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Apresentamos o caso de um doente com aneurisma verdadeiro da parede posterior&#44; que ilustra a complementaridade dos m&#233;todos de imagem n&#227;o invasivos &#40;ecocardiograma e resson&#226;ncia magn&#233;tica&#41; no diagn&#243;stico destas complica&#231;&#245;es mec&#226;nicas do enfarte do mioc&#225;rdio bem como a dificuldade em estabelecer um diagn&#243;stico diferencial seguro entre estas duas entidades&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homem de 83 anos&#44; com antecedentes de enfarte do mioc&#225;rdio com eleva&#231;&#227;o do segmento ST &#237;nfero-lateral em outubro de 2007&#44; submetido a angioplastia da art&#233;ria circunflexa com coloca&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> n&#227;o revestido&#46; Cerca de 20 meses ap&#243;s este epis&#243;dio&#44; deu entrada no servi&#231;o de urg&#234;ncia com taquicardia ventricular com repercuss&#227;o hemodin&#226;mica &#40;edema agudo do pulm&#227;o e hipotens&#227;o&#41;&#46; O ECG&#44; ap&#243;s convers&#227;o a ritmo sinusal&#44; revelou apenas cicatriz de necrose &#237;nfero-lateral&#44; sem outras altera&#231;&#245;es&#46; Observou-se melhoria cl&#237;nica com terap&#234;utica m&#233;dica&#44; incluindo amiodarona&#44; atenolol&#44; furosemido&#44; enoxaparina e captopril&#46; O ecocardiograma transtor&#225;cico mostrou cavidades esquerdas dilatadas&#44; insufici&#234;ncia mitral moderada e disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o de 41&#37;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em virtude de queixas de dispneia e dor retroesternal recorrente&#44; sem altera&#231;&#245;es eletrocardiogr&#225;ficas de novo e sem eleva&#231;&#227;o dos biomarcadores de necrose mioc&#225;rdica&#44; o doente fez TAC tor&#225;cica&#44; que mostrou uma massa hipodensa aparentemente extracard&#237;aca&#44; em rela&#231;&#227;o com a aur&#237;cula esquerda&#46; Um segundo ecocardiograma foi ent&#227;o realizado&#44; 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pelo que n&#227;o se p&#244;de excluir em definitivo um pseudo-aneurisma com apresenta&#231;&#227;o tardia&#46; Existia algum fluxo entre o trombo e o fundo-de-saco do aneurisma que&#44; no entanto&#44; parecia aderente &#224;s paredes do aneurisma nas extremidades superior e inferior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">Figuras 3 e 4</a>&#41;&#46; Este exame confirmou o compromisso severo da fun&#231;&#227;o ventricular esquerda e a insufici&#234;ncia mitral&#44; por altera&#231;&#227;o da geometria do ventr&#237;culo esquerdo&#44; com marcado repuxamento do folheto posterior&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doente foi ent&#227;o transferido para um centro cir&#250;rgico&#44; tendo realizado coronariografia que revelou art&#233;rias coron&#225;rias sem les&#245;es significativas &#171;de novo&#187;&#46; O exame intraoperat&#243;rio confirmou a presen&#231;a de verdadeiro aneurisma da parede posterior do ventr&#237;culo esquerdo&#46; Procedeu-se a ressec&#231;&#227;o do trombo e endocardectomia&#44; seguido de encerramento com <span class="elsevierStyleItalic">patch</span> de pr&#243;tese tubular Vascutek<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">Figuras 5&#8211;8</a>&#41;&#46; Permaneceu 3 dias na Unidade de Cuidados Intensivos e recebeu alta&#44; clinicamente melhorado&#44; 15 dias depois&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discuss&#227;o</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico entre aneurisma ventricular esquerdo e pseudo-aneurisma &#233; dif&#237;cil&#44; especialmente quando o aneurisma tem uma localiza&#231;&#227;o posterior &#40;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Os verdadeiros aneurismas s&#227;o definidos como &#225;reas de mioc&#225;rdio mais fino&#44; discin&#233;tico&#44; mas constitu&#237;do por todas as camadas da parede&#46; Por outro lado os pseudo-aneurismas resultam da rotura da parede livre&#44; contida muitas vezes por trombo e peric&#225;rdio aderente&#46; Os pseudo-aneurismas do ventr&#237;culo esquerdo apresentam assim maior risco de complica&#231;&#245;es&#44; quando comparados com os aneurismas verdadeiros&#44; sendo a mais grave a rotura espont&#226;nea&#44; que resulta geralmente em morte s&#250;bita&#46; O diagn&#243;stico diferencial das duas situa&#231;&#245;es &#233; dif&#237;cil&#44; sendo muitas vezes um diagn&#243;stico cir&#250;rgico&#44; pois t&#234;m muitas caracter&#237;sticas comuns<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Um mioc&#225;rdio fino ou com rotura move-se discineticamente ou n&#227;o contrai&#44; conduz &#224; ocorr&#234;ncia de insufici&#234;ncia card&#237;aca e arritmias ventriculares malignas&#44; podendo estas ocorrer em ambas as patologias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A dete&#231;&#227;o da massa adjacente &#224; aur&#237;cula esquerda pela TAC e ecocardiografia tornou-se um desafio diagn&#243;stico&#46; A Resson&#226;ncia Magn&#233;tica Nuclear confirmou a exist&#234;ncia de trombo associado a aneurisma&#47;pseudo-aneurisma&#46; No entanto&#44; a dificuldade de detetar a continuidade do mioc&#225;rdio&#44; manteve-se com esta t&#233;cnica&#46; A interven&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#44; nos casos de aneurisma verdadeiro&#44; visa melhorar a fun&#231;&#227;o do ventr&#237;culo esquerdo e reverter o <span class="elsevierStyleItalic">remodelling</span>&#44; reduzindo a probabilidade de arritmias malignas&#44; eventos emb&#243;licos e assim melhorar a sobrevida dos doentes com esta complica&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Informação da revista
Vol. 31. Núm. 6.
Páginas 459-462 (junho 2012)
Visitas
47357
Vol. 31. Núm. 6.
Páginas 459-462 (junho 2012)
Caso clínico
Open Access
Aneurisma do ventrículo esquerdo e diagnóstico diferencial com pseudo-aneurisma
Left ventricular aneurysm and differential diagnosis with pseudoaneurysm
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José Aguiara,
Autor para correspondência
joseeduardoaguiar@gmail.com

Autor para correspondência.
, Maria del Mar Barbab, Juan Alba Gilb, Jaquelina Caetanoa, António Ferreirac, Ângelo Nobred, João Cravinod
a Unidade de Cardiologia, Hospital Santa Luzia, ULSNA EPE, Elvas, Portugal
b Serviço de Medicina Interna, Hospital de Santa Luzia, ULSNA EPE, Elvas, Portugal
c Departamento de Imagiologia e Cardiologia, Hospital dos Lusíadas, Lisboa, Portugal
d Serviço de Cirurgia Cardiotorácica, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte EPE, Lisboa, Portugal
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Resumo

Os aneurismas e pseudo-aneurismas do ventrículo esquerdo são duas complicações do enfarte do miocárdio, onde as técnicas de imagem desempenham um papel fundamental. Os autores apresentam um caso clínico de aneurisma verdadeiro da parede posterior, em que a ressonância magnética cardíaca foi útil, embora apenas o exame intraoperatório tenha confirmado o diagnóstico.

Palavras-chave:
Aneurisma do ventrículo esquerdo
Ecocardiografia
Ressonância Magnética cardíaca
Abstract

Left ventricular aneurysm and pseudoaneurysm are two complications of myocardial infarction in which the role of imaging is paramount. The authors describe a case of a true aneurysm of the posterior wall, for which cardiac magnetic resonance was useful, although only intra-operative assessment confirmed the diagnosis.

Keywords:
Left ventricular aneurysm
Echocardiography
Cardiac magnetic resonance
Texto Completo
Introdução

Os aneurismas e pseudo-aneurismas do ventrículo esquerdo são duas complicações do enfarte do miocárdio, onde as técnicas de imagem desempenham um papel fundamental. A rotura da parede livre do ventrículo esquerdo é uma complicação catastrófica que ocorre em 4% dos doentes com enfarte do miocárdio e em 23% dos óbitos relacionados com esta patologia1.

O diagnóstico diferencial entre aneurisma e pseudo-aneurisma do ventrículo esquerdo é, por vezes, difícil. Apresentamos o caso de um doente com aneurisma verdadeiro da parede posterior, que ilustra a complementaridade dos métodos de imagem não invasivos (ecocardiograma e ressonância magnética) no diagnóstico destas complicações mecânicas do enfarte do miocárdio bem como a dificuldade em estabelecer um diagnóstico diferencial seguro entre estas duas entidades.

Caso clínico

Homem de 83 anos, com antecedentes de enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST ínfero-lateral em outubro de 2007, submetido a angioplastia da artéria circunflexa com colocação de stent não revestido. Cerca de 20 meses após este episódio, deu entrada no serviço de urgência com taquicardia ventricular com repercussão hemodinâmica (edema agudo do pulmão e hipotensão). O ECG, após conversão a ritmo sinusal, revelou apenas cicatriz de necrose ínfero-lateral, sem outras alterações. Observou-se melhoria clínica com terapêutica médica, incluindo amiodarona, atenolol, furosemido, enoxaparina e captopril. O ecocardiograma transtorácico mostrou cavidades esquerdas dilatadas, insuficiência mitral moderada e disfunção ventricular esquerda com fração de ejeção de 41%.

Em virtude de queixas de dispneia e dor retroesternal recorrente, sem alterações eletrocardiográficas de novo e sem elevação dos biomarcadores de necrose miocárdica, o doente fez TAC torácica, que mostrou uma massa hipodensa aparentemente extracardíaca, em relação com a aurícula esquerda. Um segundo ecocardiograma foi então realizado, tendo-se observado uma massa adjacente à aurícula esquerda (39×40mm), cuja continuidade com as cavidades cardíacas era duvidosa (Figuras 1 e 2). Foi então efetuada uma Ressonância Magnética Cardíaca que demonstrou a presença de um volumoso aneurisma ínfero-basal do ventrículo esquerdo, parcialmente preenchido por trombo de grandes dimensões (52×48×32mm). Dada a reduzida espessura da parede deste aneurisma, não foi possível distinguir nela as várias camadas da parede, pelo que não se pôde excluir em definitivo um pseudo-aneurisma com apresentação tardia. Existia algum fluxo entre o trombo e o fundo-de-saco do aneurisma que, no entanto, parecia aderente às paredes do aneurisma nas extremidades superior e inferior (Figuras 3 e 4). Este exame confirmou o compromisso severo da função ventricular esquerda e a insuficiência mitral, por alteração da geometria do ventrículo esquerdo, com marcado repuxamento do folheto posterior.

Figura 1.

Imagem do trombo (seta) e aneurisma/pseudo-aneurisma póstero-basal do ventrículo esquerdo por ecocardiograma (Paraesternal Longitudinal).

(0.05MB).
Figura 2.

Imagem do trombo (seta) e aneurisma/pseudo-aneurisma póstero-basal do ventrículo esquerdo por ecocardiograma (5 câmaras).

(0.06MB).
Figura 3.

Imagem da ressonância magnética cardíaca (sequência de precessão livre em estado de equilíbrio estável em corte 2 cavidades) mostrando o volumoso aneurisma da parede inferior basal do ventrículo esquerdo com trombo intracavitário.

(0.2MB).
Figura 4.

Imagem da ressonância magnética cardíaca (sequência de dupla inversão-recuperação 10min após a injeção de 0,2 mmol/kg de contraste paramagnético) mostrando a presença de realce tardio, aparentemente transmural, em toda a parede do aneurisma do ventrículo esquerdo.

(0.12MB).

O doente foi então transferido para um centro cirúrgico, tendo realizado coronariografia que revelou artérias coronárias sem lesões significativas «de novo». O exame intraoperatório confirmou a presença de verdadeiro aneurisma da parede posterior do ventrículo esquerdo. Procedeu-se a ressecção do trombo e endocardectomia, seguido de encerramento com patch de prótese tubular Vascutek® (Figuras 5–8). Permaneceu 3 dias na Unidade de Cuidados Intensivos e recebeu alta, clinicamente melhorado, 15 dias depois.

Figura 5.

Intraoperatório: aneurisma cheio.

(0.16MB).
Figura 6.

Intraoperatório: aneurisma aberto com trombo.

(0.17MB).
Figura 7.

Intraoperatório: técnica de reconstrução.

(0.16MB).
Figura 8.

Intraoperatório: resultado final.

(0.13MB).
Discussão

O diagnóstico entre aneurisma ventricular esquerdo e pseudo-aneurisma é difícil, especialmente quando o aneurisma tem uma localização posterior (3%)2,3. Os verdadeiros aneurismas são definidos como áreas de miocárdio mais fino, discinético, mas constituído por todas as camadas da parede. Por outro lado os pseudo-aneurismas resultam da rotura da parede livre, contida muitas vezes por trombo e pericárdio aderente. Os pseudo-aneurismas do ventrículo esquerdo apresentam assim maior risco de complicações, quando comparados com os aneurismas verdadeiros, sendo a mais grave a rotura espontânea, que resulta geralmente em morte súbita. O diagnóstico diferencial das duas situações é difícil, sendo muitas vezes um diagnóstico cirúrgico, pois têm muitas características comuns4. Um miocárdio fino ou com rotura move-se discineticamente ou não contrai, conduz à ocorrência de insuficiência cardíaca e arritmias ventriculares malignas, podendo estas ocorrer em ambas as patologias5. A deteção da massa adjacente à aurícula esquerda pela TAC e ecocardiografia tornou-se um desafio diagnóstico. A Ressonância Magnética Nuclear confirmou a existência de trombo associado a aneurisma/pseudo-aneurisma. No entanto, a dificuldade de detetar a continuidade do miocárdio, manteve-se com esta técnica. A intervenção cirúrgica, nos casos de aneurisma verdadeiro, visa melhorar a função do ventrículo esquerdo e reverter o remodelling, reduzindo a probabilidade de arritmias malignas, eventos embólicos e assim melhorar a sobrevida dos doentes com esta complicação.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Bibliografia
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