Caso clínico
Aneurisma do ventrículo esquerdo e diagnóstico diferencial com pseudo-aneurisma
Left ventricular aneurysm and differential diagnosis with pseudoaneurysm
José Aguiara,
, Maria del Mar Barbab, Juan Alba Gilb, Jaquelina Caetanoa, António Ferreirac, Ângelo Nobred, João Cravinod
Autor para correspondência
a Unidade de Cardiologia, Hospital Santa Luzia, ULSNA EPE, Elvas, Portugal
b Serviço de Medicina Interna, Hospital de Santa Luzia, ULSNA EPE, Elvas, Portugal
c Departamento de Imagiologia e Cardiologia, Hospital dos Lusíadas, Lisboa, Portugal
d Serviço de Cirurgia Cardiotorácica, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte EPE, Lisboa, Portugal
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fundamental. A rotura da parede livre do ventrículo esquerdo é uma complicação catastrófica que ocorre em 4% dos doentes com enfarte do miocárdio e em 23% dos óbitos relacionados com esta patologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">.</span></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico diferencial entre aneurisma e pseudo-aneurisma do ventrículo esquerdo é, por vezes, difícil. Apresentamos o caso de um doente com aneurisma verdadeiro da parede posterior, que ilustra a complementaridade dos métodos de imagem não invasivos (ecocardiograma e ressonância magnética) no diagnóstico destas complicações mecânicas do enfarte do miocárdio bem como a dificuldade em estabelecer um diagnóstico diferencial seguro entre estas duas entidades.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homem de 83 anos, com antecedentes de enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST ínfero-lateral em outubro de 2007, submetido a angioplastia da artéria circunflexa com colocação de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> não revestido. Cerca de 20 meses após este episódio, deu entrada no serviço de urgência com taquicardia ventricular com repercussão hemodinâmica (edema agudo do pulmão e hipotensão). O ECG, após conversão a ritmo sinusal, revelou apenas cicatriz de necrose ínfero-lateral, sem outras alterações. Observou-se melhoria clínica com terapêutica médica, incluindo amiodarona, atenolol, furosemido, enoxaparina e captopril. O ecocardiograma transtorácico mostrou cavidades esquerdas dilatadas, insuficiência mitral moderada e disfunção ventricular esquerda com fração de ejeção de 41%.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em virtude de queixas de dispneia e dor retroesternal recorrente, sem alterações eletrocardiográficas de novo e sem elevação dos biomarcadores de necrose miocárdica, o doente fez TAC torácica, que mostrou uma massa hipodensa aparentemente extracardíaca, em relação com a aurícula esquerda. Um segundo ecocardiograma foi então realizado, tendo-se observado uma massa adjacente à aurícula esquerda (39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), cuja continuidade com as cavidades cardíacas era duvidosa (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">Figuras 1 e 2</a>). Foi então efetuada uma Ressonância Magnética Cardíaca que demonstrou a presença de um volumoso aneurisma ínfero-basal do ventrículo esquerdo, parcialmente preenchido por trombo de grandes dimensões (52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). Dada a reduzida espessura da parede deste aneurisma, não foi possível distinguir nela as várias camadas da parede, pelo que não se pôde excluir em definitivo um pseudo-aneurisma com apresentação tardia. Existia algum fluxo entre o trombo e o fundo-de-saco do aneurisma que, no entanto, parecia aderente às paredes do aneurisma nas extremidades superior e inferior (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">Figuras 3 e 4</a>). Este exame confirmou o compromisso severo da função ventricular esquerda e a insuficiência mitral, por alteração da geometria do ventrículo esquerdo, com marcado repuxamento do folheto posterior.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doente foi então transferido para um centro cirúrgico, tendo realizado coronariografia que revelou artérias coronárias sem lesões significativas «de novo». O exame intraoperatório confirmou a presença de verdadeiro aneurisma da parede posterior do ventrículo esquerdo. Procedeu-se a ressecção do trombo e endocardectomia, seguido de encerramento com <span class="elsevierStyleItalic">patch</span> de prótese tubular Vascutek<span class="elsevierStyleSup">®</span> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">Figuras 5–8</a>). Permaneceu 3 dias na Unidade de Cuidados Intensivos e recebeu alta, clinicamente melhorado, 15 dias depois.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussão</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico entre aneurisma ventricular esquerdo e pseudo-aneurisma é difícil, especialmente quando o aneurisma tem uma localização posterior (3%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Os verdadeiros aneurismas são definidos como áreas de miocárdio mais fino, discinético, mas constituído por todas as camadas da parede. Por outro lado os pseudo-aneurismas resultam da rotura da parede livre, contida muitas vezes por trombo e pericárdio aderente. Os pseudo-aneurismas do ventrículo esquerdo apresentam assim maior risco de complicações, quando comparados com os aneurismas verdadeiros, sendo a mais grave a rotura espontânea, que resulta geralmente em morte súbita. O diagnóstico diferencial das duas situações é difícil, sendo muitas vezes um diagnóstico cirúrgico, pois têm muitas características comuns<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Um miocárdio fino ou com rotura move-se discineticamente ou não contrai, conduz à ocorrência de insuficiência cardíaca e arritmias ventriculares malignas, podendo estas ocorrer em ambas as patologias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A deteção da massa adjacente à aurícula esquerda pela TAC e ecocardiografia tornou-se um desafio diagnóstico. A Ressonância Magnética Nuclear confirmou a existência de trombo associado a aneurisma/pseudo-aneurisma. No entanto, a dificuldade de detetar a continuidade do miocárdio, manteve-se com esta técnica. A intervenção cirúrgica, nos casos de aneurisma verdadeiro, visa melhorar a função do ventrículo esquerdo e reverter o <span class="elsevierStyleItalic">remodelling</span>, reduzindo a probabilidade de arritmias malignas, eventos embólicos e assim melhorar a sobrevida dos doentes com esta complicação.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres250629" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec238196" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres250628" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec238195" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-07-07" "fechaAceptado" => "2012-01-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec238196" "palabras" => array:3 [ 0 => "Aneurisma do ventrículo esquerdo" 1 => "Ecocardiografia" 2 => "Ressonância Magnética cardíaca" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec238195" "palabras" => array:3 [ 0 => "Left ventricular aneurysm" 1 => "Echocardiography" 2 => "Cardiac magnetic resonance" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os aneurismas e pseudo-aneurismas do ventrículo esquerdo são duas complicações do enfarte do miocárdio, onde as técnicas de imagem desempenham um papel fundamental. Os autores apresentam um caso clínico de aneurisma verdadeiro da parede posterior, em que a ressonância magnética cardíaca foi útil, embora apenas o exame intraoperatório tenha confirmado o diagnóstico.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Left ventricular aneurysm and pseudoaneurysm are two complications of myocardial infarction in which the role of imaging is paramount. The authors describe a case of a true aneurysm of the posterior wall, for which cardiac magnetic resonance was useful, although only intra-operative assessment confirmed the diagnosis.</p>" ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 642 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 49569 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagem do trombo (seta) e aneurisma/pseudo-aneurisma póstero-basal do ventrículo esquerdo por ecocardiograma (Paraesternal Longitudinal).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 645 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 64199 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagem do trombo (seta) e aneurisma/pseudo-aneurisma póstero-basal do ventrículo esquerdo por ecocardiograma (5 câmaras).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2137 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 211589 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagem da ressonância magnética cardíaca (sequência de precessão livre em estado de equilíbrio estável em corte 2 cavidades) mostrando o volumoso aneurisma da parede inferior basal do ventrículo esquerdo com trombo intracavitário.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1277 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 121918 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagem da ressonância magnética cardíaca (sequência de dupla inversão-recuperação 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min após a injeção de 0,2 mmol/kg de contraste paramagnético) mostrando a presença de realce tardio, aparentemente transmural, em toda a parede do aneurisma do ventrículo esquerdo.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 717 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 170528 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intraoperatório: aneurisma cheio.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 713 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 182866 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intraoperatório: aneurisma aberto com trombo.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 699 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 168133 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intraoperatório: técnica de reconstrução.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 704 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 133273 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intraoperatório: resultado final.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Frequency of left ventricular free wall rupture complicating acute myocardial infarction since the advent of thrombolysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "H. 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|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 72 | 6 | 78 |
| 2024 Outubro | 525 | 34 | 559 |
| 2024 Setembro | 539 | 36 | 575 |
| 2024 Agosto | 477 | 36 | 513 |
| 2024 Julho | 434 | 32 | 466 |
| 2024 Junho | 306 | 33 | 339 |
| 2024 Maio | 253 | 32 | 285 |
| 2024 Abril | 329 | 49 | 378 |
| 2024 Maro | 296 | 58 | 354 |
| 2024 Fevereiro | 333 | 34 | 367 |
| 2024 Janeiro | 338 | 32 | 370 |
| 2023 Dezembro | 320 | 49 | 369 |
| 2023 Novembro | 343 | 34 | 377 |
| 2023 Outubro | 339 | 18 | 357 |
| 2023 Setembro | 365 | 23 | 388 |
| 2023 Agosto | 303 | 29 | 332 |
| 2023 Julho | 273 | 19 | 292 |
| 2023 Junho | 249 | 17 | 266 |
| 2023 Maio | 296 | 42 | 338 |
| 2023 Abril | 208 | 21 | 229 |
| 2023 Maro | 306 | 34 | 340 |
| 2023 Fevereiro | 265 | 62 | 327 |
| 2023 Janeiro | 245 | 11 | 256 |
| 2022 Dezembro | 178 | 22 | 200 |
| 2022 Novembro | 356 | 24 | 380 |
| 2022 Outubro | 318 | 19 | 337 |
| 2022 Setembro | 358 | 35 | 393 |
| 2022 Agosto | 300 | 31 | 331 |
| 2022 Julho | 274 | 40 | 314 |
| 2022 Junho | 220 | 31 | 251 |
| 2022 Maio | 199 | 42 | 241 |
| 2022 Abril | 186 | 33 | 219 |
| 2022 Maro | 174 | 32 | 206 |
| 2022 Fevereiro | 163 | 22 | 185 |
| 2022 Janeiro | 181 | 27 | 208 |
| 2021 Dezembro | 203 | 37 | 240 |
| 2021 Novembro | 186 | 46 | 232 |
| 2021 Outubro | 272 | 29 | 301 |
| 2021 Setembro | 239 | 31 | 270 |
| 2021 Agosto | 218 | 38 | 256 |
| 2021 Julho | 261 | 27 | 288 |
| 2021 Junho | 303 | 23 | 326 |
| 2021 Maio | 335 | 39 | 374 |
| 2021 Abril | 742 | 73 | 815 |
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| 2021 Fevereiro | 329 | 21 | 350 |
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| 2020 Novembro | 454 | 20 | 474 |
| 2020 Outubro | 314 | 19 | 333 |
| 2020 Setembro | 414 | 12 | 426 |
| 2020 Agosto | 377 | 28 | 405 |
| 2020 Julho | 413 | 19 | 432 |
| 2020 Junho | 416 | 23 | 439 |
| 2020 Maio | 439 | 23 | 462 |
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| 2020 Fevereiro | 620 | 37 | 657 |
| 2020 Janeiro | 548 | 16 | 564 |
| 2019 Dezembro | 761 | 59 | 820 |
| 2019 Novembro | 528 | 17 | 545 |
| 2019 Outubro | 781 | 62 | 843 |
| 2019 Setembro | 607 | 22 | 629 |
| 2019 Agosto | 423 | 13 | 436 |
| 2019 Julho | 420 | 21 | 441 |
| 2019 Junho | 431 | 8 | 439 |
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| 2019 Fevereiro | 252 | 22 | 274 |
| 2019 Janeiro | 284 | 15 | 299 |
| 2018 Dezembro | 273 | 19 | 292 |
| 2018 Novembro | 242 | 17 | 259 |
| 2018 Outubro | 320 | 30 | 350 |
| 2018 Setembro | 277 | 6 | 283 |
| 2018 Agosto | 700 | 11 | 711 |
| 2018 Julho | 587 | 13 | 600 |
| 2018 Junho | 588 | 11 | 599 |
| 2018 Maio | 630 | 16 | 646 |
| 2018 Abril | 396 | 13 | 409 |
| 2018 Maro | 470 | 12 | 482 |
| 2018 Fevereiro | 226 | 5 | 231 |
| 2018 Janeiro | 243 | 10 | 253 |
| 2017 Dezembro | 354 | 9 | 363 |
| 2017 Novembro | 334 | 15 | 349 |
| 2017 Outubro | 335 | 16 | 351 |
| 2017 Setembro | 289 | 10 | 299 |
| 2017 Agosto | 411 | 21 | 432 |
| 2017 Julho | 290 | 21 | 311 |
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| 2017 Fevereiro | 509 | 12 | 521 |
| 2017 Janeiro | 246 | 10 | 256 |
| 2016 Dezembro | 256 | 20 | 276 |
| 2016 Novembro | 385 | 16 | 401 |
| 2016 Outubro | 336 | 11 | 347 |
| 2016 Setembro | 452 | 15 | 467 |
| 2016 Agosto | 395 | 15 | 410 |
| 2016 Julho | 146 | 19 | 165 |
| 2016 Junho | 5 | 16 | 21 |
| 2016 Maio | 23 | 0 | 23 |
| 2016 Abril | 190 | 3 | 193 |
| 2016 Maro | 244 | 10 | 254 |
| 2016 Fevereiro | 241 | 16 | 257 |
| 2016 Janeiro | 201 | 18 | 219 |
| 2015 Dezembro | 220 | 10 | 230 |
| 2015 Novembro | 260 | 13 | 273 |
| 2015 Outubro | 236 | 12 | 248 |
| 2015 Setembro | 185 | 11 | 196 |
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| 2015 Abril | 161 | 5 | 166 |
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| 2015 Fevereiro | 157 | 8 | 165 |
| 2015 Janeiro | 122 | 9 | 131 |
| 2014 Dezembro | 117 | 19 | 136 |
| 2014 Novembro | 147 | 13 | 160 |
| 2014 Outubro | 195 | 15 | 210 |
| 2014 Setembro | 207 | 24 | 231 |
| 2014 Agosto | 161 | 9 | 170 |
| 2014 Julho | 153 | 21 | 174 |
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| 2013 Dezembro | 175 | 15 | 190 |
| 2013 Novembro | 218 | 16 | 234 |
| 2013 Outubro | 286 | 16 | 302 |
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| 2012 Novembro | 90 | 25 | 115 |
| 2012 Outubro | 68 | 29 | 97 |
| 2012 Setembro | 28 | 15 | 43 |
| 2012 Janeiro | 92 | 0 | 92 |
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