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antiangiog&#233;nico e de produ&#231;&#227;o aumentada de autoanticorpos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; A redu&#231;&#227;o da irriga&#231;&#227;o sangu&#237;nea da placenta &#233; a base da PE&#46; Sem placenta &#40;ou restos placent&#225;rios&#41; n&#227;o h&#225; PE&#44; mas pode haver PE sem feto&#44; como ocorre na PE que complica a mola hidatiforme&#46; Tem sido genericamente aceite &#40;para revis&#227;o ver<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#41; que na PE a isquemia placent&#225;ria &#233; o achado central da doen&#231;a que resulta de altera&#231;&#245;es do processo fisiol&#243;gico de invas&#227;o da camada interna da parede uterina pelo trofoblasto extra viloso&#44; ao que se associa um desequil&#237;brio imunol&#243;gico&#44; com aumento da propor&#231;&#227;o entre c&#233;lulas T CD4&#47;c&#233;lulas T reguladoras&#46; Este desequil&#237;brio gera&#44; entre outras perturba&#231;&#245;es&#44; um processo inflamat&#243;rio cr&#243;nico&#44; caracterizado por liberta&#231;&#227;o de citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias e de auto&#8208;anticorpos&#44; bem como desenvolvimento de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo e disfun&#231;&#227;o endotelial&#46; O processo pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rio e antiangiog&#233;nico perpetua a isquemia placent&#225;ria&#44; que facilita a forma&#231;&#227;o e liberta&#231;&#227;o de material sincicial e radicais livres de oxig&#233;nio&#46; Estes&#44; na aus&#234;ncia de capacidade tecidular antioxidante adequada&#44; ir&#227;o agravar o ciclo pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rio e de les&#227;o tecidular&#44; bem como gerar inoportuna ativa&#231;&#227;o dos leuc&#243;citos&#44; agrega&#231;&#227;o plaquet&#225;ria e vasoconstri&#231;&#227;o&#44; levando &#224; agress&#227;o sist&#233;mica de v&#225;rios tecidos maternos&#46; Alguns autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> verificaram que as mulheres com PE exibem&#44; desde as 16 semanas de gesta&#231;&#227;o&#44; n&#237;veis mais elevados do malonildialdeido e da peroxidase do glutati&#227;o&#44; uma diminui&#231;&#227;o da super&#243;xido dismutase&#44; bem como uma menor express&#227;o placent&#225;ria do glutati&#227;o e da peroxidase do glutati&#227;o&#44; o que representa e significa a presen&#231;a de um aumento do <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo&#46; Embora o <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo pare&#231;a estar invariavelmente presente na deteriora&#231;&#227;o homeost&#225;tica&#44; na disfun&#231;&#227;o endotelial&#44; na produ&#231;&#227;o placent&#225;ria de fatores antiangiog&#233;nicos &#40;p&#46; ex&#46;&#58; sFlt&#8208;1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> e na fisiopatologia da PE&#44; permanece a d&#250;vida se constitui uma causa&#44; um epifen&#243;meno ou uma consequ&#234;ncia da deteriora&#231;&#227;o nosol&#243;gica presente&#46; No primeiro caso&#44; seria defens&#225;vel considerar os radicais livres de oxig&#233;nio como um vil&#227;o e&#44; consequentemente&#44; um potencial alvo terap&#234;utico&#44; justificando a procura de interven&#231;&#245;es capazes da sua neutraliza&#231;&#227;o&#46; &#201; nesta perspetiva que se situa o interessante trabalho de Menezes de Oliveira et al&#46;&#44; publicado na RPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Os autores partem da convic&#231;&#227;o de que o <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo assume um papel determinante na etiopatogenia da PE&#44; pelo que uma alimenta&#231;&#227;o deficit&#225;ria em nutrientes antioxidantes seria um fator de suscetibilidade e de agravamento a doen&#231;a&#44; suscet&#237;vel de ser corrigido&#46; Ou seja&#44; acreditam os autores que a suplementa&#231;&#227;o alimentar desses nutrientes poderia constituir um fator protetor neutralizante desse excesso de radicais livres de oxig&#233;nio&#46; Assim&#44; os autores pretenderam avaliar a ingest&#227;o e o coeficiente de variabilidade de nutrientes antioxidantes&#44; em 90 mulheres com PE e em 90 mulheres sem PE&#44; atrav&#233;s de dois question&#225;rios alimentares com posteriores ajustes das calorias e dos nutrientes&#44; bem como atrav&#233;s de um question&#225;rio validado de frequ&#234;ncia de consumo alimentar de nutrientes antioxidantes&#46; Observou&#8208;se globalmente&#44; nas mulheres com PE e sem PE&#44; um consumo alimentar insuficiente dos antioxidantes&#58; vitaminas A e E&#44; sel&#233;nio&#44; zinco e cobre&#44; e maior consumo de leite&#44; tomate e ovos&#44; embora a ingest&#227;o de vitamina A fosse ainda menor nas PE <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> mulheres sem PE&#46; O estudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> pretende concluir que o consumo de nutrientes antioxidantes pelas gestantes com PE &#233; inadequado&#44; ao que se soma a elevada variabilidade di&#225;ria na sua ingest&#227;o&#46; Por&#233;m&#44; em boa verdade&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo preenche somente uma das v&#225;rias teorias dos mecanismos etiopatog&#233;nicos da PE&#46; O facto de existirem biomarcadores de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo na PE &#40;oriundos da placenta e&#47;ou presentes no sangue materno&#41; n&#227;o assegura &#40;somente sugere&#41; um eventual papel etiopatog&#233;nico do <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo na PE&#46; Por outro lado&#44; apesar de algumas tentativas&#44; numa meta&#8208;an&#225;lise de 15 estudos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> n&#227;o foi poss&#237;vel demonstrar que a utiliza&#231;&#227;o de antioxidantes &#40;na forma de suplementos&#44; medicamentos ou alimentos&#41; fosse capaz de convincentemente prevenir&#44; retardar a PE ou melhorar a morbilidade materno&#8208;fetal que lhe est&#225; associada&#46; Ou seja&#44; as provas que corroboraram a teoria&#44; de que &#233; poss&#237;vel corrigir um eventual <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo na PE com medicamentos ou alimentos&#44; s&#227;o&#44; de momento&#44; d&#233;beis ou mesmo ausentes&#46; H&#225; at&#233; trabalhos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> que sugerem um efeito inconveniente da suplementa&#231;&#227;o com vitaminas <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> e E na PE&#46; Contudo&#44; o facto de o tratamento antioxidante falhar n&#227;o exclui definitivamente a poss&#237;vel participa&#231;&#227;o na doen&#231;a do <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo&#46; No estudo presente&#44; h&#225; outra d&#250;vida pendente que n&#227;o &#233; totalmente esclarecida&#44; i&#46;e&#46;&#44; se o <span class="elsevierStyleItalic">deficit</span> alimentar em nutrientes antioxidantes &#233; espec&#237;fico das mulheres com PE ou&#44; pelo contr&#225;rio&#44; &#233; generalizado a todas as mulheres com baixo n&#237;vel socioecon&#243;mico da regi&#227;o onde o estudo foi efetuado&#44; ou seja&#44; n&#227;o representando assim uma caracter&#237;stica alimentar espec&#237;fica das mulheres com PE&#46; De facto&#44; foram observadas em ambos os grupos de gestantes&#44; com e sem PE&#44; baixas m&#233;dias de consumo de antioxidantes &#40;vitamina A&#44; sel&#233;nio&#44; zinco e cobre&#41; e elevados coeficientes de variabilidade no consumo destes nutrientes&#44; apesar do maior consumo de vitamina A e sel&#233;nio nas mulheres sem PE&#46; Ou seja&#44; as diferen&#231;as do consumo de antioxidantes das doentes com PE&#44; relativamente &#224; popula&#231;&#227;o sem PE&#44; s&#227;o efetivamente t&#233;nues&#46; &#201; pena que n&#227;o haja refer&#234;ncia alguma aos dados antropom&#233;tricos das doentes estudadas &#40;p&#46; ex&#46; IMC&#44; press&#227;o arterial&#41;&#44; ao tempo de gesta&#231;&#227;o&#44; &#224; semana gestacional de diagn&#243;stico da PE&#44; aos antecedentes obst&#233;tricos&#44; etc&#46; Para al&#233;m disso&#44; teria sido de grande valor saber quais os desfechos materno&#8208;infantis perinatais &#40;press&#227;o arterial&#44; albumin&#250;ria&#44; edemas&#44; convuls&#245;es&#44; tempo de gesta&#231;&#227;o&#44; prematuridade&#44; taxas de cesariana&#44; morbilidade perinatal de m&#227;e e filhos&#44; etc&#46;&#41;&#44; em fun&#231;&#227;o de diferentes teores ingeridos dos v&#225;rios nutrientes antioxidantes&#46; &#201; verdade que a suplementa&#231;&#227;o de L&#8208;arginina &#40;precursor do NO&#41; por via alimentar parece poder prevenir a PE em gravidezes de alto risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;por prov&#225;vel revers&#227;o da disfun&#231;&#227;o endotelial&#41;&#44; mas tal obviamente n&#227;o prova que esta proeza tenha decorrido de efeitos antioxidantes&#46; Em resumo&#44; v&#225;rios dados apontam para a presen&#231;a de manifesta&#231;&#245;es de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo na PE&#46; Pelo menos experimentalmente&#44; existe um corpo de doutrina que relaciona o <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo aumentado na PE e a demonstrada baixa capacidade antioxidante do trofoblasto com inflama&#231;&#227;o&#44; apoptose&#44; disfun&#231;&#227;o endotelial&#44; fatores antiangiog&#233;nicos&#44; etc&#46;&#44; mas a verdade &#233; que&#44; pelo menos at&#233; hoje&#44; os instrumentos antioxidantes dispon&#237;veis n&#227;o conseguiram produzir benef&#237;cios nos v&#225;rios est&#225;dios de desenvolvimento da PE&#46; De qualquer forma&#44; o risco de complica&#231;&#245;es materno&#8208;fetais da PE&#44; a sua complexidade fisiopatol&#243;gica&#44; o fasc&#237;nio do seu modelo de compreens&#227;o e a escassez atual de meios de preven&#231;&#227;o e tratamento&#44; justificam e estimulam a prossecu&#231;&#227;o de estudos como o presente&#44; no sentido da abertura de novos caminhos conducentes &#224; sua compreens&#227;o e controlo&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Informação da revista
Vol. 35. Núm. 9.
Páginas 477-478 (setembro 2016)
Vol. 35. Núm. 9.
Páginas 477-478 (setembro 2016)
Comentário editorial
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Pré‐eclâmpsia: uma síndroma fascinante com stress oxidativo, mas não só
Preeclampsia: a fascinating syndrome due not only to oxidative stress
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Jorge Polónia
Departamento de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal
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A pré‐eclâmpsia (PE) é uma síndroma clínica específica da gravidez, cujo diagnóstico se baseia no aparecimento de hipertensão (TA>=140/90mm Hg) e proteinúria (>300mg/24h) após as 20 semanas de gestação ou, excecionalmente, imediatamente após o parto. A PE ocorre em 4‐8% das gestações e constitui a principal causa de morbimortalidade perinatal. A PE pode ser considerada uma doença sistémica com acentuado componente inflamatório, antiangiogénico e de produção aumentada de autoanticorpos1–3. A redução da irrigação sanguínea da placenta é a base da PE. Sem placenta (ou restos placentários) não há PE, mas pode haver PE sem feto, como ocorre na PE que complica a mola hidatiforme. Tem sido genericamente aceite (para revisão ver4) que na PE a isquemia placentária é o achado central da doença que resulta de alterações do processo fisiológico de invasão da camada interna da parede uterina pelo trofoblasto extra viloso, ao que se associa um desequilíbrio imunológico, com aumento da proporção entre células T CD4/células T reguladoras. Este desequilíbrio gera, entre outras perturbações, um processo inflamatório crónico, caracterizado por libertação de citocinas pró‐inflamatórias e de auto‐anticorpos, bem como desenvolvimento de stress oxidativo e disfunção endotelial. O processo pró‐inflamatório e antiangiogénico perpetua a isquemia placentária, que facilita a formação e libertação de material sincicial e radicais livres de oxigénio. Estes, na ausência de capacidade tecidular antioxidante adequada, irão agravar o ciclo pró‐inflamatório e de lesão tecidular, bem como gerar inoportuna ativação dos leucócitos, agregação plaquetária e vasoconstrição, levando à agressão sistémica de vários tecidos maternos. Alguns autores5 verificaram que as mulheres com PE exibem, desde as 16 semanas de gestação, níveis mais elevados do malonildialdeido e da peroxidase do glutatião, uma diminuição da superóxido dismutase, bem como uma menor expressão placentária do glutatião e da peroxidase do glutatião, o que representa e significa a presença de um aumento do stress oxidativo. Embora o stress oxidativo pareça estar invariavelmente presente na deterioração homeostática, na disfunção endotelial, na produção placentária de fatores antiangiogénicos (p. ex.: sFlt‐1)6 e na fisiopatologia da PE, permanece a dúvida se constitui uma causa, um epifenómeno ou uma consequência da deterioração nosológica presente. No primeiro caso, seria defensável considerar os radicais livres de oxigénio como um vilão e, consequentemente, um potencial alvo terapêutico, justificando a procura de intervenções capazes da sua neutralização. É nesta perspetiva que se situa o interessante trabalho de Menezes de Oliveira et al., publicado na RPC7. Os autores partem da convicção de que o stress oxidativo assume um papel determinante na etiopatogenia da PE, pelo que uma alimentação deficitária em nutrientes antioxidantes seria um fator de suscetibilidade e de agravamento a doença, suscetível de ser corrigido. Ou seja, acreditam os autores que a suplementação alimentar desses nutrientes poderia constituir um fator protetor neutralizante desse excesso de radicais livres de oxigénio. Assim, os autores pretenderam avaliar a ingestão e o coeficiente de variabilidade de nutrientes antioxidantes, em 90 mulheres com PE e em 90 mulheres sem PE, através de dois questionários alimentares com posteriores ajustes das calorias e dos nutrientes, bem como através de um questionário validado de frequência de consumo alimentar de nutrientes antioxidantes. Observou‐se globalmente, nas mulheres com PE e sem PE, um consumo alimentar insuficiente dos antioxidantes: vitaminas A e E, selénio, zinco e cobre, e maior consumo de leite, tomate e ovos, embora a ingestão de vitamina A fosse ainda menor nas PE versus mulheres sem PE. O estudo7 pretende concluir que o consumo de nutrientes antioxidantes pelas gestantes com PE é inadequado, ao que se soma a elevada variabilidade diária na sua ingestão. Porém, em boa verdade, o stress oxidativo preenche somente uma das várias teorias dos mecanismos etiopatogénicos da PE. O facto de existirem biomarcadores de stress oxidativo na PE (oriundos da placenta e/ou presentes no sangue materno) não assegura (somente sugere) um eventual papel etiopatogénico do stress oxidativo na PE. Por outro lado, apesar de algumas tentativas, numa meta‐análise de 15 estudos aleatorizados8 não foi possível demonstrar que a utilização de antioxidantes (na forma de suplementos, medicamentos ou alimentos) fosse capaz de convincentemente prevenir, retardar a PE ou melhorar a morbilidade materno‐fetal que lhe está associada. Ou seja, as provas que corroboraram a teoria, de que é possível corrigir um eventual stress oxidativo na PE com medicamentos ou alimentos, são, de momento, débeis ou mesmo ausentes. Há até trabalhos9 que sugerem um efeito inconveniente da suplementação com vitaminas C e E na PE. Contudo, o facto de o tratamento antioxidante falhar não exclui definitivamente a possível participação na doença do stress oxidativo. No estudo presente, há outra dúvida pendente que não é totalmente esclarecida, i.e., se o deficit alimentar em nutrientes antioxidantes é específico das mulheres com PE ou, pelo contrário, é generalizado a todas as mulheres com baixo nível socioeconómico da região onde o estudo foi efetuado, ou seja, não representando assim uma característica alimentar específica das mulheres com PE. De facto, foram observadas em ambos os grupos de gestantes, com e sem PE, baixas médias de consumo de antioxidantes (vitamina A, selénio, zinco e cobre) e elevados coeficientes de variabilidade no consumo destes nutrientes, apesar do maior consumo de vitamina A e selénio nas mulheres sem PE. Ou seja, as diferenças do consumo de antioxidantes das doentes com PE, relativamente à população sem PE, são efetivamente ténues. É pena que não haja referência alguma aos dados antropométricos das doentes estudadas (p. ex. IMC, pressão arterial), ao tempo de gestação, à semana gestacional de diagnóstico da PE, aos antecedentes obstétricos, etc. Para além disso, teria sido de grande valor saber quais os desfechos materno‐infantis perinatais (pressão arterial, albuminúria, edemas, convulsões, tempo de gestação, prematuridade, taxas de cesariana, morbilidade perinatal de mãe e filhos, etc.), em função de diferentes teores ingeridos dos vários nutrientes antioxidantes. É verdade que a suplementação de L‐arginina (precursor do NO) por via alimentar parece poder prevenir a PE em gravidezes de alto risco10 (por provável reversão da disfunção endotelial), mas tal obviamente não prova que esta proeza tenha decorrido de efeitos antioxidantes. Em resumo, vários dados apontam para a presença de manifestações de stress oxidativo na PE. Pelo menos experimentalmente, existe um corpo de doutrina que relaciona o stress oxidativo aumentado na PE e a demonstrada baixa capacidade antioxidante do trofoblasto com inflamação, apoptose, disfunção endotelial, fatores antiangiogénicos, etc., mas a verdade é que, pelo menos até hoje, os instrumentos antioxidantes disponíveis não conseguiram produzir benefícios nos vários estádios de desenvolvimento da PE. De qualquer forma, o risco de complicações materno‐fetais da PE, a sua complexidade fisiopatológica, o fascínio do seu modelo de compreensão e a escassez atual de meios de prevenção e tratamento, justificam e estimulam a prossecução de estudos como o presente, no sentido da abertura de novos caminhos conducentes à sua compreensão e controlo.

Conflito de interesses

O autor declara não haver conflito de interesses.

Referências
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