A implantação de válvula aórtica por via percutânea (IVAP) é uma técnica que demonstrou ser eficaz e segura no tratamento de doentes com estenose aórtica grave de alto risco cirúrgico1–8. As próteses de última geração disponíveis na Europa são a Medtronic CoreValve (Medtronic Inc; Minneapolis, MN, Estados Unidos da América) e a Edwards Sapien XT (Edward Lifesciences Inc; Irvine, CA, Estados Unidos da América). A Medtronic CoreValve é uma prótese autoexpansível, disponível nas dimensões 26, 29 e 31mm e que pode ser implantada por via transfemoral, transaxilar/subclávia ou transaórtica. A Edwards Sapien XT é uma prótese expansível por balão, disponível nas dimensões 23, 26 e 29mm e que pode ser implantada por via transfemoral ou transapical. Apesar da rápida evolução destes dispositivos, persistem algumas constrições anatómicas, particularmente no que diz respeito às dimensões do anel aórtico (para todas as abordagens) e das artérias iliofemorais (para a abordagem transfemoral), que podem condicionar o acesso dos doentes a este tratamento. O nosso objetivo foi determinar, numa população de doentes proposta para IVAP, a proporção de doentes anatomicamente viáveis para a técnica, considerando os dispositivos mais recentes e as diversas abordagens possíveis.

Analisamos retrospetivamente 145 doentes consecutivos referenciados ao nosso centro para IVAP, desde março de 2007 até outubro de 2011. Todos os doentes foram avaliados por ecocardiograma transesofágico (ETE) e por tomografia computadorizada multidetetores (TCMD). Para a avaliação do diâmetro do anel aórtico foi privilegiada a dimensão obtida por ETE, sendo a medição efetuada no plano do eixo longo do ventrículo esquerdo a 120-140° (Figura 1). O diâmetro luminal mínimo das artérias iliofemorais foi determinado por TCMD em toda a extensão proximal à cabeça do fémur, tendo sido selecionada a dimensão da artéria com anatomia mais favorável (Figura 2). A proporção de doentes anatomicamente adequados para os diferentes dispositivos e abordagens foi determinada segundo os respetivos requisitos anatómicos (Figura 3).

Figura 1.

Medição da dimensão do anel aórtico por ecocardiograma transesofágico.

(0.13MB).

Figura 2.

Medição do diâmetro luminal mínimo das artérias iliofemorais por TCMD.

(0.35MB).

Figura 3.

Requisitos anatómicos dos dispositivos.

(0.22MB).

A dimensão de anel aórtico requerida para a Medtronic CoreValve é de 20 a 23mm para a prótese de 26mm, 23 a 27mm para a prótese de 29mm e de 26 a 29mm para a prótese de 31mm. Um requisito adicional é que o diâmetro da aorta ascendente seja ≤40mm para a prótese de 26mm e ≤ 43mm para as próteses de 29 e 31mm. Para a abordagem transfemoral é utilizado um introdutor 18-F, o que exige um diâmetro iliofemoral mínimo de 6mm. Alternativamente, a prótese pode ser entregue pela artéria subclávia (exigindo também um diâmetro mínimo de 6mm) ou diretamente pela aorta ascendente.

A dimensão anular exigida para a Edwards Sapien XT é de 18 a 22mm para a prótese de 23mm, 21 a 25mm para a prótese de 26mm e de 24 a 27mm para a prótese de 29mm (esta última atualmente disponível apenas para abordagem transapical). Para o acesso transfemoral o novo sistema de entrega Edwards eSheath com um mecanismo de expansão dinâmica permite um diâmetro iliofemoral mínimo de 5,3mm para o dispositivo de 23mm/16-F e de 6mm para o dispositivo de 26mm/18-F. Alternativamente, a prótese pode ser implantada por via transapical.

A proporção de doentes anatomicamente adequados para os diferentes dispositivos e abordagens foi comparada entre si através dos testes de McNemar.

Foram avaliados os dados relativos a 145 doentes, 70 do sexo masculino (48,3%), com idade média de 78±7,1anos.

A dimensão média do anel aórtico foi 22,5±2,4mm e o diâmetro luminal mínimo das artérias iliofemorais foi, em média, 7,7±1,5mm (Figuras 4 e 5).

Figura 4.

Distribuição da dimensão do anel aórtico na população (medida por ecocardiograma transesofágico).

(0.13MB).

Figura 5.

Distribuição do diâmetro luminal mínimo das artérias iliofemorais na população (medido por TCMD).

(0.1MB).

Dos 145 doentes avaliados, 129 (89%) eram adequados para as próteses Medtronic CoreValve por via transfemoral e 136 (93,8%) eram adequados para estes dispositivos utilizando adicionalmente a abordagem subclávia ou transaórtica. Em relação às próteses Edwards Sapien XT, 119 doentes (82,1%) eram abordáveis por via transfemoral e 141 doentes (97,2%) eram adequados para estes dispositivos considerando também a via transapical. Dos nove doentes anatomicamente inadequados para próteses Medtronic CoreValve, sete eram tratáveis com dispositivos Edwards Sapien XT. Dos quatro doentes incompatíveis com próteses Edwards, dois eram adequados para procedimentos com CoreValve. Apenas dois doentes (1,4%) não eram anatomicamente viáveis para IVAP considerando todos os dispositivos e abordagens possíveis (Figura 6). A proporção de doentes tratáveis com próteses CoreValve foi aproximada da proporção de doentes tratáveis com Edwards (93,8 versus 97,2%, p=0,1797). Uma estratégia multidispositivo aumentou a adequação anatómica da população de 93,8 para 98,6% (p=0,016) em relação à Medtronic CoreValve isolada e de 97,2 para 98,6% (p=0,5) em relação à Edwards Sapien XT isolada. A proporção de doentes abordáveis por via transfemoral numa estratégia multidispositivo foi de 93,8%, o que foi significativamente superior aos 89% tratáveis por esta via com dispositivos Medtronic CoreValve (p=0,016) e aos 82,1% tratáveis com dispositivos Edwards Sapien XT (p < 0,0001). A proporção de doentes anatomicamente adequados para IVAP numa estratégia multidispositivo e multiabordagem foi de 98,6%, enquanto a proporção de doentes tratáveis numa estratégia multidispositivo apenas por via transfemoral foi de 93,8% (p=0,0156).

Figura 6.

Adequação anatómica da população para os diferentes dispositivos e acessos.

(0.14MB).

Dos 145 doentes avaliados, 72 foram submetidos a IVAP até outubro de 2011. Destes, 71 doentes foram intervencionados com próteses Medtronic CoreValve (60 por via transfemoral, nove por via subclávia e dois por via transaórtica) e um doente foi tratado com o dispositivo Edwards Sapien XT.

Neste estudo, tivemos em conta apenas dois critérios anatómicos, as dimensões do anel aórtico e das artérias femorais, atendendo a que são estes que condicionam de forma absoluta a elegibilidade dos doentes para IVAP e a abordagem a utilizar. Além destes, existem outros aspetos anatómicos a ter em conta, nomeadamente, a presença de hipertrofia ventricular esquerda grave, seios de Valsalva curtos, excessiva calcificação e tortuosidade das artérias iliofemorais, entre outros9. No entanto, estes fatores anatómicos, apesar de condicionarem o sucesso do procedimento e a taxa de complicações, não constituem critérios de exclusão absolutos, mas antes fatores de risco acrescido, devendo ser avaliados caso a caso.

A determinação do diâmetro de anel aórtico é um passo fundamental no estudo dos doentes candidatos a IVAP, dado que esta medida pode, logo à partida, tornar um doente inadequado para o procedimento ou, então, determinar o tipo de dispositivo a implantar. Esta medida exige precisão e rigor, já que dela depende a escolha da prótese mais adequada para cada caso, minimizando o risco de leaks paravalvulares e de migração do dispositivo10. Atualmente, não existe um exame validado como gold standard para a medição anular, que pode ser realizada por ecocardiograma transtorácico (ETT), ecocardiograma transesofágico (ETE), tomografia computadorizada multidetetores (TCMD) ou aortografia calibrada10,11. No entanto, a comparação entre os diferentes métodos é escassa e controversa. Uma limitação da ecocardiografia bidimensional é que a dimensão obtida é baseada num único plano e pressupõe um anel aórtico circular. Pelo contrário, os estudos com TCMD têm demonstrado que o anel é frequentemente oval com diferenças significativas entre os diâmetros mínimo e máximo12. De um modo geral, o anel aórtico avaliado por TCMD é maior do que o determinado por ETE e este é maior do que o medido por ETT10,12–14. Na prática clínica atual, a elegibilidade dos doentes para IVAP e a escolha do tamanho da prótese é baseada, essencialmente, na medição efetuada por ETE, atendendo a que esta tem sido a técnica tradicionalmente utilizada e com bons resultados11,13. Mais recentemente, têm surgido vários estudos com ecocardiografia tridimensional (3D) que demonstram uma boa correlação entre as medições obtidas por ETE 3D e as obtidas por TCMD, o que constitui uma mais-valia na avaliação ecocardiográfica destes doentes15,16.

Outra etapa fundamental no estudo destes doentes é a avaliação do sistema arterial periférico, de que depende a escolha da abordagem a utilizar. Esta avaliação pode ser efetuada por TCMD, angiografia periférica ou ressonância magnética nuclear com gadolinium10. A TCMD oferece, de forma não invasiva, imagens com boa resolução vascular e permite a realização de cortes transversais e a reconstrução tridimensional, contribuindo para uma melhor planificação do procedimento10.

Na população estudada, a maioria dos doentes foi considerada anatomicamente adequada para IVAP, tendo em conta todas as próteses e abordagens possíveis (98,6%).

Outro achado importante foi o de a maioria dos doentes poder ser tratada por via transfemoral (93,8%), que constitui a abordagem preferencial para uma técnica que se diz percutânea.

Apesar de cada dispositivo individualmente já permitir o tratamento de um grande número de doentes, uma estratégia multidispositivo alargou ainda mais o leque de doentes tratáveis. A recente evolução destas próteses aproximou-as em termos de requisitos anatómicos, comparativamente ao que se observava com os dispositivos iniciais. No entanto, persistem ainda diferenças estruturais importantes, que podem levar à opção por uma prótese ou por outra em cada caso. Uma aorta ascendente ou um arco aórtico muito angulados podem ser mais adequados para uma entrega anterógrada (transapical) da prótese9, o mesmo acontecendo na presença de um septo de configuração sigmoide pronunciada10. Já em casos de implantação baixa dos óstios das artérias coronárias, será mais seguro utilizar uma prótese autoexpansível9. A acumulação de experiência com os diferentes dispositivos e abordagens irá permitir uma maior individualização da técnica, com a escolha da prótese e do acesso mais adequados para cada doente.

Um estudo publicado em 2010 envolvendo 100 doentes candidatos a IVAP demonstrou que 89% eram adequados para procedimentos com CoreValve e 88% para procedimentos com Edwards9. Quando considerada apenas a via transfemoral, 84% dos doentes eram tratáveis com próteses CoreValve e 28% com próteses Edwards. Neste estudo, a adequação anatómica foi determinada para os dispositivos existentes na altura (Medtronic CoreValve de 26 e 29 mm, com requisitos transfemorais de 18-F; Edwards Sapien de 23 e 26 mm, com requisitos transfemorais de 22 e 24-F, respetivamente).

Nos últimos anos assistimos a uma evolução muito rápida das próteses percutâneas aórticas, com o desenvolvimento de novos tamanhos e sistemas de entrega com perfis cada vez menores. Esta evolução permitiu que um maior número de doentes seja agora anatomicamente viável para a técnica.

Para além destes aspetos anatómicos, outros fatores condicionam a elegibilidade dos doentes para IVAP e contribuem para que muitos deles não sejam bons candidatos. A presença de insuficiência mitral moderada a severa ou uma fração de ejeção muito baixa sem reserva contrátil são fatores que, embora possam ser analisados caso a caso, constituem, de um modo geral, critérios de exclusão. Por outro lado, muitos destes doentes apresentam idade avançada, elevado grau de fragilidade, estado geral muito debilitado ou comorbilidades importantes que condicionam a sua sobrevida a curto prazo. Face às poucas restrições anatómicas ainda existentes com os dispositivos atuais, estes aspetos clínicos parecem ser os principais fatores a condicionar o acesso destes doentes ao tratamento percutâneo. Ainda assim, a crescente evolução tecnológica a que temos assistido nesta área irá, provavelmente, levar ao desenvolvimento de dispositivos de nova geração que venham colmatar as lacunas anatómicas ainda existentes, além de facilitar e simplificar o procedimento e minimizar as complicações.

Até outubro de 2011, 72 dos 145 doentes avaliados no nosso centro tinham sido submetidos a IVAP. Não poderemos afirmar que 98,6% destes doentes eram anatomicamente adequados para a técnica na altura em que foram referenciados ao nosso centro, uma vez que, na maioria dos casos, nem todos os dispositivos que considerámos neste estudo estavam disponíveis no mercado. Por outro lado, a prótese Edwards Sapien XT só foi disponibilizada no nosso centro em julho de 2011 e a abordagem transapical só foi implementada em 2012. De referir, também, que alguns destes doentes se encontram em lista de espera para o procedimento. Por último, muitos doentes, apesar de anatomicamente viáveis para IVAP, apresentam as características clínicas já mencionadas (elevada fragilidade, estado geral debilitado, comorbilidades, etc.) que os tornam maus candidatos para esta técnica.

Nesta população, 98,6% dos doentes foram considerados anatomicamente adequados para IVAP, tendo em conta todos os dispositivos e abordagens atualmente disponíveis. Por outro lado, 93,8% dos doentes eram abordáveis por via transfemoral. A rápida evolução destes dispositivos permitiu ultrapassar a maior parte das constrições anatómicas iniciais, alargando significativamente o leque de doentes candidatos a este tratamento. No momento atual, e na maioria dos casos, parecem ser aspetos clínicos e não anatómicos a condicionar o acesso ao tratamento percutâneo dos doentes com estenose aórtica severa de alto risco cirúrgico.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.