A estratégia terapêutica invasiva associada a medicação antitrombótica mais agressiva nos doentes com síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCANST) tem demonstrado reduzir as complicações isquémicas, associando‐se, contudo, ao aumento de complicações hemorrágicas1–4. A ponderação do risco‐benefício destas terapêuticas é fundamental para a redução da mortalidade nesta população de doentes, sendo atualmente recomendada pela Sociedade Europeia de Cardiologia a utilização de scores de estratificação de risco isquémico, como o GRACE5, e de risco hemorrágico, como o CRUSADE6.

A idade avançada associa‐se a maior prevalência e extensão de doença coronária, maior risco de complicações isquémicas e mortalidade, sendo que 30% das mortes relacionadas com enfarte agudo do miocárdio ocorrem em doentes com mais de 85 anos7 e que a principal causa de morte nos doentes com ≥75 anos se deve a complicações isquémicas8. Tendo em conta este aumento de risco, os mais idosos serão, em teoria, os que mais beneficiam das terapêuticas com impacto prognóstico9–11. Contudo, esta faixa etária apresenta características próprias, como a presença de múltiplas comorbilidades, redução da capacidade para as atividades de vida diária, fragilidade fisiológica, psicológica e cognitiva, que influenciam o prognóstico após SCANST e que limitam o benefício de terapêuticas mais agressivas11. Por outro lado, nos idosos também se encontra alterada a metabolização de fármacos, em virtude da deterioração da função renal e hepática, interação medicamentosa por polimedicação, alteração da composição corporal e comorbilidades. Estes fatores condicionam maior vulnerabilidade à terapêutica e são responsáveis pelo aumento significativo das complicações hemorrágicas nesta faixa etária11, conduzindo ao receio da utilização de terapêuticas invasivas e medicação antitrombótica agressiva nos idosos, apesar do potencial benefício. Este facto tem‐se traduzido, nas diferentes séries publicadas, numa percentagem baixa de acesso às referidas terapêuticas nas faixas etárias mais avançadas, mesmo na ausência de contraindicações10,11.

Apesar da complexidade acrescida na orientação dos idosos com SCANST, os dados existentes são limitados para a faixa etária acima dos 80 anos, em virtude destes doentes terem sido frequentemente excluídos dos ensaios clínicos7,11. As recomendações atuais para esta população baseiam‐se, portanto, na extrapolação de dados obtidos para doentes mais jovens, que pode não refletir a realidade deste extremo cronológico, não se conhecendo, nomeadamente, se os scores recomendados para avaliação de risco isquémico e hemorrágico se adequam a esta faixa etária.

A obtenção de conhecimento através de outras fontes, como os registos, adquire, por isso, especial relevância nesta população. O Registo Nacional de Síndromes Coronárias Agudas da Sociedade Portuguesa de Cardiologia (RNSC)12 apresenta a robustez necessária para a avaliação desta população, como demonstrado por outros trabalhos resultantes da sua atividade13,14.

Este trabalho tem como principal objetivo avaliar a adequação dos scores GRACE e CRUSADE em doentes com SCANST e idade ≥80 anos, e adicionalmente identificar os principais preditores de mortalidade intra‐hospitalar (MIH) e hemorragia major (HM) nesta população.

Os endpoints deste estudo corresponderam à avaliação de MIH e HM.

A MIH foi definida como morte de qualquer causa ocorrida durante o internamento por SCANST. A HM foi definida como ocorrência durante o internamento de hemorragia intracraniana ou hemorragia com compromisso hemodinâmico requerendo intervenção (critérios Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries21 – GUSTO). A seleção dos critérios GUSTO para definição de HM deveu‐se ao facto de ser esta a classificação utilizada no RNSCA. Contudo, os autores consideram que se trata também da classificação mais adequada à população e aos objetivos do estudo, uma vez que importa identificar a hemorragia suficientemente grave para justificar a não utilização de terapêuticas efetivas na redução das complicações isquémicas, mas que aumentam o risco hemorrágico no SCA.

Os dados apresentados sugerem que o score GRACE é adequado para avaliação de risco de MIH em octogenários com SCANST, enquanto o CRUSADE parece ser desajustado para avaliação de risco hemorrágico nesta faixa etária. Do que é nosso conhecimento, este é o primeiro estudo realizado até ao momento a avaliar a adequação dos scores GRACE e CRUSADE a esta população.

As comorbilidades e os fatores de risco cardiovascular verificados foram semelhantes aos publicados noutras séries de SCANST em doentes idosos7,9.

A incidência de terapêutica antitrombótica nesta amostra atingiu valores idênticos aos apresentados num subestudo da iniciativa CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress Adverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines)7, em doentes com SCANST e idade compreendida entre os 75 e os 89 anos, com exceção de no CRUSADE haver uma frequência maior de medicação com inibidores da glicoproteína IIb/IIIa (29,2 versus 5,9%). A realização de coronariografia e angioplastia reportada nesse grupo de doentes do CRUSADE também foi inferior à verificada nesta população, embora apenas tenham sido apresentados resultados para os procedimentos realizados nas primeiras 48h após admissão, numa faixa etária com limites diferentes7. Uma análise do registo Acute Coronary Syndromes Israeli Survey9 publicou resultados para doentes com EAMNST com mais de 80 anos, tendo sido verificada uma frequência de coronariografia (55%) ligeiramente inferior à da nossa população (59,4%), em que 91% dos doentes foram admitidos por EAMNST. Ainda assim, em 40% destes idosos não foi realizada coronariografia e 50% não foram submetidos a revascularização.

A realização de coronariografia associou‐se a um prognóstico favorável em termos de MIH, mas não se associou a HM. A revascularização com angioplastia também se associou a menor MIH, embora de modo não‐independente. Estes dados são consistentes com os apresentados pelo subestudo do Acute Coronary Syndromes Israeli Survey9 acima mencionado, em que se observou uma redução da mortalidade a um ano com procedimentos de revascularização (HR 0,5, p=0,004), redução da mortalidade a um ano (HR 0,4, p=0,04) e a 30 dias (HR 0,38, p=0,02) com a realização de coronariografia nas primeiras 24h de evolução de EAMNST em doentes com mais de 80 anos. Também o subestudo do registo CRUSADE7 concluiu que a adesão a terapêuticas recomendadas pelas guidelines, incluindo cateterização nas primeiras 48h de evolução, se encontrava associada a redução da MIH em doentes com ACSNST e idade superior a 75 anos.

O valor preditivo superior da coronariografia face à angioplastia verificado nesta população poderá refletir as diferentes estratégias de revascularização realizadas. Por outro lado, a angioplastia não se associou à ocorrência de HM.

Deve‐se, contudo, ressalvar o possível viés de seleção originado pelo status fisiológico, cognitivo e social dos idosos, que poderá ter contribuído para a seleção dos mais aptos e viáveis para a estratégia invasiva, mas que tem também reconhecido impacto prognóstico9. Estes dados salientam a importância do ajuste dos scores utilizados na estratificação de risco às características próprias desta faixa etária.

A incidência de MIH e de HM encontrada no RNSCA foi inferior à reportada noutros estudos com população idêntica, nomeadamente no subestudo do registo CRUSADE7 – o maior estudo realizado em idosos com SCANST (n=5.557), em que se verificou uma MIH de 7,8% (versus 6,6%) e HM em 13,1% (versus 2,9%). Neste último caso, foi utilizada uma definição de hemorragia mais abrangente, tendo sido também incluídos outros critérios que poderão justificar essa diferença (queda de hematócrito em ≥12%, hemorragia retroperitoneal, transfusão de glóbulos vermelhos em contexto de hemorragia documentada e com hematócrito basal <28%, ou transfusão com hematócrito basal ≥28%)7.

A importância das comorbilidades no prognóstico a curto prazo dos doentes com ≥80 anos foi bem evidenciada pelos resultados obtidos, sobretudo o contributo da insuficiência cardíaca como predisponente a MIH e HM, e da DPOC para a HM. Ambas se associam a um estado inflamatório crónico, condicionando uma maior fragilidade fisiológica e propiciando anemia. No caso da DPOC, poderão ainda contribuir para HM terapêuticas frequentemente utilizadas neste contexto, como a corticoterapia.

Os nossos resultados reforçam também a relação estreita e independente da HM com a MIH.

O risco acrescido de HM verificado para terapêuticas como a heparina não‐fracionada, antiagregantes não‐AAS/clopidogrel, antiagregação tripla (inibidores da glicoproteína IIb/IIIa associados a dupla antiagregação) ou antagonistas da aldosterona, poderá relacionar‐se com sobredosagem dos mesmos. Com efeito, este tem sido um problema frequentemente reportado nos idosos, associado à deterioração da função renal. Também nas terapêuticas com ajuste de dose em função do peso corporal, como a heparina não‐fracionada, tem sido documentada sobredosagem associada a alteração da composição corporal e dos níveis de proteínas nos idosos11. No caso dos antitrombóticos, a sobredosagem poderá aumentar o risco de complicações hemorrágicas. A associação da HM com os antagonistas da aldosterona poderá advir de múltiplos fatores, tais como o possível agravamento da função renal pelo fármaco e a sua maior utilização em doentes com clínica de insuficiência cardíaca.

A escolha das variáveis incluídas em cada um dos modelos criados prendeu‐se com o objetivo destes poderem ser aplicados no momento da admissão hospitalar. Por esse motivo, no MP‐HM, optou‐se por incluir a variável creatinina à admissão, apesar de a significância estatística ter sido verificada para a creatinina máxima, face ao reduzido número de variáveis que seriam incluídas no modelo seguindo o critério inicial. Não se incluiu a hemoglobina de admissão pelo facto do seu valor mínimo, que demonstrou associação a HM, refletir uma consequência óbvia da mesma.

Segundo a nossa análise, o score GRACE discriminou de modo adequado os eventos de MIH nesta população, sem diferença significativa em relação ao MP‐MIH ajustado; o seu Youden índex foi superior ao ponto de corte de alto risco de MIH recomendado pelas guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia para doentes com SCANST1,2 e corresponderá a um ajuste para a faixa etária em avaliação. Contudo, o score CRUSADE, também recomendado pelas mesmas guidelines, mostrou‐se completamente desajustado à predição de HM nesta população. Em parte, este desajuste poderia ser explicado por se ter utilizado uma definição de HM diferente da utilizada no estudo CRUSADE. Ainda assim, seria esperado que o score CRUSADE apresentasse alguma capacidade discriminativa para hemorragia grave, como a HM definida pelos critérios GUSTO, o que não se verificou. Numa análise do RNSCA apresentada no ESC Congress 201222, o score CUSADE mostrou uma capacidade discriminatória bem superior à verificada nesta análise (AUC 0,755, IC 95% 0,69‐0,82, p <0,001); contudo, a idade média desta população era 66±13 anos. Estes resultados põem em evidência a necessidade de novos scores para predição de risco hemorrágico nos octogenários. O MP‐HM criado poderia ser uma alternativa, já que demonstrou uma boa acuidade diagnóstica para HM. Contudo, tratando‐se de um modelo ajustado a esta população, teria de ser validado com outra amostra para garantir a extensibilidade destes resultados à população geral de octogenários com SCANST.

Neste trabalho são apresentados dados do mundo real, com uma distribuição geográfica alargada e um número significativo de doentes para a patologia e faixa etária. Contudo, algumas limitações devem ser consideradas na interpretação dos resultados.

Tratando‐se de um estudo observacional, tem de ser considerado um possível viés de seleção das estratégias terapêuticas em função do status fisiológico, psicológico, cognitivo e meio social dos doentes, que por sua vez também são fatores com impacto prognóstico. Uma das limitações inerentes a este trabalho prende‐se com a falta de informação relativa à fragilidade dos doentes. O RNSCA inclui informação relativa a comorbilidades potencialmente associadas a maior fragilidade como demência, antecedentes de acidente vascular cerebral, neoplasia, insuficiência renal, DPOC, contudo, a fragilidade associada é variável de acordo com a severidade da doença. Assim, e à semelhança de outros estudos abordando esta temática, não se encontra adequadamente descriminada e definida a fragilidade nas suas diferentes vertentes: debilidade fisiológica, cognitiva, psicológica ou social, limitações funcionais e qualidade de vida, que, no entanto, tem sido descrita como um fator de prognóstico adverso mais importante nos idosos do que os fatores de risco cardiovascular clássicos ou as comorbilidades11. Estes dados seriam importantes na interpretação das terapêuticas efetuadas, da HM e da MIH.

Apesar de se tratar de um estudo multicêntrico, esta amostra baseia‐se nos critérios de admissão do RNSCA: apresentação clínica sugestiva em doentes com <48 horas de evolução, o que poderá ter conduzido à exclusão de idosos com apresentação atípica, frequente nesta faixa etária e condicionadora de atraso no diagnóstico. Do mesmo modo, apenas foram incluídos os octogenários com SCANST que sobreviveram até à admissão hospitalar, impedindo, assim, que doentes mais graves pudessem ser incluídos na análise. A participação no RNSCA de apenas 14 centros portugueses também não garante a representatividade destes resultados à população portuguesa de octogenários com SCANST.

Neste estudo só foi avaliada a MIH, no entanto, a mortalidade a longo prazo e a informação relativa à qualidade de vida após a alta seriam importantes na avaliação do risco‐benefício das diferentes terapêuticas. A MIH foi utilizada como endpoint para avaliação de risco isquémico, contudo, tal como se verificou neste trabalho, este endpoint reflete também risco hemorrágico. A avaliação do risco isquémico seria mais correta utilizando um endpoint como enfarte fatal e não‐fatal, mas tal implicaria um seguimento a longo prazo, que limitaria ainda mais a dimensão da amostra.

Nos doentes com SCANST e idade ≥80 anos o score GRACE adequou‐se à predição de MIH, enquanto o CRUSADE se mostrou desajustado na avaliação de risco hemorrágico nesta faixa etária. A presença de sinais de insuficiência cardíaca à admissão, uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo <30% e a ocorrência de HM foram preditores independentes de MIH. Os principais preditores de HM corresponderam a medicação instituída no internamento e a antecedentes de DPOC. A realização de coronariografia associou‐se a um prognóstico favorável durante o internamento em termos de MIH e não aumentou o risco de HM. Estes dados sugerem o benefício de uma estratégia invasiva em doentes selecionados, bem como a necessidade de novos scores para avaliação do risco hemorrágico nestes doentes.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.