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42 anos&#44; previamente saud&#225;vel&#44; praticante regular de desporto&#44; sem fatores de risco cardiovasculares conhecidos&#44; nem antecedentes patol&#243;gicos ou familiares relevantes e sem medica&#231;&#227;o cr&#243;nica&#46; Recorre ao servi&#231;o de urg&#234;ncia &#40;SU&#41; de um hospital por dor tor&#225;cica com 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolu&#231;&#227;o&#44; acompanhada de n&#225;useas&#44; suda&#231;&#227;o&#44; tonturas e sem posi&#231;&#227;o de al&#237;vio&#46; &#192; admiss&#227;o no SU apresentava dor residual&#44; encontrava&#8208;se hemodinamicamente est&#225;vel e sem altera&#231;&#245;es relevantes ao exame f&#237;sico&#46; O ECG mostrava ritmo sinusal 72&#47;min e ondas Q patol&#243;gicas na parede inferior&#46; Por se apresentar ainda sintom&#225;tico&#44; foi enviado para um centro com capacidade para angioplastia prim&#225;ria&#44; onde foi submetido a coronariografia que mostrou coron&#225;ria esquerda sem les&#245;es e uma coron&#225;ria direita dominante com trombo e disse&#231;&#227;o espont&#226;nea ocupando todo o segmento m&#233;dio e distal estendendo&#8208;se at&#233; ao ramo p&#243;stero&#8208;lateral condicionando fluxo TIMI 1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado o doente se encontrar ainda com dor durante a coronariografia diagn&#243;stica&#44; foi decidido proceder a angioplastia da coron&#225;ria direita com apoio de imagem intravascular&#44; com implanta&#231;&#227;o de tr&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> diretos Resolute Onyx &#174; 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm no segmento distal&#44; 4&#47;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm proximal a este e com <span class="elsevierStyleItalic">overlap</span> e 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm proximal a este &#250;ltimo e com <span class="elsevierStyleItalic">overlap</span>&#44; ficando com fluxo final TIMI 2 na descendente posterior e p&#243;stero&#8208;lateral&#46; Na imagem de controlo p&#243;s&#8208;angioplastia com IVUS verificou&#8208;se uma boa aposi&#231;&#227;o e expans&#227;o dos <span class="elsevierStyleItalic">stents</span>&#44; a presen&#231;a de hematoma intramural&#44; alguma protrus&#227;o de trombo intrastent e ainda de algum trombo na p&#243;stero&#8208;lateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doente evoluiu em classe Killip I com troponina I m&#225;xima de 32&#44;5ng&#47;ml&#44; sem recorr&#234;ncia de dor tor&#225;cica durante o internamento e sem registo de disritmias ventriculares complexas&#46; O ecocardiograma transtor&#225;cico mostrou uma fun&#231;&#227;o sist&#243;lica global ligeiramente diminu&#237;da com hipocin&#233;sia dos segmentos basais e m&#233;dios do septo inferior e parede inferior&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma semana ap&#243;s o evento agudo&#44; foi repetida coronariografia e realizada tomografia de coer&#234;ncia &#243;tica &#40;OCT&#41;&#44; que confirmou uma boa aposi&#231;&#227;o e expans&#227;o dos <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> previamente implantados e a presen&#231;a de trombo vermelho intrastent mais evidente na por&#231;&#227;o m&#233;dio&#8208;distal do vaso&#44; sem condicionar&#44; no entanto&#44; uma obstru&#231;&#227;o significativa do l&#250;men &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doente teve alta ao s&#233;timo dia de internamento sob estrat&#233;gia antitromb&#243;tica tripla com a apixabano 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg bid&#59; clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id e AAS 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&#44; suspendendo o apixabano aos tr&#234;s meses ap&#243;s o evento&#46; Aos seis meses ap&#243;s o epis&#243;dio agudo&#44; o doente mant&#233;m&#8208;se assintom&#225;tico&#44; sem recrudesc&#234;ncia anginosa&#44; mostrando o <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span> angiogr&#225;fico com imagem intracoron&#225;ria aos seis meses <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> bem apostos&#44; desaparecimento do trombo vermelho e fluxo TIMI 3&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso cl&#237;nico 2</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doente do sexo masculino&#44; 53 anos&#44; previamente saud&#225;vel&#44; praticante regular de desporto&#44; sem fatores de risco cardiovasculares conhecidos&#44; nem antecedentes patol&#243;gicos ou familiares relevantes e sem medica&#231;&#227;o cr&#243;nica&#46; Recorre ao servi&#231;o de urg&#234;ncia por dor tor&#225;cica de caracter&#237;sticas opressivas com in&#237;cio tr&#234;s dias antes da ida ao SU com progressivo aumento de intensidade&#46; &#192; admiss&#227;o apresentava&#8208;se hemodinamicamente est&#225;vel&#44; sem altera&#231;&#245;es relevantes ao exame f&#237;sico&#44; nomeadamente &#224; ausculta&#231;&#227;o c&#225;rdio&#8208;pulmonar&#46; Realizou ECG que mostrava ritmo sinusal 93&#47;min&#44; supradesnivelamento ST na parede anterior e ondas Q patol&#243;gicas na parede inferior e anterior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46; O doente foi submetido a cateterismo card&#237;aco urgente&#44; que revelou disse&#231;&#227;o coron&#225;ria espont&#226;nea da descendente anterior&#44; na qual&#44; apesar de n&#227;o ser de todo evidente a presen&#231;a de um flap&#44; era evidente a presen&#231;a de hematoma intramural desde o segmento m&#233;dio&#44; estendendo&#8208;se at&#233; ao segmento distal condicionando fluxo TIMI 2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma vez que o doente se encontrava hemodin&#226;mica e eletricamente est&#225;vel&#44; apenas com uma dor residual&#44; e com fluxo coron&#225;rio TIMI 2&#44; optou&#8208;se por uma estrat&#233;gia <span class="elsevierStyleItalic">watchfull</span><span class="elsevierStyleItalic">waiting</span>&#44; sendo admitido na UCIC para vigil&#226;ncia e monitora&#231;&#227;o&#44; sob terap&#234;utica antitromb&#243;tica tripla com aspirina&#44; clopidogrel e enoxaparina sc em doses terap&#234;uticas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No 1&#176; dia de internamento&#44; o doente fez paragem c&#225;rdiorrespirat&#243;ria em assistolia precedida de bradicardia grave&#44; recuperada no fim de dois ciclos de suporte avan&#231;ado de vida&#44; tendo&#8208;se optado pela coloca&#231;&#227;o de sistema <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> provis&#243;rio e nova angiografia coron&#225;ria&#46; Dada a instabilidade hemodin&#226;mica e el&#233;trica optou&#8208;se&#44; ap&#243;s nova coronariografia com apoio de imagem por IVUS &#8211; que ap&#243;s confirmar a presen&#231;a do fio guia no verdadeiro l&#250;men mostrou aparente progress&#227;o da disse&#231;&#227;o da DA para o 1&#47;3 proximal &#8211; pela angioplastia da descendente anterior com coloca&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">scaffold</span> Absorb&#174; 3&#46;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm no segmento proximal e sobredilata&#231;&#227;o com bal&#227;o NC 4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; mantendo o vaso distal fluxo TIMI 2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#46; O ecocardiograma realizado ainda no primeiro dia mostrou uma fun&#231;&#227;o sist&#243;lica global moderadamente diminu&#237;da &#8211; FEVE &#8764;45&#37; com o &#225;pex e segmentos apicais acin&#233;ticos e hipocin&#233;sia do segmento m&#233;dio do SIV e da parede anterior&#46; No terceiro dia de internamento&#44; por n&#227;o apresentar novos epis&#243;dios de instabilidade el&#233;trica&#44; retirou&#8208;se o <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> provis&#243;rio&#46; Apesar da estabilidade hemodin&#226;mica&#44; el&#233;trica e cl&#237;nica&#44; analiticamente n&#227;o apresentou uma diminui&#231;&#227;o sustentada dos marcadores de necrose miocard&#237;aca&#44; apresentando oscila&#231;&#245;es durante o internamento&#44; pelo que ao sexto dia de internamento&#44; ap&#243;s discuss&#227;o multisdisciplinar&#44; optou&#8208;se pela angioplastia do segmento m&#233;dio e distal com pr&#233;&#8208;dilata&#231;&#227;o com bal&#227;o 2&#44;5&#47;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; seguido de coloca&#231;&#227;o de dois <span class="elsevierStyleItalic">scaffolds</span> Absorb&#174; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Tratando&#8208;se de uma zona de <span class="elsevierStyleItalic">bridging</span>&#44; implantou&#8208;se um <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> com f&#225;rmaco mais distal &#40;Xience Alpine&#174; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; em <span class="elsevierStyleItalic">overlap</span> com os <span class="elsevierStyleItalic">scaffolds</span> com bom resultado final &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doente teve alta ao nono dia de internamento sob estrat&#233;gia antitromb&#243;tica tripla com a apixabano 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg bid&#59; clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id e AAS 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&#46; Ap&#243;s um m&#234;s de <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span>&#44; o doente permanece assintom&#225;tico e sem recrudesc&#234;ncia anginosa&#44; estando agendado <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span> angiogr&#225;fico com imagem intracoron&#225;ria aos seis meses ap&#243;s o evento agudo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discuss&#227;o</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes dois casos ilustram os desafios diagn&#243;sticos e terap&#234;uticos da disse&#231;&#227;o coron&#225;ria espont&#226;nea &#40;DSAC&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DSAC define&#8208;se como uma separa&#231;&#227;o n&#227;o traum&#225;tica e n&#227;o iatrog&#233;nica da parede arterial coron&#225;ria&#44; criando um falso l&#250;men&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a incid&#234;ncia e a preval&#234;ncia n&#227;o estejam bem determinadas&#44; dado o subdiagn&#243;stico da doen&#231;a&#44; estima&#8208;se que represente cerca de 3&#37; das s&#237;ndromes coron&#225;rias agudas e esteja associada a uma recorr&#234;ncia de 15&#37; aos 2 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com etiologia multifatorial&#44; envolve com maior frequ&#234;ncia a art&#233;ria descendente anterior &#40;34&#8208;42&#37; dos casos&#41; e associa&#8208;se em 72 a 86&#37; dos casos &#224; displasia fibromuscular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de historicamente associada ao <span class="elsevierStyleItalic">peripartum</span>&#44; esta tend&#234;ncia tem sido cada vez menos observada nos registos mais recentes&#44; nos quais a DSAC relacionada com a gravidez representa menos de 5&#37; dos casos&#46; S&#227;o v&#225;rias as doen&#231;as inflamat&#243;rias sist&#233;micas cr&#243;nicas e doen&#231;as do tecido conjuntivo descritas associadas &#224; DSAC&#44; destacando&#8208;se a s&#237;ndrome de Marfan e a s&#237;ndrome de Ehler&#8208;Danlos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendo por base um substrato gen&#233;tico e anat&#243;mico h&#225; normalmente um fator desencadeante&#46; Condi&#231;&#245;es que aumentem a press&#227;o toracoabdominal ou o n&#237;vel catecolamin&#233;rgico levam ao aumento das for&#231;as de cizelhamento cardiocirculat&#243;rio podendo precipitar o evento agudo&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> emocional&#44; atividades f&#237;sicas com esfor&#231;o isom&#233;trico&#44; drogas ou atividades associadas &#224; manobra de Valsava&#44; como o parto&#44; a tosse ou o v&#243;mito s&#227;o fatores desencadeantes da DSAC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12&#44;</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem v&#225;rias formas de apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica&#44; sendo a s&#237;ndrome coron&#225;ria aguda a mais comum&#46; Uma vez que a coronariografia &#233; a abordagem <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> nos doentes com SCA&#44; esta se apresenta como o m&#233;todo diagn&#243;stico mais comum na DSAC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todos de imagem intracoron&#225;ria&#44; como a tomografia de coer&#234;ncia &#243;tica &#40;OCT&#41; e a ecografia intravascular &#40;IVUS&#41;&#44; surgem como ferramentas importantes na DSAC&#44; fornecendo informa&#231;&#245;es complementares no diagn&#243;stico&#46; Se por um lado o OCT se mostra superior na qualidade de imagem permitindo uma melhor visualiza&#231;&#227;o das disse&#231;&#245;es da &#237;ntima&#44; trombos intraluminais&#44; falsos l&#250;men e hematoma intramural&#44; o IVUS proporciona uma visualiza&#231;&#227;o mais profunda do vaso devido &#224; sua maior capacidade de penetra&#231;&#227;o&#44; permitindo uma melhor aprecia&#231;&#227;o da extens&#227;o do hematoma intramural&#46; Existem ainda assim riscos potenciais com a imagem intracoron&#225;ria com OCT nestes doentes&#44; como a extens&#227;o da disse&#231;&#227;o com a inje&#231;&#227;o de contraste&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permanece indeterminada a melhor abordagem de doentes com DSAC&#44; uma vez que nenhum ensaio aleatorizado comparou a terap&#234;utica m&#233;dica com a estrat&#233;gia de revasculariza&#231;&#227;o&#46; No entanto&#44; ecom base em dados observacionais&#44; os resultados cl&#237;nicos parecem melhores quando se opta por uma estrat&#233;gia conservadora&#44; discutindo&#8208;se&#44; no entanto&#44; qual a terap&#234;utica farmacol&#243;gica ideal nestes doentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendo em conta a evid&#234;ncia hist&#243;rica da aspirina na s&#237;ndrome coron&#225;ria aguda e na preven&#231;&#227;o secund&#225;ria de eventos cardiovasculares&#44; associada ao seu baixo perfil de efeitos secund&#225;rios&#44; &#233; globalmente aceite no tratamento agudo e em longo prazo da DSAC&#46; Apesar de n&#227;o haver evid&#234;ncia no uso do clopidogrel nos doentes com DSAC sem interven&#231;&#227;o coron&#225;ria percut&#226;nea&#44; a dupla antiagrega&#231;&#227;o plaquetar com aspirina e clopidogrel entre um m&#234;s a um ano parece aconselhada de forma a reduzir o ambiente pr&#243;&#8208;tromb&#243;tico&#46; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;15</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O papel dos novos antagonistas de P2Y12 &#40;ticagrelor e prasugrel&#41; n&#227;o est&#225; definido&#46; Relativamente &#224; anticoagula&#231;&#227;o existe igualmente controv&#233;rsia&#44; pois se por um lado existe um risco potencial de extens&#227;o da disse&#231;&#227;o com a anticoagula&#231;&#227;o&#44; por outro lado h&#225; o potencial benef&#237;cio de resolver o trombo formado pela estase no falso l&#250;men e melhorar a permeabilidade do verdadeiro l&#250;men&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enquanto se aguarda pelo resultado do estudo aleatorizado &#40;SAFER&#8208;SCAD&#41;&#44; os IECAS devem ser administrados apenas a doentes com disfun&#231;&#227;o ventricular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estrat&#233;gia conservadora &#233; apoiada n&#227;o apenas pelo facto de que DSAC comummente culmina na cicatriza&#231;&#227;o angiogr&#225;fica espont&#226;nea&#44; mas tamb&#233;m pelo facto de que a maior parte da DSAC recorrente envolve outros vasos que n&#227;o o originalmente envolvido&#46; Num registo recente&#44; o autor relatou que apenas 17&#37; &#40;seis de 35 doentes&#41; do grupo de revasculariza&#231;&#227;o desenvolveram DSAC recorrente no vaso originalmente tratado com interven&#231;&#227;o coron&#225;ria percut&#226;nea&#44; enquanto nenhum dos doentes no grupo da abordagem conservadora desenvolveu DSAC no vaso originalmente envolvido &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;16</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225;&#44; no entanto&#44; um subgrupo de doentes para os quais a estrat&#233;gia deve ser a revasculariza&#231;&#227;o percut&#226;nea ou cir&#250;rgica e inclui os doentes com isquemia recorrente&#44; instabilidade hemodin&#226;mica ou el&#233;trica e os doentes com disse&#231;&#227;o do tronco comum&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#8211;9</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A interven&#231;&#227;o coron&#225;ria percut&#226;nea tem que ser realizada cautelosamente com t&#233;cnicas meticulosas&#44; mas pode ainda assim produzir resultados sub&#243;timos&#46; A extens&#227;o do hematoma intramural &#233; frequentemente subestimada pela angiografia&#44; podendo assim ocorrer uma perda imprevista de fluxo ap&#243;s a coloca&#231;&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m disso&#44; a presen&#231;a e a subvaloriza&#231;&#227;o da extens&#227;o do hematoma intramural pode resultar em subdimensionamento do <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#44; com o risco associado de tromboses tardias por mau aposi&#231;&#227;o ap&#243;s a reabsor&#231;&#227;o do hematoma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da pouca evid&#234;ncia do uso de BVS no tratamento da SCAD&#44; a idade jovem do doente num vaso sem evid&#234;ncia de c&#225;lcio tem sido fator decisor j&#225; descrito que foi tido em conta para o uso de <span class="elsevierStyleItalic">scaffolds</span> em detrimento dos <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> farmacol&#243;gicos&#44; com os resultados em longo prazo a mostrarem ser promissores&#44; tal como descrito por Basavarajaiah et al&#46; e Watt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendo em conta a associa&#231;&#227;o com a displasia fibromuscular&#44; &#233; sugerida por alguns autores a exclus&#227;o de disse&#231;&#227;o dos vasos il&#237;acos&#44; renais e dos grandes vasos do pesco&#231;o atrav&#233;s de um exame de imagem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclus&#227;o</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A disse&#231;&#227;o coron&#225;ria espont&#226;nea surge como um desafio terap&#234;utico&#44; no qual &#233; essencial a abordagem selecionada baseada na apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica e anatomia coron&#225;ria&#46; A abordagem conservadora deve prevalecer como estrat&#233;gia inicial&#44; reservando&#8208;se a revasculariza&#231;&#227;o para os doentes com isquemia recorrente&#44; instabilidade hemodin&#226;mica ou el&#233;trica ou disse&#231;&#227;o do tronco comum&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflitos de interesse</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Informação da revista
Vol. 38. Núm. 8.
Páginas 609.e1-609.e7 (agosto 2019)
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5210
Vol. 38. Núm. 8.
Páginas 609.e1-609.e7 (agosto 2019)
Caso Clínico
Open Access
Disseção coronária espontânea – To stent or not to stent that is the question
Spontaneous coronary artery dissection: “To stent or not to stent, that is the question”
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José Luís Martinsa,
Autor para correspondência
zeluismartins@gmail.com

Autor para correspondência.
, Joana Silvab, Luís Paivab, Marco Costab, Lino Gonçalvesb
a Centro Hospitalar Baixo Vouga, Aveiro, Portugal
b Centro Hospitalar Universitário Coimbra, Hospital Geral, Coimbra, Portugal
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Resumo

A disseção coronária espontânea é uma causa rara de síndrome coronária aguda e ocorre tipicamente em indivíduos jovens sem os fatores de risco cardiovasculares clássicos de doença arterial coronária. Apresenta etiologia multifatorial e tratamento não definido, pelo que a sua abordagem deve ser feita de forma selecionada baseada na apresentação clinica e anatomia coronária. Apresentam‐se dois casos clínicos de disseção coronária espontânea com diferente abordagem inicial, que espelham a importância da avaliação individualizada de acordo com a apresentação clínica.

Palavras‐chave:
Dissecção coronária espontânea
Síndrome coronária aguda
Abstract

Spontaneous coronary artery dissection is a rare cause of acute coronary syndrome that typically occurs in relatively young patients without classical cardiovascular risk factors for coronary artery disease. The etiology appears to be multifactorial and optimal management is not clearly established, so the treatment strategy is often selected based on clinical presentation and coronary anatomy. We present two cases of spontaneous coronary artery dissection with different initial approaches, highlighting the importance of a case‐by‐case assessment.

Keywords:
Spontaneous coronary artery dissection
Acute coronary syndrome
Texto Completo
Introdução

A disseção coronária espontânea é uma entidade rara e, por conseguinte, de etiologia, fisiopatologia e tratamento ainda não estabelecidos. São vários os fatores, como a clínica, o status hemodinâmico, ou a anatomia coronária, que influenciam a estratégia de tratamento, que na ausência de evidência robusta deve ser abordada de forma individualizada.

Caso clínico 1

Doente do sexo masculino, 42 anos, previamente saudável, praticante regular de desporto, sem fatores de risco cardiovasculares conhecidos, nem antecedentes patológicos ou familiares relevantes e sem medicação crónica. Recorre ao serviço de urgência (SU) de um hospital por dor torácica com 12h de evolução, acompanhada de náuseas, sudação, tonturas e sem posição de alívio. À admissão no SU apresentava dor residual, encontrava‐se hemodinamicamente estável e sem alterações relevantes ao exame físico. O ECG mostrava ritmo sinusal 72/min e ondas Q patológicas na parede inferior. Por se apresentar ainda sintomático, foi enviado para um centro com capacidade para angioplastia primária, onde foi submetido a coronariografia que mostrou coronária esquerda sem lesões e uma coronária direita dominante com trombo e disseção espontânea ocupando todo o segmento médio e distal estendendo‐se até ao ramo póstero‐lateral condicionando fluxo TIMI 1 (Figura 1).

Figura 1.

A e B: Coronariografia evidenciando artéria coronária direita (CD) com disseção espontânea desde o segmento médio com trombo condicionando fluxo TIMI 1. C: Imagem de IVUS mostrando disseção desde o ramo póstero‐lateral até ao segmento médio da CD com grande quantidade de trombo. D: Implantação de três stents com fármaco em overlap. E e F: Imagem de IVUS mostrando stents com boa expansão e aposição e protrusão de trombo (seta).

(0.3MB).

Dado o doente se encontrar ainda com dor durante a coronariografia diagnóstica, foi decidido proceder a angioplastia da coronária direita com apoio de imagem intravascular, com implantação de três stents diretos Resolute Onyx ® 3,5mm/30mm no segmento distal, 4/38mm proximal a este e com overlap e 4mm/22mm proximal a este último e com overlap, ficando com fluxo final TIMI 2 na descendente posterior e póstero‐lateral. Na imagem de controlo pós‐angioplastia com IVUS verificou‐se uma boa aposição e expansão dos stents, a presença de hematoma intramural, alguma protrusão de trombo intrastent e ainda de algum trombo na póstero‐lateral (Figura 1).

O doente evoluiu em classe Killip I com troponina I máxima de 32,5ng/ml, sem recorrência de dor torácica durante o internamento e sem registo de disritmias ventriculares complexas. O ecocardiograma transtorácico mostrou uma função sistólica global ligeiramente diminuída com hipocinésia dos segmentos basais e médios do septo inferior e parede inferior.

Uma semana após o evento agudo, foi repetida coronariografia e realizada tomografia de coerência ótica (OCT), que confirmou uma boa aposição e expansão dos stents previamente implantados e a presença de trombo vermelho intrastent mais evidente na porção médio‐distal do vaso, sem condicionar, no entanto, uma obstrução significativa do lúmen (Figura 2).

Figura 2.

A: Follow‐up angiográfico após uma semana. B, C e D: Imagem de OCT evidenciando disseção do ramo póstero‐lateral com grande carga trombótica. E: Follow‐up angiográfico aos seis meses após evento agudo. F: Follow‐up com OCT aos seis meses após evento agudo.

(0.27MB).

O doente teve alta ao sétimo dia de internamento sob estratégia antitrombótica tripla com a apixabano 2,5mg bid; clopidogrel 75mg id e AAS 100mg id, suspendendo o apixabano aos três meses após o evento. Aos seis meses após o episódio agudo, o doente mantém‐se assintomático, sem recrudescência anginosa, mostrando o follow‐up angiográfico com imagem intracoronária aos seis meses stents bem apostos, desaparecimento do trombo vermelho e fluxo TIMI 3.

Caso clínico 2

Doente do sexo masculino, 53 anos, previamente saudável, praticante regular de desporto, sem fatores de risco cardiovasculares conhecidos, nem antecedentes patológicos ou familiares relevantes e sem medicação crónica. Recorre ao serviço de urgência por dor torácica de características opressivas com início três dias antes da ida ao SU com progressivo aumento de intensidade. À admissão apresentava‐se hemodinamicamente estável, sem alterações relevantes ao exame físico, nomeadamente à auscultação cárdio‐pulmonar. Realizou ECG que mostrava ritmo sinusal 93/min, supradesnivelamento ST na parede anterior e ondas Q patológicas na parede inferior e anterior (Figura 3). O doente foi submetido a cateterismo cardíaco urgente, que revelou disseção coronária espontânea da descendente anterior, na qual, apesar de não ser de todo evidente a presença de um flap, era evidente a presença de hematoma intramural desde o segmento médio, estendendo‐se até ao segmento distal condicionando fluxo TIMI 2 (Figura 3).

Figura 3.

A: Eletrocardiograma da admissão. B e C: Coronariografia evidenciando artéria descendente anterior (DA) com disseção espontânea ocupando todo o segmento médio e distal estendendo‐se até ao ramo póstero‐lateral. D: Coronariografia realizada após paragem cardiorrespiratória 30h após admissão, evidenciando aparente progressão proximal da disseção D e F: Imagem de IVUS a evidenciar hematoma intramural desde a DA proximal (seta).

(0.22MB).

Uma vez que o doente se encontrava hemodinâmica e eletricamente estável, apenas com uma dor residual, e com fluxo coronário TIMI 2, optou‐se por uma estratégia watchfullwaiting, sendo admitido na UCIC para vigilância e monitoração, sob terapêutica antitrombótica tripla com aspirina, clopidogrel e enoxaparina sc em doses terapêuticas.

No 1° dia de internamento, o doente fez paragem cárdiorrespiratória em assistolia precedida de bradicardia grave, recuperada no fim de dois ciclos de suporte avançado de vida, tendo‐se optado pela colocação de sistema pacemaker provisório e nova angiografia coronária. Dada a instabilidade hemodinâmica e elétrica optou‐se, após nova coronariografia com apoio de imagem por IVUS – que após confirmar a presença do fio guia no verdadeiro lúmen mostrou aparente progressão da disseção da DA para o 1/3 proximal – pela angioplastia da descendente anterior com colocação de scaffold Absorb® 3.50mm/23mm no segmento proximal e sobredilatação com balão NC 4,0mm/20mm, mantendo o vaso distal fluxo TIMI 2 (Figura 4). O ecocardiograma realizado ainda no primeiro dia mostrou uma função sistólica global moderadamente diminuída – FEVE ∼45% com o ápex e segmentos apicais acinéticos e hipocinésia do segmento médio do SIV e da parede anterior. No terceiro dia de internamento, por não apresentar novos episódios de instabilidade elétrica, retirou‐se o pacemaker provisório. Apesar da estabilidade hemodinâmica, elétrica e clínica, analiticamente não apresentou uma diminuição sustentada dos marcadores de necrose miocardíaca, apresentando oscilações durante o internamento, pelo que ao sexto dia de internamento, após discussão multisdisciplinar, optou‐se pela angioplastia do segmento médio e distal com pré‐dilatação com balão 2,5/30mm, seguido de colocação de dois scaffolds Absorb® 3mm/28mm e 2,5mm/23mm. Tratando‐se de uma zona de bridging, implantou‐se um stent com fármaco mais distal (Xience Alpine® 2,5mm/38mm) em overlap com os scaffolds com bom resultado final (Figura 4).

Figura 4.

A: Passagem de guia floppy até DA distal B e C: implantação de scaffold Absorb 3,50mm/23mm. D e E: Imagem de IVUS após implantação de scaffold Absorb mostrando scaffold bem aposto e expandido, selando a entrada proximal da disseção F: Implantação em D6 de internamento de dois scaffold Absorb 3mm/28mm e 2,5mm/23mm e de um stent com fármaco (Xience Alpine 2.5mm/38mm) com bom resultado angiográfico final.

(0.18MB).

O doente teve alta ao nono dia de internamento sob estratégia antitrombótica tripla com a apixabano 2,5mg bid; clopidogrel 75mg id e AAS 100mg id. Após um mês de follow‐up, o doente permanece assintomático e sem recrudescência anginosa, estando agendado follow‐up angiográfico com imagem intracoronária aos seis meses após o evento agudo.

Discussão

Estes dois casos ilustram os desafios diagnósticos e terapêuticos da disseção coronária espontânea (DSAC).

A DSAC define‐se como uma separação não traumática e não iatrogénica da parede arterial coronária, criando um falso lúmen.1

Embora a incidência e a prevalência não estejam bem determinadas, dado o subdiagnóstico da doença, estima‐se que represente cerca de 3% das síndromes coronárias agudas e esteja associada a uma recorrência de 15% aos 2 anos.1–6

Com etiologia multifatorial, envolve com maior frequência a artéria descendente anterior (34‐42% dos casos) e associa‐se em 72 a 86% dos casos à displasia fibromuscular.1

Apesar de historicamente associada ao peripartum, esta tendência tem sido cada vez menos observada nos registos mais recentes, nos quais a DSAC relacionada com a gravidez representa menos de 5% dos casos. São várias as doenças inflamatórias sistémicas crónicas e doenças do tecido conjuntivo descritas associadas à DSAC, destacando‐se a síndrome de Marfan e a síndrome de Ehler‐Danlos.7,8

Tendo por base um substrato genético e anatómico há normalmente um fator desencadeante. Condições que aumentem a pressão toracoabdominal ou o nível catecolaminérgico levam ao aumento das forças de cizelhamento cardiocirculatório podendo precipitar o evento agudo. O stress emocional, atividades físicas com esforço isométrico, drogas ou atividades associadas à manobra de Valsava, como o parto, a tosse ou o vómito são fatores desencadeantes da DSAC.9–12,

Existem várias formas de apresentação clínica, sendo a síndrome coronária aguda a mais comum. Uma vez que a coronariografia é a abordagem gold standard nos doentes com SCA, esta se apresenta como o método diagnóstico mais comum na DSAC.1

Métodos de imagem intracoronária, como a tomografia de coerência ótica (OCT) e a ecografia intravascular (IVUS), surgem como ferramentas importantes na DSAC, fornecendo informações complementares no diagnóstico. Se por um lado o OCT se mostra superior na qualidade de imagem permitindo uma melhor visualização das disseções da íntima, trombos intraluminais, falsos lúmen e hematoma intramural, o IVUS proporciona uma visualização mais profunda do vaso devido à sua maior capacidade de penetração, permitindo uma melhor apreciação da extensão do hematoma intramural. Existem ainda assim riscos potenciais com a imagem intracoronária com OCT nestes doentes, como a extensão da disseção com a injeção de contraste.13,14

Permanece indeterminada a melhor abordagem de doentes com DSAC, uma vez que nenhum ensaio aleatorizado comparou a terapêutica médica com a estratégia de revascularização. No entanto, ecom base em dados observacionais, os resultados clínicos parecem melhores quando se opta por uma estratégia conservadora, discutindo‐se, no entanto, qual a terapêutica farmacológica ideal nestes doentes.1

Tendo em conta a evidência histórica da aspirina na síndrome coronária aguda e na prevenção secundária de eventos cardiovasculares, associada ao seu baixo perfil de efeitos secundários, é globalmente aceite no tratamento agudo e em longo prazo da DSAC. Apesar de não haver evidência no uso do clopidogrel nos doentes com DSAC sem intervenção coronária percutânea, a dupla antiagregação plaquetar com aspirina e clopidogrel entre um mês a um ano parece aconselhada de forma a reduzir o ambiente pró‐trombótico. 1,15

O papel dos novos antagonistas de P2Y12 (ticagrelor e prasugrel) não está definido. Relativamente à anticoagulação existe igualmente controvérsia, pois se por um lado existe um risco potencial de extensão da disseção com a anticoagulação, por outro lado há o potencial benefício de resolver o trombo formado pela estase no falso lúmen e melhorar a permeabilidade do verdadeiro lúmen. 1

Enquanto se aguarda pelo resultado do estudo aleatorizado (SAFER‐SCAD), os IECAS devem ser administrados apenas a doentes com disfunção ventricular.1,9

A estratégia conservadora é apoiada não apenas pelo facto de que DSAC comummente culmina na cicatrização angiográfica espontânea, mas também pelo facto de que a maior parte da DSAC recorrente envolve outros vasos que não o originalmente envolvido. Num registo recente, o autor relatou que apenas 17% (seis de 35 doentes) do grupo de revascularização desenvolveram DSAC recorrente no vaso originalmente tratado com intervenção coronária percutânea, enquanto nenhum dos doentes no grupo da abordagem conservadora desenvolveu DSAC no vaso originalmente envolvido (p = 0,002).1,16

Há, no entanto, um subgrupo de doentes para os quais a estratégia deve ser a revascularização percutânea ou cirúrgica e inclui os doentes com isquemia recorrente, instabilidade hemodinâmica ou elétrica e os doentes com disseção do tronco comum.1,5–9

A intervenção coronária percutânea tem que ser realizada cautelosamente com técnicas meticulosas, mas pode ainda assim produzir resultados subótimos. A extensão do hematoma intramural é frequentemente subestimada pela angiografia, podendo assim ocorrer uma perda imprevista de fluxo após a colocação do stent.

Além disso, a presença e a subvalorização da extensão do hematoma intramural pode resultar em subdimensionamento do stent, com o risco associado de tromboses tardias por mau aposição após a reabsorção do hematoma.1,6

Apesar da pouca evidência do uso de BVS no tratamento da SCAD, a idade jovem do doente num vaso sem evidência de cálcio tem sido fator decisor já descrito que foi tido em conta para o uso de scaffolds em detrimento dos stents farmacológicos, com os resultados em longo prazo a mostrarem ser promissores, tal como descrito por Basavarajaiah et al. e Watt et al.17–19

Tendo em conta a associação com a displasia fibromuscular, é sugerida por alguns autores a exclusão de disseção dos vasos ilíacos, renais e dos grandes vasos do pescoço através de um exame de imagem.1

Conclusão

A disseção coronária espontânea surge como um desafio terapêutico, no qual é essencial a abordagem selecionada baseada na apresentação clínica e anatomia coronária. A abordagem conservadora deve prevalecer como estratégia inicial, reservando‐se a revascularização para os doentes com isquemia recorrente, instabilidade hemodinâmica ou elétrica ou disseção do tronco comum.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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