Comentário editorial
Pré‐eclâmpsia: uma síndroma fascinante com stress oxidativo, mas não só
Preeclampsia: a fascinating syndrome due not only to oxidative stress
Jorge Polónia
Departamento de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal
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class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg) e proteinúria (<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) após as 20 semanas de gestação ou, excecionalmente, imediatamente após o parto. A PE ocorre em 4‐8% das gestações e constitui a principal causa de morbimortalidade perinatal. A PE pode ser considerada uma doença sistémica com acentuado componente inflamatório, antiangiogénico e de produção aumentada de autoanticorpos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. A redução da irrigação sanguínea da placenta é a base da PE. Sem placenta (ou restos placentários) não há PE, mas pode haver PE sem feto, como ocorre na PE que complica a mola hidatiforme. Tem sido genericamente aceite (para revisão ver<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>) que na PE a isquemia placentária é o achado central da doença que resulta de alterações do processo fisiológico de invasão da camada interna da parede uterina pelo trofoblasto extra viloso, ao que se associa um desequilíbrio imunológico, com aumento da proporção entre células T CD4/células T reguladoras. Este desequilíbrio gera, entre outras perturbações, um processo inflamatório crónico, caracterizado por libertação de citocinas pró‐inflamatórias e de auto‐anticorpos, bem como desenvolvimento de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo e disfunção endotelial. O processo pró‐inflamatório e antiangiogénico perpetua a isquemia placentária, que facilita a formação e libertação de material sincicial e radicais livres de oxigénio. Estes, na ausência de capacidade tecidular antioxidante adequada, irão agravar o ciclo pró‐inflamatório e de lesão tecidular, bem como gerar inoportuna ativação dos leucócitos, agregação plaquetária e vasoconstrição, levando à agressão sistémica de vários tecidos maternos. Alguns autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> verificaram que as mulheres com PE exibem, desde as 16 semanas de gestação, níveis mais elevados do malonildialdeido e da peroxidase do glutatião, uma diminuição da superóxido dismutase, bem como uma menor expressão placentária do glutatião e da peroxidase do glutatião, o que representa e significa a presença de um aumento do <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo. Embora o <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo pareça estar invariavelmente presente na deterioração homeostática, na disfunção endotelial, na produção placentária de fatores antiangiogénicos (p. ex.: sFlt‐1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> e na fisiopatologia da PE, permanece a dúvida se constitui uma causa, um epifenómeno ou uma consequência da deterioração nosológica presente. No primeiro caso, seria defensável considerar os radicais livres de oxigénio como um vilão e, consequentemente, um potencial alvo terapêutico, justificando a procura de intervenções capazes da sua neutralização. É nesta perspetiva que se situa o interessante trabalho de Menezes de Oliveira et al., publicado na RPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Os autores partem da convicção de que o <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo assume um papel determinante na etiopatogenia da PE, pelo que uma alimentação deficitária em nutrientes antioxidantes seria um fator de suscetibilidade e de agravamento a doença, suscetível de ser corrigido. Ou seja, acreditam os autores que a suplementação alimentar desses nutrientes poderia constituir um fator protetor neutralizante desse excesso de radicais livres de oxigénio. Assim, os autores pretenderam avaliar a ingestão e o coeficiente de variabilidade de nutrientes antioxidantes, em 90 mulheres com PE e em 90 mulheres sem PE, através de dois questionários alimentares com posteriores ajustes das calorias e dos nutrientes, bem como através de um questionário validado de frequência de consumo alimentar de nutrientes antioxidantes. Observou‐se globalmente, nas mulheres com PE e sem PE, um consumo alimentar insuficiente dos antioxidantes: vitaminas A e E, selénio, zinco e cobre, e maior consumo de leite, tomate e ovos, embora a ingestão de vitamina A fosse ainda menor nas PE <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> mulheres sem PE. O estudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> pretende concluir que o consumo de nutrientes antioxidantes pelas gestantes com PE é inadequado, ao que se soma a elevada variabilidade diária na sua ingestão. Porém, em boa verdade, o <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo preenche somente uma das várias teorias dos mecanismos etiopatogénicos da PE. O facto de existirem biomarcadores de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo na PE (oriundos da placenta e/ou presentes no sangue materno) não assegura (somente sugere) um eventual papel etiopatogénico do <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo na PE. Por outro lado, apesar de algumas tentativas, numa meta‐análise de 15 estudos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> não foi possível demonstrar que a utilização de antioxidantes (na forma de suplementos, medicamentos ou alimentos) fosse capaz de convincentemente prevenir, retardar a PE ou melhorar a morbilidade materno‐fetal que lhe está associada. Ou seja, as provas que corroboraram a teoria, de que é possível corrigir um eventual <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo na PE com medicamentos ou alimentos, são, de momento, débeis ou mesmo ausentes. Há até trabalhos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> que sugerem um efeito inconveniente da suplementação com vitaminas <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> e E na PE. Contudo, o facto de o tratamento antioxidante falhar não exclui definitivamente a possível participação na doença do <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo. No estudo presente, há outra dúvida pendente que não é totalmente esclarecida, i.e., se o <span class="elsevierStyleItalic">deficit</span> alimentar em nutrientes antioxidantes é específico das mulheres com PE ou, pelo contrário, é generalizado a todas as mulheres com baixo nível socioeconómico da região onde o estudo foi efetuado, ou seja, não representando assim uma característica alimentar específica das mulheres com PE. De facto, foram observadas em ambos os grupos de gestantes, com e sem PE, baixas médias de consumo de antioxidantes (vitamina A, selénio, zinco e cobre) e elevados coeficientes de variabilidade no consumo destes nutrientes, apesar do maior consumo de vitamina A e selénio nas mulheres sem PE. Ou seja, as diferenças do consumo de antioxidantes das doentes com PE, relativamente à população sem PE, são efetivamente ténues. É pena que não haja referência alguma aos dados antropométricos das doentes estudadas (p. ex. IMC, pressão arterial), ao tempo de gestação, à semana gestacional de diagnóstico da PE, aos antecedentes obstétricos, etc. Para além disso, teria sido de grande valor saber quais os desfechos materno‐infantis perinatais (pressão arterial, albuminúria, edemas, convulsões, tempo de gestação, prematuridade, taxas de cesariana, morbilidade perinatal de mãe e filhos, etc.), em função de diferentes teores ingeridos dos vários nutrientes antioxidantes. É verdade que a suplementação de L‐arginina (precursor do NO) por via alimentar parece poder prevenir a PE em gravidezes de alto risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> (por provável reversão da disfunção endotelial), mas tal obviamente não prova que esta proeza tenha decorrido de efeitos antioxidantes. Em resumo, vários dados apontam para a presença de manifestações de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo na PE. Pelo menos experimentalmente, existe um corpo de doutrina que relaciona o <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo aumentado na PE e a demonstrada baixa capacidade antioxidante do trofoblasto com inflamação, apoptose, disfunção endotelial, fatores antiangiogénicos, etc., mas a verdade é que, pelo menos até hoje, os instrumentos antioxidantes disponíveis não conseguiram produzir benefícios nos vários estádios de desenvolvimento da PE. De qualquer forma, o risco de complicações materno‐fetais da PE, a sua complexidade fisiopatológica, o fascínio do seu modelo de compreensão e a escassez atual de meios de prevenção e tratamento, justificam e estimulam a prossecução de estudos como o presente, no sentido da abertura de novos caminhos conducentes à sua compreensão e controlo.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The role of inflammation in the pathology of preeclampsia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "A.C. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 10 | 4 | 14 |
| 2024 Outubro | 48 | 29 | 77 |
| 2024 Setembro | 55 | 22 | 77 |
| 2024 Agosto | 55 | 26 | 81 |
| 2024 Julho | 45 | 29 | 74 |
| 2024 Junho | 45 | 22 | 67 |
| 2024 Maio | 57 | 29 | 86 |
| 2024 Abril | 40 | 17 | 57 |
| 2024 Maro | 36 | 22 | 58 |
| 2024 Fevereiro | 47 | 30 | 77 |
| 2024 Janeiro | 42 | 40 | 82 |
| 2023 Dezembro | 21 | 27 | 48 |
| 2023 Novembro | 39 | 20 | 59 |
| 2023 Outubro | 23 | 16 | 39 |
| 2023 Setembro | 36 | 22 | 58 |
| 2023 Agosto | 28 | 11 | 39 |
| 2023 Julho | 27 | 6 | 33 |
| 2023 Junho | 20 | 8 | 28 |
| 2023 Maio | 30 | 17 | 47 |
| 2023 Abril | 24 | 1 | 25 |
| 2023 Maro | 37 | 20 | 57 |
| 2023 Fevereiro | 25 | 17 | 42 |
| 2023 Janeiro | 28 | 9 | 37 |
| 2022 Dezembro | 34 | 26 | 60 |
| 2022 Novembro | 39 | 28 | 67 |
| 2022 Outubro | 32 | 18 | 50 |
| 2022 Setembro | 33 | 19 | 52 |
| 2022 Agosto | 29 | 40 | 69 |
| 2022 Julho | 29 | 29 | 58 |
| 2022 Junho | 19 | 14 | 33 |
| 2022 Maio | 18 | 23 | 41 |
| 2022 Abril | 24 | 30 | 54 |
| 2022 Maro | 23 | 24 | 47 |
| 2022 Fevereiro | 20 | 23 | 43 |
| 2022 Janeiro | 20 | 23 | 43 |
| 2021 Dezembro | 17 | 29 | 46 |
| 2021 Novembro | 28 | 32 | 60 |
| 2021 Outubro | 35 | 38 | 73 |
| 2021 Setembro | 28 | 23 | 51 |
| 2021 Agosto | 26 | 52 | 78 |
| 2021 Julho | 15 | 21 | 36 |
| 2021 Junho | 32 | 9 | 41 |
| 2021 Maio | 32 | 28 | 60 |
| 2021 Abril | 70 | 37 | 107 |
| 2021 Maro | 66 | 22 | 88 |
| 2021 Fevereiro | 94 | 16 | 110 |
| 2021 Janeiro | 40 | 17 | 57 |
| 2020 Dezembro | 43 | 9 | 52 |
| 2020 Novembro | 35 | 18 | 53 |
| 2020 Outubro | 27 | 9 | 36 |
| 2020 Setembro | 61 | 12 | 73 |
| 2020 Agosto | 25 | 14 | 39 |
| 2020 Julho | 42 | 7 | 49 |
| 2020 Junho | 42 | 7 | 49 |
| 2020 Maio | 35 | 4 | 39 |
| 2020 Abril | 30 | 13 | 43 |
| 2020 Maro | 19 | 11 | 30 |
| 2020 Fevereiro | 29 | 30 | 59 |
| 2020 Janeiro | 31 | 4 | 35 |
| 2019 Dezembro | 11 | 8 | 19 |
| 2019 Novembro | 19 | 4 | 23 |
| 2019 Outubro | 48 | 18 | 66 |
| 2019 Setembro | 21 | 9 | 30 |
| 2019 Agosto | 20 | 13 | 33 |
| 2019 Julho | 30 | 7 | 37 |
| 2019 Junho | 27 | 13 | 40 |
| 2019 Maio | 28 | 18 | 46 |
| 2019 Abril | 13 | 15 | 28 |
| 2019 Maro | 91 | 6 | 97 |
| 2019 Fevereiro | 64 | 9 | 73 |
| 2019 Janeiro | 27 | 7 | 34 |
| 2018 Dezembro | 41 | 15 | 56 |
| 2018 Novembro | 36 | 4 | 40 |
| 2018 Outubro | 33 | 9 | 42 |
| 2018 Setembro | 18 | 15 | 33 |
| 2018 Agosto | 13 | 10 | 23 |
| 2018 Julho | 22 | 8 | 30 |
| 2018 Junho | 39 | 7 | 46 |
| 2018 Maio | 31 | 17 | 48 |
| 2018 Abril | 50 | 15 | 65 |
| 2018 Maro | 51 | 15 | 66 |
| 2018 Fevereiro | 29 | 4 | 33 |
| 2018 Janeiro | 36 | 17 | 53 |
| 2017 Dezembro | 54 | 19 | 73 |
| 2017 Novembro | 30 | 20 | 50 |
| 2017 Outubro | 38 | 17 | 55 |
| 2017 Setembro | 32 | 17 | 49 |
| 2017 Agosto | 25 | 14 | 39 |
| 2017 Julho | 23 | 12 | 35 |
| 2017 Junho | 26 | 13 | 39 |
| 2017 Maio | 29 | 16 | 45 |
| 2017 Abril | 17 | 10 | 27 |
| 2017 Maro | 23 | 10 | 33 |
| 2017 Fevereiro | 25 | 7 | 32 |
| 2017 Janeiro | 27 | 10 | 37 |
| 2016 Dezembro | 23 | 16 | 39 |
| 2016 Novembro | 30 | 15 | 45 |
| 2016 Outubro | 80 | 26 | 106 |
| 2016 Setembro | 88 | 40 | 128 |
| 2016 Agosto | 44 | 39 | 83 |
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