocárdio e cardiomiopatia de stress. Seis meses após a alta, repetiram‐se as avaliações ecocardiográfica e de RMC, que foram sobreponíveis. A doente permaneceu sempre assintomática.

Discussão

A cardiomiopatia de stress é uma entidade patológica não inteiramente compreendida. Entre os vários mecanismos fisiopatológicos encontram‐se a toxicidade decorrente de excesso de catecolaminas, disfunção microvascular e espasmo multivaso1. Não existem atualmente critérios definitivamente estabelecidos para o diagnóstico, mas os mais utilizados são os da Mayo Clinic2. Estes critérios requerem a presença de (1) alterações segmentares típicas da síndrome, (2) ausência de doença coronária obstrutiva ou evidência de rutura aguda de placa aterosclerótica, (3) alterações eletrocardiográficas de novo ou elevação modesta de troponina e (4) ausência de feocromocitoma ou miocardite. É comum a existência de um desencadeante (stressor) físico ou emocional, não obstante a sua presença não ser necessária para o diagnóstico.

A RMC é um exame complementar útil para o diagnóstico diferencial. Os doentes com cardiomiopatia de stress tipicamente não exibem realce tardio significativo3. Pelo contrário, existe realce tardio com distribuição tipicamente subendocárdica no enfarte agudo do miocárdio, ou focal ou subepicárdica nas miocardites4.

Neste caso clínico, a elevação muito significativa de troponina, a cicatriz eletrocardiográfica típica, a persistência de hipocinesia restrita a um único território após a resolução das restantes alterações segmentares, a existência realce tardio subendocárdico documentado por RMC e ainda a presença de uma lesão suboclusiva em um único vaso (responsável pela irrigação do território afetado) tornam claro que esta doente sofreu um enfarte agudo do miocárdico. No entanto, esta lesão isquémica aguda não explica a balonização típica transitória que ocorreu nesta doente, achado clássico da cardiomiopatia de stress. Deste modo consideramos que esta doente sofreu um enfarte agudo do miocárdio, tendo desenvolvido concomitantemente uma cardiomiopatia de stress, sendo que o próprio enfarte do miocárdio poderá ter sido o stressor desencadeante.

Apesar de ser conhecido que a cardiomiopatia stress pode ocorrer em doentes com doença coronária obstrutiva, tal é excecionalmente raro, como os próprios autores dos critérios da Mayo Clinic admitem2. Adicionalmente, encontrámos apenas um caso clínico em que uma síndrome coronária aguda e uma cardiomiopatia de stress ocorreram concomitantemente no mesmo doente5.

Mas a raridade não excluiu a possibilidade e, como este caso ilustra, um enfarte agudo do miocárdio pode não excluir uma cardiomiopatia de stress, podendo talvez ser até o seu desencadeante.

Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animais

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Referências
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Takotsubo triggered by acute myocardial infarction: a common but overlooked syndrome?.
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