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29 e 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e que pode ser implantada por via transfemoral&#44; transaxilar&#47;subcl&#225;via ou transa&#243;rtica&#46; A Edwards Sapien XT &#233; uma pr&#243;tese expans&#237;vel por bal&#227;o&#44; dispon&#237;vel nas dimens&#245;es 23&#44; 26 e 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e que pode ser implantada por via transfemoral ou transapical&#46; Apesar da r&#225;pida evolu&#231;&#227;o destes dispositivos&#44; persistem algumas constri&#231;&#245;es anat&#243;micas&#44; particularmente no que diz respeito &#224;s dimens&#245;es do anel a&#243;rtico &#40;para todas as abordagens&#41; e das art&#233;rias iliofemorais &#40;para a abordagem transfemoral&#41;&#44; que podem condicionar o acesso dos doentes a este tratamento&#46; O nosso objetivo foi determinar&#44; numa popula&#231;&#227;o de doentes proposta para IVAP&#44; a propor&#231;&#227;o de doentes anatomicamente vi&#225;veis para a t&#233;cnica&#44; considerando os dispositivos mais recentes e as diversas abordagens poss&#237;veis&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material e m&#233;todos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analisamos retrospetivamente 145 doentes consecutivos referenciados ao nosso centro para IVAP&#44; desde mar&#231;o de 2007 at&#233; outubro de 2011&#46; Todos os doentes foram avaliados por ecocardiograma transesof&#225;gico &#40;ETE&#41; e por tomografia computadorizada multidetetores &#40;TCMD&#41;&#46; Para a avalia&#231;&#227;o do di&#226;metro do anel a&#243;rtico foi privilegiada a dimens&#227;o obtida por ETE&#44; sendo a medi&#231;&#227;o efetuada no plano do eixo longo do ventr&#237;culo esquerdo a 120-140&#176; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; O di&#226;metro luminal m&#237;nimo das art&#233;rias iliofemorais foi determinado por TCMD em toda a extens&#227;o proximal &#224; cabe&#231;a do f&#233;mur&#44; tendo sido selecionada a dimens&#227;o da art&#233;ria com anatomia mais favor&#225;vel &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; A propor&#231;&#227;o de doentes anatomicamente adequados para os diferentes dispositivos e abordagens foi determinada segundo os respetivos requisitos anat&#243;micos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dimens&#227;o de anel a&#243;rtico requerida para a Medtronic CoreValve &#233; de 20 a 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para a pr&#243;tese de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; 23 a 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para a pr&#243;tese de 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e de 26 a 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para a pr&#243;tese de 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Um requisito adicional &#233; que o di&#226;metro da aorta ascendente seja &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para a pr&#243;tese de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e &#8804;&#160;43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para as pr&#243;teses de 29 e 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Para a abordagem transfemoral &#233; utilizado um introdutor 18-F&#44; o que exige um di&#226;metro iliofemoral m&#237;nimo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Alternativamente&#44; a pr&#243;tese pode ser entregue pela art&#233;ria subcl&#225;via &#40;exigindo tamb&#233;m um di&#226;metro m&#237;nimo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; ou diretamente pela aorta ascendente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dimens&#227;o anular exigida para a Edwards Sapien XT &#233; de 18 a 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para a pr&#243;tese de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; 21 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para a pr&#243;tese de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e de 24 a 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para a pr&#243;tese de 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;esta &#250;ltima atualmente dispon&#237;vel apenas para abordagem transapical&#41;&#46; Para o acesso transfemoral o novo sistema de entrega Edwards eSheath com um mecanismo de expans&#227;o din&#226;mica permite um di&#226;metro iliofemoral m&#237;nimo de 5&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para o dispositivo de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;16-F e de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para o dispositivo de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;18-F&#46; Alternativamente&#44; a pr&#243;tese pode ser implantada por via transapical&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A propor&#231;&#227;o de doentes anatomicamente adequados para os diferentes dispositivos e abordagens foi comparada entre si atrav&#233;s dos testes de McNemar&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram avaliados os dados relativos a 145 doentes&#44; 70 do sexo masculino &#40;48&#44;3&#37;&#41;&#44; com idade m&#233;dia de 78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dimens&#227;o m&#233;dia do anel a&#243;rtico foi 22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e o di&#226;metro luminal m&#237;nimo das art&#233;rias iliofemorais foi&#44; em m&#233;dia&#44; 7&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">Figuras 4 e 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos 145 doentes avaliados&#44; 129 &#40;89&#37;&#41; eram adequados para as pr&#243;teses Medtronic CoreValve por via transfemoral e 136 &#40;93&#44;8&#37;&#41; eram adequados para estes dispositivos utilizando adicionalmente a abordagem subcl&#225;via ou transa&#243;rtica&#46; Em rela&#231;&#227;o &#224;s pr&#243;teses Edwards Sapien XT&#44; 119 doentes &#40;82&#44;1&#37;&#41; eram abord&#225;veis por via transfemoral e 141 doentes &#40;97&#44;2&#37;&#41; eram adequados para estes dispositivos considerando tamb&#233;m a via transapical&#46; Dos nove doentes anatomicamente inadequados para pr&#243;teses Medtronic CoreValve&#44; sete eram trat&#225;veis com dispositivos Edwards Sapien XT&#46; Dos quatro doentes incompat&#237;veis com pr&#243;teses Edwards&#44; dois eram adequados para procedimentos com CoreValve&#46; Apenas dois doentes &#40;1&#44;4&#37;&#41; n&#227;o eram anatomicamente vi&#225;veis para IVAP considerando todos os dispositivos e abordagens poss&#237;veis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>&#41;&#46; A propor&#231;&#227;o de doentes trat&#225;veis com pr&#243;teses CoreValve foi aproximada da propor&#231;&#227;o de doentes trat&#225;veis com Edwards &#40;93&#44;8 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 97&#44;2&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1797&#41;&#46; Uma estrat&#233;gia multidispositivo aumentou a adequa&#231;&#227;o anat&#243;mica da popula&#231;&#227;o de 93&#44;8 para 98&#44;6&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;016&#41; em rela&#231;&#227;o &#224; Medtronic CoreValve isolada e de 97&#44;2 para 98&#44;6&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&#41; em rela&#231;&#227;o &#224; Edwards Sapien XT isolada&#46; A propor&#231;&#227;o de doentes abord&#225;veis por via transfemoral numa estrat&#233;gia multidispositivo foi de 93&#44;8&#37;&#44; o que foi significativamente superior aos 89&#37; trat&#225;veis por esta via com dispositivos Medtronic CoreValve &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;016&#41; e aos 82&#44;1&#37; trat&#225;veis com dispositivos Edwards Sapien XT &#40;p&#160;&#60;&#160;0&#44;0001&#41;&#46; A propor&#231;&#227;o de doentes anatomicamente adequados para IVAP numa estrat&#233;gia multidispositivo e multiabordagem foi de 98&#44;6&#37;&#44; enquanto a propor&#231;&#227;o de doentes trat&#225;veis numa estrat&#233;gia multidispositivo apenas por via transfemoral foi de 93&#44;8&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0156&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos 145 doentes avaliados&#44; 72 foram submetidos a IVAP at&#233; outubro de 2011&#46; Destes&#44; 71 doentes foram intervencionados com pr&#243;teses Medtronic CoreValve &#40;60 por via transfemoral&#44; nove por via subcl&#225;via e dois por via transa&#243;rtica&#41; e um doente foi tratado com o dispositivo Edwards Sapien XT&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discuss&#227;o</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste estudo&#44; tivemos em conta apenas dois crit&#233;rios anat&#243;micos&#44; as dimens&#245;es do anel a&#243;rtico e das art&#233;rias femorais&#44; atendendo a que s&#227;o estes que condicionam de forma absoluta a elegibilidade dos doentes para IVAP e a abordagem a utilizar&#46; Al&#233;m destes&#44; existem outros aspetos anat&#243;micos a ter em conta&#44; nomeadamente&#44; a presen&#231;a de hipertrofia ventricular esquerda grave&#44; seios de Valsalva curtos&#44; excessiva calcifica&#231;&#227;o e tortuosidade das art&#233;rias iliofemorais&#44; entre outros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; No entanto&#44; estes fatores anat&#243;micos&#44; apesar de condicionarem o sucesso do procedimento e a taxa de complica&#231;&#245;es&#44; n&#227;o constituem crit&#233;rios de exclus&#227;o absolutos&#44; mas antes fatores de risco acrescido&#44; devendo ser avaliados caso a caso&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A determina&#231;&#227;o do di&#226;metro de anel a&#243;rtico &#233; um passo fundamental no estudo dos doentes candidatos a IVAP&#44; dado que esta medida pode&#44; logo &#224; partida&#44; tornar um doente inadequado para o procedimento ou&#44; ent&#227;o&#44; determinar o tipo de dispositivo a implantar&#46; Esta medida exige precis&#227;o e rigor&#44; j&#225; que dela depende a escolha da pr&#243;tese mais adequada para cada caso&#44; minimizando o risco de <span class="elsevierStyleItalic">leaks</span> paravalvulares e de migra&#231;&#227;o do dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Atualmente&#44; n&#227;o existe um exame validado como <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para a medi&#231;&#227;o anular&#44; que pode ser realizada por ecocardiograma transtor&#225;cico &#40;ETT&#41;&#44; ecocardiograma transesof&#225;gico &#40;ETE&#41;&#44; tomografia computadorizada multidetetores &#40;TCMD&#41; ou aortografia calibrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; No entanto&#44; a compara&#231;&#227;o entre os diferentes m&#233;todos &#233; escassa e controversa&#46; Uma limita&#231;&#227;o da ecocardiografia bidimensional &#233; que a dimens&#227;o obtida &#233; baseada num &#250;nico plano e pressup&#245;e um anel a&#243;rtico circular&#46; Pelo contr&#225;rio&#44; os estudos com TCMD t&#234;m demonstrado que o anel &#233; frequentemente oval com diferen&#231;as significativas entre os di&#226;metros m&#237;nimo e m&#225;ximo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; De um modo geral&#44; o anel a&#243;rtico avaliado por TCMD &#233; maior do que o determinado por ETE e este &#233; maior do que o medido por ETT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12&#8211;14</span></a>&#46; Na pr&#225;tica cl&#237;nica atual&#44; a elegibilidade dos doentes para IVAP e a escolha do tamanho da pr&#243;tese &#233; baseada&#44; essencialmente&#44; na medi&#231;&#227;o efetuada por ETE&#44; atendendo a que esta tem sido a t&#233;cnica tradicionalmente utilizada e com bons resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#46; Mais recentemente&#44; t&#234;m surgido v&#225;rios estudos com ecocardiografia tridimensional &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41; que demonstram uma boa correla&#231;&#227;o entre as medi&#231;&#245;es obtidas por ETE 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D e as obtidas por TCMD&#44; o que constitui uma mais-valia na avalia&#231;&#227;o ecocardiogr&#225;fica destes doentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outra etapa fundamental no estudo destes doentes &#233; a avalia&#231;&#227;o do sistema arterial perif&#233;rico&#44; de que depende a escolha da abordagem a utilizar&#46; Esta avalia&#231;&#227;o pode ser efetuada por TCMD&#44; angiografia perif&#233;rica ou resson&#226;ncia magn&#233;tica nuclear com <span class="elsevierStyleItalic">gadolinium</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; A TCMD oferece&#44; de forma n&#227;o invasiva&#44; imagens com boa resolu&#231;&#227;o vascular e permite a realiza&#231;&#227;o de cortes transversais e a reconstru&#231;&#227;o tridimensional&#44; contribuindo para uma melhor planifica&#231;&#227;o do procedimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na popula&#231;&#227;o estudada&#44; a maioria dos doentes foi considerada anatomicamente adequada para IVAP&#44; tendo em conta todas as pr&#243;teses e abordagens poss&#237;veis &#40;98&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro achado importante foi o de a maioria dos doentes poder ser tratada por via transfemoral &#40;93&#44;8&#37;&#41;&#44; que constitui a abordagem preferencial para uma t&#233;cnica que se diz percut&#226;nea&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de cada dispositivo individualmente j&#225; permitir o tratamento de um grande n&#250;mero de doentes&#44; uma estrat&#233;gia multidispositivo alargou ainda mais o leque de doentes trat&#225;veis&#46; A recente evolu&#231;&#227;o destas pr&#243;teses aproximou-as em termos de requisitos anat&#243;micos&#44; comparativamente ao que se observava com os dispositivos iniciais&#46; No entanto&#44; persistem ainda diferen&#231;as estruturais importantes&#44; que podem levar &#224; op&#231;&#227;o por uma pr&#243;tese ou por outra em cada caso&#46; Uma aorta ascendente ou um arco a&#243;rtico muito angulados podem ser mais adequados para uma entrega anter&#243;grada &#40;transapical&#41; da pr&#243;tese<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; o mesmo acontecendo na presen&#231;a de um septo de configura&#231;&#227;o sigmoide pronunciada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; J&#225; em casos de implanta&#231;&#227;o baixa dos &#243;stios das art&#233;rias coron&#225;rias&#44; ser&#225; mais seguro utilizar uma pr&#243;tese autoexpans&#237;vel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; A acumula&#231;&#227;o de experi&#234;ncia com os diferentes dispositivos e abordagens ir&#225; permitir uma maior individualiza&#231;&#227;o da t&#233;cnica&#44; com a escolha da pr&#243;tese e do acesso mais adequados para cada doente&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo publicado em 2010 envolvendo 100 doentes candidatos a IVAP demonstrou que 89&#37; eram adequados para procedimentos com CoreValve e 88&#37; para procedimentos com Edwards<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Quando considerada apenas a via transfemoral&#44; 84&#37; dos doentes eram trat&#225;veis com pr&#243;teses CoreValve e 28&#37; com pr&#243;teses Edwards&#46; Neste estudo&#44; a adequa&#231;&#227;o anat&#243;mica foi determinada para os dispositivos existentes na altura &#40;Medtronic CoreValve de 26 e 29&#160;mm&#44; com requisitos transfemorais de 18-F&#59; Edwards Sapien de 23 e 26&#160;mm&#44; com requisitos transfemorais de 22 e 24-F&#44; respetivamente&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos &#250;ltimos anos assistimos a uma evolu&#231;&#227;o muito r&#225;pida das pr&#243;teses percut&#226;neas a&#243;rticas&#44; com o desenvolvimento de novos tamanhos e sistemas de entrega com perfis cada vez menores&#46; Esta evolu&#231;&#227;o permitiu que um maior n&#250;mero de doentes seja agora anatomicamente vi&#225;vel para a t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para al&#233;m destes aspetos anat&#243;micos&#44; outros fatores condicionam a elegibilidade dos doentes para IVAP e contribuem para que muitos deles n&#227;o sejam bons candidatos&#46; A presen&#231;a de insufici&#234;ncia mitral moderada a severa ou uma fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o muito baixa sem reserva contr&#225;til s&#227;o fatores que&#44; embora possam ser analisados caso a caso&#44; constituem&#44; de um modo geral&#44; crit&#233;rios de exclus&#227;o&#46; Por outro lado&#44; muitos destes doentes apresentam idade avan&#231;ada&#44; elevado grau de fragilidade&#44; estado geral muito debilitado ou comorbilidades importantes que condicionam a sua sobrevida a curto prazo&#46; Face &#224;s poucas restri&#231;&#245;es anat&#243;micas ainda existentes com os dispositivos atuais&#44; estes aspetos cl&#237;nicos parecem ser os principais fatores a condicionar o acesso destes doentes ao tratamento percut&#226;neo&#46; Ainda assim&#44; a crescente evolu&#231;&#227;o tecnol&#243;gica a que temos assistido nesta &#225;rea ir&#225;&#44; provavelmente&#44; levar ao desenvolvimento de dispositivos de nova gera&#231;&#227;o que venham colmatar as lacunas anat&#243;micas ainda existentes&#44; al&#233;m de facilitar e simplificar o procedimento e minimizar as complica&#231;&#245;es&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; outubro de 2011&#44; 72 dos 145 doentes avaliados no nosso centro tinham sido submetidos a IVAP&#46; N&#227;o poderemos afirmar que 98&#44;6&#37; destes doentes eram anatomicamente adequados para a t&#233;cnica na altura em que foram referenciados ao nosso centro&#44; uma vez que&#44; na maioria dos casos&#44; nem todos os dispositivos que consider&#225;mos neste estudo estavam dispon&#237;veis no mercado&#46; Por outro lado&#44; a pr&#243;tese Edwards Sapien XT s&#243; foi disponibilizada no nosso centro em julho de 2011 e a abordagem transapical s&#243; foi implementada em 2012&#46; De referir&#44; tamb&#233;m&#44; que alguns destes doentes se encontram em lista de espera para o procedimento&#46; Por &#250;ltimo&#44; muitos doentes&#44; apesar de anatomicamente vi&#225;veis para IVAP&#44; apresentam as caracter&#237;sticas cl&#237;nicas j&#225; mencionadas &#40;elevada fragilidade&#44; estado geral debilitado&#44; comorbilidades&#44; etc&#46;&#41; que os tornam maus candidatos para esta t&#233;cnica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclus&#245;es</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesta popula&#231;&#227;o&#44; 98&#44;6&#37; dos doentes foram considerados anatomicamente adequados para IVAP&#44; tendo em conta todos os dispositivos e abordagens atualmente dispon&#237;veis&#46; Por outro lado&#44; 93&#44;8&#37; dos doentes eram abord&#225;veis por via transfemoral&#46; A r&#225;pida evolu&#231;&#227;o destes dispositivos permitiu ultrapassar a maior parte das constri&#231;&#245;es anat&#243;micas iniciais&#44; alargando significativamente o leque de doentes candidatos a este tratamento&#46; No momento atual&#44; e na maioria dos casos&#44; parecem ser aspetos cl&#237;nicos e n&#227;o anat&#243;micos a condicionar o acesso ao tratamento percut&#226;neo dos doentes com estenose a&#243;rtica severa de alto risco cir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prote&#231;&#227;o de pessoas e animais</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investiga&#231;&#227;o n&#227;o se realizaram experi&#234;ncias em seres humanos e&#47;ou animais&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publica&#231;&#227;o dos dados de pacientes e que todos os pacientes inclu&#237;dos no estudo receberam informa&#231;&#245;es suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Direito &#224; privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e&#47;ou sujeitos mencionados no artigo&#46; O autor para correspond&#234;ncia deve estar na posse deste documento&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Artigo original
Implantação percutânea de válvula aórtica: a anatomia é (ainda) o fator limitante?
Transcatheter aortic valve implantation: Is anatomy still the limiting factor?
Olga Sousa
Autor para correspondência
olga-sousa@sapo.pt

Autor para correspondência.
, Marta Ponte, Daniel Caeiro, Mónica Carvalho, Daniel Leite, João Rocha, Nuno Bettencourt, José Ribeiro, Pedro Braga, Vasco Gama
Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Vila Nova de Gaia, Portugal
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29 e 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e que pode ser implantada por via transfemoral&#44; transaxilar&#47;subcl&#225;via ou transa&#243;rtica&#46; A Edwards Sapien XT &#233; uma pr&#243;tese expans&#237;vel por bal&#227;o&#44; dispon&#237;vel nas dimens&#245;es 23&#44; 26 e 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e que pode ser implantada por via transfemoral ou transapical&#46; Apesar da r&#225;pida evolu&#231;&#227;o destes dispositivos&#44; persistem algumas constri&#231;&#245;es anat&#243;micas&#44; particularmente no que diz respeito &#224;s dimens&#245;es do anel a&#243;rtico &#40;para todas as abordagens&#41; e das art&#233;rias iliofemorais &#40;para a abordagem transfemoral&#41;&#44; que podem condicionar o acesso dos doentes a este tratamento&#46; O nosso objetivo foi determinar&#44; numa popula&#231;&#227;o de doentes proposta para IVAP&#44; a propor&#231;&#227;o de doentes anatomicamente vi&#225;veis para a t&#233;cnica&#44; considerando os dispositivos mais recentes e as diversas abordagens poss&#237;veis&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material e m&#233;todos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analisamos retrospetivamente 145 doentes consecutivos referenciados ao nosso centro para IVAP&#44; desde mar&#231;o de 2007 at&#233; outubro de 2011&#46; Todos os doentes foram avaliados por ecocardiograma transesof&#225;gico &#40;ETE&#41; e por tomografia computadorizada multidetetores &#40;TCMD&#41;&#46; Para a avalia&#231;&#227;o do di&#226;metro do anel a&#243;rtico foi privilegiada a dimens&#227;o obtida por ETE&#44; sendo a medi&#231;&#227;o efetuada no plano do eixo longo do ventr&#237;culo esquerdo a 120-140&#176; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; O di&#226;metro luminal m&#237;nimo das art&#233;rias iliofemorais foi determinado por TCMD em toda a extens&#227;o proximal &#224; cabe&#231;a do f&#233;mur&#44; tendo sido selecionada a dimens&#227;o da art&#233;ria com anatomia mais favor&#225;vel &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; A propor&#231;&#227;o de doentes anatomicamente adequados para os diferentes dispositivos e abordagens foi determinada segundo os respetivos requisitos anat&#243;micos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dimens&#227;o de anel a&#243;rtico requerida para a Medtronic CoreValve &#233; de 20 a 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para a pr&#243;tese de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; 23 a 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para a pr&#243;tese de 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e de 26 a 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para a pr&#243;tese de 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Um requisito adicional &#233; que o di&#226;metro da aorta ascendente seja &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para a pr&#243;tese de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e &#8804;&#160;43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para as pr&#243;teses de 29 e 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Para a abordagem transfemoral &#233; utilizado um introdutor 18-F&#44; o que exige um di&#226;metro iliofemoral m&#237;nimo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Alternativamente&#44; a pr&#243;tese pode ser entregue pela art&#233;ria subcl&#225;via &#40;exigindo tamb&#233;m um di&#226;metro m&#237;nimo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; ou diretamente pela aorta ascendente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dimens&#227;o anular exigida para a Edwards Sapien XT &#233; de 18 a 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para a pr&#243;tese de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; 21 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para a pr&#243;tese de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e de 24 a 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para a pr&#243;tese de 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;esta &#250;ltima atualmente dispon&#237;vel apenas para abordagem transapical&#41;&#46; Para o acesso transfemoral o novo sistema de entrega Edwards eSheath com um mecanismo de expans&#227;o din&#226;mica permite um di&#226;metro iliofemoral m&#237;nimo de 5&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para o dispositivo de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;16-F e de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para o dispositivo de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;18-F&#46; Alternativamente&#44; a pr&#243;tese pode ser implantada por via transapical&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A propor&#231;&#227;o de doentes anatomicamente adequados para os diferentes dispositivos e abordagens foi comparada entre si atrav&#233;s dos testes de McNemar&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram avaliados os dados relativos a 145 doentes&#44; 70 do sexo masculino &#40;48&#44;3&#37;&#41;&#44; com idade m&#233;dia de 78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dimens&#227;o m&#233;dia do anel a&#243;rtico foi 22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e o di&#226;metro luminal m&#237;nimo das art&#233;rias iliofemorais foi&#44; em m&#233;dia&#44; 7&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">Figuras 4 e 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos 145 doentes avaliados&#44; 129 &#40;89&#37;&#41; eram adequados para as pr&#243;teses Medtronic CoreValve por via transfemoral e 136 &#40;93&#44;8&#37;&#41; eram adequados para estes dispositivos utilizando adicionalmente a abordagem subcl&#225;via ou transa&#243;rtica&#46; Em rela&#231;&#227;o &#224;s pr&#243;teses Edwards Sapien XT&#44; 119 doentes &#40;82&#44;1&#37;&#41; eram abord&#225;veis por via transfemoral e 141 doentes &#40;97&#44;2&#37;&#41; eram adequados para estes dispositivos considerando tamb&#233;m a via transapical&#46; Dos nove doentes anatomicamente inadequados para pr&#243;teses Medtronic CoreValve&#44; sete eram trat&#225;veis com dispositivos Edwards Sapien XT&#46; Dos quatro doentes incompat&#237;veis com pr&#243;teses Edwards&#44; dois eram adequados para procedimentos com CoreValve&#46; Apenas dois doentes &#40;1&#44;4&#37;&#41; n&#227;o eram anatomicamente vi&#225;veis para IVAP considerando todos os dispositivos e abordagens poss&#237;veis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>&#41;&#46; A propor&#231;&#227;o de doentes trat&#225;veis com pr&#243;teses CoreValve foi aproximada da propor&#231;&#227;o de doentes trat&#225;veis com Edwards &#40;93&#44;8 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 97&#44;2&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1797&#41;&#46; Uma estrat&#233;gia multidispositivo aumentou a adequa&#231;&#227;o anat&#243;mica da popula&#231;&#227;o de 93&#44;8 para 98&#44;6&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;016&#41; em rela&#231;&#227;o &#224; Medtronic CoreValve isolada e de 97&#44;2 para 98&#44;6&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&#41; em rela&#231;&#227;o &#224; Edwards Sapien XT isolada&#46; A propor&#231;&#227;o de doentes abord&#225;veis por via transfemoral numa estrat&#233;gia multidispositivo foi de 93&#44;8&#37;&#44; o que foi significativamente superior aos 89&#37; trat&#225;veis por esta via com dispositivos Medtronic CoreValve &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;016&#41; e aos 82&#44;1&#37; trat&#225;veis com dispositivos Edwards Sapien XT &#40;p&#160;&#60;&#160;0&#44;0001&#41;&#46; A propor&#231;&#227;o de doentes anatomicamente adequados para IVAP numa estrat&#233;gia multidispositivo e multiabordagem foi de 98&#44;6&#37;&#44; enquanto a propor&#231;&#227;o de doentes trat&#225;veis numa estrat&#233;gia multidispositivo apenas por via transfemoral foi de 93&#44;8&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0156&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos 145 doentes avaliados&#44; 72 foram submetidos a IVAP at&#233; outubro de 2011&#46; Destes&#44; 71 doentes foram intervencionados com pr&#243;teses Medtronic CoreValve &#40;60 por via transfemoral&#44; nove por via subcl&#225;via e dois por via transa&#243;rtica&#41; e um doente foi tratado com o dispositivo Edwards Sapien XT&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discuss&#227;o</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste estudo&#44; tivemos em conta apenas dois crit&#233;rios anat&#243;micos&#44; as dimens&#245;es do anel a&#243;rtico e das art&#233;rias femorais&#44; atendendo a que s&#227;o estes que condicionam de forma absoluta a elegibilidade dos doentes para IVAP e a abordagem a utilizar&#46; Al&#233;m destes&#44; existem outros aspetos anat&#243;micos a ter em conta&#44; nomeadamente&#44; a presen&#231;a de hipertrofia ventricular esquerda grave&#44; seios de Valsalva curtos&#44; excessiva calcifica&#231;&#227;o e tortuosidade das art&#233;rias iliofemorais&#44; entre outros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; No entanto&#44; estes fatores anat&#243;micos&#44; apesar de condicionarem o sucesso do procedimento e a taxa de complica&#231;&#245;es&#44; n&#227;o constituem crit&#233;rios de exclus&#227;o absolutos&#44; mas antes fatores de risco acrescido&#44; devendo ser avaliados caso a caso&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A determina&#231;&#227;o do di&#226;metro de anel a&#243;rtico &#233; um passo fundamental no estudo dos doentes candidatos a IVAP&#44; dado que esta medida pode&#44; logo &#224; partida&#44; tornar um doente inadequado para o procedimento ou&#44; ent&#227;o&#44; determinar o tipo de dispositivo a implantar&#46; Esta medida exige precis&#227;o e rigor&#44; j&#225; que dela depende a escolha da pr&#243;tese mais adequada para cada caso&#44; minimizando o risco de <span class="elsevierStyleItalic">leaks</span> paravalvulares e de migra&#231;&#227;o do dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Atualmente&#44; n&#227;o existe um exame validado como <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para a medi&#231;&#227;o anular&#44; que pode ser realizada por ecocardiograma transtor&#225;cico &#40;ETT&#41;&#44; ecocardiograma transesof&#225;gico &#40;ETE&#41;&#44; tomografia computadorizada multidetetores &#40;TCMD&#41; ou aortografia calibrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; No entanto&#44; a compara&#231;&#227;o entre os diferentes m&#233;todos &#233; escassa e controversa&#46; Uma limita&#231;&#227;o da ecocardiografia bidimensional &#233; que a dimens&#227;o obtida &#233; baseada num &#250;nico plano e pressup&#245;e um anel a&#243;rtico circular&#46; Pelo contr&#225;rio&#44; os estudos com TCMD t&#234;m demonstrado que o anel &#233; frequentemente oval com diferen&#231;as significativas entre os di&#226;metros m&#237;nimo e m&#225;ximo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; De um modo geral&#44; o anel a&#243;rtico avaliado por TCMD &#233; maior do que o determinado por ETE e este &#233; maior do que o medido por ETT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12&#8211;14</span></a>&#46; Na pr&#225;tica cl&#237;nica atual&#44; a elegibilidade dos doentes para IVAP e a escolha do tamanho da pr&#243;tese &#233; baseada&#44; essencialmente&#44; na medi&#231;&#227;o efetuada por ETE&#44; atendendo a que esta tem sido a t&#233;cnica tradicionalmente utilizada e com bons resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#46; Mais recentemente&#44; t&#234;m surgido v&#225;rios estudos com ecocardiografia tridimensional &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41; que demonstram uma boa correla&#231;&#227;o entre as medi&#231;&#245;es obtidas por ETE 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D e as obtidas por TCMD&#44; o que constitui uma mais-valia na avalia&#231;&#227;o ecocardiogr&#225;fica destes doentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outra etapa fundamental no estudo destes doentes &#233; a avalia&#231;&#227;o do sistema arterial perif&#233;rico&#44; de que depende a escolha da abordagem a utilizar&#46; Esta avalia&#231;&#227;o pode ser efetuada por TCMD&#44; angiografia perif&#233;rica ou resson&#226;ncia magn&#233;tica nuclear com <span class="elsevierStyleItalic">gadolinium</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; A TCMD oferece&#44; de forma n&#227;o invasiva&#44; imagens com boa resolu&#231;&#227;o vascular e permite a realiza&#231;&#227;o de cortes transversais e a reconstru&#231;&#227;o tridimensional&#44; contribuindo para uma melhor planifica&#231;&#227;o do procedimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na popula&#231;&#227;o estudada&#44; a maioria dos doentes foi considerada anatomicamente adequada para IVAP&#44; tendo em conta todas as pr&#243;teses e abordagens poss&#237;veis &#40;98&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro achado importante foi o de a maioria dos doentes poder ser tratada por via transfemoral &#40;93&#44;8&#37;&#41;&#44; que constitui a abordagem preferencial para uma t&#233;cnica que se diz percut&#226;nea&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de cada dispositivo individualmente j&#225; permitir o tratamento de um grande n&#250;mero de doentes&#44; uma estrat&#233;gia multidispositivo alargou ainda mais o leque de doentes trat&#225;veis&#46; A recente evolu&#231;&#227;o destas pr&#243;teses aproximou-as em termos de requisitos anat&#243;micos&#44; comparativamente ao que se observava com os dispositivos iniciais&#46; No entanto&#44; persistem ainda diferen&#231;as estruturais importantes&#44; que podem levar &#224; op&#231;&#227;o por uma pr&#243;tese ou por outra em cada caso&#46; Uma aorta ascendente ou um arco a&#243;rtico muito angulados podem ser mais adequados para uma entrega anter&#243;grada &#40;transapical&#41; da pr&#243;tese<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; o mesmo acontecendo na presen&#231;a de um septo de configura&#231;&#227;o sigmoide pronunciada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; J&#225; em casos de implanta&#231;&#227;o baixa dos &#243;stios das art&#233;rias coron&#225;rias&#44; ser&#225; mais seguro utilizar uma pr&#243;tese autoexpans&#237;vel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; A acumula&#231;&#227;o de experi&#234;ncia com os diferentes dispositivos e abordagens ir&#225; permitir uma maior individualiza&#231;&#227;o da t&#233;cnica&#44; com a escolha da pr&#243;tese e do acesso mais adequados para cada doente&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo publicado em 2010 envolvendo 100 doentes candidatos a IVAP demonstrou que 89&#37; eram adequados para procedimentos com CoreValve e 88&#37; para procedimentos com Edwards<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Quando considerada apenas a via transfemoral&#44; 84&#37; dos doentes eram trat&#225;veis com pr&#243;teses CoreValve e 28&#37; com pr&#243;teses Edwards&#46; Neste estudo&#44; a adequa&#231;&#227;o anat&#243;mica foi determinada para os dispositivos existentes na altura &#40;Medtronic CoreValve de 26 e 29&#160;mm&#44; com requisitos transfemorais de 18-F&#59; Edwards Sapien de 23 e 26&#160;mm&#44; com requisitos transfemorais de 22 e 24-F&#44; respetivamente&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos &#250;ltimos anos assistimos a uma evolu&#231;&#227;o muito r&#225;pida das pr&#243;teses percut&#226;neas a&#243;rticas&#44; com o desenvolvimento de novos tamanhos e sistemas de entrega com perfis cada vez menores&#46; Esta evolu&#231;&#227;o permitiu que um maior n&#250;mero de doentes seja agora anatomicamente vi&#225;vel para a t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para al&#233;m destes aspetos anat&#243;micos&#44; outros fatores condicionam a elegibilidade dos doentes para IVAP e contribuem para que muitos deles n&#227;o sejam bons candidatos&#46; A presen&#231;a de insufici&#234;ncia mitral moderada a severa ou uma fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o muito baixa sem reserva contr&#225;til s&#227;o fatores que&#44; embora possam ser analisados caso a caso&#44; constituem&#44; de um modo geral&#44; crit&#233;rios de exclus&#227;o&#46; Por outro lado&#44; muitos destes doentes apresentam idade avan&#231;ada&#44; elevado grau de fragilidade&#44; estado geral muito debilitado ou comorbilidades importantes que condicionam a sua sobrevida a curto prazo&#46; Face &#224;s poucas restri&#231;&#245;es anat&#243;micas ainda existentes com os dispositivos atuais&#44; estes aspetos cl&#237;nicos parecem ser os principais fatores a condicionar o acesso destes doentes ao tratamento percut&#226;neo&#46; Ainda assim&#44; a crescente evolu&#231;&#227;o tecnol&#243;gica a que temos assistido nesta &#225;rea ir&#225;&#44; provavelmente&#44; levar ao desenvolvimento de dispositivos de nova gera&#231;&#227;o que venham colmatar as lacunas anat&#243;micas ainda existentes&#44; al&#233;m de facilitar e simplificar o procedimento e minimizar as complica&#231;&#245;es&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; outubro de 2011&#44; 72 dos 145 doentes avaliados no nosso centro tinham sido submetidos a IVAP&#46; N&#227;o poderemos afirmar que 98&#44;6&#37; destes doentes eram anatomicamente adequados para a t&#233;cnica na altura em que foram referenciados ao nosso centro&#44; uma vez que&#44; na maioria dos casos&#44; nem todos os dispositivos que consider&#225;mos neste estudo estavam dispon&#237;veis no mercado&#46; Por outro lado&#44; a pr&#243;tese Edwards Sapien XT s&#243; foi disponibilizada no nosso centro em julho de 2011 e a abordagem transapical s&#243; foi implementada em 2012&#46; De referir&#44; tamb&#233;m&#44; que alguns destes doentes se encontram em lista de espera para o procedimento&#46; Por &#250;ltimo&#44; muitos doentes&#44; apesar de anatomicamente vi&#225;veis para IVAP&#44; apresentam as caracter&#237;sticas cl&#237;nicas j&#225; mencionadas &#40;elevada fragilidade&#44; estado geral debilitado&#44; comorbilidades&#44; etc&#46;&#41; que os tornam maus candidatos para esta t&#233;cnica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclus&#245;es</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesta popula&#231;&#227;o&#44; 98&#44;6&#37; dos doentes foram considerados anatomicamente adequados para IVAP&#44; tendo em conta todos os dispositivos e abordagens atualmente dispon&#237;veis&#46; Por outro lado&#44; 93&#44;8&#37; dos doentes eram abord&#225;veis por via transfemoral&#46; A r&#225;pida evolu&#231;&#227;o destes dispositivos permitiu ultrapassar a maior parte das constri&#231;&#245;es anat&#243;micas iniciais&#44; alargando significativamente o leque de doentes candidatos a este tratamento&#46; No momento atual&#44; e na maioria dos casos&#44; parecem ser aspetos cl&#237;nicos e n&#227;o anat&#243;micos a condicionar o acesso ao tratamento percut&#226;neo dos doentes com estenose a&#243;rtica severa de alto risco cir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prote&#231;&#227;o de pessoas e animais</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investiga&#231;&#227;o n&#227;o se realizaram experi&#234;ncias em seres humanos e&#47;ou animais&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publica&#231;&#227;o dos dados de pacientes e que todos os pacientes inclu&#237;dos no estudo receberam informa&#231;&#245;es suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Direito &#224; privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e&#47;ou sujeitos mencionados no artigo&#46; O autor para correspond&#234;ncia deve estar na posse deste documento&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Informação do artigo
ISSN: 08702551
Idioma original: Português
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