As válvulas aórticas percutâneas (VAP) transcatéter constituem uma inovação terapêutica sem paralelo na última década cardiológica. Desde a primeira válvula desenvolvida por Andersen em 1989 passaram duas décadas até ao primeiro estudo aleatorizado. Aos 24 meses de seguimento observou-se um decréscimo absoluto de mortalidade de 51% sob terapêutica médica para 31% após implantação de VAP1–4. Após a primeira implantação humana por Cribier em 2002, Webb introduziu a via retrógrada em 2005 e Walther a via transapical em 2006, verificando-se um crescimento meteórico da técnica desde então5–7. Este rápido progresso permitiu alcançar uma mortalidade aos 30 dias situada entre os 6,5 e os 9,7%8–10, ainda em trajetória descendente, traduzida igualmente em ganhos significativos na qualidade de vida11,12.
Na Europa há assimetrias consideráveis no acesso ao tratamento transcatéter desta patologia grave, com destaque para a realidade portuguesa13,14. A prevalência da estenose aórtica aumenta com a idade, pelo que, considerando uma prevalência de 3,4% de estenose aórtica nos 924 000 portugueses com mais de 75 anos, haverá cerca de 32 000 portadores de estenose grave, sendo 75% sintomáticos (n=24 000)15. Admitindo que são elegíveis para VAP cerca de 40% dos doentes considerados inoperáveis e 80% dos doentes de alto risco, conclui-se que existem 4600 indivíduos nestas circunstâncias16. Os dados portugueses evidenciam que, nos últimos 5 anos, foram realizados 265 procedimentos, correspondentes a 5% dos candidatos.
Portugal apresenta a menor taxa anual de implantes por milhão de habitantes da União Europeia, 7 versus uma média 45. A adoção das recomendações conjuntas de 2012 de cardiologistas, cardiologistas de intervenção e cirurgiões para a doença valvular pode vir a reduzir este desfasamento paradigmático da mudança que estamos a viver17. Relativamente à estenose aórtica, há três áreas em que estas orientações revelam especial importância:
- 1.
No rastreio e diagnóstico, que deve ser mais preciso e atempado:
- a.
ao nível dos doentes e da medicina familiar, designadamente na valorização das queixas muito comuns nestas idades, tais como o dispneia de esforço, a astenia e as tonturas;
- b.
no diagnóstico ecocardiográfico, viciado pela não realização de Doppler em muitos casos.
- a.
- 2.
Nas indicações terapêuticas apropriadas, favorecendo a implantação cirúrgica ou percutânea de próteses em detrimento da terapêutica médica isolada:
- a.
pela referenciação adequada pelos cardiologistas, podendo incluir estenoses valvulares aórticas graves que surgem em doentes que parecem «assintomáticos» e especialmente aqueles que têm demasiadas comorbilidades que limitam a sua qualidade de vida e/ou inibem a referenciação para a substituição valvular18;
- b.
dos cirurgiões cardíacos, que estratificam o benefício potencial da cirurgia convencional e que definem o risco operatório que aumenta na presença de idade avançada, de disfunção ventricular esquerda, do género feminino, de comorbilidades, de uma classe funcional elevada, de disfunção ventricular esquerda, de hipertensão pulmonar, de doença coronária e no contexto de emergência19;
- c.
dos preditores de risco intrínsecos à opção alternativa transcatéter, alvo de intensa investigação sobre a avaliação anatómica para escolha do acesso vascular e do tipo de prótese, particularmente do anel aórtico, que raramente é circular e está frequentemente deformado pela calcificação exuberante.
- a.
- 3.
Na organização e experiência das equipas multidisciplinares, que atuam nos limites da evolução tecnológica e das imposições orçamentais:
- a.
na constituição de um HEART TEAM multidisciplinar englobando a cardiologia, a cirurgia cardíaca, a imagiologia, a hemodinâmica, a anestesiologia, a geriatria, a cardiopneumologia, a enfermagem e a reabilitação;
- b.
na estrutura centrada no doente, disponibilizando individualmente as soluções, privilegiando a cirurgia convencional e procurando respeitar, quando apropriado, a preferência pela menor invasividade, tal como foi patente no PARTNER, em que 8% dos doentes do grupo da cirurgia convencional retiraram o consentimento informado, comparados com 0,3% do grupo VAP2;
- c.
nas características das próteses, que estão a evoluir rapidamente, formatadas nesta fase em duas formas de ancoragem e libertação (autoexpansível ou expansível por balão) e em dois tipos de tecido biológico (pericárdio bovino ou porcino), agora disponíveis em quatro tamanhos que cobrem anéis de 18 a 29mm de diâmetro;
- d.
na avaliação da sustentabilidade económica pela sociedade, com estudos direcionados para a área da avaliação da qualidade de vida e custo-eficácia20.
- a.
O artigo de Sousa et al. é atual e debruça-se sobre o terceiro ponto. Conclui que, quando as equipas disponibilizam as soluções descritas - todas as abordagens vasculares e duas próteses com dois tamanhos, Medtronic Corevalve e Edwards Sapien - possuem alternativas anatómicas significativamente superiores e quase universais para o tratamento por VAP.
Trata-se uma população de dimensão apreciável, refletindo a experiência do grupo iniciada em agosto de 2007 no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, quando realizou o primeiro caso ibérico com implantação de uma válvula autoexpansível Corevalve por via transfemoral21.
São apresentados escassos dados demográficos, indicando que a distribuição dos doentes se inclina para as menores dimensões, o que é concordante antropomorfometricamente com a população portuguesa que apresenta uma estatura média de 165,5cm, inferior aos 169,9cm dos habitantes da União Europeia16.
O desenho do estudo foi retrospetivo e metodologicamente focado nos dados que tinham relação mais estreita com os objetivos do trabalho, baseado em dois métodos de imagem complementares.
De facto, a determinação do diâmetro do anel aórtico é crucial no planeamento, pois permite reduzir as regurgitações paravalvulares22. Alem disso, tem implicações na minimização da embolização (0,5-8%), da (rara) rotura do anel e da necessidade de pacing (3-40%) que parece aumentar com válvulas maiores22–25. Porém, como referido, a anatomia do anel é elíptica e, por isso, têm sido desenvolvidos inúmeros esforços e softwares que procuram aumentar a precisão das medições da área valvular, cada vez mais relevante na escolha do tamanho das próteses26,27. Nestes aspetos, o ecocardiograma transesofágico (ETE) 3D tem vantagens relativamente ao ecocardiograma transtorácico (ETT) e o ETE 2D28. Sousa et al. utilizaram preferencialmente o ETE, não estando descrito se pré- ou intraprocedimento, nem qual a proporção de doentes que realizaram ETE 3D. Os autores desvalorizaram relativamente a importância da anatomia da aorta ascendente e dos seios coronários, da proximidade das coronárias relativamente ao plano valvular, da quantidade e distribuição do cálcio aórtico e mitral e do diâmetro da câmara de saída do ventrículo esquerdo. De facto, não existem critérios inequívocos de exclusão. Porém, esta informação resulta relevante para os objetivos do trabalho, por poder excluir a implantação de pelo menos um dos tipos de válvulas, como os seios de Valsalva curtos ou a hipertrofia septal grave com gradientes intraventriculares.
As complicações vasculares major ocorrem em 4 a 20% dos casos e têm como principais preditores a relação entre o calibre dos introdutores e a artéria nativa, a calcificação dos vasos e a experiência dos operadores29. Sousa et al. analisam o calibre das femorais por angio-CT mas ignoram a importância – crítica – da calcificação, embora o centro reporte uma experiência nesta técnica de imagem mais completa30. Interessaria conhecer o equipamento, o tipo e a reprodutibilidade do protocolo, bem como outros dados em termos de quantidade e distribuição da calcificação – particularmente a circunferencial – e a avaliação em 3D da anatomia aórtica e iliofemoral.
O mais importante é sabermos que temos soluções abrangentes em 98,6% dos doentes. Este trabalho evidencia que tal só é possível, por um lado, adotando uma estratégia multidispositivo, pois cada uma deles, isoladamente, não consegue tratar 2,8 a 6,2% dos casos. Por outro lado, a multiabordagem vascular acresce significativamente alternativas –que não existiam – em 5,2% dos casos.
Ressalve-se que o cenário «anatomicamente viável» está ligeiramente sobrevalorizado. Usualmente, na avaliação anatómica minuciosa realizada para planeamento, alguns doentes serão adicionalmente excluídos. Por exemplo, na abordagem femoral devido a tortuosidade vascular, ou na abordagem transapical pela associação do cálcio com uma distância diminuta às coronárias.
Na medida em que 98,6% dos casos foram realizados com um único tipo de prótese, nada se pode concluir da interligação destas variáveis anatómicas às implantações realizadas, designadamente do tipo de válvula e acesso efetivamente escolhidos. Seria interessante determinar as implicações prognósticas das variáveis analisadas na implantação e nos eventos adversos segundo as definições padrão propostas pelo Valvular Academic Research Consortium29. No sucesso do dispositivo, definido como o correto posicionamento de um dispositivo, com um gradiente anterógrado médio inferior a 20mmHg, sem regurgitação moderada ou grave e, naturalmente, sem mortalidade31. E nos critérios de segurança precoce definidos aos 30 d, como a ausência de mortalidade, de qualquer acidente cerebrovascular, de uma hemorragia com risco de vida, de lesão renal aguda grau 2 ou mais (nefropatia de contraste), de oclusão coronária requerendo intervenção, de complicação vascular major e de disfunção protésica necessitando novo procedimento.
Em conclusão, o estudo de Sousa et al. é original porque evidencia que a anatomia não constitui um fator limitativo com as atuais válvulas aórticas percutâneas, desde que as equipas disponibilizem múltiplos dispositivos e abordagens vasculares. As condicionantes contemporâneas mais relevantes no tratamento da estenose aórtica são distintas e englobam o rastreio, o diagnóstico, a estratificação das comorbilidades, a orientação terapêutica multidisciplinar, as inovações tecnológicas e os custos. Cada uma delas é um desafio ao percurso a fazer até que porventura seja adequado tratar, também, indivíduos de risco intermédio ou baixo.
