O risco acrescido associado à presença de anemia tem sido largamente documentado em diversas patologias cardíacas1–4. Por outro lado, a presença de anemia é frequente em doentes admitidos por síndrome coronária aguda (SCA), em particular, em doentes mais idosos que têm constituído cada vez mais uma percentagem importante de doentes admitidos com SCA5,6. Neste contexto, estudos prévios demonstraram que a anemia é um fator predizente independente de mortalidade intra-hospitalar e aos 30 dias7. Atualmente, dispomos de diversos scores de estratificação de risco no contexto dos SCA, sendo o mais recente e o mais utilizado o score GRACE, dada a sua maior aproximação à realidade comparativamente com scores prévios, uma vez que foi obtido a partir do Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)8. Contudo, surpreendentemente, a anemia na admissão não é habitualmente incluída nos diversos modelos de predição de risco, incluindo no score GRACE.

Procurámos então avaliar o impacto da presença de anemia na mortalidade total a curto e médio prazo após SCA, assim como a importância da associação desta variável ao score GRACE.

Estudo de 1423 doentes consecutivos admitidos na nossa unidade de cuidados intensivos por SCA e incluídos num registo unicêntrico de SCA desde janeiro de 2005 até dezembro de 2008.

Foram avaliadas as características demográficas dos doentes, fatores de risco para doença coronária, doença cardíaca prévia, dados laboratoriais da admissão, taxa de filtração glomerular estimada (pela fórmula de Cockcroft-Gault)9 e tratamento intra-hospitalar e a ocorrência de hemorragia major (definida com hemorragia associada a risco de vida ou que necessitou de suporte transfusional). A necessidade de suporte transfusional ficou ao critério do médico assistente. Utilizaram-se aparelhos automáticos para as medições hematológicas. A hemoglobina basal estava disponível em todos os doentes. Anemia foi definida de acordo com a Organização Mundial de Saúde (hemoglobina da admissão <13g/dL nos homens e <12g/dL nas mulheres)10. O seguimento foi efetuado em todos os doentes sobreviventes por contacto telefónico aos 30 dias e ao primeiro ano de seguimento. Avaliou-se a mortalidade total intra-hospitalar, aos 30 dias e ao primeiro ano de seguimento.

Os doentes foram divididos em grupos de risco de acordo com o score GRACE: baixo risco (GRACE <126, n=407); risco intermédio (GRACE entre 126-154, n=462); Alto risco (GRACE>154, n=554).

Durante o período entre janeiro de 2005 e dezembro de 2008 foram admitidos 1423 doentes na nossa unidade de cuidados intensivos com o diagnóstico final de SCA, tendo todos os sobreviventes um seguimento completo de 12 meses. Detetou-se a presença de anemia em 394 doentes (27,7%). As características basais dos doentes de acordo com a presença de anemia estão descritas na Tabela 1. Os doentes com anemia eram mais idosos, com maior prevalência no género feminino, menor Índice de Massa Corporal, tinham mais frequentemente história prévia de enfarte do miocárdio e tinham mais fatores de risco para doença coronária, com exceção de tabagismo, que era menos frequente. A função renal era sobreponível nos 2 grupos. Apresentaram-se com uma pressão arterial sistólica mais baixa, mas com classes de Killip mais avançadas e score GRACE mais elevado. Nos doentes com anemia, a forma de apresentação predominante foi o enfarte com elevação do segmento ST, mas menos frequente do que nos doentes sem anemia. Também receberam menos tratamentos de acordo com as recomendações internacionais (Tabela 2). Na população total ocorreu hemorragia intracraniana em 2 doentes, hemorragia retroperitoneal em 2 doentes, hemorragia do trato gastrointestinal em 16 doentes, do trato génito-urinário em 6 doentes, hemorragia intra-pulmonar em um doente, discrasia hemorrágica em um doente, hemorragia pelos locais de punção do procedimento invasivo em 9 doentes (alguns com síndrome compartimental associado) e, nos restantes 23 doentes, ocorrência de hemorragias em outras localizações que necessitaram de suporte transfusional. Em todos os casos relatados, houve necessidade de suporte transfusional. Como esperado, as hemorragias major ocorreram mais frequentemente no grupo com anemia (OR 4,08, IC 95% 2,39-6,95, p<0,001). Por sua vez, a hemorragia major foi fator predizente de mortalidade intra-hospitalar (OR 10,59, IC 95% 5,84-19,21, p<0,001), aos 30 dias (OR 8,42, IC 95% 4,73-14,99, p<0,001) e ao primeiro ano (OR 8,07, IC 95% 4,61-14,16, p<0,001). Nos doentes com anemia, a mortalidade total intra-hospitalar, aos 30 dias e ao primeiro ano de seguimento foi significativamente superior (Tabela 3).

Na análise bivariada, a anemia aumenta o risco de mortalidade: intra-hospitalar - OR 2,46, IC 95% 1,57-3,85, p<0,001; aos 30 dias – OR 2,47, IC 95% 1,65-3,69, p<0,001; ao primeiro ano – OR 2,66, IC 95% 1,83 – 3,86, p<0,001. Contudo, após ajuste em análise multivariada para a idade, sexo, fatores de risco, condições da admissão e tratamento efetuado e hemorragia major, a anemia não é um fator predizente independente de mortalidade para nenhum dos outcomes considerados (Tabela 4).

Quando analisada a influência de anemia na ocorrência de mortalidade nos 3 grupos de risco de acordo com o score GRACE, apenas para o grupo de alto risco para a mortalidade aos 30 dias (apenas com tendência) e nos grupos de risco intermédio e alto para mortalidade ao primeiro ano, se identificou benefício na separação dos doentes com anemia, onde se verificou maior ocorrência de mortalidade (Figura 1).

Figura 1.

Mortalidade intra-hospitalar, aos 30 dias e ao primeiro ano (%) de acordo com a classe de risco pelo score GRACE e de acordo com a presença ou ausência de anemia.

(0,19MB).

Quando incluída a anemia num modelo de predição baseado no score de risco GRACE, verificou-se uma melhoria muito discreta da capacidade discriminativa; contudo, não ocorreu melhoria da calibração do modelo, pelo que a anemia não trouxe benefícios em termos de avaliação prognóstica relativamente ao score GRACE (Tabela 5).

A presença de anemia na admissão por SCA foi previamente descrita como um fator independente de prognóstico7. Contudo, os scores desenvolvidos para estratificação de risco têm sistematicamente excluído esta variável8. A anemia conduz a redução do aporte de oxigénio ao miocárdio, que, no contexto do SCA, já está diminuído, agravando assim a sua apresentação e o prognóstico11. Por outro lado, a anemia está frequentemente associada ao aumento da idade e a outras comorbilidades que podem igualmente condicionar o prognóstico e também limitar a agressividade do tratamento. A associação a hemorragias major é frequente, assim como a insuficiência renal. Na nossa população confirmou-se a associação a hemorragia major. Relativamente ao tratamento, os doentes com anemia foram também insuficientemente tratados, tal como descrito em outras séries, com exceção da utilização de inibidores da enzima de conversão da angiotensina12. Esta redução verificou-se quer para os antiagregantes plaquetários quer para os diversos fármacos com provas dadas de benefício em termos de sobrevivência após SCA. Os riscos de nefropatia de contraste podem também ter limitado o uso de procedimentos invasivos, tal como mostrado em outros estudos13.

Surpreendentemente, os nossos dados não confirmaram os dados prévios que davam a anemia como fator predizente independente de prognóstico após ajuste para outras variáveis confundentes. Salientamos algumas diferenças da nossa população comparativamente a outros estudos, nomeadamente, o predomínio de enfarte com elevação do segmento ST, a idade mais baixa, a função renal menos comprometida e a maior utilização de bloqueadores beta, o que poderá, de algum modo, ter contribuído para os resultados díspares comparativamente com outros estudos. Também a mortalidade foi inferior ao anteriormente descrito no grupo com anemia, provavelmente como resultado das diferenças referidas anteriormente. Salientamos um estudo recente de Meneveu et al. com 1610 doentes de um registo francês. Este estudo mostrou que a associação da variável anemia ao score GRACE aumentou o valor preditivo para a mortalidade a curto prazo, embora este incremento tenha sido muito modesto14. Também um estudo de Maréchaux et al. mostrou a associação quer da anemia, quer da descida da hemoglobina com a ocorrência de eventos quando associado ao score GRACE. Contudo, este estudo excluiu doentes que tiveram eventos hemorrágicos ou que receberam suporte transfusional durante o internamento, pelo que a população não é idêntica à por nós estudada15.

Na nossa população, constatámos que a associação de anemia ao modelo preditivo com o score GRACE isolado fornece apenas um ligeiro benefício adicional para mortalidade intra-hospitalar mas sem valor preditivo incremental a médio prazo, o que consubstancia a não inclusão desta variável no score GRACE e provavelmente nos scores prévios. Assim, não consideramos útil a inclusão da anemia no score GRACE. Contudo, salientamos que nos grupos com risco intermédio e, particularmente, com alto risco pelo score GRACE, a presença de anemia permite identificar um grupo com risco particularmente elevado de mortalidade a curto e médio prazo quase 2 vezes superior, pelo que recomendamos a sua utilização como informação adicional à fornecida pelo score GRACE para estratificação de risco e não incluída no próprio modelo.

A definição utilizada para hemorragia major poderá ser também algo controversa. Com efeito, nos últimos anos tem havido alguma controvérsia relativamente às definições de hemorragia. Cada ensaio clínico de terapêutica antitrombótica tem utilizado uma definição diferente. Contudo, a maioria utiliza a classificação TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) e GUSTO (Global Use of Strategies fo Open Occluded Coronary Arteries)16,17. Esta questão é particularmente importante, uma vez que alguns estudos mostraram importantes disparidades na incidência registada de eventos hemorrágicos no mesmo ensaio clínico consoante a definição utilizada. Um exemplo é o estudo PURSUIT (Platelet Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor in Unstable Angina: Receptor Supression Using Integrilin Therapy), no qual, pela classificação TIMI, a incidência de hemorragia major com eptifibatide foi de 3,0%, enquanto, na classificação GUSTO, esta foi de 1,1%18. Por outro lado, estas definições foram desenvolvidas para classificar complicações hemorrágicas da terapêutica trombolítica e são menos validadas no contexto de enfarte sem elevação do segmento ST e na terapêutica de reperfusão mecânica. Por esse motivo, têm sido propostas outras classificações. A classificação TIMI é uma escala essencialmente laboratorial, enquanto que a classificação GUSTO é uma escala essencialmente clínica. As novas classificações são uma mistura de ambas as escalas, uma vez que se concluiu que cada classificação identifica eventos hemorrágicos que não são identificados pela outra escala19. Também estudo prévios mostram que, após ajuste para transfusões de sangue ou quando ambas as escalas são incluídas num modelo, apenas a classificação GUSTO permanece como marcador de risco de eventos adversos, sugerindo que, em termos destes eventos, a avaliação de hemorragia por critério clínico é mais importante do que por critérios laboratoriais19. Assim, a classificação ideal deverá incluir a escala clínica GUSTO e a necessidade de transfusão. Em 2005, a International Society on Thrombosis and Haemostasis propôs uma classificação de hemorragia major em doentes não cirúrgicos, definindo-a como fatal, sintomática numa área crítica ou órgão (tais como intracraniana, intraespinal, retroperitoneal, pericárdica, intramuscular com síndrome comportamental, entre outras) ou hemorragia que causa descida de hemoglobina maior ou igual a 2g/dL ou necessidade de ≥2 unidades de concentrado eritrocitário20. Em 2007, também Serebruany et al. propuseram outra definição para hemorragias graves, que designaram por «alarmante», como sendo intracraniana, causando perigo de vida e necessidade de transfusão, fazendo parte de uma escala BleedScore21. A natureza retrospetiva do presente estudo colocou-nos o problema de não termos informação detalhada dirigida a eventos hemorrágicos na base de dados, tais como o número de unidades transfundidas. Também em relação aos dados laboratoriais, em alguns doentes não estava disponível o valor mínimo de hemoglobina, pelo que não seria possível avaliar a descida de hemoglobina. Assim, optámos por utilizar uma definição mais clínica e próxima do BleedScore.

A identificação destes doentes com anemia e, consequentemente, com maior risco de hemorragia, que é um importante fator predizente de mortalidade a curto e médio prazo, deverá conduzir a alterações da prática clínica que contribuam para redução das complicações hemorrágicas, tais como a utilização de acesso radial para a intervenção percutânea, o uso de cateteres de menor calibre, maior cuidado na dosagem dos regimes antitrombóticos, vigilância mais apertada dos parâmetros de coagulação, cuidados com proteção gástrica, entre outros. A escolha dos regimes antitrombóticos também poderá estar condicionada face à presença de anemia, bem como a realização de revascularização, mas, quando indicadas, estas terapêuticas não deverão ser condicionadas, devendo-se optar por uma estratégia preventiva das complicações, optando por alguns do cuidados referidos.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.