O acidente vascular cerebral (AVC) é a segunda causa de morte no mundo1, atingindo proporções particularmente alarmantes em Portugal, onde a taxa de mortalidade por AVC é de cerca de 200/100 000 habitantes, uma das mais elevadas da União Europeia2,3.

Do ponto de vista anatomopatológico e fisiopatológico, os acidentes vasculares cerebrais são divididos em dois grupos: isquémicos (80%) e hemorrágicos (20%)4. Os AVC isquémicos podem ser divididos segundo a classificação etiológica Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) em cinco subtipos principais: aterotrombóticos, cardioembólicos, doença de pequenos vasos, outra causa conhecida, causa desconhecida5.

Uma etiologia cardioembólica é atribuída a cerca de 20 a 30% dos doentes com AVC isquémico6. Diversas patologias cardíacas aumentam o risco de ocorrência de AVC, sendo a fibrilhação auricular (FA) a sua causa mais comum7. Os fármacos anticoagulantes demonstraram reduzir eficazmente o risco de recorrência de AVC isquémico neste subtipo etiológico, estando, por isso, fortemente recomendada a sua utilização no contexto da prevenção primária e secundária8,9.

Com o objetivo de estratificar o risco de ocorrência de eventos cerebrovasculares cardioembólicos, foi criada a escala de risco CHADS210. Existem atualmente recomendações que relacionam a pontuação obtida com a aplicação desta escala e o plano terapêutico antitrombótico a adotar11. Recentemente, com o intuito de otimizar a anterior classificação, foi criada uma nova escala de risco cardioembólico, a CHA2DS2-VASc. Contudo, e apesar da sua validação numa população heterogénea de doentes com FA em prevenção primária12,13, desconhece-se ainda a sua validade em contexto de prevenção secundária cerebrovascular.

O ecocardiograma transesofágico (ETE) é um exame invasivo que dá uma boa informação anatómica da crossa da aorta, aurícula esquerda, apêndice auricular esquerdo, válvula mitral e válvula aórtica. Esta técnica é dotada de elevada sensibilidade e especificidade na deteção de fonte cardioembólica, possuindo uma capacidade três vezes superior ao ecocardiograma transtorácico (ETT) para atingir esse fim14.

O objetivo deste estudo é estudar uma possível associação entre as escalas de risco cardioembólico (CHADS2 e CHA2DS2-VASc) e a presença de fonte cardioembólica, identificada com recurso a ETE, em doentes com patologia cerebrovascular isquémica.

O presente trabalho teve como principal objetivo avaliar a sensibilidade e especificidade das escalas de risco cardioembólico CHADS2 e CHA2DS2-VASc como preditoras de fonte cardioembólica numa população de doentes cerebrovasculares.

Neste estudo, demonstrámos que a idade tem um peso determinante na presença de cardioembolismo, o que vai ao encontro dos resultados obtidos noutras investigações desta área17 e reflete a importância reforçada deste fator na nova escala de risco CHA2DS2-VASc. Não foi encontrada nenhuma associação significativa entre os restantes fatores de risco e demográficos avaliados e a presença de fonte cardioembólica, o que também tem sido referenciado em publicações anteriores18. O valor médio de INR nos doentes previamente anticoagulados encontra-se em valores subterapêuticos, não tendo sido verificada diferença com significado estatístico entre os doentes com e sem fonte cardioembólica documentada. Este dado deverá ser interpretado com precaução atendendo ao número reduzido da amostra de doentes previamente medicados com antivitamínicos K, mas alerta para a necessidade contínua de otimização posológica.

As variáveis utilizadas como indicadoras de fonte cardioembólica encontram-se já identificadas por diversos autores15,19,20 como eficazes na predição de fonte cardioembólica em doentes com FA. O facto de o ETE ser o exame com maior acuidade para a presença de autocontraste espontâneo na aurícula esquerda reforça a sua importância. No entanto, para doentes com FA e atendendo às indicações atuais da terapêutica anticoagulante, a Sociedade Europeia de Cardiologia não aconselha a sua realização por rotina, sugerindo-o apenas em circunstâncias particulares21. Não obstante, na fase aguda do evento cerebrovascular, o clínico assistente necessita frequentemente de informação segura do risco cardioembólico para planear a cronologia de introdução de terapêutica antitrombótica para um doente em particular, transformando os dados de ETE num complemento decisivo para essa decisão clínica, mesmo em doentes já com diagnóstico prévio de FA.

A análise das pontuações obtidas com a aplicação das escalas de risco cardioembólico CHADS2 e CHA2DS2-VASc revela que estamos perante uma população cujo risco de ocorrência de novo AVC é moderado ou elevado22, o que seria de esperar nesta população em particular.

Os resultados deste trabalho são explícitos quanto à validade destas duas classificações (CHADS2 e CHA2DS2-VASc) na identificação de risco cardioembólico, confirmando o seu valor mesmo em contexto de prevenção secundária cerebrovascular. Não obstante, a avaliação da sensibilidade e especificidade diferencial destas escalas revelou assimetrias. Com efeito, a classificação mais recente parece ser mais sensível na predição de fonte cardioembólica ativa, mas menos específica do que a anterior, não se registando diferenças significativas em valores preditivos positivos ou negativos.

Vários estudos demonstraram que os antivitamínicos K são eficazes na prevenção primária e secundária de eventos cerebrovasculares; no entanto, estão também associados a risco de complicações hemorrágicas, bem como a uma taxa considerável de abandono da terapêutica23. Estas desvantagens contribuem para que a adesão às recomendações internacionais, no que respeita à prevenção de eventos tromboembólicos, esteja longe do desejável24. Novos fármacos demonstraram possuir eficácia igual ou superior à varfarina na prevenção de acidentes cerebrovasculares, implicando um menor risco hemorrágico e não obrigando a controlo analítico regular25–28. Estes factos condicionam uma alteração da relação risco-benefício da terapêutica antitrombótica profilática na FA, obrigando à reconsideração a curto prazo do ponto de corte para benefício da prescrição de anticoagulante e indicando a necessidade de escalas de risco cardioembólico com maior sensibilidade para predição de eventos isquémicos. Atendendo às características da escala CHA2DS2-VASc indicadas neste trabalho, esta parece apresentar um perfil mais útil para esse fim.

Como principais limitações do nosso estudo, identificamos o seu caráter unicêntrico e o facto de o ETE não ser realizado imediatamente após o evento vascular, permitindo, assim, a possibilidade de existência prévia de trombos não visualizados por este exame à data da sua realização. Refere-se ainda que o caráter frequentemente paroxístico desta patologia implica que a ausência de fonte cardioembólica documentada em determinado momento não exclui a sua possível existência anterior ou posterior.

Os resultados deste trabalho são explícitos quanto à validade das escalas de risco CHADS2 e CHA2DS2-VASc na identificação de risco cardioembólico em prevenção secundária cerebrovascular. A nova escala CHA2DS2-VASc parece apresentar uma vantagem em relação à anterior classificação pelo seu ganho em sensibilidade, admitindo-se que a ligeira diminuição de especificidade desta escala, à luz das novas abordagens terapêuticas, não parece traduzir nenhuma perda para a decisão médica informada e individualizada, sendo suplantada pelo seu ganho em sensibilidade.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.