Caso clínico
Um caso raro de cardiomiopatia de stress (Takotsubo) e enfarte agudo do miocárdio concomitantes
A rare case of concomitant stress (takotsubo) cardiomyopathy and acute myocardial infarction
Miguel Nobre Menezes
, Doroteia Silva, Ana G. Almeida, Fausto J. Pinto, Dulce Brito
Autor para correspondência
Departamento de Cardiologia, Hospital Santa Maria, Centro Hospitalar de Lisboa Norte, CCUL, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal
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Reportamos um caso raro em que os dois primeiros ocorreram simultaneamente no mesmo doente, desafiando os critérios de diagnóstico atuais.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma doente de 54 anos com antecedentes de dislipidemia e hábitos tabágicos recorreu ao serviço de urgência (SU) por precordialgia opressiva, com irradiação dorsal. A dor teve início súbito em repouso 16 horas antes. Não tinha outros sintomas nem tinha estado sob eventos de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> nesse dia nem no passado recente. À chegada ao SU estava febril (38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C), mas os restantes sinais vitais e exame objetivo eram normais. O eletrocardiograma (ECG) apresentava apenas um padrão rS em DIII e aVF. O primeiro ecocardiograma efetuado no SU revelou dilatação ventricular esquerda com acinesia mesoapical de todas as paredes e hipercinesia de todos os segmentos basais, a condicionar imagem de balonização do ventrículo. A doente foi imediatamente enviada para o laboratório de hemodinâmica e submetida a cateterismo emergente. A ventriculografia revelou os mesmos achados previamente objetivados no ecocardiograma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). A coronariografia revelou uma lesão suboclusiva mesodistal da artéria coronária obtusa marginal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). Observaram‐se ainda irregularidades na artéria coronária direita.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doente foi internada no serviço de cardiologia. Na admissão ao serviço verificou‐se resolução espontânea de dor. O internamento decorreu sem intercorrências. O valor máximo de troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> foi de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL. Os níveis séricos de catecolaminas eram normais. Efetuaram‐se ECG seriados ao longo do internamento, que foram sobreponíveis aos da admissão hospitalar. Foram também efetuados ecocardiogramas seriados, tendo‐se verificado regressão progressiva dos achados objetivados na admissão hospitalar, com exceção da persistência de hipocinesia da parede posterior. A apresentação clínica da doente, associada à elevação significativa de troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> verificada, bem como à persistência de alterações segmentares num único território, levou‐nos a considerar a hipótese de que, para além de uma cardiomiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>, a doente tivesse também sofrido um enfarte agudo do miocárdio ou miocardite aguda. Procedeu‐se então à realização de ressonância magnética cardíaca (RMC), a qual revelou a presença de realce tardio subendocárdico póstero‐inferior, consistente com uma cicatriz de enfarte do miocárdio no território da artéria coronária circunflexa.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os diagnósticos de alta foram enfarte agudo do miocárdio e cardiomiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>. Seis meses após a alta, repetiram‐se as avaliações ecocardiográfica e de RMC, que foram sobreponíveis. A doente permaneceu sempre assintomática.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discussão</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cardiomiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> é uma entidade patológica não inteiramente compreendida. Entre os vários mecanismos fisiopatológicos encontram‐se a toxicidade decorrente de excesso de catecolaminas, disfunção microvascular e espasmo multivaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Não existem atualmente critérios definitivamente estabelecidos para o diagnóstico, mas os mais utilizados são os da <span class="elsevierStyleItalic">Mayo Clinic</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Estes critérios requerem a presença de (1) alterações segmentares típicas da síndrome, (2) ausência de doença coronária obstrutiva ou evidência de rutura aguda de placa aterosclerótica, (3) alterações eletrocardiográficas <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> ou elevação modesta de troponina e (4) ausência de feocromocitoma ou miocardite. É comum a existência de um desencadeante <span class="elsevierStyleItalic">(stressor)</span> físico ou emocional, não obstante a sua presença não ser necessária para o diagnóstico.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A RMC é um exame complementar útil para o diagnóstico diferencial. Os doentes com cardiomiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> tipicamente não exibem realce tardio significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Pelo contrário, existe realce tardio com distribuição tipicamente subendocárdica no enfarte agudo do miocárdio, ou focal ou subepicárdica nas miocardites<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste caso clínico, a elevação muito significativa de troponina, a cicatriz eletrocardiográfica típica, a persistência de hipocinesia restrita a um único território após a resolução das restantes alterações segmentares, a existência realce tardio subendocárdico documentado por RMC e ainda a presença de uma lesão suboclusiva em um único vaso (responsável pela irrigação do território afetado) tornam claro que esta doente sofreu um enfarte agudo do miocárdico. No entanto, esta lesão isquémica aguda não explica a balonização típica transitória que ocorreu nesta doente, achado clássico da cardiomiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>. Deste modo consideramos que esta doente sofreu um enfarte agudo do miocárdio, tendo desenvolvido concomitantemente uma cardiomiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>, sendo que o próprio enfarte do miocárdio poderá ter sido o <span class="elsevierStyleItalic">stressor</span> desencadeante.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de ser conhecido que a cardiomiopatia <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> pode ocorrer em doentes com doença coronária obstrutiva, tal é excecionalmente raro, como os próprios autores dos critérios da <span class="elsevierStyleItalic">Mayo Clinic</span> admitem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Adicionalmente, encontrámos apenas um caso clínico em que uma síndrome coronária aguda e uma cardiomiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> ocorreram concomitantemente no mesmo doente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mas a raridade não excluiu a possibilidade e, como este caso ilustra, um enfarte agudo do miocárdio pode não excluir uma cardiomiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>, podendo talvez ser até o seu desencadeante.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflito de interesses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres536237" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec556502" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres536236" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec556501" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-12-01" "fechaAceptado" => "2015-01-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec556502" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cardiomiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>" 1 => "Síndrome Takotsubo" 2 => "Enfarte agudo do miocárdio" 3 => "Ressonância magnética cardíaca" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec556501" "palabras" => array:4 [ 0 => "Stress cardiomyopathy" 1 => "Takotsubo syndrome" 2 => "Acute myocardial infarction" 3 => "Cardiac magnetic resonance" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A cardiomiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> e o enfarte agudo do miocárdio são geralmente considerados diagnósticos mutuamente exclusivos. Neste artigo reportamos o caso de uma doente de 54 anos com um quadro clínico de angor inaugural em repouso, cujo ecocardiograma e ventriculografia eram típicos de cardiomiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>. Não obstante, a coronariografia revelou uma lesão coronária suboclusiva, verificou‐se elevação muito significativa de troponina e documentou‐se uma cicatriz de enfarte subendocárdico por ressonância magnética cardíaca. Este é um caso raro em que um enfarte agudo do miocárdio e uma cardiomiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> ocorreram simultaneamente, em que o primeiro poderá ter sido o <span class="elsevierStyleItalic">stressor</span> que despoletou o segundo, dada a ausência de outras causas identificáveis.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Stress cardiomyopathy and myocardial infarction are generally regarded as mutually exclusive diagnoses. We report the case of a 54‐year‐old woman who presented with acute chest pain. Her echocardiogram and ventriculography were typical of stress cardiomyopathy, but she had one subocclusive coronary lesion, a highly significant rise in troponin and a subendocardial myocardial infarction scar documented on cardiac magnetic resonance. This is a rare case of concomitant myocardial infarction and stress cardiomyopathy, in which the acute coronary syndrome itself may have been the stressor, given the absence of other identifiable causes.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 522 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 84875 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Balonização mesoapical com hipercinesia basal visualizada na ventriculografia.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 696 "Ancho" => 1301 "Tamanyo" => 81893 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Coronariografia a demonstrar a presença de lesão suboclusiva na artéria obtusa marginal (esquerda) e realce tardio subendocárdico na parede posterior do ventrículo esquerdo compatível com cicatriz de enfarte (direita).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The broken heart syndrome: state of the art" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S. 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|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 10 | 3 | 13 |
| 2024 Outubro | 66 | 46 | 112 |
| 2024 Setembro | 69 | 28 | 97 |
| 2024 Agosto | 71 | 29 | 100 |
| 2024 Julho | 69 | 26 | 95 |
| 2024 Junho | 56 | 16 | 72 |
| 2024 Maio | 56 | 19 | 75 |
| 2024 Abril | 54 | 26 | 80 |
| 2024 Maro | 58 | 22 | 80 |
| 2024 Fevereiro | 57 | 35 | 92 |
| 2024 Janeiro | 73 | 34 | 107 |
| 2023 Dezembro | 44 | 23 | 67 |
| 2023 Novembro | 48 | 17 | 65 |
| 2023 Outubro | 60 | 14 | 74 |
| 2023 Setembro | 45 | 23 | 68 |
| 2023 Agosto | 49 | 21 | 70 |
| 2023 Julho | 82 | 6 | 88 |
| 2023 Junho | 48 | 8 | 56 |
| 2023 Maio | 79 | 25 | 104 |
| 2023 Abril | 48 | 7 | 55 |
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| 2023 Fevereiro | 46 | 12 | 58 |
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| 2022 Dezembro | 56 | 25 | 81 |
| 2022 Novembro | 67 | 20 | 87 |
| 2022 Outubro | 61 | 18 | 79 |
| 2022 Setembro | 47 | 34 | 81 |
| 2022 Agosto | 39 | 26 | 65 |
| 2022 Julho | 54 | 35 | 89 |
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| 2022 Fevereiro | 48 | 18 | 66 |
| 2022 Janeiro | 80 | 28 | 108 |
| 2021 Dezembro | 45 | 24 | 69 |
| 2021 Novembro | 61 | 35 | 96 |
| 2021 Outubro | 64 | 31 | 95 |
| 2021 Setembro | 42 | 39 | 81 |
| 2021 Agosto | 59 | 26 | 85 |
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| 2020 Novembro | 64 | 18 | 82 |
| 2020 Outubro | 51 | 16 | 67 |
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| 2020 Agosto | 37 | 7 | 44 |
| 2020 Julho | 55 | 23 | 78 |
| 2020 Junho | 72 | 14 | 86 |
| 2020 Maio | 56 | 9 | 65 |
| 2020 Abril | 71 | 17 | 88 |
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| 2020 Fevereiro | 132 | 29 | 161 |
| 2020 Janeiro | 87 | 14 | 101 |
| 2019 Dezembro | 88 | 9 | 97 |
| 2019 Novembro | 64 | 14 | 78 |
| 2019 Outubro | 92 | 20 | 112 |
| 2019 Setembro | 115 | 9 | 124 |
| 2019 Agosto | 53 | 11 | 64 |
| 2019 Julho | 42 | 13 | 55 |
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| 2019 Abril | 48 | 13 | 61 |
| 2019 Maro | 98 | 13 | 111 |
| 2019 Fevereiro | 92 | 11 | 103 |
| 2019 Janeiro | 87 | 8 | 95 |
| 2018 Dezembro | 54 | 12 | 66 |
| 2018 Novembro | 85 | 13 | 98 |
| 2018 Outubro | 124 | 28 | 152 |
| 2018 Setembro | 33 | 7 | 40 |
| 2018 Agosto | 49 | 10 | 59 |
| 2018 Julho | 69 | 5 | 74 |
| 2018 Junho | 90 | 12 | 102 |
| 2018 Maio | 132 | 22 | 154 |
| 2018 Abril | 127 | 26 | 153 |
| 2018 Maro | 161 | 13 | 174 |
| 2018 Fevereiro | 126 | 15 | 141 |
| 2018 Janeiro | 182 | 12 | 194 |
| 2017 Dezembro | 165 | 11 | 176 |
| 2017 Novembro | 56 | 7 | 63 |
| 2017 Outubro | 49 | 18 | 67 |
| 2017 Setembro | 55 | 7 | 62 |
| 2017 Agosto | 54 | 19 | 73 |
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| 2017 Abril | 33 | 13 | 46 |
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| 2017 Janeiro | 71 | 4 | 75 |
| 2016 Dezembro | 48 | 8 | 56 |
| 2016 Novembro | 42 | 11 | 53 |
| 2016 Outubro | 32 | 11 | 43 |
| 2016 Setembro | 55 | 9 | 64 |
| 2016 Agosto | 35 | 4 | 39 |
| 2016 Julho | 20 | 7 | 27 |
| 2016 Junho | 12 | 0 | 12 |
| 2016 Maio | 3 | 10 | 13 |
| 2016 Abril | 26 | 2 | 28 |
| 2016 Maro | 43 | 15 | 58 |
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| 2015 Dezembro | 46 | 14 | 60 |
| 2015 Novembro | 42 | 12 | 54 |
| 2015 Outubro | 51 | 18 | 69 |
| 2015 Setembro | 77 | 36 | 113 |
| 2015 Agosto | 196 | 111 | 307 |
| 2015 Julho | 22 | 15 | 37 |
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