A ablação com sistema de navegação magnética tem demonstrado ser eficaz em vários tipos de procedimentos de ablação. Estudos iniciais apontam para uma menor eficácia deste método na ablação do istmo cavo‐tricúspide. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia imediata e a longo prazo deste método e comparar retrospetivamente os resultados obtidos com o cateter de 8mm com os obtidos com o cateter irrigado.
MétodosEstudaram‐se 38 doentes consecutivos, idade média 61±15 anos, 28 homens, referenciados para ablação de flutter típico com sistema de navegação magnética Niobe II (Stereotaxis) com um período de seguimento superior a seis meses. A ablação foi efetuada com cateter de 8mm em 17 doentes e com cateter irrigado em 21 doentes. O sucesso imediato foi definido como presença de bloqueio ístmico bidirecional e o sucesso a longo prazo definido com ausência de sintomas e de flutter auricular no registo de Holter.
ResultadosO bloqueio ístmico bidirecional foi obtido em 37 doentes (97%). A taxa de sucesso foi semelhante nos dois grupos. O tempo de procedimento não diferiu entre os dois grupos, mas o tempo de fluoroscopia foi significativamente inferior no grupo com cateter irrigado (13,4±3,7min versus 6±4,4min; p <0,01). O número de aplicações e o tempo de radiofrequência foram semelhantes nos dois grupos. Não foram registadas complicações. Após um período de seguimento médio de 32±19 meses ocorreram duas recidivas, uma em cada grupo.
ConclusõesO sistema de navegação magnética Niobe II mostrou‐se eficaz e seguro na ablação de flutter típico permitindo uma taxa de sucesso elevada com uma eficácia mantida a longo prazo. O cateter de 8mm e o cateter irrigado mostraram‐se igualmente eficazes e seguros.
Remote magnetic navigation has proved to be effective in the ablation of most supraventricular and ventricular arrhythmias. Initial studies reported worse results with this system compared to conventional ablation for atrial flutter. The aim of this study was to assess the acute and long‐term success of atrial flutter ablation with remote magnetic navigation and to retrospectively compare the results obtained with an 8‐mm tip catheter versus an irrigated catheter.
MethodsWe studied 38 consecutive patients, mean age 61±15 years, 28 male, who underwent ablation of typical atrial flutter with the Niobe II remote magnetic navigation system (Stereotaxis). Ablation was performed with an 8‐mm tip catheter in 17 patients and with an irrigated‐tip catheter in 21 patients. Acute success was defined as the presence of bidirectional isthmus block, and long‐term success as absence of symptoms and atrial flutter during Holter monitoring.
ResultsBidirectional isthmus block was achieved in 37 patients (97%), and the success rate was similar in both groups. Total procedure time was not significantly different between the groups but fluoroscopy time was shorter in the irrigated tip group (13.4±3.7 min vs. 6±4.4 min; p<0.01). The number of applications and total radiofrequency time did not differ. There were no complications. During a follow‐up of 32±19 months there were two relapses, one in each group.
ConclusionsThe Niobe II remote control system for ablation of typical atrial flutter is safe and effective in both the short and long term. The 8‐mm and irrigated‐tip catheters showed similar safety and efficacy.
O flutter auricular (FLA) é um ritmo cardíaco anormal caracterizado por despolarizações auriculares rápidas e regulares com uma frequência característica de aproximadamente 300/min e um ritmo ventricular regular. O FLA típico constitui a forma mais comum de taquicardia por macrorreentrada auricular1. A ablação por cateter do istmo cavo‐tricúspide (ICT) é considerado o tratamento de eleição desta arritmia dado a sua elevada taxa de sucesso e baixa taxa de complicações quando comparada com a ineficácia da terapêutica farmacológica2.
Recentemente foi desenvolvido um sistema de navegação magnética (SNM) para ablação por controlo remoto, o sistema Niobe (Stereotaxis), com o objetivo de melhorar a manipulação dos cateteres e reduzir o tempo de fluoroscopia.
Este sistema já demonstrou ser eficaz e seguro na ablação de diferentes tipos de arritmias supraventriculares e ventriculares tendo‐se verificado a sua superioridade na ablação de taquicardia ventricular quando comparada com a ablação convencional3,4. Num estudo aleatorizado, na ablação de vários tipos de arritmias supraventriculares, o SNM demonstrou uma redução do tempo de fluoroscopia e do número de aplicações de radiofrequência (RF) quando comparado com a ablação convencional5. No entanto, os trabalhos iniciais sobre o sistema SNM para ablação de FLA apontam para uma menor taxa de sucesso comparativamente com a ablação convencional6–8. Este facto pode dever‐se a limitações da força de contacto, motivado pela utilização de cateteres não rígidos.
O objetivo deste estudo foi avaliar a exequibilidade e segurança do SNM para a ablação de FLA bem como a sua eficácia a longo prazo e comparar os resultados da ablação com cateteres de 8mm versus cateteres irrigados.
MétodosSeleção de doentesEntre janeiro de 2008 e outubro de 2012, 38 consecutivos foram submetidos a estudo eletrofisológico e ablação por cateter de FLA típico com SNM na nossa instituição. O FLA foi documentado por ECG de 12 derivações e os doentes eram sintomáticos apesar da medicação. Nenhum doente apresentava contraindicação para navegação magnética. Todos os doentes assinaram a folha de consentimento informado.
Estudo eletrofisiológicoOs doentes foram estudados após um jejum de seis horas. Os medicamentos antiarrítmicos foram suspensos por cinco semividas. A amiodarona foi interrompida pelo menos um mês antes do procedimento. Os doentes com FLA persistente que não estavam anticoagulados foram submetidos a ecocardiograma transesofágico no dia do procedimento para excluir a presença de trombos na aurícula esquerda.
O eletrocardiograma de 12 derivações e os eletrogramas intracavitários foram registados no sistema AXIOM Sensis (Siemens Systems). A estimulação programada foi efetuada com o estimulador UHS 3.000 (Biotronic). Os cateteres foram posicionados através da veia femoral com controle fluoroscópico, um cateter quadripolar (Avail Biosense Webster) no feixe de His e um octapolar (Dynamic XT Bard) no seio coronário (SC).
Quando a ablação foi executada em ritmo de FLA foi efetuado entrainment para demonstração da presença de um FLA ístmico. Nos doentes em ritmo sinusal foi efetuado pacing a partir do SC para medir o tempo de condução através do ICT antes da ablação.
Navegação magnéticaTodos os procedimentos foram efetuados com o SNM Niobe II MNS (Stereotaxis).
O SNM já foi previamente descrito9, resumidamente consiste em dois magnetos controlados por computador, posicionados em ambos os lados da mesa de fluoroscopia. Estes magnetos originam um campo magnético (0,1T). A posição dos magnetos é controlada por uma consola, a estação de trabalho Navigant, que origina as variações na orientação do campo magnético de acordo com os vetores escolhidos pelo operador. O cateter de ablação tem três magnetos na sua porção distal que o orientam de forma paralela ao campo magnético criado. As alterações na orientação do campo magnético levam à deflexão da ponta do cateter que por sua vez é avançado ou recuado remotamente com o auxílio de um motor na extremidade proximal do cateter, o Cardiodrive (Stereotaxis). O vetor relativo a cada campo magnético pode ser guardado permitindo posteriormente navegar o cateter para locais prévios de forma automática.
Mapeamento e ablaçãoO SNM encontra‐se integrado com o sistema de mapeamento eletroanatómico Carto XP RMT (Biosense Webster) fornecendo informação em tempo real da posição da ponta do cateter e da sua orientação. Esta informação é apresentada nas imagens de referência fluoroscópicas no ecrã da estação de trabalho Navigant permitindo uma monitorização da posição da ponta do cateter de ablação em tempo real sem necessidade de fluoroscopia (Figura 1). A localização do feixe de His foi marcada no ecrã do sistema Carto.
Imagens fluoroscópicas de referência no ecrã do Navigant em OAD e OAE mostrando em tempo real a posição do cateter de ablação sem recurso à fluoroscopia no ICT às 17 horas; o vetor automático do SNM (vetor amarelo) e o feixe de His marcado (ponto amarelo). OAD: oblíqua anterior direita; OAE: oblíqua anterior esquerda.
Utilizámos um cateter de ablação para SNM Navistar RMT com ponta de 8mm (Biosense Webster) nos primeiros 17 procedimentos e um cateter irrigado Navistar RMT Thermocool (Biosense Webster) nos últimos 21 procedimentos. O cateter de ablação foi introduzido através da veia femoral e avançado manualmente até à aurícula direita sem o auxílio de bainhas longas. A partir desse ponto o cateter foi remotamente avançado até ao anel tricúspide para uma posição às seis horas em projeção oblíqua anterior esquerda e posteriormente para o ventrículo direito, sendo depois gradualmente retirado até surgir um potencial auricular no bipolo distal do cateter de ablação. Neste ponto iniciava‐se a aplicação de energia de RF, o cateter de ablação era progressivamente retirado de forma remota até à veia cava inferior (VCI).
A orientação do vetor do SNM era dirigida inferiormente na porção inicial do ICT e mais anteriormente na porção final do ICT mais perto da VCI (Figura 2). A aplicação de energia de RF foi efetuada com um gerador EP Shutle RF (Stockert) entre o elétrodo distal do cateter de ablação e uma placa cutânea, com um limite de potência de 70W e temperatura máxima de 55°C no caso do cateter de 8mm e limite de potência de 50W e temperatura de 45°C quando se utilizou o cateter irrigado. A duração da aplicação de RF em cada ponto dependia do desaparecimento do potencial auricular no eletrograma distal, mas nunca foi inferior a 30 segundos. Durante a aplicação de RF foi efetuada sedação ligeira com midazolam (bolus) ou remifentanilo (perfusão) quando necessário. Foram registados o tempo total de procedimento e o tempo de fluoroscopia. O tempo total de procedimento foi definido como o intervalo entre a punção venosa e a remoção dos introdutores. O sucesso imediato foi definido pela demonstração da presença de bloqueio bidirecional no ICT e da não indutibilidade de FLA após um período de espera de 30 min.
A demonstração de bloqueio bidirecional foi efetuada pela documentação de uma ativação de cima para baixo na parede lateral da aurícula direita durante estimulação dentro do SC e uma ativação de cima para baixo na parede septal durante estimulação na parede lateral baixa da aurícula direita bem como um atraso na condução ístmica. Conforme previamente descrito10 o atraso de condução ístmico mínimo durante pacing do SC para aceitar a presença de bloqueio de condução no ICT foi de 110mseg (Figura 3).
Após a execução da primeira linha de ablação, no caso de não se obter bloqueio do ICT, a linha era mapeada para detetar possíveis gaps. Se após a eliminação dos gaps a condução no ICT se mantinha, eram efetuadas linhas adicionais mais laterais ou septais. Quando não foi possível obter bloqueio bidirecional no ICT o procedimento foi considerado um insucesso. Os resultados obtidos com o cateter de 8mm foram comparados com os resultados obtidos com o cateter irrigado. Todos os doentes permaneceram no hospital monitorizados durante 24 horas após o procedimento.
SeguimentoO seguimento foi efetuado em consulta. Os doentes foram avaliados clinicamente entre o primeiro e o terceiro mês após ablação e posteriormente de seis em seis meses. O registo de Holter de 24 horas foi efetuado entre o terceiro e sexto mês e, desde então, pelo menos uma vez por ano. O sucesso clínico no seguimento foi definido pela ausência de sintomas de palpitações e/ou de documentação eletrocardiográfica de flutter.
Análise estatísticaOs dados são apresentados como média e desvio padrão para as variáveis contínuas e como frequência para as variáveis categóricas. As variáveis categóricas foram analisadas com o teste de Chi‐Quadrado e as variáveis contínuas foram comparadas usando o teste t de Student.
ResultadosPopulaçãoTrinta e oito doentes consecutivos com idade média de 61±15 anos, 28 homens, foram submetidos a ablação de FLA típico. Vinte e seis doentes tinham FLA persistente. Dezanove doentes tinham hipertensão arterial, quatro doentes tinham doença coronária com revascularização cirúrgica prévia, dois tinham miocardiopatia dilatada não isquémica, um doente tinha anomalia de Ebstein e 12 doentes não apresentavam cardiopatia estrutural. As características basais dos doentes nos dois grupos, grupo de ablação com cateter 8mm e grupo de ablação com cateter irrigado, encontram‐se apresentadas na Tabela 1, não havendo diferenças significativas entre os dois grupos.
Características da população
8mm | Irrigado | ||
n | 17 | 21 | ns |
Idade (anos) | 65±9 | 58±18 | ns |
Sexo (homens) | 71% | 76% | ns |
FLA persistente | 82% | 57% | ns |
Dilatação AD | 81% | 73% | ns |
HVE | 30% | 23% | ns |
FLA isolado | 6 | 6 | ns |
Medicação | |||
Anticoagulação oral | 11 | 13 | ns |
Amiodarona | 3 | 6 | ns |
Propafenona | 1 | 1 | ns |
Flecainida | 1 | 2 | ns |
Betabloqueadores | 6 | 8 | ns |
AD: aurícula direita; HVE: hipertrofia ventricular esquerda.
A ablação foi efetuada em ritmo de FLA em 31 doentes e em ritmo sinusal em sete. Obteve‐se sucesso em 37 doentes (97%). O FLA terminou durante a aplicação de RF em 30 doentes.
O tempo de procedimento foi de 167±59min e o tempo de fluoroscopia foi de 7,8±5,3min. O número médio de aplicações de RF foi de 22±15 e a duração média de aplicação de RF foi de 24±13min.
A comparação entre os dados de ablação de ambos os grupos está apresentada na Tabela 2. A taxa de sucesso foi semelhante nos dois grupos, 94% no grupo de 8mm e 100% no grupo do cateter irrigado. O tempo de procedimento também foi semelhante nos dois grupos, mas o tempo de fluoroscopia foi significativamente inferior no grupo do cateter irrigado (13,4±3,7 versus 6±4,4min; p<0,01). O número de aplicações de RF e o tempo total de aplicação de RF não diferiu significativamente.
SeguimentoNão ocorreram complicações relacionadas com o procedimento de ablação por controlo remoto.
Durante um período de seguimento médio de 32±19 meses (mínimo seis e máximo 60 meses), dois doentes tiveram recidiva de FLA um no grupo do cateter de 8mm e um no grupo do cateter irrigado (Tabela 3). Um doente recusou reablação e o outro doente repetiu o procedimento com um cateter irrigado com sucesso. Durante o período de seguimento seis doentes (16%) desenvolveram fibrilhação auricular (FA) e foram submetidos a ablação de FA. Após isolamento das quatro veias pulmonares, procedeu‐se à avaliação da condução a nível do ICT, tendo‐se documentado em todos os doentes a persistência de bloqueio ístmico bidirecional. Não ocorreu mortalidade durante o seguimento.
DiscussãoO principal achado deste estudo foi que o SNM é seguro e eficaz no tratamento do FLA típico com uma taxa de sucesso idêntica à ablação convencional11. O segundo foi a demonstração que os cateteres de 8mm e os cateteres irrigados são igualmente eficazes, o que está de acordo com estudos prévios comparando estes dois tipos de cateteres na ablação de FLA12–14.
A ablação linear do ICT, descrita pela primeira vez por Cosio15, constitui a estratégia de primeira escolha na ablação do FLA típico. Os primeiros procedimentos foram efetuados com cateter de 4mm, com uma taxa de sucesso baixa atingido em algumas series os 67%16. No sentido de ultrapassar esta limitação foram desenvolvidos cateteres com 8mm e mais recentemente cateteres com ponta irrigada para aumentar a dimensão das lesões, o que melhorou a taxa de sucesso, podendo atingir os 99%12,14,16,17.
A elevada taxa de sucesso da ablação de FLA, aliada aos maus resultados da terapêutica farmacológica2, contribuiu para que a ablação por cateter do ICT constitua um procedimento comum. Estudos prévios que compararam a ablação convencional com o SNM mostraram uma taxa de sucesso inferior no grupo do SNM (91 versus 84%)7.
No nosso estudo a taxa de sucesso com o SNM de 94% com o cateter de 8mm e de 100% com o cateter irrigado é superior à descrita com o sistema convencional11. Estudos prévios mostraram que o tempo de procedimento e o tempo de RF revelam uma tendência para serem superiores com o SNM mas o tempo de fluoroscopia é significativamente inferior7,8. O nosso tempo de fluoroscopia de 7,8±5,3min é também inferior ao descrito com ablação convencional12,14,16,17. O tempo de fluoroscopia mais longo descrito no grupo do cateter de 8mm pode resultar de uma maior dificuldade em ajustar a ponta do cateter de 8mm à anatomia do ICT devido às suas maiores dimensões, mas pode também resultar da curva de aprendizagem com o SNM, já que os casos iniciais foram efetuados com o cateter de 8mm. Com efeito, estudos aleatorizados que compararam estes dois tipos de cateteres demonstraram taxas de sucesso e de complicações similares, com tempos de procedimento e de fluoroscopia semelhantes12,13.
O nosso sucesso a longo prazo foi superior ao previamente descrito com ablação convencional com 5% de recorrências aos 32±19 meses, claramente inferior à descrita por Perez et al.11 de 10,9% aos 13,8±0,3 meses ou de 20% aos 21±11 meses reportado por Blomstrom‐Lundqvist et al.2. Embora no nosso estudo não tenhamos analisado a presença de coágulo na ponta do cateter, a maioria dos estudos mostra uma tendência para uma maior incidência com os cateteres de 8mm do que com os cateteres irrigados (entre 6‐15%)8,12. Por este motivo, apesar dos bons resultados obtidos com o cateter de 8mm, desde que ficou disponível o cateter irrigado para o SNM este tem sido a nossa escolha para ablação de FLA.
A ocorrência de FA após ablação de FLA, embora não possa ser considerada uma recidiva da arritmia inicial, representa uma causa de morbilidade e de internamento hospitalar. A incidência de FA após ablação de FLA depende da ocorrência prévia desta arritmia antes da ablação e da duração do período de seguimento variando entre 8‐52%10. No nosso grupo de doentes a incidência de FA foi de 16% durante um período de seguimento médio 32±19 meses; esta incidência mostrou‐se mais elevada no grupo do cateter de 8mm, embora esta diferença seja estatisticamente não significativa e possa estar relacionada com um período de seguimento mais longo neste grupo.
LimitaçõesO presente estudo é um estudo não aleatorizado e incluiu um número reduzido de doentes. Não foram comparados os tempos de procedimento e de fluoroscopia ou a eficácia do procedimento com a ablação convencional. A comparação entre os resultados obtidos com ambos os cateteres foi feita de forma retrospetiva.
ConclusãoO nosso estudo mostrou que o SNM Niobe II é seguro e altamente eficaz na ablação de FLA, com uma taxa de sucesso imediato elevada e baixa taxa de recidivas. Os cateteres de 8mm e os cateteres irrigados mostraram‐se igualmente eficazes e seguros para ablação de FLA típico com SNM.
Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animaisOs autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.
Confidencialidade dos dadosOs autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.
Direito à privacidade e consentimento escritoOs autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.
Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses.