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e as extrass&#237;stoles ventriculares &#40;ESV&#41; idiop&#225;ticas da c&#226;mara de sa&#237;da do ventr&#237;culo direito e ventr&#237;culo esquerdo &#40;CSVD e CSVE&#41; s&#227;o arritmias comuns e constituem cerca de 10&#37; de todas as formas de arritmias ventriculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A natureza focal deste tipo de arritmias facilita a efic&#225;cia da abla&#231;&#227;o com taxas de sucesso entre 81 e 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A t&#233;cnica habitual de localiza&#231;&#227;o da origem da arritmia consiste na obten&#231;&#227;o de um mapa de ativa&#231;&#227;o durante a TV&#47;ESV em conjuga&#231;&#227;o com o <span class="elsevierStyleItalic">pacemapping</span> na zona de maior precocidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto&#44; a manipula&#231;&#227;o dos cateteres convencionais na c&#226;mara de sa&#237;da ventricular &#233; um procedimento moroso&#44; dificultado pela rigidez dos cateteres&#44; n&#227;o sendo&#44; al&#233;m disso&#44; um procedimento isento de risco de perfura&#231;&#227;o&#44; cuja ocorr&#234;ncia est&#225; descrita entre 1 a 5&#37; dos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recentemente&#44; foram desenvolvidos dois sistemas de navega&#231;&#227;o por controlo remoto com o objetivo de melhorar a manipula&#231;&#227;o dos cateteres&#44; reduzindo a exposi&#231;&#227;o ao raios <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#44; o sistema de navega&#231;&#227;o magn&#233;tica Niobe &#40;Stereotaxis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;SNM&#41; e o sistema de navega&#231;&#227;o rob&#243;tica Hansen &#40;Sensei&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; A experi&#234;ncia cl&#237;nica na abla&#231;&#227;o de TV com este &#250;ltimo &#233; reduzida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; A experi&#234;ncia inicial com o sistema de navega&#231;&#227;o magn&#233;tica na abla&#231;&#227;o de TV&#47;ESV mostra-se promissora&#44; mas ainda &#233; limitada&#46; Os trabalhos pr&#233;vios s&#227;o de pequena dimens&#227;o&#44; com um n&#250;mero reduzido de doentes&#44; apenas 13 doentes e oito doentes respetivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> ou casos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos mais recentes inclu&#237;ram um n&#250;mero maior de doentes&#44; mas sem referir dados relativos ao seguimento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste estudo foi avaliar a efic&#225;cia e seguran&#231;a do SNM na abla&#231;&#227;o de TV&#47;ESV com origem na CSVD ou CSVE&#44; incluindo um n&#250;mero maior de doentes com um per&#237;odo de seguimento maior&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sele&#231;&#227;o de doentes</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre julho de 2008 e junho de 2011&#44; 32 doentes consecutivos foram submetidos a estudo eletrofisiol&#243;gico e abla&#231;&#227;o de TV ou ESV sintom&#225;ticas com origem prov&#225;vel na c&#226;mara de sa&#237;da ventricular na nossa institui&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum doente apresentava contraindica&#231;&#227;o para navega&#231;&#227;o magn&#233;tica&#46; Todos os doentes assinaram o consentimento informado&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudo eletrofisiol&#243;gico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes foram estudados ap&#243;s 6&#160;h de jejum e sem seda&#231;&#227;o&#46; Todos os medicamentos antiarr&#237;tmicos foram suspensos durante pelo menos cinco semividas antes do estudo eletrofisiol&#243;gico&#59; nenhum doente estava medicado com amiodarona&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O eletrocardiograma de superf&#237;cie e os eletrogramas intracavit&#225;rios foram registados no sistema AXIOM Sensis &#40;Siemens Systems&#41;&#46; A estimula&#231;&#227;o programada foi efetuada com o estimulador UHS 3000 &#40;Biotronik&#41;&#46; Os cateteres foram posicionados atrav&#233;s da veia femoral sob fluoroscopia no feixe de His e na grande veia card&#237;aca atrav&#233;s do seio coron&#225;rio&#46; A isoprenalina foi utilizada em perfus&#227;o titulada at&#233; uma dose que induzisse a TV&#47;ESV&#46; O protocolo de estimula&#231;&#227;o inclu&#237;a estimula&#231;&#227;o ventricular no &#225;pex e CSVD com ciclo b&#225;sico de 600&#47;500&#47;400&#160;ms e S4 at&#233; per&#237;odo refrat&#225;rio e estimula&#231;&#227;o ventricular e auricular cont&#237;nua&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Navega&#231;&#227;o magn&#233;tica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os procedimentos foram efetuados com o sistema de fluoroscopia AXIOM Artis &#40;Siemens&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O SNM j&#225; foi previamente descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58; resumidamente&#44; consiste em dois magnetos controlados por computador posicionados em ambos os lados da mesa de fluoroscopia&#46; Estes magnetos originam um campo magn&#233;tico &#40;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#41;&#46; A posi&#231;&#227;o dos magnetos &#233; controlada por uma consola&#44; a esta&#231;&#227;o de trabalho Navigant&#44; que origina as varia&#231;&#245;es na orienta&#231;&#227;o do campo magn&#233;tico de acordo com os vetores escolhidos pelo operador&#46; O cateter de abla&#231;&#227;o tem 3 magnetos na sua por&#231;&#227;o distal&#44; que o orientam de forma paralela ao campo magn&#233;tico criado&#46; As altera&#231;&#245;es na orienta&#231;&#227;o do campo magn&#233;tico levam &#224; deflex&#227;o da ponta do cateter que&#44; por sua vez&#44; &#233; avan&#231;ado remotamente com o aux&#237;lio de um motor na extremidade proximal do cateter&#44; o Cardiodrive &#40;Stereotaxis&#41;&#46; O vetor relativo a cada campo magn&#233;tico pode ser guardado permitindo a posterior navega&#231;&#227;o do cateter para locais pr&#233;vios de forma autom&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mapeamento e abla&#231;&#227;o</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O SNM encontra-se integrado com o sistema de mapeamento eletroanat&#243;mico CARTO XP RMT &#40;Biosense Webster&#41;&#44; recebendo informa&#231;&#227;o em tempo real sobre a posi&#231;&#227;o da ponta do cateter de mapeamento e sua orienta&#231;&#227;o&#46; Esta informa&#231;&#227;o &#233; apresentada nas imagens fluorosc&#243;picas exibidas na esta&#231;&#227;o de trabalho Navigant&#44; permitindo monitoriza&#231;&#227;o em tempo real da posi&#231;&#227;o do cateter sem fluoroscopia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mapeamento foi efetuado durante a TV ou em ritmo sinusal em doentes com ESV&#46; Utilizou-se um cateter de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm espec&#237;fico&#44; com tr&#234;s magnetos na ponta&#44; Navistar RMT &#40;Biosense Webster&#41;&#44; at&#233; estar dispon&#237;vel o cateter magn&#233;tico irrigado&#44; Navistar RMT Thermocool &#40;Biosense Webster&#41;&#44; o qual foi utilizado em todos os casos desde essa altura&#46; O cateter de abla&#231;&#227;o foi introduzido atrav&#233;s da veia femoral com progress&#227;o manual at&#233; &#224; aur&#237;cula direita e por controlo remoto at&#233; ao feixe de His e CSVD&#46; A localiza&#231;&#227;o do feixe de His e da v&#225;lvula pulmonar foram marcados&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto em ritmo sinusal no mapeamento das ESV como nos doentes em TV&#44; foi efetuado mapeamento detalhado da ativa&#231;&#227;o ventricular&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os tempos de ativa&#231;&#227;o bipolar foram revistos manualmente e os mapas de ativa&#231;&#227;o foram apresentados em modo autom&#225;tico&#44; considerando-se o is&#243;crono mais precoce como o local de ativa&#231;&#227;o mais precoce &#40;LAP&#41;&#46; Ap&#243;s efetuar as reconstru&#231;&#245;es isocronais da CSVD ou CSVE&#44; foi efetuado <span class="elsevierStyleItalic">pacemapping</span> em m&#250;ltiplos locais endoc&#225;rdicos perto do LAP&#46; A estimula&#231;&#227;o ventricular para obter o <span class="elsevierStyleItalic">pacemapping</span> foi efetuada com ciclo id&#234;ntico ao da TV ou com intervalo de acoplamento da ESV&#46; Foi aplicada energia de radiofrequ&#234;ncia &#40;RF&#41; no LAP exibindo um padr&#227;o QS no sinal unipolar e um <span class="elsevierStyleItalic">pacemapping</span> &#243;timo de 11&#47;12 ou 12&#47;12&#46; Quando no mapeamento da CSVD n&#227;o se encontrou um local que exibisse estes crit&#233;rios&#44; foi efetuado mapeamento da CSVE&#44; introduzindo-se o cateter de abla&#231;&#227;o no ventr&#237;culo esquerdo por abordagem retr&#243;grada atrav&#233;s da art&#233;ria femoral&#44; administrando-se heparina endovenosa ap&#243;s pun&#231;&#227;o arterial&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aplica&#231;&#227;o de energia de RF foi efetuada com um gerador EP Shutle RF &#40;Stockert&#41; entre o el&#233;trodo distal do cateter de abla&#231;&#227;o e uma placa cut&#226;nea&#44; at&#233; 120&#160;s com um limite de pot&#234;ncia de 55&#160;W e temperatura m&#225;xima de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C no caso do cateter de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e limite de pot&#234;ncia de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W e temperatura de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C quando se utilizou o cateter irrigado&#46; Nos casos em que a aplica&#231;&#227;o de RF foi ineficaz&#44; foram efetuadas aplica&#231;&#245;es adicionais em locais adjacentes ao LAP exibindo um bom <span class="elsevierStyleItalic">pacemapping&#46;</span> Durante a aplica&#231;&#227;o de RF&#44; foi efetuada seda&#231;&#227;o ligeira com midazolam&#44; &#40;b&#243;lus&#41; ou remifentanilo &#40;perfus&#227;o&#41;&#44; quando necess&#225;rio&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram registados o tempo de procedimento e de fluoroscopia&#44; o n&#250;mero de aplica&#231;&#245;es e o tempo de aplica&#231;&#227;o de RF&#46; O tempo de procedimento foi definido como o intervalo desde a pun&#231;&#227;o venosa at&#233; &#224; remo&#231;&#227;o dos introdutores&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sucesso foi definido como elimina&#231;&#227;o das ESV ou n&#227;o inducibilidade da TV sob isoprenalina at&#233; 30&#160;min ap&#243;s a abla&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os doentes permaneceram no hospital monitorizados durante 24&#160;h ap&#243;s o procedimento&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimento</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O seguimento foi efetuado em consulta&#46; Os doentes foram avaliados clinicamente e por registo de Holter de 24&#160;h no primeiro m&#234;s&#44; aos tr&#234;s meses ap&#243;s abla&#231;&#227;o e regularmente cada seis meses depois disso&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sucesso cl&#237;nico no seguimento foi definido como a aus&#234;ncia de sintomas e a supress&#227;o de arritmias no Holter&#44; definido como &#60;&#160;50 ESV&#47;24&#160;h&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lise estat&#237;stica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados s&#227;o apresentados como m&#233;dia e desvio padr&#227;o para as vari&#225;veis cont&#237;nuas e como frequ&#234;ncia para vari&#225;veis discretas&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Popula&#231;&#227;o</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trinta e dois doentes com idade m&#233;dia de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 anos&#44; 24 mulheres&#44; foram submetidos a abla&#231;&#227;o de TV ou ESV frequentes&#46; Seis doentes tinham TV documentada e 26 doentes tinham ESV frequentes no Holter de 24&#160;h &#40;m&#237;nimo de 10&#160;000&#47;24&#160;h&#41; sintom&#225;ticas e refrat&#225;rias &#224; terap&#234;utica&#46; Todos os doentes foram estudados por ecocardiografia e nenhum doente apresentava altera&#231;&#245;es morfol&#243;gicas do ventr&#237;culo direito ou do ventr&#237;culo esquerdo&#46; Quatro doentes tinham hipertens&#227;o arterial&#46; Em quatro dos seis doentes com TV documentada n&#227;o foi poss&#237;vel induzir TV mantida&#46; Em dois doentes induziu-se TV sob perfus&#227;o de isoprenalina&#44; bem tolerada e com ciclos de 388&#160;ms e de 400&#160;ms&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mapeamento e abla&#231;&#227;o</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A CSVD foi identificada como o local de origem da arritmia em 28 doentes&#44; com uma localiza&#231;&#227;o septal em 20 e na parede livre em oito doentes&#46; Em tr&#234;s doentes&#44; a origem localizava-se no ventr&#237;culo esquerdo&#44; um na c&#250;spide coron&#225;ria direita e dois na CSVE&#46; Num doente foi efetuado mapeamento &#224; direita e &#224; esquerda&#44; n&#227;o tendo sido poss&#237;vel encontrar um local com um tempo de ativa&#231;&#227;o suficientemente precoce&#44; tendo sido posta a hip&#243;tese de uma origem epic&#225;rdica&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mapeamento foi efetuado em TV em dois doentes e em ritmo sinusal com mapeamento das ESV nos restantes&#46; No local de aplica&#231;&#227;o de RF&#44; o eletrograma ventricular precedia o in&#237;cio do QRS em pelo menos 30&#160;ms com um <span class="elsevierStyleItalic">pacemapping</span> de 11&#47;12 ou 12&#47;12&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos tr&#234;s doentes em que a arritmia se localizava no ventr&#237;culo esquerdo&#44; foi efetuada coronariografia antes da abla&#231;&#227;o&#46; O mapeamento da CSVD e da CSVE foi efetuado por controlo remoto com o SNM em todos os procedimentos&#59; foi utilizado um cateter de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm nos primeiros tr&#234;s procedimentos e um cateter irrigado nos restantes 31 procedimentos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante os primeiros segundos de aplica&#231;&#227;o de RF nos locais com sucesso&#44; verificou-se a ocorr&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">runs</span> de TV de morfologia semelhante &#224; arritmia cl&#237;nica&#46; Nos doentes em que a abla&#231;&#227;o foi efetuada em TV&#44; ocorreu supress&#227;o da TV durante a aplica&#231;&#227;o&#46; A abla&#231;&#227;o foi efetuada com sucesso em 26 doentes &#40;81&#37;&#41;&#46; Em seis doentes n&#227;o foi obtido sucesso&#44; num doente o LAP encontrava-se a menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm do <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> da coron&#225;ria direita &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41; e&#44; noutro doente&#44; a origem da arritmia era epic&#225;rdica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dois doentes repetiram o procedimento&#44; no doente com o foco epic&#225;rdico a abordagem foi realizada por via transperic&#225;rdica&#46; O cateter de abla&#231;&#227;o irrigado foi introduzido no espa&#231;o peric&#225;rdico atrav&#233;s de uma bainha longa e o mapeamento epic&#225;rdico foi efetuado com o SNM&#46; O LAP foi identificado na face anterior da CSVE junto &#224; veia interventricular anterior&#46; O eletrograma epic&#225;rdico no local de abla&#231;&#227;o precedia o QRS em 42&#160;ms com um <span class="elsevierStyleItalic">pacemapping</span> de 12&#47;12&#46; Antes da aplica&#231;&#227;o de RF&#44; foi efetuada coronariografia&#46; A aplica&#231;&#227;o de RF nesse local eliminou as ESV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46; O outro doente com LAP na CSVD repetiu a abla&#231;&#227;o 11 meses ap&#243;s o primeiro procedimento com sucesso&#46; O sucesso final&#44; ap&#243;s dois procedimentos em dois doentes&#44; foi de 88&#37;&#46; O tempo de procedimento foi de 208<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min e o tempo de fluoroscopia de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Foram efetuadas em m&#233;dia 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 aplica&#231;&#245;es por doente e o tempo m&#233;dio de aplica&#231;&#227;o de RF foi 460<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>290&#160;s&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimento</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o foram observadas complica&#231;&#245;es relacionadas com o mapeamento por controlo remoto ou com a abla&#231;&#227;o&#46; Durante um tempo de seguimento m&#233;dio de 307<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>204&#160;d&#44; dois doentes apresentaram recidiva das ESV no registo de Holter&#46; Um doente encontrava-se assintom&#225;tico e as ESV reduziram-se de 24&#160;000&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes da abla&#231;&#227;o para 5000&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ap&#243;s abla&#231;&#227;o&#59; o outro doente referia sintomas&#44; mas recusou um novo procedimento&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discuss&#227;o</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para alcan&#231;ar a CSVD&#44; os cateteres convencionais t&#234;m de efetuar dois curvaturas&#44; uma entre a aur&#237;cula direita e a c&#226;mara de entrada do ventr&#237;culo direito e a segunda entre a c&#226;mara de entrada e c&#226;mara de sa&#237;da&#46; Esta dupla curvatura imposta ao cateter de abla&#231;&#227;o torna a sua manipula&#231;&#227;o dif&#237;cil&#44; o que impede um mapeamento r&#225;pido e preciso&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sistema de navega&#231;&#227;o por controlo remoto SNM &#40;Stereotaxis&#41; possibilita que o cateter de abla&#231;&#227;o ultrapasse v&#225;rias curvas dentro das c&#226;maras card&#237;acas e&#44; ainda assim&#44; manter a capacidade de mover a sua ponta em qualquer dire&#231;&#227;o escolhida&#44; permitindo uma precis&#227;o e facilidade de mapeamento imposs&#237;vel com um cateter convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Com o SNM&#44; o cateter de abla&#231;&#227;o pode ser facilmente colocado em qualquer local da CSVD ou CSVE sem o aux&#237;lio de bainhas longas e com uma melhor estabilidade&#44; conforme previamente demonstrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As op&#231;&#245;es de mapeamento autom&#225;tico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Auto-Map&#41;</span> na esta&#231;&#227;o de trabalho Navigant e a possibilidade de renavegar o cateter para locais previamente mapeados&#44; com o aux&#237;lio dos vetores magn&#233;ticos anteriormente guardados sem necessidade de fluoroscopia&#44; permite reduzir o tempo de fluoroscopia&#46; O tempo de fluoroscopia de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min obtido com este m&#233;todo &#233; muito inferior ao obtido noutros estudos com abla&#231;&#227;o convencional utilizando sistemas de mapeamento tridimensional &#40;45&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> ou mapeamento com cateteres multiel&#233;trodo &#40;49&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Um estudo comparativo entre a abla&#231;&#227;o convencional e a abla&#231;&#227;o com SNM de v&#225;rios tipos de arritmia&#44; incluindo abla&#231;&#227;o de TV&#44; mostrou uma redu&#231;&#227;o significativa do tempo de fluoroscopia com o SNM &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo pr&#233;vio de abla&#231;&#227;o de TV com SNM reportou um tempo de fluoroscopia inferior ao da nossa s&#233;rie&#44; &#40;7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#59; no entanto&#44; esse estudo n&#227;o incluiu abla&#231;&#227;o na CSVE ou abla&#231;&#227;o epic&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A manipula&#231;&#227;o de cateteres em estruturas como a CSVE ou CSVE acarreta um risco de perfura&#231;&#227;o cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; A flexibilidade do cateter do SNM&#44; aliada &#224; sua ponta mole&#44; leva a uma redu&#231;&#227;o da for&#231;a aplicada ao endoc&#225;rdio quando comparado com o cateter convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; o que pode justificar a aus&#234;ncia de complica&#231;&#245;es reportada no nosso estudo e em estudos pr&#233;vios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;13</span></a>&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limita&#231;&#245;es</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo &#233; um estudo n&#227;o aleatorizado e incluiu um n&#250;mero reduzido de doentes&#46; N&#227;o foram comparados os tempos de procedimento e de fluoroscopia ou a efic&#225;cia do procedimento com a abla&#231;&#227;o convencional&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclus&#227;o</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No nosso grupo de doentes&#44; o mapeamento e a abla&#231;&#227;o das arritmias com origem nas c&#226;maras de sa&#237;da foi eficaz e segura com tempos de fluoroscopia reduzidos e sem complica&#231;&#245;es&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prote&#231;&#227;o de pessoas e animais</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investiga&#231;&#227;o n&#227;o se realizaram experi&#234;ncias em seres humanos e&#47;ou animais&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publica&#231;&#227;o dos dados de pacientes e que todos os pacientes inclu&#237;dos no estudo receberam informa&#231;&#245;es suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Direito &#224; privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e&#47;ou sujeitos mencionados no artigo&#46; O autor para correspond&#234;ncia deve estar na posse deste documento&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o existem conflitos de interesses&#46;</p></span></span>"
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Informação da revista
Vol. 32. Núm. 6.
Páginas 489-495 (junho 2013)
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Vol. 32. Núm. 6.
Páginas 489-495 (junho 2013)
Artigo Original
Open Access
Ablação de arritmias da câmara de saída do ventrículo direito e esquerdo com sistema de navegação magnética por controlo remoto
Remote magnetic navigation for mapping and ablation of right and left ventricular outflow tract arrhythmias
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Leonor Parreira
Autor para correspondência
lparreira@netvisao.pt

Autor para correspondência.
, Diogo Cavaco, Katya Reis-Santos, Pedro Carmo, David Cabrita, Mauricio Scanavacca, Pedro Adragão
Centro do Ritmo Cardíaco, Hospital da Luz, Lisboa, Portugal
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Objetivos

Avaliar a eficácia e segurança do sistema de navegação magnética por controlo remoto Niobe II (Stereotaxis) na ablação de taquicardia ventricular ou extrassístoles ventriculares da câmara de saída do ventrículo direito e esquerdo.

Métodos

Estudaram-se 32 doentes consecutivos, idade média 43±11 anos, 24 mulheres referenciados para ablação. O mapeamento da arritmia foi efetuado com o sistema CARTO RMT, orientado por controlo remoto. A ablação foi realizada com radiofrequência no local de ativação mais precoce com pacemapping de pelo menos 11/12. O sucesso foi definido como a supressão da arritmia e a sua não inducibilidade sob isoprenalina.

Após um seguimento mínimo de três meses avaliámos o sucesso clínico, definido como a ausência de sintomas e a supressão de arritmias no Holter, definido como <50 extrassístoles ventriculares/24 h.

Resultados

Em 28 doentes, a arritmia originava-se na câmara de saída do ventrículo direito (88%), em três no esquerdo, e noutro no epicárdio. O sucesso agudo foi obtido em 26 doentes (81%). Dois doentes efetuaram um segundo procedimento com sucesso, um deles por abordagem epicárdica. O sucesso final, após dois procedimentos em dois doentes, foi de 88%. Não ocorreram complicações. Durante um período de seguimento de 307±204 d, ocorreram dois recorrências.

Conclusões

O sistema de navegação magnética por controlo remoto mostrou-se eficaz e seguro para mapeamento e ablação de arritmias das câmaras de saída ventricular, permitindo um mapeamento preciso com uma elevada taxa de sucesso e sem complicações.

Palavras-chave:
Taquicardia ventricular
Extrassístoles ventriculares
Ablação por radiofrequência
Navegação magnética
Estereotaxia
Abstract
Objective

The aim of this study was to assess the efficacy and potential complications of a remote-controlled magnetic navigation system (Niobe II, Stereotaxis) for mapping and ablation of right or left ventricular outflow tract ventricular tachycardia or premature ventricular contractions.

Methods

We studied 32 consecutive patients, mean age 43±11 years, 24 female. Mapping of the arrhythmia was performed using the CARTO RMT mapping system, remotely guided by the Niobe II. Radiofrequency ablation was performed at the site of earliest ventricular activation with pacemapping of at least 11/12 leads.

Acute success was defined as suppression and non-inducibility of the arrhythmia after stimulation with isoprenaline. After a minimum 3-month follow-up, we assessed clinical success (absence of symptoms and suppression of the arrhythmia on Holter recording), defined as less than 50 premature ventricular contractions/24 hours.

Results

The origin of the arrhythmia was in the right ventricular outflow tract in 28 patients (88%), in the left in three, and in the epicardium in one. Acute success was achieved in 26 patients (81%). Two patients underwent a second successful procedure, in one of which an epicardial approach was necessary. The overall clinical success rate, after two repeat procedures, was 88%. No complications occurred.

There were two recurrences during a mean follow-up of 307±204 days.

Conclusion

The Niobe II remote control system for mapping and ablation of ventricular outflow tract arrhythmias is effective and safe, and provides precise mapping and a high success rate, with no complications.

Keywords:
Ventricular tachycardia
Premature ventricular contractions
Radiofrequency ablation
Remote magnetic navigation
Stereotaxis
Texto Completo

Lista de abreviaturas

TV- taquicardia ventricular

ESV- extra-sístoles ventriculares

CSVD- câmara de saída do ventrículo direito

CSVE- câmara de saída do ventrículo esquerdo

SNM- sistema de navegação magnética

LAP- local de ativação mais precoce

RF- radiofrequência

Introdução

A taquicardia ventricular (TV) e as extrassístoles ventriculares (ESV) idiopáticas da câmara de saída do ventrículo direito e ventrículo esquerdo (CSVD e CSVE) são arritmias comuns e constituem cerca de 10% de todas as formas de arritmias ventriculares1.

A natureza focal deste tipo de arritmias facilita a eficácia da ablação com taxas de sucesso entre 81 e 100%2,3.

A técnica habitual de localização da origem da arritmia consiste na obtenção de um mapa de ativação durante a TV/ESV em conjugação com o pacemapping na zona de maior precocidade3.

No entanto, a manipulação dos cateteres convencionais na câmara de saída ventricular é um procedimento moroso, dificultado pela rigidez dos cateteres, não sendo, além disso, um procedimento isento de risco de perfuração, cuja ocorrência está descrita entre 1 a 5% dos casos4,5.

Recentemente, foram desenvolvidos dois sistemas de navegação por controlo remoto com o objetivo de melhorar a manipulação dos cateteres, reduzindo a exposição ao raios X, o sistema de navegação magnética Niobe (Stereotaxis)6 (SNM) e o sistema de navegação robótica Hansen (Sensei)7. A experiência clínica na ablação de TV com este último é reduzida8. A experiência inicial com o sistema de navegação magnética na ablação de TV/ESV mostra-se promissora, mas ainda é limitada. Os trabalhos prévios são de pequena dimensão, com um número reduzido de doentes, apenas 13 doentes e oito doentes respetivamente9,10 ou casos clínicos11.

Estudos mais recentes incluíram um número maior de doentes, mas sem referir dados relativos ao seguimento12,13.

O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia e segurança do SNM na ablação de TV/ESV com origem na CSVD ou CSVE, incluindo um número maior de doentes com um período de seguimento maior.

MétodosSeleção de doentes

Entre julho de 2008 e junho de 2011, 32 doentes consecutivos foram submetidos a estudo eletrofisiológico e ablação de TV ou ESV sintomáticas com origem provável na câmara de saída ventricular na nossa instituição.

Nenhum doente apresentava contraindicação para navegação magnética. Todos os doentes assinaram o consentimento informado.

Estudo eletrofisiológico

Os doentes foram estudados após 6 h de jejum e sem sedação. Todos os medicamentos antiarrítmicos foram suspensos durante pelo menos cinco semividas antes do estudo eletrofisiológico; nenhum doente estava medicado com amiodarona.

O eletrocardiograma de superfície e os eletrogramas intracavitários foram registados no sistema AXIOM Sensis (Siemens Systems). A estimulação programada foi efetuada com o estimulador UHS 3000 (Biotronik). Os cateteres foram posicionados através da veia femoral sob fluoroscopia no feixe de His e na grande veia cardíaca através do seio coronário. A isoprenalina foi utilizada em perfusão titulada até uma dose que induzisse a TV/ESV. O protocolo de estimulação incluía estimulação ventricular no ápex e CSVD com ciclo básico de 600/500/400 ms e S4 até período refratário e estimulação ventricular e auricular contínua.

Navegação magnética

Todos os procedimentos foram efetuados com o sistema de fluoroscopia AXIOM Artis (Siemens).

O SNM já foi previamente descrito6: resumidamente, consiste em dois magnetos controlados por computador posicionados em ambos os lados da mesa de fluoroscopia. Estes magnetos originam um campo magnético (0,1T). A posição dos magnetos é controlada por uma consola, a estação de trabalho Navigant, que origina as variações na orientação do campo magnético de acordo com os vetores escolhidos pelo operador. O cateter de ablação tem 3 magnetos na sua porção distal, que o orientam de forma paralela ao campo magnético criado. As alterações na orientação do campo magnético levam à deflexão da ponta do cateter que, por sua vez, é avançado remotamente com o auxílio de um motor na extremidade proximal do cateter, o Cardiodrive (Stereotaxis). O vetor relativo a cada campo magnético pode ser guardado permitindo a posterior navegação do cateter para locais prévios de forma automática.

Mapeamento e ablação

O SNM encontra-se integrado com o sistema de mapeamento eletroanatómico CARTO XP RMT (Biosense Webster), recebendo informação em tempo real sobre a posição da ponta do cateter de mapeamento e sua orientação. Esta informação é apresentada nas imagens fluoroscópicas exibidas na estação de trabalho Navigant, permitindo monitorização em tempo real da posição do cateter sem fluoroscopia (Figura 1).

Figura 1.

Imagens fluoroscópicas de referência no ecrã do Navigant em OAE e OAD, mostrando em tempo real a posição do cateter de ablação (estrela preta) sem recurso à fluoroscopia; o vetor automático do SNM apontando à CSVD (vetor amarelo) e feixe de His marcado (pontos amarelos).

CSVD: câmara de saída do ventrículo direito; OAD: oblíqua anterior direita; OAE: oblíqua anterior esquerda; SNM: sistema de navegação magnética.

(0.32MB).

O mapeamento foi efetuado durante a TV ou em ritmo sinusal em doentes com ESV. Utilizou-se um cateter de 4mm específico, com três magnetos na ponta, Navistar RMT (Biosense Webster), até estar disponível o cateter magnético irrigado, Navistar RMT Thermocool (Biosense Webster), o qual foi utilizado em todos os casos desde essa altura. O cateter de ablação foi introduzido através da veia femoral com progressão manual até à aurícula direita e por controlo remoto até ao feixe de His e CSVD. A localização do feixe de His e da válvula pulmonar foram marcados.

Tanto em ritmo sinusal no mapeamento das ESV como nos doentes em TV, foi efetuado mapeamento detalhado da ativação ventricular.

Os tempos de ativação bipolar foram revistos manualmente e os mapas de ativação foram apresentados em modo automático, considerando-se o isócrono mais precoce como o local de ativação mais precoce (LAP). Após efetuar as reconstruções isocronais da CSVD ou CSVE, foi efetuado pacemapping em múltiplos locais endocárdicos perto do LAP. A estimulação ventricular para obter o pacemapping foi efetuada com ciclo idêntico ao da TV ou com intervalo de acoplamento da ESV. Foi aplicada energia de radiofrequência (RF) no LAP exibindo um padrão QS no sinal unipolar e um pacemapping ótimo de 11/12 ou 12/12. Quando no mapeamento da CSVD não se encontrou um local que exibisse estes critérios, foi efetuado mapeamento da CSVE, introduzindo-se o cateter de ablação no ventrículo esquerdo por abordagem retrógrada através da artéria femoral, administrando-se heparina endovenosa após punção arterial.

A aplicação de energia de RF foi efetuada com um gerador EP Shutle RF (Stockert) entre o elétrodo distal do cateter de ablação e uma placa cutânea, até 120 s com um limite de potência de 55 W e temperatura máxima de 55°C no caso do cateter de 4mm e limite de potência de 35W e temperatura de 43°C quando se utilizou o cateter irrigado. Nos casos em que a aplicação de RF foi ineficaz, foram efetuadas aplicações adicionais em locais adjacentes ao LAP exibindo um bom pacemapping. Durante a aplicação de RF, foi efetuada sedação ligeira com midazolam, (bólus) ou remifentanilo (perfusão), quando necessário.

Foram registados o tempo de procedimento e de fluoroscopia, o número de aplicações e o tempo de aplicação de RF. O tempo de procedimento foi definido como o intervalo desde a punção venosa até à remoção dos introdutores.

O sucesso foi definido como eliminação das ESV ou não inducibilidade da TV sob isoprenalina até 30 min após a ablação.

Todos os doentes permaneceram no hospital monitorizados durante 24 h após o procedimento.

Seguimento

O seguimento foi efetuado em consulta. Os doentes foram avaliados clinicamente e por registo de Holter de 24 h no primeiro mês, aos três meses após ablação e regularmente cada seis meses depois disso.

O sucesso clínico no seguimento foi definido como a ausência de sintomas e a supressão de arritmias no Holter, definido como < 50 ESV/24 h.

Análise estatística

Os dados são apresentados como média e desvio padrão para as variáveis contínuas e como frequência para variáveis discretas.

ResultadosPopulação

Trinta e dois doentes com idade média de 43±11 anos, 24 mulheres, foram submetidos a ablação de TV ou ESV frequentes. Seis doentes tinham TV documentada e 26 doentes tinham ESV frequentes no Holter de 24 h (mínimo de 10 000/24 h) sintomáticas e refratárias à terapêutica. Todos os doentes foram estudados por ecocardiografia e nenhum doente apresentava alterações morfológicas do ventrículo direito ou do ventrículo esquerdo. Quatro doentes tinham hipertensão arterial. Em quatro dos seis doentes com TV documentada não foi possível induzir TV mantida. Em dois doentes induziu-se TV sob perfusão de isoprenalina, bem tolerada e com ciclos de 388 ms e de 400 ms.

Mapeamento e ablação

A CSVD foi identificada como o local de origem da arritmia em 28 doentes, com uma localização septal em 20 e na parede livre em oito doentes. Em três doentes, a origem localizava-se no ventrículo esquerdo, um na cúspide coronária direita e dois na CSVE. Num doente foi efetuado mapeamento à direita e à esquerda, não tendo sido possível encontrar um local com um tempo de ativação suficientemente precoce, tendo sido posta a hipótese de uma origem epicárdica.

O mapeamento foi efetuado em TV em dois doentes e em ritmo sinusal com mapeamento das ESV nos restantes. No local de aplicação de RF, o eletrograma ventricular precedia o início do QRS em pelo menos 30 ms com um pacemapping de 11/12 ou 12/12.

Nos três doentes em que a arritmia se localizava no ventrículo esquerdo, foi efetuada coronariografia antes da ablação. O mapeamento da CSVD e da CSVE foi efetuado por controlo remoto com o SNM em todos os procedimentos; foi utilizado um cateter de 4mm nos primeiros três procedimentos e um cateter irrigado nos restantes 31 procedimentos.

Durante os primeiros segundos de aplicação de RF nos locais com sucesso, verificou-se a ocorrência de runs de TV de morfologia semelhante à arritmia clínica. Nos doentes em que a ablação foi efetuada em TV, ocorreu supressão da TV durante a aplicação. A ablação foi efetuada com sucesso em 26 doentes (81%). Em seis doentes não foi obtido sucesso, num doente o LAP encontrava-se a menos de 5mm do ostium da coronária direita (Figura 2) e, noutro doente, a origem da arritmia era epicárdica.

Figura 2.

Imagem fluoroscópica de referência no ecrã do Navigant com as artérias coronárias (A) e com a sobreposição da anatomia do ventrículo esquerdo (B). Mapa de ativação (C) com LAP junto ao ostium da artéria coronária direita (ponto branco).

LAP: local de ativação mais precoce.

(0.2MB).

Dois doentes repetiram o procedimento, no doente com o foco epicárdico a abordagem foi realizada por via transpericárdica. O cateter de ablação irrigado foi introduzido no espaço pericárdico através de uma bainha longa e o mapeamento epicárdico foi efetuado com o SNM. O LAP foi identificado na face anterior da CSVE junto à veia interventricular anterior. O eletrograma epicárdico no local de ablação precedia o QRS em 42 ms com um pacemapping de 12/12. Antes da aplicação de RF, foi efetuada coronariografia. A aplicação de RF nesse local eliminou as ESV (Figura 3). O outro doente com LAP na CSVD repetiu a ablação 11 meses após o primeiro procedimento com sucesso. O sucesso final, após dois procedimentos em dois doentes, foi de 88%. O tempo de procedimento foi de 208±79min e o tempo de fluoroscopia de 10±7,8min. Foram efetuadas em média 9±7 aplicações por doente e o tempo médio de aplicação de RF foi 460±290 s.

Figura 3.

Ablação epicárdica, cateter de ablação no local de ablação em OAD (A) e OAE (B). Mapa de ativação (C), mostrando o LAP na face anterior da CSVE junto à veia interventricular anterior (pontos vermelhos). Eletrograma e pacemapping com uma concordância 12/12 no local de ablação com sucesso (D e E).

OAD: oblíqua anterior direita; OAE: oblíqua anterior esquerda.

(0.23MB).
Seguimento

Não foram observadas complicações relacionadas com o mapeamento por controlo remoto ou com a ablação. Durante um tempo de seguimento médio de 307±204 d, dois doentes apresentaram recidiva das ESV no registo de Holter. Um doente encontrava-se assintomático e as ESV reduziram-se de 24 000/24h antes da ablação para 5000/24h após ablação; o outro doente referia sintomas, mas recusou um novo procedimento.

Discussão

Para alcançar a CSVD, os cateteres convencionais têm de efetuar dois curvaturas, uma entre a aurícula direita e a câmara de entrada do ventrículo direito e a segunda entre a câmara de entrada e câmara de saída. Esta dupla curvatura imposta ao cateter de ablação torna a sua manipulação difícil, o que impede um mapeamento rápido e preciso.

O sistema de navegação por controlo remoto SNM (Stereotaxis) possibilita que o cateter de ablação ultrapasse várias curvas dentro das câmaras cardíacas e, ainda assim, manter a capacidade de mover a sua ponta em qualquer direção escolhida, permitindo uma precisão e facilidade de mapeamento impossível com um cateter convencional14. Com o SNM, o cateter de ablação pode ser facilmente colocado em qualquer local da CSVD ou CSVE sem o auxílio de bainhas longas e com uma melhor estabilidade, conforme previamente demonstrado15.

As opções de mapeamento automático (Auto-Map) na estação de trabalho Navigant e a possibilidade de renavegar o cateter para locais previamente mapeados, com o auxílio dos vetores magnéticos anteriormente guardados sem necessidade de fluoroscopia, permite reduzir o tempo de fluoroscopia. O tempo de fluoroscopia de 10±7,8min obtido com este método é muito inferior ao obtido noutros estudos com ablação convencional utilizando sistemas de mapeamento tridimensional (45,9±17,9min)16 ou mapeamento com cateteres multielétrodo (49,7±26,3min)17. Um estudo comparativo entre a ablação convencional e a ablação com SNM de vários tipos de arritmia, incluindo ablação de TV, mostrou uma redução significativa do tempo de fluoroscopia com o SNM (30±20 versus 35±25min, p<0,01)13.

Um estudo prévio de ablação de TV com SNM reportou um tempo de fluoroscopia inferior ao da nossa série, (7,5±4,3min); no entanto, esse estudo não incluiu ablação na CSVE ou ablação epicárdica9.

A manipulação de cateteres em estruturas como a CSVE ou CSVE acarreta um risco de perfuração cardiaca4,5. A flexibilidade do cateter do SNM, aliada à sua ponta mole, leva a uma redução da força aplicada ao endocárdio quando comparado com o cateter convencional18, o que pode justificar a ausência de complicações reportada no nosso estudo e em estudos prévios9–13.

Limitações

O presente estudo é um estudo não aleatorizado e incluiu um número reduzido de doentes. Não foram comparados os tempos de procedimento e de fluoroscopia ou a eficácia do procedimento com a ablação convencional.

Conclusão

No nosso grupo de doentes, o mapeamento e a ablação das arritmias com origem nas câmaras de saída foi eficaz e segura com tempos de fluoroscopia reduzidos e sem complicações.

Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animais

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.

Conflito de interesses

Não existem conflitos de interesses.

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