Caso clínico
Padrão de Brugada em doente medicada com lamotrigina
Brugada pattern in a patient medicated with lamotrigine
Rita Rodrigues
, Pedro Amador, Leandro Rassi, Filipe Seixo, Leonor Parreira, Nuno Fonseca, Luís Soares
Autor para correspondência
Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar de Setúbal, EPE - Hospital de São Bernardo, Setúbal, Portugal
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A) Derivações V1 e V2 no quarto espaço intercostal, sem administração de flecainida. B) Derivações V1 e V2 no segundo espaço intercostal, sem administração de flecainida. C) Derivações V1 e V2 no quarto espaço intercostal, após a administração de flecainida D) Derivações V1 e V2 no segundo espaço intercostal, após a administração de flecainida, com supradesnivelamento de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm do segmento ST em rampa descendente e onda T negativa simétrica – padrão de Brugada tipo 1.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introdução</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A síndrome de Brugada é uma patologia cardíaca genética, autossómica dominante em metade dos casos, resultante de mais de 70 mutações possíveis, correspondendo a uma mutação de SCN5A em cerca de 20% dos casos. É mais comum em homens jovens e normalmente a patologia resulta da inativação precoce dos canais de sódio da membrana das células cardíacas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico desta síndrome é feito através de critérios clínicos e eletrocardiográficos. Os doentes apresentam normalmente história de síncopes ou morte súbita, resultado de arritmias malignas como fibrilhação ventricular e taquicardia ventricular. Podem ainda ter antecedentes de morte súbita em familiares jovens<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>. Electrocardiograficamente existem dois tipos de padrão típico, observado nas derivações de V1 a V3: o tipo 1, mais específico, corresponde a elevação do segmento ST com pelo menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, em rampa lentamente descendente, côncava ou retilínea em relação à linha isoelétrica, com onda T negativa simétrica; o tipo 2 corresponde a onda R’ com pelo menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de amplitude em relação à linha isoelétrica, seguida de elevação de ST de pelo menos 0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV, com onda T positiva em V2 e variável em V1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O padrão de Brugada é por vezes intermitente e pode ser observado em certas situações como febre, intoxicação, estimulação vagal, desequilíbrio eletrolítico, isquemia miocárdica aguda, pericardite, miocardite e alguns fármacos (bloqueadores de canais de sódio). Este padrão, que surge por múltiplas causas e desaparece com a sua correção, é denominado fenocópia de Brugada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores descrevem o caso de uma mulher de 52 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidémia e síndrome depressiva, medicada com lamotrigina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg há cerca de cinco meses. Não foram apurados antecedentes familiares relevantes. A doente recorreu ao serviço de urgência por dor pré-cordial atípica (tipo picada e sem irradiação) e à entrada realizou eletrocardiograma (ECG) que mostrou V1 e V2 com supradesnivelamento de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm do segmento ST, em rampa descendente, e onda T negativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Perante esta clínica, numa doente com fatores de risco cardiovascular, o quadro foi interpretado como enfarte agudo do miocárdio e a doente realizou cateterismo que mostrou coronárias normais.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após exclusão do diagnóstico de enfarte, com necessidade de intervenção urgente, verificou-se que o ECG da entrada era sugestivo de padrão de Brugada tipo 1. Foi excluída história de síncopes e o ecocardiograma era normal. Os ECG seriados eram menos típicos, pelo que foi realizado teste de flecainida. Os elétrodos V1 e V2 foram colocados sucessivamente no quarto, terceiro e segundo espaços intercostais, antes da administração do fármaco inibidor dos canais de sódio, e foram realizados ECG em cada uma das posições. Seguidamente foi administrada a dose de flecainida ajustada ao peso da doente. Foram de novo realizados ECG com V1 e V2 no quarto, terceiro e segundo espaços intercostais sucessivamente. Todos os ECG realizados antes da administração de flecainida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>, A e B) e os ECG realizados com V1 e V2 no quarto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>, <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>) e terceiro espaços intercostais, após administração do fármaco, não mostraram padrão típico de Brugada. No entanto, o ECG realizado após administração de flecainida, com V1 e V2 no segundo espaço intercostal, revelou o padrão de Brugada tipo 1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>, D).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A associação de vários psicofármacos com arritmias malignas na síndrome de Brugada e com fenocópias do padrão tipo 1 de Brugada é já conhecida. A lamotrigina é um psicofármaco inibidor de canais de sódio, tal como os fármacos antiarrítmicos da classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> como a flecainida. Neste contexto foi colocada a hipótese da lamotrigina ter despoletado o padrão e o fármaco foi retirado.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca de duas semanas depois da retirada deste antidepressivo a doente voltou a ser observada, mantendo-se na altura assintomática e já medicada com topiramato 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Realizou novo teste de flecainida, usando o mesmo protocolo, e não foi obtido padrão de Brugada tipo 1 em nenhum dos ECG, inclusive com V1 e V2 no segundo espaço intercostal após administração da flecainida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discussão</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vários psicofármacos como lítio, amitriptilina, nortriptilina, oxcarbazepina e clomipramina estão contraindicados em doentes com síndrome de Brugada por se associarem a arritmias malignas, com síncope ou morte súbita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Os antiarrítmicos de classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>, como a flecainida, propafenona, procainamida, ajmalina e pilsicadina, inibindo o início do potencial de ação da célula cardíaca através do bloqueio dos canais de sódio, estão igualmente contraindicados na síndrome de Brugada pelo mesmo motivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. A lamotrigina não está contraindicada nestes indivíduos, no entanto, atua também através de bloqueio de canais de sódio voltagem dependentes, no córtex cerebral, de forma a inibir a libertação de neurotransmissores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>. Assim, é uma potencial causadora do padrão de Brugada tipo 1.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em alguns casos o padrão só é evidente em derivações pré-cordiais mais altas (V1 e V2 no segundo ou terceiro espaços intercostais). Isto acontece porque a atividade elétrica anormal está limitada à zona do trato de saída do ventrículo direito. Este é o princípio do teste de flecainida, antiarrítmico de classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusão</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso clínico relata a situação de uma doente com padrão tipo 1 de Brugada no ECG, despoletado pela lamotrigina, que, atualmente, não se encontra entre os fármacos contraindicados na síndrome de Brugada. O fármaco foi retirado pelo potencial risco de arritmias malignas. No entanto, a situação não seria identificada sem o conhecimento do mecanismo de ação do fármaco e da fisiopatologia do padrão de Brugada. O teste de flecainida teve um papel essencial na identificação da situação.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A importância de estar atento a potenciais efeitos secundários dos fármacos e o sentido crítico relativamente às suas ações revelaram-se cruciais no correto diagnóstico clínico desta doente.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflito de interesses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres290289" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec273987" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres290288" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec273986" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusão" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-12-23" "fechaAceptado" => "2013-01-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec273987" "palabras" => array:6 [ 0 => "Padrão de Brugada" 1 => "Síndrome de Brugada" 2 => "Fenocópia" 3 => "Lamotrigina" 4 => "Teste de flecainida" 5 => "Eletrocardiograma" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec273986" "palabras" => array:6 [ 0 => "Brugada pattern" 1 => "Brugada syndrome" 2 => "Phenocopy" 3 => "Lamotrigine" 4 => "Flecainide test" 5 => "Electrocardiogram" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os autores relatam o caso de uma mulher de 52 anos com síndrome depressiva, medicada com lamotrigina há cerca de cinco meses, que recorre à urgência por dor pré-cordial atípica. Realizou eletrocardiograma (ECG) que revelou supradesnivelamento do segmento ST de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, em rampa descendente, e onda T negativa em V1 e V2. Por suspeita de síndrome coronária aguda com supradesnivelamento de ST, a doente efetuou cateterismo que revelou coronárias normais. O ECG da entrada era sugestivo de padrão de Brugada tipo 1, mas os ECG seriados eram menos típicos, tendo-se realizado o teste de flecainida, onde se objetivou o mesmo padrão.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Com a interrupção da lamotrigina, houve reversão do padrão eletrocardiográfico típico de Brugada.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Apesar de não estar atualmente contraindicada na síndrome de Brugada, a lamotrigina é um antidepressivo que bloqueia canais de sódio, normalmente inativados na membrana das células cardíacas na síndrome de Brugada, podendo ser responsável por manifestação de padrão de Brugada tipo 1.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The authors report the case of a 52-year-old woman with depressive syndrome, treated with lamotrigine for about five months, who went to the emergency department for atypical precordial pain. The electrocardiogram (ECG) revealed a 2-mm downsloping ST-segment elevation and negative T waves in V1 and V2. Due to suspicion of ST-elevation acute coronary syndrome, cardiac catheterization was performed, which revealed normal coronary arteries. The initial ECG was suggestive of type 1 Brugada pattern, but subsequent serial ECGs were less typical. A flecainide test showed the same pattern.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">After discontinuation of lamotrigine reversal of the typical Brugada ECG pattern was observed.</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although not currently contraindicated in Brugada syndrome, the antidepressant lamotrigine blocks sodium channels, which are usually inactivated in heart cell membranes in Brugada syndrome, and may be responsible for the expression of type 1 Brugada pattern.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1079 "Ancho" => 2400 "Tamanyo" => 354189 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagem do ECG à entrada no serviço de urgência. 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C) Derivações V1 e V2 no quarto espaço intercostal, após a administração de flecainida D) Derivações V1 e V2 no segundo espaço intercostal, após a administração de flecainida, com supradesnivelamento de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm do segmento ST em rampa descendente e onda T negativa simétrica – padrão de Brugada tipo 1.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 761 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 263789 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECG realizado no segundo teste de flecainida, depois de retirada a lamotrigina. Derivações V1 e V2 no segundo espaço intercostal, após a administração de flecainida. Negativo para padrão de Brugada tipo 1.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Current electrocardiographic criteria for diagnosis of Brugada pattern: A consensus report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "A. Bayés de Luna" 1 => "J. Brugada" 2 => "A. Baranchuk" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jelectrocard.2012.06.004" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Electrocardiol." 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 9 | 6 | 15 |
| 2024 Outubro | 58 | 20 | 78 |
| 2024 Setembro | 85 | 36 | 121 |
| 2024 Agosto | 80 | 33 | 113 |
| 2024 Julho | 67 | 26 | 93 |
| 2024 Junho | 64 | 32 | 96 |
| 2024 Maio | 77 | 12 | 89 |
| 2024 Abril | 69 | 23 | 92 |
| 2024 Maro | 84 | 16 | 100 |
| 2024 Fevereiro | 55 | 20 | 75 |
| 2024 Janeiro | 56 | 20 | 76 |
| 2023 Dezembro | 59 | 24 | 83 |
| 2023 Novembro | 54 | 30 | 84 |
| 2023 Outubro | 50 | 13 | 63 |
| 2023 Setembro | 46 | 20 | 66 |
| 2023 Agosto | 38 | 17 | 55 |
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| 2023 Junho | 59 | 10 | 69 |
| 2023 Maio | 60 | 37 | 97 |
| 2023 Abril | 33 | 1 | 34 |
| 2023 Maro | 58 | 29 | 87 |
| 2023 Fevereiro | 49 | 21 | 70 |
| 2023 Janeiro | 54 | 20 | 74 |
| 2022 Dezembro | 65 | 25 | 90 |
| 2022 Novembro | 80 | 27 | 107 |
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| 2021 Dezembro | 38 | 33 | 71 |
| 2021 Novembro | 66 | 38 | 104 |
| 2021 Outubro | 77 | 41 | 118 |
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| 2019 Dezembro | 70 | 5 | 75 |
| 2019 Novembro | 62 | 7 | 69 |
| 2019 Outubro | 66 | 5 | 71 |
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| 2018 Novembro | 77 | 15 | 92 |
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| 2018 Janeiro | 71 | 10 | 81 |
| 2017 Dezembro | 55 | 26 | 81 |
| 2017 Novembro | 66 | 14 | 80 |
| 2017 Outubro | 51 | 19 | 70 |
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| 2016 Dezembro | 43 | 10 | 53 |
| 2016 Novembro | 36 | 15 | 51 |
| 2016 Outubro | 77 | 8 | 85 |
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| 2016 Maio | 0 | 8 | 8 |
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| 2016 Janeiro | 73 | 34 | 107 |
| 2015 Dezembro | 82 | 15 | 97 |
| 2015 Novembro | 71 | 17 | 88 |
| 2015 Outubro | 82 | 30 | 112 |
| 2015 Setembro | 94 | 19 | 113 |
| 2015 Agosto | 75 | 23 | 98 |
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| 2015 Junho | 55 | 10 | 65 |
| 2015 Maio | 62 | 7 | 69 |
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| 2014 Dezembro | 47 | 11 | 58 |
| 2014 Novembro | 71 | 17 | 88 |
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| 2013 Dezembro | 75 | 44 | 119 |
| 2013 Novembro | 79 | 25 | 104 |
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