Artigo Original
Ablação de arritmias da câmara de saída do ventrículo direito e esquerdo com sistema de navegação magnética por controlo remoto
Remote magnetic navigation for mapping and ablation of right and left ventricular outflow tract arrhythmias
Leonor Parreira
, Diogo Cavaco, Katya Reis-Santos, Pedro Carmo, David Cabrita, Mauricio Scanavacca, Pedro Adragão
Autor para correspondência
Centro do Ritmo Cardíaco, Hospital da Luz, Lisboa, Portugal
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o vetor automático do SNM apontando à CSVD (vetor amarelo) e feixe de His marcado (pontos amarelos).</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CSVD: câmara de saída do ventrículo direito; OAD: oblíqua anterior direita; OAE: oblíqua anterior esquerda; SNM: sistema de navegação magnética.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lista de abreviaturas</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TV- taquicardia ventricular</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ESV- extra-sístoles ventriculares</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CSVD- câmara de saída do ventrículo direito</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CSVE- câmara de saída do ventrículo esquerdo</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SNM- sistema de navegação magnética</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LAP- local de ativação mais precoce</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RF- radiofrequência</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introdução</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A taquicardia ventricular (TV) e as extrassístoles ventriculares (ESV) idiopáticas da câmara de saída do ventrículo direito e ventrículo esquerdo (CSVD e CSVE) são arritmias comuns e constituem cerca de 10% de todas as formas de arritmias ventriculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A natureza focal deste tipo de arritmias facilita a eficácia da ablação com taxas de sucesso entre 81 e 100%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A técnica habitual de localização da origem da arritmia consiste na obtenção de um mapa de ativação durante a TV/ESV em conjugação com o <span class="elsevierStyleItalic">pacemapping</span> na zona de maior precocidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto, a manipulação dos cateteres convencionais na câmara de saída ventricular é um procedimento moroso, dificultado pela rigidez dos cateteres, não sendo, além disso, um procedimento isento de risco de perfuração, cuja ocorrência está descrita entre 1 a 5% dos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recentemente, foram desenvolvidos dois sistemas de navegação por controlo remoto com o objetivo de melhorar a manipulação dos cateteres, reduzindo a exposição ao raios <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>, o sistema de navegação magnética Niobe (Stereotaxis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> (SNM) e o sistema de navegação robótica Hansen (Sensei)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. A experiência clínica na ablação de TV com este último é reduzida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. A experiência inicial com o sistema de navegação magnética na ablação de TV/ESV mostra-se promissora, mas ainda é limitada. Os trabalhos prévios são de pequena dimensão, com um número reduzido de doentes, apenas 13 doentes e oito doentes respetivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a> ou casos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos mais recentes incluíram um número maior de doentes, mas sem referir dados relativos ao seguimento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia e segurança do SNM na ablação de TV/ESV com origem na CSVD ou CSVE, incluindo um número maior de doentes com um período de seguimento maior.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seleção de doentes</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre julho de 2008 e junho de 2011, 32 doentes consecutivos foram submetidos a estudo eletrofisiológico e ablação de TV ou ESV sintomáticas com origem provável na câmara de saída ventricular na nossa instituição.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum doente apresentava contraindicação para navegação magnética. Todos os doentes assinaram o consentimento informado.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudo eletrofisiológico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes foram estudados após 6 h de jejum e sem sedação. Todos os medicamentos antiarrítmicos foram suspensos durante pelo menos cinco semividas antes do estudo eletrofisiológico; nenhum doente estava medicado com amiodarona.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O eletrocardiograma de superfície e os eletrogramas intracavitários foram registados no sistema AXIOM Sensis (Siemens Systems). A estimulação programada foi efetuada com o estimulador UHS 3000 (Biotronik). Os cateteres foram posicionados através da veia femoral sob fluoroscopia no feixe de His e na grande veia cardíaca através do seio coronário. A isoprenalina foi utilizada em perfusão titulada até uma dose que induzisse a TV/ESV. O protocolo de estimulação incluía estimulação ventricular no ápex e CSVD com ciclo básico de 600/500/400 ms e S4 até período refratário e estimulação ventricular e auricular contínua.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Navegação magnética</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os procedimentos foram efetuados com o sistema de fluoroscopia AXIOM Artis (Siemens).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O SNM já foi previamente descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>: resumidamente, consiste em dois magnetos controlados por computador posicionados em ambos os lados da mesa de fluoroscopia. Estes magnetos originam um campo magnético (0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T). A posição dos magnetos é controlada por uma consola, a estação de trabalho Navigant, que origina as variações na orientação do campo magnético de acordo com os vetores escolhidos pelo operador. O cateter de ablação tem 3 magnetos na sua porção distal, que o orientam de forma paralela ao campo magnético criado. As alterações na orientação do campo magnético levam à deflexão da ponta do cateter que, por sua vez, é avançado remotamente com o auxílio de um motor na extremidade proximal do cateter, o Cardiodrive (Stereotaxis). O vetor relativo a cada campo magnético pode ser guardado permitindo a posterior navegação do cateter para locais prévios de forma automática.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mapeamento e ablação</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O SNM encontra-se integrado com o sistema de mapeamento eletroanatómico CARTO XP RMT (Biosense Webster), recebendo informação em tempo real sobre a posição da ponta do cateter de mapeamento e sua orientação. Esta informação é apresentada nas imagens fluoroscópicas exibidas na estação de trabalho Navigant, permitindo monitorização em tempo real da posição do cateter sem fluoroscopia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mapeamento foi efetuado durante a TV ou em ritmo sinusal em doentes com ESV. Utilizou-se um cateter de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm específico, com três magnetos na ponta, Navistar RMT (Biosense Webster), até estar disponível o cateter magnético irrigado, Navistar RMT Thermocool (Biosense Webster), o qual foi utilizado em todos os casos desde essa altura. O cateter de ablação foi introduzido através da veia femoral com progressão manual até à aurícula direita e por controlo remoto até ao feixe de His e CSVD. A localização do feixe de His e da válvula pulmonar foram marcados.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto em ritmo sinusal no mapeamento das ESV como nos doentes em TV, foi efetuado mapeamento detalhado da ativação ventricular.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os tempos de ativação bipolar foram revistos manualmente e os mapas de ativação foram apresentados em modo automático, considerando-se o isócrono mais precoce como o local de ativação mais precoce (LAP). Após efetuar as reconstruções isocronais da CSVD ou CSVE, foi efetuado <span class="elsevierStyleItalic">pacemapping</span> em múltiplos locais endocárdicos perto do LAP. A estimulação ventricular para obter o <span class="elsevierStyleItalic">pacemapping</span> foi efetuada com ciclo idêntico ao da TV ou com intervalo de acoplamento da ESV. Foi aplicada energia de radiofrequência (RF) no LAP exibindo um padrão QS no sinal unipolar e um <span class="elsevierStyleItalic">pacemapping</span> ótimo de 11/12 ou 12/12. Quando no mapeamento da CSVD não se encontrou um local que exibisse estes critérios, foi efetuado mapeamento da CSVE, introduzindo-se o cateter de ablação no ventrículo esquerdo por abordagem retrógrada através da artéria femoral, administrando-se heparina endovenosa após punção arterial.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aplicação de energia de RF foi efetuada com um gerador EP Shutle RF (Stockert) entre o elétrodo distal do cateter de ablação e uma placa cutânea, até 120 s com um limite de potência de 55 W e temperatura máxima de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C no caso do cateter de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e limite de potência de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W e temperatura de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C quando se utilizou o cateter irrigado. Nos casos em que a aplicação de RF foi ineficaz, foram efetuadas aplicações adicionais em locais adjacentes ao LAP exibindo um bom <span class="elsevierStyleItalic">pacemapping.</span> Durante a aplicação de RF, foi efetuada sedação ligeira com midazolam, (bólus) ou remifentanilo (perfusão), quando necessário.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram registados o tempo de procedimento e de fluoroscopia, o número de aplicações e o tempo de aplicação de RF. O tempo de procedimento foi definido como o intervalo desde a punção venosa até à remoção dos introdutores.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sucesso foi definido como eliminação das ESV ou não inducibilidade da TV sob isoprenalina até 30 min após a ablação.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os doentes permaneceram no hospital monitorizados durante 24 h após o procedimento.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimento</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O seguimento foi efetuado em consulta. Os doentes foram avaliados clinicamente e por registo de Holter de 24 h no primeiro mês, aos três meses após ablação e regularmente cada seis meses depois disso.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sucesso clínico no seguimento foi definido como a ausência de sintomas e a supressão de arritmias no Holter, definido como < 50 ESV/24 h.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Análise estatística</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados são apresentados como média e desvio padrão para as variáveis contínuas e como frequência para variáveis discretas.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">População</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trinta e dois doentes com idade média de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 anos, 24 mulheres, foram submetidos a ablação de TV ou ESV frequentes. Seis doentes tinham TV documentada e 26 doentes tinham ESV frequentes no Holter de 24 h (mínimo de 10 000/24 h) sintomáticas e refratárias à terapêutica. Todos os doentes foram estudados por ecocardiografia e nenhum doente apresentava alterações morfológicas do ventrículo direito ou do ventrículo esquerdo. Quatro doentes tinham hipertensão arterial. Em quatro dos seis doentes com TV documentada não foi possível induzir TV mantida. Em dois doentes induziu-se TV sob perfusão de isoprenalina, bem tolerada e com ciclos de 388 ms e de 400 ms.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mapeamento e ablação</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A CSVD foi identificada como o local de origem da arritmia em 28 doentes, com uma localização septal em 20 e na parede livre em oito doentes. Em três doentes, a origem localizava-se no ventrículo esquerdo, um na cúspide coronária direita e dois na CSVE. Num doente foi efetuado mapeamento à direita e à esquerda, não tendo sido possível encontrar um local com um tempo de ativação suficientemente precoce, tendo sido posta a hipótese de uma origem epicárdica.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mapeamento foi efetuado em TV em dois doentes e em ritmo sinusal com mapeamento das ESV nos restantes. No local de aplicação de RF, o eletrograma ventricular precedia o início do QRS em pelo menos 30 ms com um <span class="elsevierStyleItalic">pacemapping</span> de 11/12 ou 12/12.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos três doentes em que a arritmia se localizava no ventrículo esquerdo, foi efetuada coronariografia antes da ablação. O mapeamento da CSVD e da CSVE foi efetuado por controlo remoto com o SNM em todos os procedimentos; foi utilizado um cateter de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm nos primeiros três procedimentos e um cateter irrigado nos restantes 31 procedimentos.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante os primeiros segundos de aplicação de RF nos locais com sucesso, verificou-se a ocorrência de <span class="elsevierStyleItalic">runs</span> de TV de morfologia semelhante à arritmia clínica. Nos doentes em que a ablação foi efetuada em TV, ocorreu supressão da TV durante a aplicação. A ablação foi efetuada com sucesso em 26 doentes (81%). Em seis doentes não foi obtido sucesso, num doente o LAP encontrava-se a menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm do <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> da coronária direita (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>) e, noutro doente, a origem da arritmia era epicárdica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dois doentes repetiram o procedimento, no doente com o foco epicárdico a abordagem foi realizada por via transpericárdica. O cateter de ablação irrigado foi introduzido no espaço pericárdico através de uma bainha longa e o mapeamento epicárdico foi efetuado com o SNM. O LAP foi identificado na face anterior da CSVE junto à veia interventricular anterior. O eletrograma epicárdico no local de ablação precedia o QRS em 42 ms com um <span class="elsevierStyleItalic">pacemapping</span> de 12/12. Antes da aplicação de RF, foi efetuada coronariografia. A aplicação de RF nesse local eliminou as ESV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>). O outro doente com LAP na CSVD repetiu a ablação 11 meses após o primeiro procedimento com sucesso. O sucesso final, após dois procedimentos em dois doentes, foi de 88%. O tempo de procedimento foi de 208<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min e o tempo de fluoroscopia de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Foram efetuadas em média 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 aplicações por doente e o tempo médio de aplicação de RF foi 460<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>290 s.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimento</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Não foram observadas complicações relacionadas com o mapeamento por controlo remoto ou com a ablação. Durante um tempo de seguimento médio de 307<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>204 d, dois doentes apresentaram recidiva das ESV no registo de Holter. Um doente encontrava-se assintomático e as ESV reduziram-se de 24 000/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes da ablação para 5000/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h após ablação; o outro doente referia sintomas, mas recusou um novo procedimento.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussão</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para alcançar a CSVD, os cateteres convencionais têm de efetuar dois curvaturas, uma entre a aurícula direita e a câmara de entrada do ventrículo direito e a segunda entre a câmara de entrada e câmara de saída. Esta dupla curvatura imposta ao cateter de ablação torna a sua manipulação difícil, o que impede um mapeamento rápido e preciso.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sistema de navegação por controlo remoto SNM (Stereotaxis) possibilita que o cateter de ablação ultrapasse várias curvas dentro das câmaras cardíacas e, ainda assim, manter a capacidade de mover a sua ponta em qualquer direção escolhida, permitindo uma precisão e facilidade de mapeamento impossível com um cateter convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Com o SNM, o cateter de ablação pode ser facilmente colocado em qualquer local da CSVD ou CSVE sem o auxílio de bainhas longas e com uma melhor estabilidade, conforme previamente demonstrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As opções de mapeamento automático <span class="elsevierStyleItalic">(Auto-Map)</span> na estação de trabalho Navigant e a possibilidade de renavegar o cateter para locais previamente mapeados, com o auxílio dos vetores magnéticos anteriormente guardados sem necessidade de fluoroscopia, permite reduzir o tempo de fluoroscopia. O tempo de fluoroscopia de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min obtido com este método é muito inferior ao obtido noutros estudos com ablação convencional utilizando sistemas de mapeamento tridimensional (45,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> ou mapeamento com cateteres multielétrodo (49,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Um estudo comparativo entre a ablação convencional e a ablação com SNM de vários tipos de arritmia, incluindo ablação de TV, mostrou uma redução significativa do tempo de fluoroscopia com o SNM (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo prévio de ablação de TV com SNM reportou um tempo de fluoroscopia inferior ao da nossa série, (7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min); no entanto, esse estudo não incluiu ablação na CSVE ou ablação epicárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A manipulação de cateteres em estruturas como a CSVE ou CSVE acarreta um risco de perfuração cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. A flexibilidade do cateter do SNM, aliada à sua ponta mole, leva a uma redução da força aplicada ao endocárdio quando comparado com o cateter convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, o que pode justificar a ausência de complicações reportada no nosso estudo e em estudos prévios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–13</span></a>.</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitações</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo é um estudo não aleatorizado e incluiu um número reduzido de doentes. Não foram comparados os tempos de procedimento e de fluoroscopia ou a eficácia do procedimento com a ablação convencional.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusão</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No nosso grupo de doentes, o mapeamento e a ablação das arritmias com origem nas câmaras de saída foi eficaz e segura com tempos de fluoroscopia reduzidos e sem complicações.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Não existem conflitos de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres212828" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumo" 1 => "Objetivos" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusões" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec199939" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres212827" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec199938" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Seleção de doentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Estudo eletrofisiológico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Navegação magnética" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Mapeamento e ablação" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Seguimento" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Análise estatística" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "População" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Mapeamento e ablação" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Seguimento" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Discussão" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Limitações" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conclusão" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-05-03" "fechaAceptado" => "2012-12-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec199939" "palabras" => array:5 [ 0 => "Taquicardia ventricular" 1 => "Extrassístoles ventriculares" 2 => "Ablação por radiofrequência" 3 => "Navegação magnética" 4 => "Estereotaxia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec199938" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ventricular tachycardia" 1 => "Premature ventricular contractions" 2 => "Radiofrequency ablation" 3 => "Remote magnetic navigation" 4 => "Stereotaxis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Avaliar a eficácia e segurança do sistema de navegação magnética por controlo remoto Niobe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> (Stereotaxis) na ablação de taquicardia ventricular ou extrassístoles ventriculares da câmara de saída do ventrículo direito e esquerdo.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudaram-se 32 doentes consecutivos, idade média 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 anos, 24 mulheres referenciados para ablação. O mapeamento da arritmia foi efetuado com o sistema CARTO RMT, orientado por controlo remoto. A ablação foi realizada com radiofrequência no local de ativação mais precoce com <span class="elsevierStyleItalic">pacemapping</span> de pelo menos 11/12. O sucesso foi definido como a supressão da arritmia e a sua não inducibilidade sob isoprenalina.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Após um seguimento mínimo de três meses avaliámos o sucesso clínico, definido como a ausência de sintomas e a supressão de arritmias no Holter, definido como <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 extrassístoles ventriculares/24 h.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Em 28 doentes, a arritmia originava-se na câmara de saída do ventrículo direito (88%), em três no esquerdo, e noutro no epicárdio. O sucesso agudo foi obtido em 26 doentes (81%). Dois doentes efetuaram um segundo procedimento com sucesso, um deles por abordagem epicárdica. O sucesso final, após dois procedimentos em dois doentes, foi de 88%. Não ocorreram complicações. Durante um período de seguimento de 307<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>204 d, ocorreram dois recorrências.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusões</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O sistema de navegação magnética por controlo remoto mostrou-se eficaz e seguro para mapeamento e ablação de arritmias das câmaras de saída ventricular, permitindo um mapeamento preciso com uma elevada taxa de sucesso e sem complicações.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aim of this study was to assess the efficacy and potential complications of a remote-controlled magnetic navigation system (Niobe II, Stereotaxis) for mapping and ablation of right or left ventricular outflow tract ventricular tachycardia or premature ventricular contractions.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We studied 32 consecutive patients, mean age 43±11 years, 24 female. Mapping of the arrhythmia was performed using the CARTO RMT mapping system, remotely guided by the Niobe II. Radiofrequency ablation was performed at the site of earliest ventricular activation with pacemapping of at least 11/12 leads.</p><p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acute success was defined as suppression and non-inducibility of the arrhythmia after stimulation with isoprenaline. After a minimum 3-month follow-up, we assessed clinical success (absence of symptoms and suppression of the arrhythmia on Holter recording), defined as less than 50 premature ventricular contractions/24 hours.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The origin of the arrhythmia was in the right ventricular outflow tract in 28 patients (88%), in the left in three, and in the epicardium in one. Acute success was achieved in 26 patients (81%). Two patients underwent a second successful procedure, in one of which an epicardial approach was necessary. The overall clinical success rate, after two repeat procedures, was 88%. No complications occurred.</p><p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There were two recurrences during a mean follow-up of 307±204 days.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The Niobe II remote control system for mapping and ablation of ventricular outflow tract arrhythmias is effective and safe, and provides precise mapping and a high success rate, with no complications.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1480 "Ancho" => 1797 "Tamanyo" => 339672 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagens fluoroscópicas de referência no ecrã do Navigant em OAE e OAD, mostrando em tempo real a posição do cateter de ablação (estrela preta) sem recurso à fluoroscopia; o vetor automático do SNM apontando à CSVD (vetor amarelo) e feixe de His marcado (pontos amarelos).</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CSVD: câmara de saída do ventrículo direito; OAD: oblíqua anterior direita; OAE: oblíqua anterior esquerda; SNM: sistema de navegação magnética.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 972 "Ancho" => 3001 "Tamanyo" => 211007 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagem fluoroscópica de referência no ecrã do Navigant com as artérias coronárias (A) e com a sobreposição da anatomia do ventrículo esquerdo (B). Mapa de ativação (C) com LAP junto ao <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> da artéria coronária direita (ponto branco).</p> <p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LAP: local de ativação mais precoce.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1356 "Ancho" => 1880 "Tamanyo" => 242726 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ablação epicárdica, cateter de ablação no local de ablação em OAD (A) e OAE (B). Mapa de ativação (C), mostrando o LAP na face anterior da CSVE junto à veia interventricular anterior (pontos vermelhos). Eletrograma e <span class="elsevierStyleItalic">pacemapping</span> com uma concordância 12/12 no local de ablação com sucesso (D e E).</p> <p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">OAD: oblíqua anterior direita; OAE: oblíqua anterior esquerda.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias: developed in a partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a Registered Branch of the European Society of Cardiology (ESC), and the Heart Rhythm Society (HRS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "E.M. 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|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 13 | 8 | 21 |
| 2024 Outubro | 80 | 32 | 112 |
| 2024 Setembro | 99 | 35 | 134 |
| 2024 Agosto | 102 | 39 | 141 |
| 2024 Julho | 72 | 32 | 104 |
| 2024 Junho | 66 | 23 | 89 |
| 2024 Maio | 94 | 36 | 130 |
| 2024 Abril | 67 | 46 | 113 |
| 2024 Maro | 74 | 26 | 100 |
| 2024 Fevereiro | 81 | 27 | 108 |
| 2024 Janeiro | 91 | 27 | 118 |
| 2023 Dezembro | 75 | 55 | 130 |
| 2023 Novembro | 82 | 46 | 128 |
| 2023 Outubro | 76 | 23 | 99 |
| 2023 Setembro | 69 | 22 | 91 |
| 2023 Agosto | 72 | 25 | 97 |
| 2023 Julho | 70 | 17 | 87 |
| 2023 Junho | 73 | 16 | 89 |
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| 2023 Abril | 66 | 14 | 80 |
| 2023 Maro | 65 | 30 | 95 |
| 2023 Fevereiro | 52 | 20 | 72 |
| 2023 Janeiro | 67 | 27 | 94 |
| 2022 Dezembro | 69 | 29 | 98 |
| 2022 Novembro | 89 | 38 | 127 |
| 2022 Outubro | 83 | 29 | 112 |
| 2022 Setembro | 83 | 51 | 134 |
| 2022 Agosto | 74 | 28 | 102 |
| 2022 Julho | 70 | 39 | 109 |
| 2022 Junho | 70 | 38 | 108 |
| 2022 Maio | 62 | 30 | 92 |
| 2022 Abril | 80 | 45 | 125 |
| 2022 Maro | 72 | 41 | 113 |
| 2022 Fevereiro | 90 | 48 | 138 |
| 2022 Janeiro | 132 | 46 | 178 |
| 2021 Dezembro | 51 | 29 | 80 |
| 2021 Novembro | 70 | 43 | 113 |
| 2021 Outubro | 68 | 41 | 109 |
| 2021 Setembro | 63 | 28 | 91 |
| 2021 Agosto | 67 | 27 | 94 |
| 2021 Julho | 54 | 33 | 87 |
| 2021 Junho | 57 | 24 | 81 |
| 2021 Maio | 72 | 30 | 102 |
| 2021 Abril | 123 | 50 | 173 |
| 2021 Maro | 112 | 39 | 151 |
| 2021 Fevereiro | 78 | 26 | 104 |
| 2021 Janeiro | 86 | 20 | 106 |
| 2020 Dezembro | 71 | 18 | 89 |
| 2020 Novembro | 61 | 17 | 78 |
| 2020 Outubro | 74 | 20 | 94 |
| 2020 Setembro | 87 | 16 | 103 |
| 2020 Agosto | 90 | 18 | 108 |
| 2020 Julho | 64 | 24 | 88 |
| 2020 Junho | 66 | 10 | 76 |
| 2020 Maio | 65 | 14 | 79 |
| 2020 Abril | 85 | 12 | 97 |
| 2020 Maro | 98 | 13 | 111 |
| 2020 Fevereiro | 205 | 23 | 228 |
| 2020 Janeiro | 71 | 17 | 88 |
| 2019 Dezembro | 79 | 17 | 96 |
| 2019 Novembro | 76 | 10 | 86 |
| 2019 Outubro | 88 | 6 | 94 |
| 2019 Setembro | 155 | 19 | 174 |
| 2019 Agosto | 87 | 3 | 90 |
| 2019 Julho | 110 | 12 | 122 |
| 2019 Junho | 107 | 20 | 127 |
| 2019 Maio | 133 | 31 | 164 |
| 2019 Abril | 121 | 22 | 143 |
| 2019 Maro | 117 | 26 | 143 |
| 2019 Fevereiro | 62 | 15 | 77 |
| 2019 Janeiro | 55 | 7 | 62 |
| 2018 Dezembro | 73 | 21 | 94 |
| 2018 Novembro | 76 | 10 | 86 |
| 2018 Outubro | 155 | 19 | 174 |
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| 2018 Junho | 73 | 15 | 88 |
| 2018 Maio | 70 | 24 | 94 |
| 2018 Abril | 100 | 9 | 109 |
| 2018 Maro | 89 | 15 | 104 |
| 2018 Fevereiro | 93 | 7 | 100 |
| 2018 Janeiro | 78 | 9 | 87 |
| 2017 Dezembro | 71 | 8 | 79 |
| 2017 Novembro | 63 | 18 | 81 |
| 2017 Outubro | 105 | 15 | 120 |
| 2017 Setembro | 59 | 19 | 78 |
| 2017 Agosto | 59 | 17 | 76 |
| 2017 Julho | 39 | 14 | 53 |
| 2017 Junho | 66 | 16 | 82 |
| 2017 Maio | 52 | 16 | 68 |
| 2017 Abril | 40 | 5 | 45 |
| 2017 Maro | 55 | 22 | 77 |
| 2017 Fevereiro | 112 | 9 | 121 |
| 2017 Janeiro | 67 | 13 | 80 |
| 2016 Dezembro | 37 | 8 | 45 |
| 2016 Novembro | 42 | 21 | 63 |
| 2016 Outubro | 42 | 11 | 53 |
| 2016 Setembro | 85 | 16 | 101 |
| 2016 Agosto | 23 | 8 | 31 |
| 2016 Julho | 18 | 10 | 28 |
| 2016 Junho | 1 | 4 | 5 |
| 2016 Maio | 3 | 6 | 9 |
| 2016 Abril | 61 | 1 | 62 |
| 2016 Maro | 76 | 84 | 160 |
| 2016 Fevereiro | 100 | 52 | 152 |
| 2016 Janeiro | 69 | 43 | 112 |
| 2015 Dezembro | 87 | 48 | 135 |
| 2015 Novembro | 59 | 25 | 84 |
| 2015 Outubro | 99 | 41 | 140 |
| 2015 Setembro | 79 | 39 | 118 |
| 2015 Agosto | 93 | 22 | 115 |
| 2015 Julho | 78 | 32 | 110 |
| 2015 Junho | 51 | 32 | 83 |
| 2015 Maio | 71 | 37 | 108 |
| 2015 Abril | 75 | 23 | 98 |
| 2015 Maro | 70 | 33 | 103 |
| 2015 Fevereiro | 76 | 24 | 100 |
| 2015 Janeiro | 64 | 18 | 82 |
| 2014 Dezembro | 65 | 13 | 78 |
| 2014 Novembro | 38 | 19 | 57 |
| 2014 Outubro | 74 | 22 | 96 |
| 2014 Setembro | 65 | 19 | 84 |
| 2014 Agosto | 61 | 17 | 78 |
| 2014 Julho | 60 | 20 | 80 |
| 2014 Junho | 63 | 16 | 79 |
| 2014 Maio | 63 | 17 | 80 |
| 2014 Abril | 60 | 27 | 87 |
| 2014 Maro | 111 | 29 | 140 |
| 2014 Fevereiro | 136 | 36 | 172 |
| 2014 Janeiro | 127 | 28 | 155 |
| 2013 Dezembro | 105 | 20 | 125 |
| 2013 Novembro | 121 | 26 | 147 |
| 2013 Outubro | 107 | 26 | 133 |
| 2013 Setembro | 95 | 24 | 119 |
| 2013 Agosto | 105 | 34 | 139 |
| 2013 Julho | 85 | 35 | 120 |
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