Caso Clínico
Disseção coronária espontânea – To stent or not to stent that is the question
Spontaneous coronary artery dissection: “To stent or not to stent, that is the question”
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(A) Top rows: <span class="elsevierStyleSup">13</span>N-labeled ammonia (<span class="elsevierStyleSup">13</span>NH<span class="elsevierStyleInf">3</span>) is used as a tracer of myocardial blood flow at rest in short-axis images starting at the apex and moving toward the base of the heart (upper image), horizontal long axis (lower left) and vertical long axis (lower right). Myocardial perfusion is markedly decreased in the apical, inferior and inferolateral regions (white arrows); Bottom rows: <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-2-fluoro-2-deoxyglucose (FDG) is used as a tracer of myocardial glucose metabolism. FDG uptake is enhanced relative to blood flow, demonstrating a pattern of perfusion-metabolism mismatch (white arrows) in the abnormally perfused myocardial regions, indicative of viable or hibernating myocardium; (B) polar map of viability study. The left polar map plot displays the extent of the rest perfusion defect (black area); the right polar map plot shows FDG uptake in the rest perfusion defect area indicating metabolic viability. Image source: Instituto das Ciências Nucleares Aplicadas à Saúde (ICNAS).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Beatriz Saldanha Santos, Maria João Ferreira" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Beatriz Saldanha" "apellidos" => "Santos" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Maria João" "apellidos" => "Ferreira" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0870255119305207?idApp=UINPBA00004E" "url" => "/08702551/0000003800000008/v2_201912121502/S0870255119305207/v2_201912121502/en/main.assets" ] "pt" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso Clínico</span>" "titulo" => "Disseção coronária espontânea – <span class="elsevierStyleItalic">To stent or not to stent that is the question</span>" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "609.e1" "paginaFinal" => "609.e7" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "José Luís Martins, Joana Silva, Luís Paiva, Marco Costa, Lino Gonçalves" "autores" => array:5 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "José Luís" "apellidos" => "Martins" "email" => array:1 [ 0 => "zeluismartins@gmail.com" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Joana" "apellidos" => "Silva" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Luís" "apellidos" => "Paiva" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Marco" "apellidos" => "Costa" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "Lino" "apellidos" => "Gonçalves" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Centro Hospitalar Baixo Vouga, Aveiro, Portugal" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Centro Hospitalar Universitário Coimbra, Hospital Geral, Coimbra, Portugal" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondência." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Spontaneous coronary artery dissection: “To stent or not to stent, that is the question”" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1568 "Ancho" => 1981 "Tamanyo" => 318258 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A e B: Coronariografia evidenciando artéria coronária direita (CD) com disseção espontânea desde o segmento médio com trombo condicionando fluxo TIMI 1. C: Imagem de IVUS mostrando disseção desde o ramo póstero‐lateral até ao segmento médio da CD com grande quantidade de trombo. D: Implantação de três <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> com fármaco em <span class="elsevierStyleItalic">overlap</span>. E e F: Imagem de IVUS mostrando <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> com boa expansão e aposição e protrusão de trombo (seta).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introdução</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A disseção coronária espontânea é uma entidade rara e, por conseguinte, de etiologia, fisiopatologia e tratamento ainda não estabelecidos. São vários os fatores, como a clínica, o <span class="elsevierStyleItalic">status</span> hemodinâmico, ou a anatomia coronária, que influenciam a estratégia de tratamento, que na ausência de evidência robusta deve ser abordada de forma individualizada.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico 1</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doente do sexo masculino, 42 anos, previamente saudável, praticante regular de desporto, sem fatores de risco cardiovasculares conhecidos, nem antecedentes patológicos ou familiares relevantes e sem medicação crónica. Recorre ao serviço de urgência (SU) de um hospital por dor torácica com 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolução, acompanhada de náuseas, sudação, tonturas e sem posição de alívio. À admissão no SU apresentava dor residual, encontrava‐se hemodinamicamente estável e sem alterações relevantes ao exame físico. O ECG mostrava ritmo sinusal 72/min e ondas Q patológicas na parede inferior. Por se apresentar ainda sintomático, foi enviado para um centro com capacidade para angioplastia primária, onde foi submetido a coronariografia que mostrou coronária esquerda sem lesões e uma coronária direita dominante com trombo e disseção espontânea ocupando todo o segmento médio e distal estendendo‐se até ao ramo póstero‐lateral condicionando fluxo TIMI 1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado o doente se encontrar ainda com dor durante a coronariografia diagnóstica, foi decidido proceder a angioplastia da coronária direita com apoio de imagem intravascular, com implantação de três <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> diretos Resolute Onyx ® 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm no segmento distal, 4/38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm proximal a este e com <span class="elsevierStyleItalic">overlap</span> e 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm proximal a este último e com <span class="elsevierStyleItalic">overlap</span>, ficando com fluxo final TIMI 2 na descendente posterior e póstero‐lateral. Na imagem de controlo pós‐angioplastia com IVUS verificou‐se uma boa aposição e expansão dos <span class="elsevierStyleItalic">stents</span>, a presença de hematoma intramural, alguma protrusão de trombo intrastent e ainda de algum trombo na póstero‐lateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doente evoluiu em classe Killip I com troponina I máxima de 32,5ng/ml, sem recorrência de dor torácica durante o internamento e sem registo de disritmias ventriculares complexas. O ecocardiograma transtorácico mostrou uma função sistólica global ligeiramente diminuída com hipocinésia dos segmentos basais e médios do septo inferior e parede inferior.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma semana após o evento agudo, foi repetida coronariografia e realizada tomografia de coerência ótica (OCT), que confirmou uma boa aposição e expansão dos <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> previamente implantados e a presença de trombo vermelho intrastent mais evidente na porção médio‐distal do vaso, sem condicionar, no entanto, uma obstrução significativa do lúmen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doente teve alta ao sétimo dia de internamento sob estratégia antitrombótica tripla com a apixabano 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg bid; clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id e AAS 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id, suspendendo o apixabano aos três meses após o evento. Aos seis meses após o episódio agudo, o doente mantém‐se assintomático, sem recrudescência anginosa, mostrando o <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> angiográfico com imagem intracoronária aos seis meses <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> bem apostos, desaparecimento do trombo vermelho e fluxo TIMI 3.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso clínico 2</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doente do sexo masculino, 53 anos, previamente saudável, praticante regular de desporto, sem fatores de risco cardiovasculares conhecidos, nem antecedentes patológicos ou familiares relevantes e sem medicação crónica. Recorre ao serviço de urgência por dor torácica de características opressivas com início três dias antes da ida ao SU com progressivo aumento de intensidade. À admissão apresentava‐se hemodinamicamente estável, sem alterações relevantes ao exame físico, nomeadamente à auscultação cárdio‐pulmonar. Realizou ECG que mostrava ritmo sinusal 93/min, supradesnivelamento ST na parede anterior e ondas Q patológicas na parede inferior e anterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>). O doente foi submetido a cateterismo cardíaco urgente, que revelou disseção coronária espontânea da descendente anterior, na qual, apesar de não ser de todo evidente a presença de um flap, era evidente a presença de hematoma intramural desde o segmento médio, estendendo‐se até ao segmento distal condicionando fluxo TIMI 2 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma vez que o doente se encontrava hemodinâmica e eletricamente estável, apenas com uma dor residual, e com fluxo coronário TIMI 2, optou‐se por uma estratégia <span class="elsevierStyleItalic">watchfull</span><span class="elsevierStyleItalic">waiting</span>, sendo admitido na UCIC para vigilância e monitoração, sob terapêutica antitrombótica tripla com aspirina, clopidogrel e enoxaparina sc em doses terapêuticas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No 1° dia de internamento, o doente fez paragem cárdiorrespiratória em assistolia precedida de bradicardia grave, recuperada no fim de dois ciclos de suporte avançado de vida, tendo‐se optado pela colocação de sistema <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> provisório e nova angiografia coronária. Dada a instabilidade hemodinâmica e elétrica optou‐se, após nova coronariografia com apoio de imagem por IVUS – que após confirmar a presença do fio guia no verdadeiro lúmen mostrou aparente progressão da disseção da DA para o 1/3 proximal – pela angioplastia da descendente anterior com colocação de <span class="elsevierStyleItalic">scaffold</span> Absorb® 3.50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm no segmento proximal e sobredilatação com balão NC 4,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, mantendo o vaso distal fluxo TIMI 2 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>). O ecocardiograma realizado ainda no primeiro dia mostrou uma função sistólica global moderadamente diminuída – FEVE ∼45% com o ápex e segmentos apicais acinéticos e hipocinésia do segmento médio do SIV e da parede anterior. No terceiro dia de internamento, por não apresentar novos episódios de instabilidade elétrica, retirou‐se o <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> provisório. Apesar da estabilidade hemodinâmica, elétrica e clínica, analiticamente não apresentou uma diminuição sustentada dos marcadores de necrose miocardíaca, apresentando oscilações durante o internamento, pelo que ao sexto dia de internamento, após discussão multisdisciplinar, optou‐se pela angioplastia do segmento médio e distal com pré‐dilatação com balão 2,5/30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, seguido de colocação de dois <span class="elsevierStyleItalic">scaffolds</span> Absorb® 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Tratando‐se de uma zona de <span class="elsevierStyleItalic">bridging</span>, implantou‐se um <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> com fármaco mais distal (Xience Alpine® 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) em <span class="elsevierStyleItalic">overlap</span> com os <span class="elsevierStyleItalic">scaffolds</span> com bom resultado final (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doente teve alta ao nono dia de internamento sob estratégia antitrombótica tripla com a apixabano 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg bid; clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id e AAS 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id. Após um mês de <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span>, o doente permanece assintomático e sem recrudescência anginosa, estando agendado <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> angiográfico com imagem intracoronária aos seis meses após o evento agudo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discussão</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes dois casos ilustram os desafios diagnósticos e terapêuticos da disseção coronária espontânea (DSAC).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DSAC define‐se como uma separação não traumática e não iatrogénica da parede arterial coronária, criando um falso lúmen.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a incidência e a prevalência não estejam bem determinadas, dado o subdiagnóstico da doença, estima‐se que represente cerca de 3% das síndromes coronárias agudas e esteja associada a uma recorrência de 15% aos 2 anos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1–6</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com etiologia multifatorial, envolve com maior frequência a artéria descendente anterior (34‐42% dos casos) e associa‐se em 72 a 86% dos casos à displasia fibromuscular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de historicamente associada ao <span class="elsevierStyleItalic">peripartum</span>, esta tendência tem sido cada vez menos observada nos registos mais recentes, nos quais a DSAC relacionada com a gravidez representa menos de 5% dos casos. São várias as doenças inflamatórias sistémicas crónicas e doenças do tecido conjuntivo descritas associadas à DSAC, destacando‐se a síndrome de Marfan e a síndrome de Ehler‐Danlos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendo por base um substrato genético e anatómico há normalmente um fator desencadeante. Condições que aumentem a pressão toracoabdominal ou o nível catecolaminérgico levam ao aumento das forças de cizelhamento cardiocirculatório podendo precipitar o evento agudo. O <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> emocional, atividades físicas com esforço isométrico, drogas ou atividades associadas à manobra de Valsava, como o parto, a tosse ou o vómito são fatores desencadeantes da DSAC.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9–12,</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem várias formas de apresentação clínica, sendo a síndrome coronária aguda a mais comum. Uma vez que a coronariografia é a abordagem <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> nos doentes com SCA, esta se apresenta como o método diagnóstico mais comum na DSAC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Métodos de imagem intracoronária, como a tomografia de coerência ótica (OCT) e a ecografia intravascular (IVUS), surgem como ferramentas importantes na DSAC, fornecendo informações complementares no diagnóstico. Se por um lado o OCT se mostra superior na qualidade de imagem permitindo uma melhor visualização das disseções da íntima, trombos intraluminais, falsos lúmen e hematoma intramural, o IVUS proporciona uma visualização mais profunda do vaso devido à sua maior capacidade de penetração, permitindo uma melhor apreciação da extensão do hematoma intramural. Existem ainda assim riscos potenciais com a imagem intracoronária com OCT nestes doentes, como a extensão da disseção com a injeção de contraste.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permanece indeterminada a melhor abordagem de doentes com DSAC, uma vez que nenhum ensaio aleatorizado comparou a terapêutica médica com a estratégia de revascularização. No entanto, ecom base em dados observacionais, os resultados clínicos parecem melhores quando se opta por uma estratégia conservadora, discutindo‐se, no entanto, qual a terapêutica farmacológica ideal nestes doentes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendo em conta a evidência histórica da aspirina na síndrome coronária aguda e na prevenção secundária de eventos cardiovasculares, associada ao seu baixo perfil de efeitos secundários, é globalmente aceite no tratamento agudo e em longo prazo da DSAC. Apesar de não haver evidência no uso do clopidogrel nos doentes com DSAC sem intervenção coronária percutânea, a dupla antiagregação plaquetar com aspirina e clopidogrel entre um mês a um ano parece aconselhada de forma a reduzir o ambiente pró‐trombótico. <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1,15</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O papel dos novos antagonistas de P2Y12 (ticagrelor e prasugrel) não está definido. Relativamente à anticoagulação existe igualmente controvérsia, pois se por um lado existe um risco potencial de extensão da disseção com a anticoagulação, por outro lado há o potencial benefício de resolver o trombo formado pela estase no falso lúmen e melhorar a permeabilidade do verdadeiro lúmen. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enquanto se aguarda pelo resultado do estudo aleatorizado (SAFER‐SCAD), os IECAS devem ser administrados apenas a doentes com disfunção ventricular.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1,9</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estratégia conservadora é apoiada não apenas pelo facto de que DSAC comummente culmina na cicatrização angiográfica espontânea, mas também pelo facto de que a maior parte da DSAC recorrente envolve outros vasos que não o originalmente envolvido. Num registo recente, o autor relatou que apenas 17% (seis de 35 doentes) do grupo de revascularização desenvolveram DSAC recorrente no vaso originalmente tratado com intervenção coronária percutânea, enquanto nenhum dos doentes no grupo da abordagem conservadora desenvolveu DSAC no vaso originalmente envolvido (p = 0,002).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1,16</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Há, no entanto, um subgrupo de doentes para os quais a estratégia deve ser a revascularização percutânea ou cirúrgica e inclui os doentes com isquemia recorrente, instabilidade hemodinâmica ou elétrica e os doentes com disseção do tronco comum.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1,5–9</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A intervenção coronária percutânea tem que ser realizada cautelosamente com técnicas meticulosas, mas pode ainda assim produzir resultados subótimos. A extensão do hematoma intramural é frequentemente subestimada pela angiografia, podendo assim ocorrer uma perda imprevista de fluxo após a colocação do <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Além disso, a presença e a subvalorização da extensão do hematoma intramural pode resultar em subdimensionamento do <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>, com o risco associado de tromboses tardias por mau aposição após a reabsorção do hematoma.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da pouca evidência do uso de BVS no tratamento da SCAD, a idade jovem do doente num vaso sem evidência de cálcio tem sido fator decisor já descrito que foi tido em conta para o uso de <span class="elsevierStyleItalic">scaffolds</span> em detrimento dos <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> farmacológicos, com os resultados em longo prazo a mostrarem ser promissores, tal como descrito por Basavarajaiah et al. e Watt et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17–19</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendo em conta a associação com a displasia fibromuscular, é sugerida por alguns autores a exclusão de disseção dos vasos ilíacos, renais e dos grandes vasos do pescoço através de um exame de imagem.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusão</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A disseção coronária espontânea surge como um desafio terapêutico, no qual é essencial a abordagem selecionada baseada na apresentação clínica e anatomia coronária. A abordagem conservadora deve prevalecer como estratégia inicial, reservando‐se a revascularização para os doentes com isquemia recorrente, instabilidade hemodinâmica ou elétrica ou disseção do tronco comum.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflitos de interesse</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1273506" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1178156" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1273505" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1178157" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico 1" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso clínico 2" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discussão" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusão" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-03-10" "fechaAceptado" => "2017-06-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1178156" "palabras" => array:2 [ 0 => "Dissecção coronária espontânea" 1 => "Síndrome coronária aguda" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1178157" "palabras" => array:2 [ 0 => "Spontaneous coronary artery dissection" 1 => "Acute coronary syndrome" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A disseção coronária espontânea é uma causa rara de síndrome coronária aguda e ocorre tipicamente em indivíduos jovens sem os fatores de risco cardiovasculares clássicos de doença arterial coronária. Apresenta etiologia multifatorial e tratamento não definido, pelo que a sua abordagem deve ser feita de forma selecionada baseada na apresentação clinica e anatomia coronária. Apresentam‐se dois casos clínicos de disseção coronária espontânea com diferente abordagem inicial, que espelham a importância da avaliação individualizada de acordo com a apresentação clínica.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Spontaneous coronary artery dissection is a rare cause of acute coronary syndrome that typically occurs in relatively young patients without classical cardiovascular risk factors for coronary artery disease. The etiology appears to be multifactorial and optimal management is not clearly established, so the treatment strategy is often selected based on clinical presentation and coronary anatomy. We present two cases of spontaneous coronary artery dissection with different initial approaches, highlighting the importance of a case‐by‐case assessment.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1568 "Ancho" => 1981 "Tamanyo" => 318258 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A e B: Coronariografia evidenciando artéria coronária direita (CD) com disseção espontânea desde o segmento médio com trombo condicionando fluxo TIMI 1. C: Imagem de IVUS mostrando disseção desde o ramo póstero‐lateral até ao segmento médio da CD com grande quantidade de trombo. D: Implantação de três <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> com fármaco em <span class="elsevierStyleItalic">overlap</span>. E e F: Imagem de IVUS mostrando <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> com boa expansão e aposição e protrusão de trombo (seta).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2093 "Ancho" => 1756 "Tamanyo" => 283740 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A: <span class="elsevierStyleItalic">Follow‐up</span> angiográfico após uma semana. B, C e D: Imagem de OCT evidenciando disseção do ramo póstero‐lateral com grande carga trombótica. E: <span class="elsevierStyleItalic">Follow‐up</span> angiográfico aos seis meses após evento agudo. F: <span class="elsevierStyleItalic">Follow‐up</span> com OCT aos seis meses após evento agudo.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1145 "Ancho" => 1806 "Tamanyo" => 231045 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A: Eletrocardiograma da admissão. B e C: Coronariografia evidenciando artéria descendente anterior (DA) com disseção espontânea ocupando todo o segmento médio e distal estendendo‐se até ao ramo póstero‐lateral. D: Coronariografia realizada após paragem cardiorrespiratória 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h após admissão, evidenciando aparente progressão proximal da disseção D e F: Imagem de IVUS a evidenciar hematoma intramural desde a DA proximal (seta).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1098 "Ancho" => 1756 "Tamanyo" => 184129 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A: Passagem de guia <span class="elsevierStyleItalic">floppy</span> até DA distal B e C: implantação de <span class="elsevierStyleItalic">scaffold</span> Absorb 3,50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. D e E: Imagem de IVUS após implantação de <span class="elsevierStyleItalic">scaffold</span> Absorb mostrando <span class="elsevierStyleItalic">scaffold</span> bem aposto e expandido, selando a entrada proximal da disseção F: Implantação em D6 de internamento de dois <span class="elsevierStyleItalic">scaffold</span> Absorb 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e de um <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> com fármaco (Xience Alpine 2.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) com bom resultado angiográfico final.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Contemporary review on spontaneous coronary artery dissection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 10 | 6 | 16 |
| 2024 Outubro | 78 | 40 | 118 |
| 2024 Setembro | 70 | 29 | 99 |
| 2024 Agosto | 64 | 33 | 97 |
| 2024 Julho | 69 | 38 | 107 |
| 2024 Junho | 74 | 22 | 96 |
| 2024 Maio | 66 | 23 | 89 |
| 2024 Abril | 55 | 37 | 92 |
| 2024 Maro | 68 | 26 | 94 |
| 2024 Fevereiro | 56 | 27 | 83 |
| 2024 Janeiro | 66 | 28 | 94 |
| 2023 Dezembro | 55 | 24 | 79 |
| 2023 Novembro | 67 | 42 | 109 |
| 2023 Outubro | 40 | 22 | 62 |
| 2023 Setembro | 32 | 23 | 55 |
| 2023 Agosto | 76 | 19 | 95 |
| 2023 Julho | 59 | 11 | 70 |
| 2023 Junho | 55 | 18 | 73 |
| 2023 Maio | 72 | 39 | 111 |
| 2023 Abril | 62 | 16 | 78 |
| 2023 Maro | 108 | 32 | 140 |
| 2023 Fevereiro | 88 | 19 | 107 |
| 2023 Janeiro | 72 | 22 | 94 |
| 2022 Dezembro | 98 | 25 | 123 |
| 2022 Novembro | 99 | 54 | 153 |
| 2022 Outubro | 79 | 38 | 117 |
| 2022 Setembro | 58 | 39 | 97 |
| 2022 Agosto | 58 | 34 | 92 |
| 2022 Julho | 49 | 48 | 97 |
| 2022 Junho | 48 | 33 | 81 |
| 2022 Maio | 58 | 43 | 101 |
| 2022 Abril | 76 | 47 | 123 |
| 2022 Maro | 55 | 52 | 107 |
| 2022 Fevereiro | 36 | 35 | 71 |
| 2022 Janeiro | 61 | 37 | 98 |
| 2021 Dezembro | 33 | 31 | 64 |
| 2021 Novembro | 51 | 44 | 95 |
| 2021 Outubro | 53 | 48 | 101 |
| 2021 Setembro | 38 | 35 | 73 |
| 2021 Agosto | 50 | 40 | 90 |
| 2021 Julho | 34 | 36 | 70 |
| 2021 Junho | 40 | 25 | 65 |
| 2021 Maio | 32 | 39 | 71 |
| 2021 Abril | 52 | 33 | 85 |
| 2021 Maro | 49 | 24 | 73 |
| 2021 Fevereiro | 53 | 15 | 68 |
| 2021 Janeiro | 38 | 16 | 54 |
| 2020 Dezembro | 45 | 14 | 59 |
| 2020 Novembro | 36 | 20 | 56 |
| 2020 Outubro | 37 | 9 | 46 |
| 2020 Setembro | 50 | 32 | 82 |
| 2020 Agosto | 34 | 15 | 49 |
| 2020 Julho | 39 | 24 | 63 |
| 2020 Junho | 37 | 12 | 49 |
| 2020 Maio | 37 | 20 | 57 |
| 2020 Abril | 46 | 15 | 61 |
| 2020 Maro | 38 | 16 | 54 |
| 2020 Fevereiro | 94 | 27 | 121 |
| 2020 Janeiro | 46 | 11 | 57 |
| 2019 Dezembro | 119 | 35 | 154 |
| 2019 Novembro | 49 | 26 | 75 |
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