Durante a atividade, as necessidades metabólicas do tecido muscular aumentam massivamente, havendo necessidade de aumento do débito cardíaco. Se a prática desportiva for suficientemente intensa e prolongada, vão ser induzidas alterações morfológicas e funcionais no coração do praticante1, conhecidas genericamente como «coração do atleta».

A descrição clássica das características do coração do atleta tem como imagem de marca o remodelling do ventrículo esquerdo (VE), ocorrendo aumento da espessura parietal e aumento das dimensões da cavidade com preservação, e inclusivamente melhoria, das funções sistólica e diastólica2,3.

No entanto, várias modificações morfofuncionais noutras estruturas cardíacas e vasculares são descritas em estudos com cada vez mais elevado número de atletas.

A relação E/A (relação entre a velocidade máxima do fluxo de enchimento passivo do VE em protodiástole e a velocidade máxima do fluxo de enchimento do VE provocada pela contracção auricular em telediástole, ambas medidas com Doppler pulsado na câmara de entrada do VE, na projecção apical 4C) apresenta valores ligeiramente superiores em atletas4,5. Valores maiores que dois são habitualmente encontrados em atletas treinados, principalmente em desportos com maior componente dinâmico6. Devido ao facto de a frequência cardíaca ser menor, com consequente maior duração da diástole e maior tempo de enchimento do ventrículo esquerdo, a contribuição relativa da contração auricular para o enchimento deste é menor7, o que diminui a velocidade-pico da onda A, aumentando a relação E/A.

Em grupos de indivíduos saudáveis não ligados à prática desportiva, é apontado o valor de 40mm para o diâmetro da aurícula esquerda, medido por ecocardiografia na projeção paraesternal longo-eixo8. No entanto, com base em estudos observacionais em atletas de alta competição, esses limites são mais altos9. Propõem-se valores de 46mm para mulheres e 50mm para homens. O principal determinante da magnitude do aumento da dimensão das aurículas parece ser o diâmetro telediastólico do ventrículo esquerdo (DtdVE), tendo sido estimado o aumento de 0,4mm de diâmetro auricular por cada milímetro de aumento do DtdVE9.

Foi proposto também que, dadas as forças geradas pela elevação crónica do volume ejetado pelo VE e o ligeiro aumento da tensão arterial durante o exercício, a prática desportiva provocasse a dilatação da raiz da aorta10.

Em resposta ao crónico aumento do volume intravascular circulante, um diâmetro da veia cava inferior aumentado é praticamente universal11 e independente do tipo de desporto praticado.

Durante o exercício, ocorre um aumento da pressão sistólica na artéria pulmonar (PSAP)12,13. No entanto, a informação disponível acerca dos efeitos crónicos do exercício repetitivo na PSAP é ainda escassa.

Os primeiros estudos que analisam o tipo e os limites das adaptações fisiológicas ao esforço físico incluíram, quase exclusivamente, atletas masculinos e caucasianos de idades compreendidas entre 18 e 35 anos14, sendo os limites das referidas adaptações daí inferidos universalmente utilizados como critérios orientadores da distinção com situações patológicas.

A extrapolação destes limites para a população de ascendência africana ou afro-caribenha carece de validação e pode inclusivamente introduzir erros diagnósticos com graves consequências clínicas e pessoais.

Num estudo que comparou os limites adaptativos entre grupos de atletas de alta competição de origem africana ou afro-caribenha e caucasianos15, foi demonstrado que, nos primeiros, o aumento médio da espessura do septo do VE foi 12% superior a dos segundos. No mesmo estudo, a prevalência de espessura do septo maior que 12mm foi 18 versus 4% e o valor máximo alcançado foi 16mm em afrodescendentes e 14mm nos caucasianos.

Apesar de grande parte das modificações induzidas no coração pela prática desportiva intensa e prolongada estar neste momento bem descrita, particularmente no que diz respeito ao ventrículo esquerdo, a dinâmica temporal dessas alterações carece de clarificação, nomeadamente no que respeita à resposta do miocárdio ao efeito das variações sazonais da intensidade do programa de exercício.

Constituem objetivos desta análise avaliar a dinâmica do padrão de adaptação cardíaca ao esforço ao longo da época desportiva em indivíduos com alterações adaptativas previamente induzidas, ou seja, se existe ou não modificação adicional nos aspetos ecocardiográficos analisados, entre o início da fase de treinos e o período considerado como pico competitivo; avaliar se há relação entre a magnitude das modificações induzidas em determinadas estruturas cardíacas com aquelas observadas noutras estruturas; e avaliar se esse padrão adaptativo tem características semelhantes em todos os atletas, isto é, se existem diferenças entre os atletas consoante a raça, a idade e a percentagem de utilização em competição (como indicador da performance desportiva).

Foram realizadas duas avaliações ecocardiográficas (bidimensional, modo M e Doppler) aos jogadores do plantel sénior de uma equipa profissional de futebol do mais alto escalão português, em duas fases distintas da temporada:

• •

  no início da fase de treinos, após um período de descondicionamento físico parcial, provocado pela ausência de treino orientado e prática competitiva durante o período de férias de verão (que foi, em média, de 41,24 d por atleta)

• •

  na fase considerada como o pico competitivo (fevereiro/março – 7.° e 8.° mês da época), por esta incluir o período de maior densidade temporal de jogos após o período de recondicionamento característico das semanas iniciais da época desportiva.

A escolha de uma equipa profissional deveu-se à necessidade de garantia de uma prática desportiva frequente, quotidiana, intensa, supervisionada e dirigida por elementos com experiência e competência na área da preparação para a competição. A categoria de «profissional» é garantia, neste caso, da existência de um elevado nível de condicionamento físico prévio, principalmente no âmbito cardiovascular, provocado por períodos prévios de duração considerável de treino e alta competição.

Todos os atletas em questão tinham previamente sido alvo de avaliação médico-desportiva exaustiva por parte do Departamento Clínico do clube, tendo todos sido considerados saudáveis.

Foram incluídos no estudo 27 atletas. Os resultados das análises efetuadas encontram-se nas Tabelas 1–8.

A partir da construção de um modelo de regressão, considerando como variável dependente a percentagem de utilização em competição entre o segundo exame e o final da temporada, e como variáveis independentes a variação da espessura do septo, a variação do diâmetro da AE, a variação do gradiente VD-AD e a variação anel tricúspide (selecionadas pelo método de Stepwise), obtiveram-se os seguintes resultados que constam na Tabela 8:

Ao longo da época, verificou-se a ocorrência de espessamento significativo das paredes do ventrículo esquerdo. No pico competitivo, 66,6% dos atletas apresentaram valores de espessura septal > 12mm, e 33,3% > 13mm. O limite máximo foi de 15,18mm num atleta de origem africana. A diferença verificada neste parâmetro, relativamente a outros estudos17, pode estar relacionada com o tipo específico de desporto praticado, mas também com o período competitivo em que o segundo ecocardiograma foi realizado, considerado o pico de esforço.

O facto de não ter havido diferença estatisticamente significativa ao longo da época no que se refere ao DtdVE sugere a necessidade de um período de maior latência para se observarem modificações deste parâmetro no ecocardiograma realizado em repouso.

Assim, neste tipo de população já cronicamente sujeita a intensas cargas de treino e com profundas alterações adaptativas previamente estabelecidas, as variações sazonais, de curta duração, na intensidade do treino, provocam modificações no ventrículo esquerdo, que se expressam essencialmente através de variações na espessura das paredes e menos na variação do volume da cavidade.

Relativamente à massa ventricular esquerda, parâmetro derivado da espessura parietal e do DtdVE, verificou-se igualmente que houve aumento da primeira para a segunda determinação.

Conforme esperado, o mesmo aconteceu com a massa ventricular esquerda corrigida para a área de superfície corporal (ASC). Na primeira determinação, 63,0% dos atletas tinham valores de massa VE/ASC acima do valor considerado como limite superior do normal (102g/m2)8, sendo que 11,1% tinham critérios para hipertrofia ventricular esquerda grave. Após a segunda determinação, apenas um atleta tinha valor de massa VE/ASC abaixo do limite superior do normal e 55,5% tinham hipertrofia grave do ventrículo esquerdo. O valor máximo para massa ventricular esquerda no início da temporada foi de 279g e no pico de esforço foi 458g.

A fração de ejeção não variou significativamente, dado que ambas as medições foram efetuadas sob as mesmas condições de demanda circulatória que não exigiam condições distintas de pré-carga e contratilidade.

O coração do atleta caracteriza-se pela normalidade da função diastólica, apesar da hipertrofia que pode ocorrer. Nesta análise, realça-se novamente que a hipertrofia ventricular verificada entre as duas medições não cursou com qualquer prejuízo da função diastólica.

Atuando durante a diástole como um conduto entre as veias pulmonares e o VE e, durante a sístole, como um reservatório, a aurícula esquerda é uma estrutura com parede bem menos espessa do que a do ventrículo esquerdo e, como tal, é bem mais complacente e suscetível a pequenas variações crónicas no seu volume de enchimento. Nesta amostra de atletas houve um significativo aumento do diâmetro auricular esquerdo entre as duas medições. Esta cavidade não é uma cavidade simétrica16 e, como tal, não se verificou similaridade na magnitude do aumento de dimensão quando se analisa o diâmetro e a área.

Por outro lado, observou-se uma estreita relação entre o aumento do valor de E/A e o aumento do diâmetro auricular esquerdo (coef. de Spearman 0,44, p=0,02), facto que sugere que quanto maior é a aurícula esquerda, maior é a quantidade de sangue nela armazenado durante a sístole ventricular e maior será a onda E da fase protodiastólica de enchimento rápido do VE. Como a maior parte do enchimento ventricular ocorre nesta fase, a repercussão do maior volume intra-auricular sobre a onda A não resulta num aumento tão marcado como acontece para a onda E, o que torna maior a relação E/A. Além disso, conforme foi dito atrás, a contração auricular em atletas treinados contribui menos para o enchimento ventricular do que em controlos sedentários, dada a menor frequência cardíaca nos primeiros e, consequentemente, o maior tempo de diástole.

Comparando as duas medições de PSAP em atletas já adaptados em repouso (com condições semelhantes de pré-carga), o aumento não foi estatisticamente significativo do primeiro para o segundo exame, apesar de se ter notado uma tendência para maior regurgitação tricúspide.

A nível de diferenças raciais detetadas, verificou-se que, no início da época, a espessura das paredes do VE dos jogadores de origem africana era maior. No decorrer da época, o espessamento nos primeiros também foi maior; no entanto, dada a pequena amostra considerada os valores, não foram estatisticamente significativos.

A idade dos atletas também não mostrou ter influência na ocorrência de padrões específicos de adaptação adicional, observação essa, mais uma vez, limitada pelo curto número de atletas analisados.

Assim, de entre os resultados obtidos, a hipertrofia das paredes do VE constitui a marca deste padrão de adaptação adicional ocorrida entre o início da fase de treinos e o pico competitivo.

Neste contexto, adquire particular relevância a forma como este marcador se relaciona com o rendimento desportivo. Pelo modelo de regressão linear construído, o aumento da espessura do septo foi considerado fator preditor independente de uma maior utilização em competição após o segundo exame (valor de p, pelo teste F=0,008).

As diferenças encontradas entre os primeiros e os segundos exames foram ténues, uma vez que se comparam os mesmos indivíduos numa fase em que grande parte das alterações estruturais que ocorrem no «coração do atleta» já se manifestaram, tendo em conta o longo passado de prática de competição. Notaram-se apenas modificações nas características cuja cinética de aparecimento/desaparecimento é mais rápida.

Uma das conclusões mais importantes que se podem retirar desta análise é que há lugar para adaptações adicionais entre períodos da época em que o nível de atividade física é diferente. Estas consistem essencialmente na hipertrofia das paredes do ventrículo esquerdo, com consequente aumento da sua massa normalizada para a área de superfície corporal, e no aumento das dimensões da aurícula esquerda. Por outro lado, variáveis como o DtdVE, a fração de ejeção e os parâmetros Doppler de função diastólica não se alteraram significativamente.

O grau de espessamento do septo demonstrou comportar-se como preditor independente de maior utilização em competição. Isto sugere que uma melhor evolução adaptativa a nível cardiovascular se enquadra num melhor condicionamento físico global, com reflexo a nível do rendimento desportivo.

Não houve subgrupos em que determinada característica, nomeadamente padrões específicos de hipertrofia ou dilatação cavitária, se modificasse de forma mais ampla do que noutros.

Em suma, as características do «coração do atleta» não são irreversíveis ou estáticas, antes se modificam consoante as exigências sazonais que lhe são impostas. Essa dinâmica adaptativa não é a mesma para todos os parâmetros analisados.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.