A pressão arterial central (PAC) é a pressão exercida pela coluna sanguínea, em cada momento, nas artérias aorta e carótidas, sendo uma aproximação, portanto, à pressão arterial no coração e no cérebro. Sabe-se atualmente que a medida da PAC pode ter valor preditivo de doença cardiovascular, independentemente da medida da pressão arterial periférica (PAP)1. Alguns estudos de grande dimensão têm mostrado que a PAC é um alvo, com interesse, no tratamento da hipertensão arterial e que é um marcador mais relacionado com a morbi-mortalidade cardiovascular do que a PAP1.

Nos doentes hipertensos há simultâneos aumentos de PAP e de pressão de pulso (PP), significando aumento da rigidez arterial aórtica, havendo, assim, um aumento do risco cardiovascular por maior trabalho mecânico de distensão2, particularmente em idosos. É sugerido que a terapêutica com medicamentos que atuam no sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) resultará em melhores resultados de pressão e distensibilidade centrais2.

Pelo aumento da esperança de vida, a hipertensão arterial sistólica isolada (HTAS) é hoje em dia a mais frequente forma de hipertensão arterial (HTA), colocando problemas farmacoterapêuticos complicados e sendo uma das patologias mais frequentes na consulta de um médico especialista em Medicina Geral e Familiar (MGF). A fisiopatologia subjacente a este quadro de HTAS reside na menor distensibilidade dos vasos arteriais mais centrais que, por perda de elasticidade, determinam um contínuo aumento da PP.

A pressão sistólica ao nível das artérias centrais representa a pressão que o coração tem de vencer durante a ejeção e a pressão diastólica central significa a pressão da perfusão coronária. Atualmente, existem aparelhos que medem de forma não invasiva a PAC, sendo tais valores considerados fiáveis1. Tal é realizado através da tonometria planar de absorção, que analisa a informação obtida por sonda colocada na artéria radial através de software padronizado que permite a interpretação.

O índice de aumento (IA) é um indicador complexo que permite medir a magnitude da onda de reflexão e, assim, conhecer a rigidez arterial. Numa árvore arterial normal, a onda sistólica é refletida em todas as bifurcações e regressa à raiz da aorta durante a diástole, auxiliando o enchimento coronário durante esta fase do ciclo cardíaco. Em artérias pouco elásticas, esta onda regressa prematuramente, chegando à raiz da aorta ainda durante a sístole, aumentando a pressão sistólica central, impondo ao ventrículo esquerdo maior trabalho e comprometendo também o enchimento coronário3.

O IA pode ser avaliado de forma não invasiva1,3 e associa-se positivamente ao risco cardiovascular. Expresso como percentagem, valores elevados indicam precocidade da onda de reflexão da periferia (por rigidez) e/ou aumento do tempo de ejeção ventricular. O seu valor é assim prospetivo, devendo ser medido a intervalos regulares1,3.

A rigidez aórtica, sinónimo de velocidade de onda de pulso, é presentemente considerada um fator independente e preditor de mortalidade cardiovascular em pacientes hipertensos, ao ter-se demonstrado que, em casos de mortalidade, havia uma associação estatisticamente significativa com o aumento da velocidade de onda de pulso4,5.

Sabe-se atualmente que a pressão e a hemodinâmica centrais estão independentemente relacionadas com o risco cardiovascular e que a pressão carotídea aumentada, assim como o IA elevado, estão relacionados com o aumento da massa ventricular esquerda1. Além disso, a PAC está relacionada com a hipertrofia vascular e a progressão das lesões de aterosclerose1.

A pressão de pulso periférica (PPP) é uma medida indireta da rigidez arterial e está relacionada com a mortalidade cardiovascular. No entanto, a pressão de pulso central (PPC), medida de forma indireta, está mais relacionada com a ocorrência de eventos cardiovasculares do que a PPP1,5. O estudo CAFE6 verificou que a PPC medida por tonometria planar de absorção na artéria radial prediz, independentemente, futuros acidentes vasculares em pacientes hipertensos tratados. É, assim, importante o estudo dos indicadores passíveis de obter pela técnica da tonometria planar de absorção, ao serem pensadas a PAP e a PAC como marcadores de tipo 2 (surrogados) para doença cardiovascular8.

A razão de viabilidade subendocárdica (acrónimo em inglês de SEVR), ou índice de Buckberg, é a razão entre a área distólica e a sistólica na curva de pressão aórtica observada pela tonometria de absorção planar. Relaciona o tempo de diástole com o de sístole. A área diastólica está associada à pressão e ao tempo de perfusão coronária, logo, com o suprimento de energia ao miocárdio, e a área sistólica está relacionada com o trabalho do coração e consequente consumo de energia. Assim, quando esta razão é inferior a um, existe hipoperfusão, como se pode depreender dos resultados do estudo CAFE6.

A facilidade e disponibilidade encontradas para a medição da PAC determinou a realização de trabalho de campo em que se procurou perceber qual o controlo dos valores centrais de indivíduos com o diagnóstico de HTA, utilizando o aparelho SphygmoCor® que é, entre os vários comercializados, o mais utilizado em estudos clínicos com avaliação da PAC através do pulso radial e ou carotídeo estimando a PAC7.

Verificar, segundo o controlo da PAC e da PAP, como se distribuem os valores de IA, de PPC, de PPP e SEVR, em pacientes com o prévio diagnóstico de HTA.

Indivíduos com o diagnóstico de HTA, seguidos na sede de um Centro de Saúde de características populacionais mistas na periferia da cidade de Coimbra.

Aparelhos SphygmoCor® Aecor Medical para medição de PAC e DINAMAP (OMRON 705IT) para medição de PAP.

Software Sphygmocor Cardiovascular Management Suite.

Técnicos experimentados na utilização dos aparelhos acima mencionados.

Estudo observacional, transversal e analítico em amostra de conveniência definida como a dos indivíduos com o diagnóstico de HTA que, nos dias 19, 20, 27 e 28 de maio de 2010, recorreram a consulta no Centro de Saúde e aceitaram a sugestão de estudo da PAC.

Os pacientes estiveram em repouso durante pelo menos 4min antes do início da medição, sendo feito inquérito inicial de caracterização epidemiolológica, obtida a PAP, com DINAMAP e as curvas de PAC com o SphygmoCor®. Para cada caso, foi elaborado relatório com gráfico e quadros de valores. Os valores foram obtidos com o membro superior esquerdo desnudado e confortavelmente apoiado em mesa protegida, após 4min de repouso. A PAP foi obtida como a média de duas leituras, estando o aparelho colocado fora do alcance da vista do paciente. A PAC foi obtida após calibração e visualização da melhor janela para cada indivíduo, de acordo com o gráfico desenhado pelo software e interpretativo das ondas, estando o terminal de colheita situado por cima da artéria radial.

Foram colhidas as variáveis sexo, idade, considerando-se dois grupos etários: o menor de 65 anos e o maior de 64 anos.

Definiram-se: controlo de PAP valores < 140/90mmHg, de PAC valores < 130/80, de PPP valores < 55mmHg e de PPC valores < 45mmHg e para SEVR valores > 1.

Realizou-se estatística descritiva e analítica com recurso a t de Student para variáveis não emparelhadas – tendo sido verificada a normalidade dos dados –, χ2 para variáveis nominais e correlação de Pearson.

Foram avaliados 92 indivíduos.

Foi verificada a normalidade de distribuição dos dados através do teste de Kolmogorov-Smirnov que mostrou ser a amostra normal para a idade, PA sistólica periférica, PA diastólica periférica e PA central com, respetivamente, valores de 0,062, 1,163, 0,678 e 0,814.

Dos avaliados, n=38 (41,3%) eram homens. A idade média da amostra foi de 62,3±11,1 anos, sendo de 64,6±11,5 anos para o homem e de 60,9±10,7 anos para a mulher (p=ns). A idade mínima foi de 36 anos e a máxima de 82 anos.

Tendo como valores de referência para a PAP, 140mmHg para a sistólica e 90mmHg para a diastólica, 55 (59,8%) dos hipertensos encontravam-se controlados. Apenas 5 (5,4%) dos 92 estudados apresentavam HTA sistodiastólica, apresentando os restantes HTA sistólica isolada.

Quanto ao controlo da PAC, n=53 (57,6%) da amostra apresentava valores dentro do desejável.

Estavam medicados n=82 (90,1%) da amostra.

A Tabela 1 apresenta uma síntese dos valores médios dos parâmetros avaliados.

A Tabela 2 mostra os valores médios em função do controlo ou não da PAP e da PAC. Verificam-se diferenças com significado, não se verificando, também, diferença com significado no IA.

Quanto à terapêutica, verifica-se que 78,4% dos estudados estavam a tomar um medicamento que atuasse no SRAA. Em função de tomar ou não medicamentos que atuam no SRAA, verifica-se que, para o IA, não há diferença com significado (0,80±0,08 e 0,79±0,08, p=ns), o mesmo se verificando para controlo de PAP, PAP, PPP, PPC e SEVR segundo a Tabela 3.

A Tabela 4 apresenta o cruzamento de dados entre o controlo da PP e PP central, sendo de destacar que 50 (54,3%) dos estudados estão simultaneamente controlados na PAP e na PAC, enquanto 34 (37,0%) estão simultaneamente não controlados.

Pela Figura 1, verifica-se que as curvas de PPP e de PPC não são diferentes com um p bi-caudado da correlação de Pearson=0,01 e r=0,957.

Figura 1.

Correlação entre pressão de pulso periférica e da pressão de pulso central.

Correlação de Pearson, p bi-caudado=0,01; r=0,957.

(0.11MB).

Quanto ao SEVR, percentagem do ciclo cardíaco em diástole, 83 indivíduos tinham um valor desejável (92,2% do total). Verifica-se controlo de SEVR em 94,4% dos estudados do sexo masculino e de 90,7% no sexo feminino, sendo os não controlados mais idosos (idade média não controlo 72,1±8,0 anos versus idade média nos controlados 60,9±8,0 anos, p=0,008).

Na Tabela 5 são apresentados os dados quanto à distribuição do controlo de SEVR em função do grupo etário considerado, sendo de realçar que, sem significado, é no grupo etário mais idoso que há menor controlo de SEVR.

Segundo a Tabela 6, na situação de controlo de PAP, apenas um (1,8%) dos controlados não tem o SEVR normal, enquanto nos não controlados tal frequência relativa é de 17,1%, tendo esta distribuição diferença significativa (p=0,01 com correção de Yates).

Segundo a Tabela 7 e para o controlo da PAC verifica-se que dos controlados 7,5% não têm o SEVR controlado enquanto nos não controlados tal frequência relativa é de 8,1%.

A realização de estudos como o presente tem, desde logo, a inerente questão técnica, ao não ser na prática possível a uma instituição vocacionada para a Medicina Geral e Familiar ter acesso continuado aos materiais que foram utilizados.

Ao ter sido facilitada a presença de SphygmoCor® e DINAMAP, operados por técnicos experimentados e conhecedores, por períodos limitados de tempo, colocava-se a questão da metodologia de escolha da população a estudar. A opção foi feita para os hipertensos que recorressem à sede do Centro de Saúde nos dias aprazados, por dificuldades logísticas na eventual convocatória após aleatorização dos indivíduos a estudar.

Como principal viés, este estudo comporta o facto de os estudados terem, no próprio dia, estado em consulta com os seus médicos e de apenas terem sido avaliados os que aceitaram o convite, constituindo-se uma amostra de conveniência. Igualmente como viéses técnicos citamos a definição do controlo de PAP, PAP, PPP e PPC, assim como os dos aparelhos de medição o Dinamap e o Sphygmocor.

O tamanho da amostra é julgado suficiente para garantir a qualidade dos resultados, segundo a metodologia utilizada e para o estudo dos objetivos propostos. Nem todos os pacientes sofrendo de HTA terão seguido o aconselhamento de medição, sendo certo que os estudados têm idades e distribuição por sexos, semelhantes às variáveis constantes no relatório de atividades do Centro de Saúde na distribuição da população hipertensa.

A tecnologia utilizada e já acima descrita, estando já padronizada4, oferece garantias de qualidade.

Os resultados mostram que, para as variáveis consideradas, em função de haver controlo ou não da PAC e da PAP, há diferenças significativas nas variáveis medidas, excetuando-se o IA na PAC. Tais resultados traduzem a importância de trabalhar mais e melhor com os não controlados quer na motivação para a adesão e manutenção em terapêutica – com todo o conjunto de condicionantes que este importante capítulo tem – quer na adequação terapêutica2,3.

Em particular, salientam-se os valores do IA que assume valores mais próximos da unidade para os não controlados e o SEVR em que, pela PAC, há piores resultados implicando melhoria da terapêutica. De facto, na situação de controlo de PAP apenas um (1,8%) dos controlados não têm o SEVR normal, enquanto, nos não controlados, tal frequência relativa é de 17,1%. Para a situação de controlo da PAC verifica-se que, dos controlados, 7,5% não têm o SEVR controlado, enquanto, nos não controlados, tal frequência relativa é de 8,1%.

O que este estudo permite desde já verificar é a elevada prevalência de controlo de PAP na amostra, quando comparamos os resultados com os de outros estudos8. Há semelhança com estudos já publicados em Portugal10,11, podendo a realização da medição da PAC em muito ajudar a melhorar a terapêutica de doentes.

Um aspeto de relevo é a constatação de que nem todos os indivíduos controlados perifericamente o estão centralmente, estando nesta situação 9,1% da amostra. Tendo em conta que a PAC está mais relacionada com a morbi-mortalidade cardiovascular, isto significa que estes indivíduos passaram, após este exame, a necessitar de cuidados diferentes, que podem estar quer no esquema terapêutico quer no padrão de manutenção terapêutica, quer mesmo na altura do dia em que os medicamentos devem ser tomados, para eventuais futuros ganhos em saúde3,9. De igual modo, 5,6% da amostra encontra-se controlada centralmente, mas não perifericamente.

O IA é diferente, em média, entre os controlados de PAP e PAC, tendo tal diferença significado no caso da PAC. Assumimos que a inexistência de diferença significativa no IA entre controlados e não controlados de PAP se pode dever ao tamanho de amostra.

O facto de as curvas de PPP e de PPC não terem diferença quando correlacionadas é um bom indicador da qualidade de seguimento destes pacientes, sendo certo que o facto de terem sido estudados em dias em que frequentaram a consulta, exatamente pela HTA, pode de alguma forma ter enviesado os resultados.

O facto de o SEVR estar maioritariamente controlado é muito importante, pois permite pensar que, ao menos, a lesão cardíaca estará de alguma forma a ser adiada. É nos mais idosos que há pior controlo do SEVR, o que não pode deixar de preocupar e de ser motivo de reflexão quanto ao esquema de controlo farmacoterapêutico destes indivíduos.

A terapêutica com medicamentos que atuam no SRAA não determina diferenças significativas entre as variáveis comparadas, não se verificando, assim, o que outros estudos mostraram, em amostras mais pequenas2.

A avaliação da PAC parece assim poder ser parte do exame periódico de um paciente com HTA, por dar mais informações quanto aos resultados que estão a ser atingidos com a terapêutica, apesar de alguns dos indicadores medidos no âmbito deste estudo terem falhado em demonstrar poder discriminante como indicadores de morbi-mortalidade cardiovascular, como o SEVR e o IA.

Numa amostra de conveniência de 92 indivíduos hipertensos, 59,8% tinham a doença controlada pela medição em artéria periférica e 57,6% tinham valores de PAC controlada.

Nesta amostra 54,3% estavam simultaneamente controlados na PAP e na PAC, enquanto 37,0% estavam simultaneamente não controlados para PAP e PAC.

É de 9,1% a frequência dos que tinham PAP controlada e a PAC não controlada e de 8,1% a dos que tinham a PAP não controlada e a PAC controlada.

A percentagem do ciclo cardíaco em diástole tinha valores desejáveis para 92,2% dos estudados.

O esquema terapêutico farmacológico não parece ter impacto nos valores medidos.

São necessários mais estudos com esta metodologia, em situação de ambulatório, para que se possam tirar conclusões mais seguras, nomeadamente quanto ao SEVR e à importância da realização periódica deste exame.

Os autores declaram não ter qualquer conflito de interesses para este trabalho.