A síndrome de Brugada é uma patologia cardíaca genética, autossómica dominante em metade dos casos, resultante de mais de 70 mutações possíveis, correspondendo a uma mutação de SCN5A em cerca de 20% dos casos. É mais comum em homens jovens e normalmente a patologia resulta da inativação precoce dos canais de sódio da membrana das células cardíacas1,2.

O diagnóstico desta síndrome é feito através de critérios clínicos e eletrocardiográficos. Os doentes apresentam normalmente história de síncopes ou morte súbita, resultado de arritmias malignas como fibrilhação ventricular e taquicardia ventricular. Podem ainda ter antecedentes de morte súbita em familiares jovens1-4. Electrocardiograficamente existem dois tipos de padrão típico, observado nas derivações de V1 a V3: o tipo 1, mais específico, corresponde a elevação do segmento ST com pelo menos 2mm, em rampa lentamente descendente, côncava ou retilínea em relação à linha isoelétrica, com onda T negativa simétrica; o tipo 2 corresponde a onda R’ com pelo menos 2mm de amplitude em relação à linha isoelétrica, seguida de elevação de ST de pelo menos 0,05mV, com onda T positiva em V2 e variável em V11,3.

O padrão de Brugada é por vezes intermitente e pode ser observado em certas situações como febre, intoxicação, estimulação vagal, desequilíbrio eletrolítico, isquemia miocárdica aguda, pericardite, miocardite e alguns fármacos (bloqueadores de canais de sódio). Este padrão, que surge por múltiplas causas e desaparece com a sua correção, é denominado fenocópia de Brugada1.

Os autores descrevem o caso de uma mulher de 52 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidémia e síndrome depressiva, medicada com lamotrigina 100mg há cerca de cinco meses. Não foram apurados antecedentes familiares relevantes. A doente recorreu ao serviço de urgência por dor pré-cordial atípica (tipo picada e sem irradiação) e à entrada realizou eletrocardiograma (ECG) que mostrou V1 e V2 com supradesnivelamento de 2mm do segmento ST, em rampa descendente, e onda T negativa (Figura 1). Perante esta clínica, numa doente com fatores de risco cardiovascular, o quadro foi interpretado como enfarte agudo do miocárdio e a doente realizou cateterismo que mostrou coronárias normais.

Figura 1.

Imagem do ECG à entrada no serviço de urgência. Derivações V1 e V2 com supradesnivelamento de 2mm do segmento ST em rampa descendente e onda T negativa simétrica – padrão de Brugada tipo 1.

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Após exclusão do diagnóstico de enfarte, com necessidade de intervenção urgente, verificou-se que o ECG da entrada era sugestivo de padrão de Brugada tipo 1. Foi excluída história de síncopes e o ecocardiograma era normal. Os ECG seriados eram menos típicos, pelo que foi realizado teste de flecainida. Os elétrodos V1 e V2 foram colocados sucessivamente no quarto, terceiro e segundo espaços intercostais, antes da administração do fármaco inibidor dos canais de sódio, e foram realizados ECG em cada uma das posições. Seguidamente foi administrada a dose de flecainida ajustada ao peso da doente. Foram de novo realizados ECG com V1 e V2 no quarto, terceiro e segundo espaços intercostais sucessivamente. Todos os ECG realizados antes da administração de flecainida (Figura 2, A e B) e os ECG realizados com V1 e V2 no quarto (Figura 2, C) e terceiro espaços intercostais, após administração do fármaco, não mostraram padrão típico de Brugada. No entanto, o ECG realizado após administração de flecainida, com V1 e V2 no segundo espaço intercostal, revelou o padrão de Brugada tipo 1 (Figura 2, D).

Figura 2.

ECG realizados no primeiro teste de flecainida com a doente medicada com lamotrigina. A) Derivações V1 e V2 no quarto espaço intercostal, sem administração de flecainida. B) Derivações V1 e V2 no segundo espaço intercostal, sem administração de flecainida. C) Derivações V1 e V2 no quarto espaço intercostal, após a administração de flecainida D) Derivações V1 e V2 no segundo espaço intercostal, após a administração de flecainida, com supradesnivelamento de 2mm do segmento ST em rampa descendente e onda T negativa simétrica – padrão de Brugada tipo 1.

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A associação de vários psicofármacos com arritmias malignas na síndrome de Brugada e com fenocópias do padrão tipo 1 de Brugada é já conhecida. A lamotrigina é um psicofármaco inibidor de canais de sódio, tal como os fármacos antiarrítmicos da classe I como a flecainida. Neste contexto foi colocada a hipótese da lamotrigina ter despoletado o padrão e o fármaco foi retirado.

Cerca de duas semanas depois da retirada deste antidepressivo a doente voltou a ser observada, mantendo-se na altura assintomática e já medicada com topiramato 25mg. Realizou novo teste de flecainida, usando o mesmo protocolo, e não foi obtido padrão de Brugada tipo 1 em nenhum dos ECG, inclusive com V1 e V2 no segundo espaço intercostal após administração da flecainida (Figura 3).

Figura 3.

ECG realizado no segundo teste de flecainida, depois de retirada a lamotrigina. Derivações V1 e V2 no segundo espaço intercostal, após a administração de flecainida. Negativo para padrão de Brugada tipo 1.

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Vários psicofármacos como lítio, amitriptilina, nortriptilina, oxcarbazepina e clomipramina estão contraindicados em doentes com síndrome de Brugada por se associarem a arritmias malignas, com síncope ou morte súbita5. Os antiarrítmicos de classe I, como a flecainida, propafenona, procainamida, ajmalina e pilsicadina, inibindo o início do potencial de ação da célula cardíaca através do bloqueio dos canais de sódio, estão igualmente contraindicados na síndrome de Brugada pelo mesmo motivo5,6. A lamotrigina não está contraindicada nestes indivíduos, no entanto, atua também através de bloqueio de canais de sódio voltagem dependentes, no córtex cerebral, de forma a inibir a libertação de neurotransmissores5,7. Assim, é uma potencial causadora do padrão de Brugada tipo 1.

Em alguns casos o padrão só é evidente em derivações pré-cordiais mais altas (V1 e V2 no segundo ou terceiro espaços intercostais). Isto acontece porque a atividade elétrica anormal está limitada à zona do trato de saída do ventrículo direito. Este é o princípio do teste de flecainida, antiarrítmico de classe I1.

Este caso clínico relata a situação de uma doente com padrão tipo 1 de Brugada no ECG, despoletado pela lamotrigina, que, atualmente, não se encontra entre os fármacos contraindicados na síndrome de Brugada. O fármaco foi retirado pelo potencial risco de arritmias malignas. No entanto, a situação não seria identificada sem o conhecimento do mecanismo de ação do fármaco e da fisiopatologia do padrão de Brugada. O teste de flecainida teve um papel essencial na identificação da situação.

A importância de estar atento a potenciais efeitos secundários dos fármacos e o sentido crítico relativamente às suas ações revelaram-se cruciais no correto diagnóstico clínico desta doente.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.