A doença de Chagas (DC) é uma infeção causada pelo protista cinetoplástida flagelado Trypanosoma cruzi e transmitida por insetos da família dos Reduvideos pertencentes aos géneros Triatoma, Rhodnius e Panstrongylus. As formas mais importantes de transmissão da DC ainda são as vetoriais; contudo, apresentam também importância epidemiológica a transmissão transfusional e a transmissão congénita1.

Na década de 80 do século XX, a doença atingia cerca de 18-20 milhões de indivíduos nas áreas endémicas da América Latina. Dados recentes da OMS (2002), divulgados após encontro de especialistas na Argentina em 2002, indicam a existência de 16-18 milhões de infetados pelo T. cruzi. Contudo, em publicação recente, Dias (2007) estima este número em 12-14 milhões de indivíduos na América Latina, sendo ainda encontrados indivíduos contaminados em países da Europa e da América do Norte2.

A fase aguda é geralmente assintomática e tem uma incubação de uma semana a um mês após a picada. No local da picada pode desenvolver-se uma lesão volumosa com local eritematoso e edemaciado, o chagoma. Outros sintomas possíveis são febre, linfadenopatia, anorexia, hepatoesplenomegalia, miocardite e, mais raramente, meningoencefalite, na medida em que os tripanosomas vão desaparecendo da circulação sanguínea, tornando o exame direto do sangue periférico negativo para estes, e que os anticorpos antitripanosoma (IgG) se vão estabelecendo na circulação, podendo considerar que a DC está a passar para o período de cronicidade3.

O caso crónico permanece assintomático durante 10 a 20 anos. No entanto, neste período, o parasita reproduz-se continuamente em baixos números, causando danos irreversíveis em órgãos como o sistema nervoso e o coração. O resultado é aparente após uma ou duas décadas de progressão, com aparecimento gradual de demência, cardiopatia, ou dilatação do trato digestivo, devido à destruição da inervação das células musculares destes órgãos. Neste estágio, a doença é frequentemente fatal, mesmo com tratamento, geralmente devido à insuficiência cardíaca.

A redução da VFC tem sido apontada como um forte indicador de risco relacionado com eventos adversos em indivíduos normais e em pacientes com um grande número de doenças, refletindo o papel vital que o SNA desempenha na manutenção da saúde. Em doenças como hipertensão arterial4–6, IAM, insuficiência coronariana7 e aterosclerose8, os índices de VFC encontram-se reduzidos. A prática regular de atividade física tem sido referida como um fator de incremento no tónus vagal devido às adaptações fisiológicas ocorridas pelo aumento do trabalho cardíaco, uma vez que há uma redução da sensibilidade dos recetores beta. Assim, a elevação da modulação parassimpática induz uma estabilidade elétrica do coração, ao passo que a atividade simpática elevada aumenta a vulnerabilidade do coração e o risco de eventos cardiovasculares.

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  Avaliar a evolução da variabilidade da frequência cardíaca em pacientes chagásicos submetidos a um programa de seis meses de exercícios.

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  Avaliar se há redução dos níveis de SDNN/d e um aumento dos níveis de pNN50/d e pNN50/noite, bem como de rMSSD/d e noite.

Selecionámos 50 pacientes do ambulatório de Cardio-Chagas do Instituto Nacional de Cardiologia e Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, que atendem exclusivamente pacientes portadores de DC com pelo menos dois métodos sorológicos positivos para esta enfermidade.

Todos os indivíduos foram esclarecidos quanto aos procedimentos da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, que foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Nacional de Cardiologia e Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas.

O programa de exercícios foi realizado três vezes por semana, durante uma hora, compreendendo:

A. Trinta min de exercícios aeróbicos em esteiras ergométricas da marca Inbrasport 2000®, divididos em três fases respetivamente:

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  Cinco min de aquecimento, com aceleração progressiva da velocidade;

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  Vinte min de esforço buscando o treinamento dentro da zona alvo de frequência cardíaca, associando a sensação subjetiva de esforço pela escala de Borg modificada, mantendo a intensidade do esforço entre moderado e moderado/intenso;

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  Cinco min de desaceleração, até a parada total do ergómetro.

B. Vinte min de exercícios contrarresistência para os principais grupos musculares, com programação realizada de forma empírica, com duas séries de 10 repetições para cada um dos principais grupos musculares, e a carga a ser aplicada deverá ser equivalente a 70% do valor do teste de uma Repetição Máxima (RM), teste esse que tem como objetivo encontrar a carga máxima com que o indivíduo conseguiria realizar apenas uma repetição de determinado exercício.

C. Dez min finais envolvendo exercícios de flexibilidade dos principais grupos musculares. A zona alvo de frequência cardíaca delimita uma intensidade eficaz de treinamento e condicionamento, dentro de uma margem de segurança para a realização do exercício aeróbio. A zona alvo é estabelecida através do TECP, sendo compreendida entre 5 e 15% acima do limiar anaeróbio, também conhecido como limiar de lactato ou 1.° limiar ventilatório, até 10% abaixo do ponto de compensação respiratória.

Este é um estudo observacional tipo ensaio clínico antes e depois. Os dados foram descritos como média e desvio padrão ou percentagem e foram analisados usando um modelo de efeitos mistos considerando um efeito fixo para fase e período e um efeito aleatório para fase, período e paciente. A análise estatística foi feita através do software R versão 2.12.1, desenvolvido pela Core Team (Viena, Áustria). Para inferência, foi usado o teste ANOVA Bivariada de efeito misto. Foi considerado uma diferença significativa de cinco e um desvio padrão de 13,8 e, portanto, eram necessários 23 pacientes para garantir confiança de 95% e poder de 60%.

Reunimos 50 pacientes com CCC, dos quais 18 foram selecionados para ingressarem num único grupo. Foram excluídos 32 pacientes seguindo os critérios de exclusão descritos na metodologia acima.

Inicialmente, estes 50 pacientes foram convocados para realizarem o exame de Holter de 24h; desses, 20 realizaram o exame conforme as orientações dadas, tornando elegíveis para o estudo; 25 não compareceram para a realização do exame, mesmo após sucessivas convocações, sendo considerados desistentes; e cinco não puderam participar no estudo por serem portadores de marcapasso. Os outros dois tiveram de ser excluídos do estudo devido à alterações ortopédicas que os impossibilitavam de desenvolver atividade na esteira rolante ou cicloergómetro. Ressaltamos que os pacientes foram classificados de acordo com a classificação funcional da NYHA em classe ii e iii.

Quanto à cor, observamos a presença de seis pacientes (33,3%) de cor negra e 12 (66,7%) de outras cores.

A média de idade dos pacientes foi de 57,33±9,73 anos. A Tabela 2 mostra as características encontradas neste estudo.

O eletrocardiograma (ECG) e o ecocardiograma bidimensional com Doppler color, foram realizados nos 18 pacientes; porém, houve uma perda em 3 (16,6%).

Encontrámos 3 (20%) pacientes com ECG normal e 8 (53,3%) com bloqueio de ramo direito (BRD), sendo esta a alteração eletrocardiográfica predominante na nossa população. Outras alterações eletrocardiográficas encontradas, porém sem predomínio nítido, foram: alterações inespecíficas da repolarização ventricular, hemibloqueio anterior esquerdo, bradicardia sinusal e extrassístoles supraventriculares.

Em relação ao ecocardiograma, 13 (86,7%) apresentaram fração de ejeção (FE) pelo método de Simpson maior que 50% e apenas 2 (13,3%) apresentaram FE menor que 50%.

Considerando que o Sistema Nervoso Autónomo (SNA) é dividido em SNA simpático e SNA parassimpático onde observamos a ativação adrenérgica e colinérgica respetivamente, as figuras a seguir foram divididos em dois momentos: simpático das 13 às 17h e parassimpático das 2 às 6h.

Na Figura 1: distribuição de pNN50 encontrados na fase pré e pós-reabilitação, divididos em períodos simpático (Simp.) e parassimpático (Para), observa-se que a mediana não sofreu alteração significativa de posicionamento na comparação entre as fases (pré x pós), independente do período (simpático x parassimpático).

Figura 1.

Distribuição de pNN50 encontrados na fase pré e pós-reabilitação, divididos em períodos simpático (Simp.) e parassimpático (Para).

(0.07MB).

Posteriormente, na Tabela 3, foram demonstradas as análises das medidas de pNN50 obtidas na fase pós-reabilitação.

Observa-se que a média nas fases pré e pós reabilitação dos valores de pNN50 se mostram quase inalteradas, não obtendo significância estatística (p>0,05).

Abaixo encontra-se a Tabela com a média e o desvio padrão observados no estudo e a análise das medidas de rMSSD pós-reabilitação e no período simpático (Tabelas 4 and 5).

Na Figura 2: Distribuição de rMSSD encontrados na fase pré e pós-reabilitação, divididos em período simpático e parassimpático; observa-se que a mediana não sofreu alteração significativa de posicionamento na comparação entre as fases (pré x pós), independente do período (simpático x parassimpático).

Figura 2.

Distribuição de rMSSD encontrados na fase pré e pós-reabilitação, divididos em período simpático e parassimpático.

(0.07MB).

Posteriormente, na Tabela 5 observa-se o valor de rMSSD e desvio padrão referente às fases pré e pós reabilitação e seus respetivos períodos. Nota-se que a média nas fases pré e pós reabilitação dos valores de rMSSD se mostram quase inalteradas, não obtendo significância estatística (p>0,05).

Veja abaixo, na Tabela 6, a análise das medidas de SDNN pós-reabilitação e no período simpático.

Na Figura 3: distribuição de SDNN encontrados na fase pré e pós-reabilitação, divididos em período simpático e parassimpático; observa-se que a mediana não sofreu alteração significativa de posicionamento na comparação entre as fases (pré x pós), independente do período (simpático x parassimpático).

Figura 3.

Distribuição de SDNN encontrados na fase pré e pós-reabilitação, divididos em período simpático e parassimpático.

(0.07MB).

Posteriormente, na Tabela 7 foram demonstrados os valores de SDNN e desvio padrão referente às fases pré e pós-reabilitação e os respetivos períodos.

A doença de Chagas, responsável pelo grande número de mortes súbitas na América Latina, representa quase um modelo da desnervação cardíaca intrínseca. Sob este aspeto, a doença pode ser considerada um verdadeiro modelo experimental para a avaliação do controlo autonómico no homem.

Em trabalhos realizados relacionando atividade física com portadores de miocardiopatia, podemos evidenciar os benefícios adquiridos com prática regular de exercícios. Muitos benefícios da atividade física para pacientes com ICC foram documentados, tais como: Keteyian et al.10 evidenciaram melhorias na capacidade física (aumento de 10 a 30% da capacidade física máxima); Belardinelli et al.11 evidenciaram como resultado melhorias na qualidade de vida nos pacientes12,13, evidenciaram os níveis séricos de catecolaminas, e Piepoli et al.14 observaram diminuição na morbidade e reinternação. Os exemplos clássicos são as reduções em todas as causas de mortalidade e melhorias na função cardíaca de repouso.

A proposta deste estudo foi avaliar a evolução da variabilidade da frequência cardíaca em portadores de cardiopatia chagásica crónica (CCC) ao longo de 6 meses, estando estes submetidos a um programa de reabilitação cardíaca. Programa este que pode atuar de forma coadjuvante à terapia medicamentosa.

Na nossa casuística, a idade média foi de 57,3 anos e teve maior predomínio de mulheres. Assim, a nossa amostra foi representada por indivíduos de uma faixa etária maior, portanto, com um perfil de maior risco. O predomínio feminino na amostra estudada não influenciou a interpretação dos resultados.

Sousa et al.15 tiveram como objetivo no seu estudo investigar a associação entre parâmetros da VFC (SDNN, rMSSD e pNN50) e o nível de atividade física em pacientes com DC e um grupo controlo. Além disso, foi investigada a associação entre atividade física habitual e VFC em indivíduos hígidos e em população chagásica usando o IPAQ (Questionário Internacional de Atividade Física), instrumento que avalia o nível de atividade física independente do contexto em que foi realizada, sendo computadas atividades ocupacionais, de lazer e de vida diária. Os resultados obtidos concluíram que o nível de atividade física habitual se correlacionou significativamente com os índices de VFC em indivíduos saudáveis. Por outro lado, não foi observada nenhuma relação entre tais variáveis em população chagásica, sugerindo que a disautonomia presente nesses indivíduos poderia interferir na correlação entre nível de atividade física e índices de VFC. Resultado semelhante foi observado no nosso, em que também não foi evidenciado resultado significativo nos parâmetros dos índices temporais de VFC ao longo do programa de exercícios.

Oliveira e Pedrosa16 analisaram a resposta ventilatória durante o exercício em pacientes portadores de CCC, usando a classificação de Los Andes. Os resultados indicam que a deterioração progressiva da resposta ventilatória entre pacientes com cardiopatia chagásica crónica durante o exercício é mais evidente quando a capacidade funcional máxima (VO2) é reduzida do que quando as mudanças estão relacionadas com a classificação de Los Andes. Montes de Oca et al.17 avaliaram o metabolismo muscular periférico e características estruturais em pacientes com doença de Chagas avançada e se estavam relacionados com o desempenho do exercício. Os resultados indicaram que os pacientes com DC avançada têm diminuição da capacidade oxidativa e uma mudança para o metabolismo anaeróbico do músculo esquelético. Eles também sugerem que as anormalidades musculares estão relacionadas com o fornecimento de oxigénio, que é provavelmente reduzido em parte pela microvasculatura muscular anormal. Oliveira et al.18 compararam as trocas gasosas em repouso e durante exercício em pacientes com cardiopatia chagásica crónica e pacientes saudáveis agrupados de acordo com a classificação de Los Andes. Os resultados mostraram que a capacidade funcional dos pacientes na fase inicial da cronificação da DC (acometimento cardíaco) é maior do que a de pacientes em fase avançada e mostra uma diminuição que segue a perda no desempenho cardíaco hemodinâmico. Mady et al.19 objetivaram caracterizar a capacidade funcional em pacientes assintomáticos com doença de Chagas e com função ventricular esquerda normal. Os resultados mostraram que pacientes assintomáticos com doença de Chagas, embora apresentando função ventricular sistólica esquerda normal em repouso, apresentam um prejuízo significativo da capacidade funcional durante o exercício.

Já foi demonstrado por Lima et al.20 num ensaio clínico prospetivo e randomizado que um treinamento físico de 12 semanas pode melhorar a capacidade física e é relacionada com a qualidade de vida em pacientes com miocardiopatia chagásica crónica em comparação com um grupo 1 (controlo) inativo e também chagásico. Embora os autores não medissem o consumo máximo de oxigénio diretamente e incluíssem apenas um número limitado de pacientes sobre um curto prazo de acompanhamento, foi demonstrado um aumento do tempo de exercício e da distância percorrida no teste de caminhada de 6 min, acréscimo do consumo de oxigénio calculado e melhora na análise da qualidade de vida em cardiopatas chagásicos crónicos, tornando-se um avanço na investigação do manejo da cardiomiopatia desta doença importante e negligenciada. Lima et al. não só demonstram que o treinamento físico é eficaz, mas também que é viável e sem eventos adversos significativos. Mesmo no contexto imparcial de resultados de mortalidade e resultados positivos para avaliação da qualidade de vida no estudo HF-ACTION, os pontos fortes deste são atrativos, considerando os mecanismos específicos envolvidos na fisiopatologia da miocardiopatia chagásica crónicos.

No nosso estudo foi realizada a avaliação dos índices de domínio de tempo da VFC através do Holter 24h antes e após o programa controlado de exercícios. Os resultados obtidos neste estudo mostram que, através da análise estatística, os valores de SDNN, pNN50 e rMSSD avaliados se mostram quase inalterados, não obtendo significância estatística (p>0,05), provavelmente pelo grande desvio padrão observado, baixa adesão ao programa pelos pacientes, assim resultando numa amostra pequena, ou pelo curto espaço de tempo a que foi submetido o programa.

Na cardiomiopatia hipertrófica, supõe-se que a captação neuronal de norepinefrina esteja comprometida em função de uma diminuição da densidade de recetores beta, Ianni e Mady21.

A avaliação da VFC também tem sido bastante utilizada com o objetivo de diagnosticar tanto desordens fisiológicas como psicológicas, Lopes et al.22. Um grupo de pesquisadores estudou se a relação entre autoavaliações de ansiedade ou stress emocional e componentes da variabilidade da frequência cardíaca que avaliam o sistema nervoso parassimpático são independentes da personalidade e aptidão cardiorrespiratória8. Houve uma relação inversa entre a perceção do stress emocional durante a semana de treinamento e a normalização do componente HF da VFC (p=0,038). Essa relação foi independente da idade, sexo, ansiedade e aptidão cardiorrespiratória. Foi concluído que a modulação vagal no período pareceu ser sensível à experiência recente de estresse emocional persistente, independente do nível de aptidão física de uma pessoa e disposição para experimentar a ansiedade. Em medicina do desporto, por exemplo, é geralmente utilizada para avaliar as adaptações relacionadas com treinamento de resistência, Neves et al.23, e exercício, Lauria-Pires et al.24.

A diferença na VFC entre indivíduos treinados e não treinados tem sido amplamente investigada. Tanto as variáveis no domínio do tempo como no domínio da frequência estão mais altas em indivíduos treinados comparados a sedentários, indicando que a VFC é mais alta nesses indivíduos.

Avaliando os índices RMSSD, VLF, LF, HF, um grupo de pesquisadores não encontrou diferenças significantes durante o repouso entre homens saudáveis sedentários e pacientes com HA e IAM ativos, sugerindo efeito da atividade física sobre a modulação autonómica desses doentes, Ribeiro e Rocha25. Tal efeito também foi proposto por outros pesquisadores, ao analisarem o índice RMSSD em repouso de coronariopatas ativos e indivíduos saudáveis, em que diferenças significantes também não foram encontradas, Kropf et al.26. Além disso, esses índices também permitem verificar a influência de fatores como idade, Menezes et al.27, sexo, Resende et al.28 e exercício, Simões et al.29, sobre o controle autonómico.

Sartori et al.30 tiveram como objetivo a avaliação de pacientes com DC usando as variáveis de domínio de tempo e de frequência. Foram comparados um grupo de 81 pacientes com DC (47 na fase indeterminada, 8 do sexo masculino, idade média de 55,07±10,75 anos, e 34 na crónica, 8 do sexo masculino, idade média de 57,46±11,59 anos) e um grupo controle de 24 pacientes (7 do sexo masculino, idade média de 48,50±13,93 anos).

Obtidas as variáveis de todos os indivíduos através do Holter 24h (SDNN, SDNN índex e SDANN, rMSSD, pNN50, LF e HF), utilizou-se a análise de variância como teste estatístico. Para o SDNN, o índice de SDANN e o HF não houve diferença estatística entre os grupos (p=0,05). Uma diferença estatística foi encontrada entre o grupo controle e o grupo de pacientes chagásicos (indeterminado e crónico) em relação ao SDANN e o LF (p=0,01). Em relação ao grupo controle, os chagásicos apresentaram as variáveis rMSSD e pNN50 com valores estatisticamente maiores. Usando a análise espectral, foi observada uma redução na capacidade da resposta simpática, bem como uma diminuição global da função autonómica observada pela redução do SDANN em ambos os grupos de pacientes chagásicos.

Resende et al.28 avaliaram a função autonómica cardíaca em pacientes chagásicos residentes em área endémica, por meio da análise computadorizada da variabilidade da frequência cardíaca, 28 pacientes idosos chagásicos na forma indeterminada, 28 pacientes idosos não chagásicos e 28 adultos jovens. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos quanto às dimensões sistólica e diastólica e função sistólica do ventrículo esquerdo. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto à duração média do intervalo RR. Quanto à variância, desvio padrão, coeficiente de variação e ao pNN50, houve diferença estatisticamente significante entre o grupo jovem e os idosos, mas não entre os grupos idosos. Concluíram que, no estado basal, os grupos idosos chagásicos e não chagásicos não diferiram quanto à modulação autonómica cardíaca no domínio do tempo.

Outro aspeto importante a ressaltar está na denervação intrínseca do sistema nervoso autónomo na doença de Chagas, fato já observado nos primeiros estudos sobre a DC no Brasil. Köberle, pioneiro estudioso do SNA em chagásicos, adotou nos anos 50 a técnica da contagem neuronal, registando redução numérica das células nervosas parassimpáticas e considerando, assim, a cardiopatia chagásica «parassimpaticopriva» com predomínio do simpático, Köberle31.

Em estudos de necropsia, Köberle32,33 e Mott34 demonstraram lesões do sistema nervoso intracardíaco de pacientes chagásicos e observaram que as estruturas nervosas do coração podem ser acometidas de forma difusa, algumas vezes instalando-se de maneira focal, nem sempre regular.

Tafuri e Raso35, em estudo experimental, demonstraram os danos provocados pela doença de Chagas ao sistema nervoso simpático e parassimpático: as lesões ganglionares encontradas envolvem o gânglio como um todo ou apenas parte dele, afetando as fibras nervosas intra e extraganglionares.

Mais tarde, Amorim et al.36, em estudos farmacológicos e hemodinâmicos, vão indicar, em pacientes chagásicos, crónicos, que o sistema nervoso simpático também parece comprometido e tornam evidente a necessidade de novos estudos para avaliar os neurónios simpáticos de pacientes com cardiopatia chagásica crónica. Nesse aspeto, outras doenças que também afetem o SNA podem comprometer suas manifestações clássicas, quando os seus portadores são submetidos ao exercício físico, como por exemplo a polineuropatia amiloidótica familiar.

A polineuropatia amiloidótica familiar (PAF), também conhecida em Portugal como «mal dos pezinhos» é uma amiloidose sistémica de herança autossómica dominante, cujo quadro clínico é caracterizado por uma polineuropatia sensitivo-motora ascendente e por disautonomia. Observa-se nessa condição uma redução da densidade das fibras nervosas do SNA, como observado por Sousa et al.37. Essas observações tornam pertinente estudos mais amplos envolvendo ambas as condições citadas, num programa prolongado de treinamento físico sob supervisão.

Cunha et al.38 avaliaram o envolvimento do SNA na patogénese da cardiopatia chagásica crónica. Analisaram 75 pacientes distribuídos através da classificação de Los Andes em 4 grupos (ia, ib, ii e iii). Realizou dosagem de norepinefrina na urina de 24h coletada de 52 pacientes com cardiopatia chagásica (69%), 12 pacientes cardiopatas de outras etiologias (classe iv NYHA), sendo este o grupo controle, e 10 indivíduos normais. Também realizou Holter 24h em 56 pacientes (74,6%) para análise da VFC, sendo os parâmetros distribuídos de acordo com a classificação de Los Andes e classificação de Lown. Os níveis de norepinefrina foram significativamente maiores (p=0,0001) no grupo controle (cardiopatas não chagásicos) do que no grupo iii (CCC). Observou-se diminuição da VFC nos pacientes chagásicos, porém sem relação com a classe funcional. Concluiu-se que os níveis de norepinefrina dos pacientes chagásicos em fase avançada de comprometimento cardíaco (grupo iii) não se elevam como na cardiopatia de outras etiologias com semelhante grau de comprometimento cardíaco, refletindo um provável acometimento nervoso simpático. A VFC apresentou-se diminuída, porém um dos índices que refletem o parassimpático (rMSSD dia e noite) mostrou-se elevado no grupo de pacientes portadores de arritmias complexas.

Os valores dos parâmetros de variabilidade da frequência cardíaca (SDNN, rMSSD e pNN50) em pacientes portadores de cardiopatia chagásica crónica neste estudo não se alteraram com significância estatística, antes e após a intervenção com um programa de reabilitação cardíaca de seis meses de duração.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.