Embora a epidemiologia da endocardite infecciosa se tenha alterado nos últimos 50 anos (a cardiopatia reumática é cada vez menos frequente, em contraponto com a doença valvular degenerativa), a incidência e a mortalidade têm-se mantido constantes1.

A incidência é de quatro a dez em cada cem mil pessoas por ano, sendo ligeiramente mais frequente no sexo masculino, e a mortalidade, apesar dos sofisticados meios diagnósticos e terapêuticos disponíveis, mantém-se elevada: cerca de um em cada cem mil, anualmente2,3.

O tratamento da endocardite infecciosa tem como objetivos a erradicação do microrganismo responsável e a resolução de eventuais complicações infecciosas intra e extracardíacas.

O primeiro objetivo é muitas vezes alcançado com antibioticoterapia bactericida endovenosa atempada e dirigida ao agente, enquanto o segundo exige frequentemente intervenção cirúrgica.

O regime de antibioticoterapia é adaptado ao tipo de válvula envolvida (nativa ou protésica), à relação temporal entre implantação da prótese valvular e evento infeccioso (prótese valvular implantada há mais ou menos de um ano) e ao agente etiológico, quando identificado4.

A evidência na literatura em relação à mais adequada duração da antibioticoterapia em endocardites a agentes não oportunistas em doentes imunocomprometidos é escassa.

Doente do sexo masculino, 56 anos, com doença degenerativa mitroaórtica sem compromisso funcional significativo, hipertenso, esplenectomizado desde 1980 no contexto de doença de Hodgkin diagnosticada nesse ano e com recidiva abdominal recente.

É internado no Instituto Português de Oncologia de Lisboa a 13/10/2010, em choque séptico, tendo iniciado suporte inotrópico e antibioticoterapia com piperacilina e tazobactam, à qual se associou posteriormente vancomicina por isolamento de Streptococcus dysgalactiae em hemoculturas. Realizou ecocardiograma transesofágico (ETE) que revelou vegetações nas válvulas mitral e aórtica. Realizou ainda estadiamento da doença de Hodgkin, que revelou múltiplas adenopatias infradiafragmáticas, cuja biópsia permitiu diagnosticar recidiva de linfoma de Hodgkin.

Transferido para o nosso hospital a 28/10/2010, já estabilizado clinicamente, com o diagnóstico de endocardite infecciosa das válvulas mitral e aórtica a S. dysgalactiae. Foi alterada antibioticoterapia, de acordo com teste de sensibilidade antibiótica, para ceftriaxone, tendo cumprido também, durante a primeira semana, gentamicina.

O ETE na data da admissão revelava válvula aórtica moderadamente espessada com abertura ligeiramente diminuída e regurgitação ligeira e pequena vegetação móvel com cerca de cinco milímetros de comprimento apensa à face arterial da válvula aórtica (Figuras 1 e 2). Na válvula mitral observava-se imagem sugestiva de vegetação com cerca de cinco milímetros de comprimento adjacente à porção basal da face ventricular do folheto anterior; moderada calcificação do anel e regurgitação mitral ligeira (Figura 3).

Figura 1.

ETE: pequena vegetação aórtica em posição supravalvular.

(0.07MB).

Figura 2.

ETE: válvula aórtica em eixo curto com moderada calcificação e pequena vegetação apensa à cúspide coronária esquerda.

(0.06MB).

Figura 3.

ETE: vegetação na face ventricular do segmento basal do folheto anterior da válvula mitral.

(0.06MB).

Durante o internamento, manteve-se clinicamente estável e assintomático, cumprindo antibioticoterapia dirigida. Ao trigésimo primeiro dia de antibioticoterapia é documentado em ecocardiogramas transtorácico e transesofágico desaparecimento da vegetação aórtica. No entanto, assiste-se a um aumento muito significativo do volume (catorze milímetros de comprimento) e mobilidade da vegetação mitral com pedículo mais longo e extremidade arredondada mais evidente (Figura 4); esta vegetação é muito móvel na câmara de saída do ventrículo esquerdo, entrando em contacto com a face ventricular das cúspides aórticas durante a sístole, sugerindo acentuado risco embólico.

Figura 4.

ETE: vegetação mitral mais volumosa.

(0.07MB).

Atendendo às características da vegetação e ao tempo de antibioticoterapia decorrido, equacionou-se intervenção cirúrgica.

No entanto, tendo em conta as comorbilidades, nomeadamente a imunossupressão, a estabilidade clínica (apirexia mantida, ausência de sinais de insuficiência cardíaca ou de embolização sistémica) e analítica (PCR inferior a 2mg/dL, sem leucocitose) do doente e também a ausência de complicações locais, optou-se por uma atitude expectante com prolongamento da antibioticoterapia, tendo repetido ecocardiograma transtorácico após sete dias. Este mostrou uma franca redução do volume e mobilidade da vegetação em causa, aspectos confirmados em ecocardiograma transesofágico (Figura 5) realizado no quadragésimo sexto dia de antibioticoterapia, pelo que teve alta.

Figura 5.

ETE: regressão acentuada do volume da vegetação mitral.

(0.07MB).

O doente mantém-se assintomático, com hemoculturas negativas.

Na endocardite infecciosa o tratamento cirúrgico é usado em cerca de metade dos casos, por complicações graves5. Se por um lado deve ser uma opção na fase ativa da doença, para evitar a progressão da insuficiência cardíaca, dano estrutural irreversível e a embolização sistémica, por outro a fase ativa da doença associa-se a um risco operatório mais elevado6.

As indicações atualmente aceites para tratamento cirúrgico são: (1) insuficiência cardíaca refratária diretamente relacionada com a disfunção valvular; (2) infecção não controlada; (3) prevenção de fenómenos embólicos7.

O risco de fenómenos embólicos é muito elevado nos doentes com endocardite infecciosa (20-50%). No entanto este risco decresce rapidamente após o início de antibioticoterapia dirigida, em particular após as duas primeiras semanas8.

O risco embólico das vegetações relaciona-se fortemente com o seu tamanho e mobilidade, estando preconizada a cirurgia para vegetações de diâmetro superior a dez milímetros após uma ou mais embolias, ou quando associadas a preditores de evolução desfavorável – insuficiência cardíaca, infecção persistente – e, ocasionalmente, em vegetações com diâmetro superior a quinze milímetros. Esta última recomendação é de classe Iib, com nível de evidência C9.

Existem poucos relatos de casos de endocardite em doentes imunocomprometidos, sobretudo a agentes não oportunistas e esta situação não está especificamente contemplada em guidelines.

O S. dysgalactiae, um streptococcus do grupo C e G de Lancefield, embora possa estar associado a maior risco de complicações locais, nomeadamente abcessos, não exige um prolongamento da antibioticoterapia quando em válvula nativa, embora o tratamento de curta duração (duas semanas) esteja contraindicado10,11.

O caso apresentado, dado o comportamento atípico da vegetação com regressão mais lenta que o habitual para o agente em causa, pode sugerir que em doentes com algum grau de imunocompromisso, a antibioticoterapia deva ser mais prolongada.

O caso clínico ilustra uma evolução pouco habitual da doença e a necessidade de uma atitude ponderada, não exclusivamente baseada em guidelines, mas em que se avalia o risco/benefício da intervenção cirúrgica conjugando as características do doente, evolução clínica, achados analíticos, imagiológicos e tempo de antibioticoterapia para que seja tomada a melhor decisão terapêutica.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.