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com o objetivo de tentar contornar o progn&#243;stico inicial&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cirurgia card&#237;aca usa tamb&#233;m <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco&#44; mas com objetivo diferente do que anteriormente analisamos&#46; Esse <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> visam essencialmente a prever a mortalidade associada a uma determinada interven&#231;&#227;o cir&#250;rgica enquadrada na complexidade cl&#237;nica e anat&#243;mica de cada doente&#46; Por esse facto&#44; surgem m&#250;ltiplas condi&#231;&#245;es cl&#237;nicas em que s&#227;o facilmente identificadas a necessidade e a indica&#231;&#227;o para a feitura de uma determinada interven&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#44; mas em que n&#227;o existem as condi&#231;&#245;es necess&#225;rias para a sua feitura com a seguran&#231;a exigida&#46; Existe a indica&#231;&#227;o&#44; mas n&#227;o existe a condi&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente &#224; estenose a&#243;rtica esse assunto tornou&#8208;se progressivamente mais pertinente quando surgiu a hip&#243;tese de tratamento menos agressivo mas igualmente eficaz com o uso de v&#225;lvulas a&#243;rticas implantadas por via percut&#226;nea &#40;TAVI&#41;&#44; para uma popula&#231;&#227;o de risco cir&#250;rgico muito elevado ou proibitivo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estrat&#233;gia inicial de tratamento dos doentes com estenose a&#243;rtica severa e risco cir&#250;rgico baixo ou moderado &#40;al&#233;m de condi&#231;&#245;es anat&#243;micas peculiares como a bicuspidia&#41; &#233; a cir&#250;rgica&#44; reservam&#8208;se apenas as TAVI para os doentes de risco cir&#250;rgico muito elevado ou proibitivo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A defini&#231;&#227;o de qual o melhor <span class="elsevierStyleItalic">score</span> para decidir essa orienta&#231;&#227;o terap&#234;utica de acordo com o risco de mortalidade e&#44; consequentemente&#44; mais perfeito na identifica&#231;&#227;o dos doentes que devem ser referenciados para TAVI tem&#8208;se dividido atualmente entre o <span class="elsevierStyleItalic">European System for Cardiac Operative Risk Evaluation</span> &#40;EuroSCORE II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> e o <span class="elsevierStyleItalic">Society of Thoracic Surgeons Risk Score</span> &#40;STS&#8208;PROM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O EuroSCORE II &#233; baseado num banco de dados de 22 000 doentes submetidos a cirurgia card&#237;aca em 154 hospitais de 43 pa&#237;ses&#44; entre maio e julho de 2010&#59; o STS&#8208;PROM&#44; que s&#243; pode ser usado para a substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica isolada&#44; para a doen&#231;a valvular mitral isolada &#40;plastia e substitui&#231;&#227;o&#41;&#44; para a cirurgia de revasculariza&#231;&#227;o mioc&#225;rdica isolada &#40;CABG&#41; e para a CABG com substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica ou substitui&#231;&#227;o valvular mitral &#40;n&#227;o a dupla substitui&#231;&#227;o valvular&#41;&#44; foi constitu&#237;do a partir de 1999&#44; pela <span class="elsevierStyleItalic">Society of Thoracic Surgeons</span> &#40;STS&#41;&#44; que publicou <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco a partir de dados de doentes submetidos a cirurgia&#44; com o uso da mortalidade operat&#243;ria como <span class="elsevierStyleItalic">end&#8208;point</span>&#46; A popula&#231;&#227;o final foi constitu&#237;da por 101 661 procedimentos&#44; entre 1 de janeiro de 2002 e 31 de dezembro de 2006&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiplos artigos cient&#237;ficos que t&#234;m sido escritos compararam o poder descriminativo de cada um desses <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> para a defini&#231;&#227;o do risco e consequente orienta&#231;&#227;o terap&#234;utica em doentes com estenose valvular a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; O EuroSCORE II veio substituir o EuroScore inicialmente usado na avalia&#231;&#227;o do risco de mortalidade&#44; ao demonstrar ser mais discriminativo&#44; por reduzir a sobreavalia&#231;&#227;o do risco relativamente ao seu predecessor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto&#44; mesmo os EuroSCORE II como o STS Score demonstraram ter correla&#231;&#245;es e concord&#226;ncias muito modestas e&#44; ao se definirem os valores desses <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> que identificam o risco elevado &#40;EuroSCORE II &#8805; 7&#37; e STS Score &#8805; 10&#37;&#41;&#44; verificou&#8208;se que apenas metade dos doentes atingia esse limiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esses resultados mostraram as limita&#231;&#245;es desses sistemas e chamaram a aten&#231;&#227;o para a necessidade de fazer um julgamento cl&#237;nico criterioso para al&#233;m da avalia&#231;&#227;o dos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco na defini&#231;&#227;o da estrat&#233;gia terap&#234;utica&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No artigo de Arangalage et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; um EuroSCORE II de &#8805; 7&#37; foi observado em 51&#37; dos doentes e proporcionou o valor diagn&#243;stico mais elevado &#40;definido como a soma da sensibilidade e especificidade para prever um risco cir&#250;rgico elevado&#41; em compara&#231;&#227;o com o LogisticEuroSCORE &#8805; 20&#37; &#40;70&#37; sensibilidade e 75&#37; especificidade&#41; e com o STS Score &#8805; 10&#37; &#40;69&#37; sensibilidade e 60&#37; especificidade&#41;&#46; Com o uso do valor de &#8805; 7&#37; para o EuroSCORE II&#44; a concord&#226;ncia com o Logistic EuroSCORE foi baixa&#44; mas ainda foi mais baixa com o STS Score&#46; Relativamente aos outros&#44; o EuroSCORE II incorpora novos par&#226;metros no algoritmo que podem condicionar o seu melhor desempenho&#46; Desses&#44; destacamos as classes da NYHA e da Associa&#231;&#227;o Cardiovascular Canadiana&#44; o grau de insufici&#234;ncia renal&#44; a fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o ventricular esquerda e a press&#227;o sist&#243;lica na art&#233;ria pulmonar&#44; a capacidade de locomo&#231;&#227;o reduzida e a diabetes dependente de insulina&#44; al&#233;m do grau de urg&#234;ncia&#46; Provavelmente pela inclus&#227;o dessas vari&#225;veis&#44; o EuroSCORE II apresenta uma melhor calibra&#231;&#227;o &#40;capacidade de&#44; com rigor&#44; definir a mortalidade operat&#243;ria&#41; e uma melhor capacidade discriminativa &#40;de diferenciar os doentes de baixo e alto risco&#41; do que o Logistic EuroSCORE e do que STS Score&#46; No entanto&#44; como referido&#44; apenas metade dos doentes atinge o valor de corte que define o alto risco&#44; o que obriga a um julgamento cl&#237;nico criterioso&#44; baseado na evid&#234;ncia e vertido nas recomenda&#231;&#245;es cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esses <span class="elsevierStyleItalic">scores</span>&#44; idealizados para avaliar a mortalidade associada a cirurgia card&#237;aca&#44; serviram&#44; ainda que de uma maneira incompleta&#44; para identificar os doentes que deveriam ser submetidos a TAVI&#44; tendo em considera&#231;&#227;o o risco de mortalidade&#46; No entanto&#44; esses mesmos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> t&#234;m tamb&#233;m sido usados para prever o risco operat&#243;rio dos doentes submetidos a TAVI&#46; Num artigo de 2013 de Watanabe et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> os autores avaliam a <span class="elsevierStyleItalic">performance</span> do EuroSCORE II &#40;ESII&#41; em doentes submetidos a TAVI&#44; compararam&#8208;no tamb&#233;m com STS Score e o Logistic EuroScore &#40;LES&#41;&#46; Os autores concluem que o ESII prediz melhor a mortalidade aos 30 dias do que o LES ou STS Score&#44; ainda que de uma maneira modesta&#44; mas sensivelmente melhor no grupo de doentes que foram submetidos a acesso transfemoral&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Torna&#8208;se por isso evidente que s&#227;o necess&#225;rias outras ferramentas para prever a mortalidade ap&#243;s TAVI&#44; embora tenham sido propostas altera&#231;&#245;es ao ESII para melhorar a sua <span class="elsevierStyleItalic">performance</span>&#44; inclusive a &#171;fragilidade&#187;&#44; identificada como perda de peso&#44; exaust&#227;o&#44; baixa energia&#44; lentid&#227;o e fraqueza&#44; para a caracterizar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O 2011&#8208;12 <span class="elsevierStyleItalic">Pilot European Sentinel Registry of Transcateter Aortic Valve Implantation&#58; in&#8208;hospital results in 4&#44;571 patients</span>&#44; publicado em 2013 no EuroIntervention<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; identificou uma taxa de mortalidade hospitalar de 7&#44;4&#37;&#44; uma taxa de AVC de 1&#44;8&#37;&#44; uma taxa de EAM de 0&#44;9&#37; e uma taxa de complica&#231;&#245;es vasculares de 3&#44;1&#37;&#46; A baixa taxa de complica&#231;&#245;es foi associada a uma crescente compet&#234;ncia dos operadores e &#224; melhoria progressiva dos cateteres e das v&#225;lvulas&#59; por outro lado&#44; a idade avan&#231;ada&#44; um LES elevado antes do procedimento&#44; regurgita&#231;&#227;o mitral &#62; 2 antes do procedimento e a falha na implanta&#231;&#227;o da v&#225;lvula foram identificados como fatores preditivos de aumento da mortalidade por an&#225;lise multivariada&#46; Apesar de ajudar a compreender os fatores associados a mau progn&#243;stico ap&#243;s TAVI&#44; este estudo n&#227;o identifica o que se tem tornado numa exig&#234;ncia na &#233;poca de enorme crescimento no uso das v&#225;lvulas a&#243;rticas implantadas por via percut&#226;nea&#58; identificar a probabilidade de morte ap&#243;s TAVI antes da sua implanta&#231;&#227;o&#46; Criar um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de risco espec&#237;fico para a implanta&#231;&#227;o de TAVI&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores do FRANCE 2 Register<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; liderados por Bernard Iung&#44; com o uso da informa&#231;&#227;o do registo <span class="elsevierStyleItalic">French Aortic National CoreValvand Edwards</span> &#40;FRANCE 2&#41;&#44; procuraram constituir um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> multiparam&#233;trico&#44; de uso simples&#44; destinado a prever o risco dos doentes submetidos a TAVI&#46; Com esse objetivo&#44; dividiram 3833 doentes consecutivos submetidos &#224; implanta&#231;&#227;o de TAVI em dois <span class="elsevierStyleItalic">cohorts</span>&#59; os primeiros 2552 doentes foram usados para desenvolver os <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de progn&#243;stico a 30 dias ou de mortalidade hospitalar p&#243;s&#8208;TAVI e os restantes 1281 doentes foram usados com inten&#231;&#227;o de valida&#231;&#227;o do modelo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mortalidade hospitalar e aos 30 dias foi de 10&#37; e o modelo multivari&#225;vel identificou os seus fatores preditivos&#58; idade &#8805; 90 anos&#44; um IMC &#60; 30 Kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; ICC com classe IV da NYHA&#44; hipertens&#227;o pulmonar&#44; dois ou mais EAP no ano pr&#233;vio&#44; estado hemodin&#226;mico cr&#237;tico&#44; insufici&#234;ncia respirat&#243;ria&#44; di&#225;lise e acesso transapical &#40;ou outro n&#227;o transfemoral&#41;&#44; esses &#250;ltimos quatro foram os mais relevantes&#46; Cada um dos fatores foi ponderado e integrado num <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de risco de 21 pontos&#44; com uma taxa de mortalidade de &#60; 5&#37; e &#62; 40&#37; entre os doentes com o mais baixo e o mais alto <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de risco&#44; respetivamente&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">score</span> atingiu o que os autores denominaram &#171;descrimina&#231;&#227;o moderada&#187; &#40;c&#8208;index de 0&#44;67 do <span class="elsevierStyleItalic">cohort</span> de desenvolvimento e 0&#44;59 no <span class="elsevierStyleItalic">cohort</span> de valida&#231;&#227;o&#41;&#44; o que pode indicar que o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> pode n&#227;o funcionar nos doentes de risco muito elevado&#46; Segundo Ribeiro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> as causas para esse resultado devem&#8208;se essencialmente a tr&#234;s condi&#231;&#245;es&#58; a primeira &#233; o baixo n&#250;mero de doentes inclu&#237;dos&#44; muito menor do que nos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco cir&#250;rgicos&#59; a segunda prende&#8208;se com as caracter&#237;sticas da popula&#231;&#227;o&#58; muito idosa e com uma enorme taxa de comorbilidades&#59; por outro lado&#44; a aus&#234;ncia de par&#226;metros associados a fragilidade e compromisso funcional pode ter contribu&#237;do negativamente para o poder preditivo do modelo&#59; a terceira condi&#231;&#227;o tem a ver com a taxa elevada de morte ao fim do primeiro m&#234;s ap&#243;s a implanta&#231;&#227;o da TAVI&#44; foi de 14&#37;&#44; ao contr&#225;rio do que acontece com a implanta&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#44; que apresenta nesse enquadramento temporal uma taxa muito baixa&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro ponto que esses autores apontam a exigir reflex&#227;o tem a ver com a falta de melhoria da qualidade de vida ou de recupera&#231;&#227;o funcional ap&#243;s a implanta&#231;&#227;o de TAVI em alguns doentes&#44; o que deveria ser ponderado e explorado no futuro pr&#243;ximo&#44; relativamente &#224; defini&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco destinado a esse complexo grupo de doentes&#46; Por outro lado&#44; as complica&#231;&#245;es durante o procedimento t&#234;m vindo a diminuir progressivamente com o aumento da experi&#234;ncia das equipas de interven&#231;&#227;o&#44; que pode ter um papel n&#227;o negligenci&#225;vel na baixa taxa de mortalidade aos 30 dias e deve ser tomado em considera&#231;&#227;o na defini&#231;&#227;o de estrat&#233;gias e incorporado no racional dos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo da autoria de Carmo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; publicado neste n&#250;mero da Revista Portuguesa de Cardiologia&#44; que surge na sequ&#234;ncia da apresenta&#231;&#227;o do FRANCE 2&#44; tem como objetivo comparar os <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco multiparam&#233;tricos&#44; para prever a mortalidade precoce depois da implanta&#231;&#227;o de TAVI&#46; Ao estudar retrospetivamente 240 doentes &#40;de um estudo prospetivo&#41;&#44; submetidos a TAVI entre janeiro de 2008 e dezembro de 2015&#44; avaliaram os <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> para descrimina&#231;&#227;o e calibra&#231;&#227;o e conclu&#237;ram que todos os tr&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> avaliados &#40;ES II&#44; STS e FRANCE 2&#41; apresentam um desempenho modesto em prever a mortalidade precoce p&#243;s&#8208;TAVI e&#44; apesar de ser derivado de uma popula&#231;&#227;o de doentes submetidos a TAVI&#44; o FRANCE 2 n&#227;o mostrou ser melhor do que os <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> cir&#250;rgicos na popula&#231;&#227;o estudada&#46; O poder discriminativo foi melhor para o ES II &#40;c&#8208;index 0&#44;67&#41; e para o STS &#40;c&#8208;index 0&#44;67&#41; quando comparados com o FRANCE 2 &#40;c&#8208;index 0&#44;53&#41;&#44; embora a diferen&#231;a n&#227;o tenha atingido significado estat&#237;stico&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta reflex&#227;o serve para percebermos que n&#227;o dispomos ainda de ferramentas perfeitas na previs&#227;o da mortalidade operat&#243;ria de doentes com doen&#231;a valvular a&#243;rtica&#44; nem da associada &#224; implanta&#231;&#227;o de v&#225;lvulas a&#243;rticas por via percut&#226;nea&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dificultada fica assim a tarefa de identificar quais os doentes que mais poderiam beneficiar com uma estrat&#233;gia menos agressiva num enquadramento de risco padronizado&#44; bem como identificar <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> os doentes que mais poderiam beneficiar dessa decis&#227;o e&#44; dessa maneira&#44; completar um modelo de estrat&#233;gia que conseguisse identificar dentro do grupo os melhores candidatos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nossa expetativa &#233; que &#224; medida que o n&#250;mero de doentes submetidos a TAVI aumenta&#44; aumente tamb&#233;m o tamanho da amostra do grupo hipoteticamente escrutinado para avalia&#231;&#227;o&#44; o que pode vir a resolver algumas das principais limita&#231;&#245;es com que nos temos deparado at&#233; agora e que t&#234;m sido respons&#225;veis pela fragilidade dos modelos&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflitos de interesse</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Informação da revista
Vol. 37. Núm. 7.
Páginas 591-593 (julho 2018)
Vol. 37. Núm. 7.
Páginas 591-593 (julho 2018)
Comentário editorial
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Scores de risco: ferramentas imperfeitas ou apenas de utilização complexa?
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Henrique Cyrne Carvalho
Serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar do Porto, Hospital de Santo António, Porto, Portugal
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Rev Port Cardiol. 2019;38:6910.1016/j.repc.2018.09.008
Filipa Waihrich de Oliveira, Adriane Marines dos Santos, Ana Cláudia Moraes Mena Barreto
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A definição de estratégias terapêuticas orientadas por critérios de natureza multiparamétrica que contemplam mais do que apenas os de natureza clínica é muito complexa e por vezes pode não cumprir o seu objetivo principal, que é o de ter a capacidade para identificar grupos. Essa condição é particularmente mais importante se se destinar a definir grupos de risco.

As tabelas ou scores de risco são muito usadas em cardiologia, procuram identificar os doentes que terão melhor ou pior prognóstico à data da observação no contexto de determinada síndroma clínica e, a partir desses pressupostos, definir estratégias terapêuticas. A scores de risco mais elevados correspondem frequentemente estratégias terapêuticas mais agressivas, com o objetivo de tentar contornar o prognóstico inicial.

A cirurgia cardíaca usa também scores de risco, mas com objetivo diferente do que anteriormente analisamos. Esse scores visam essencialmente a prever a mortalidade associada a uma determinada intervenção cirúrgica enquadrada na complexidade clínica e anatómica de cada doente. Por esse facto, surgem múltiplas condições clínicas em que são facilmente identificadas a necessidade e a indicação para a feitura de uma determinada intervenção cirúrgica, mas em que não existem as condições necessárias para a sua feitura com a segurança exigida. Existe a indicação, mas não existe a condição.

Relativamente à estenose aórtica esse assunto tornou‐se progressivamente mais pertinente quando surgiu a hipótese de tratamento menos agressivo mas igualmente eficaz com o uso de válvulas aórticas implantadas por via percutânea (TAVI), para uma população de risco cirúrgico muito elevado ou proibitivo.

A estratégia inicial de tratamento dos doentes com estenose aórtica severa e risco cirúrgico baixo ou moderado (além de condições anatómicas peculiares como a bicuspidia) é a cirúrgica, reservam‐se apenas as TAVI para os doentes de risco cirúrgico muito elevado ou proibitivo.

A definição de qual o melhor score para decidir essa orientação terapêutica de acordo com o risco de mortalidade e, consequentemente, mais perfeito na identificação dos doentes que devem ser referenciados para TAVI tem‐se dividido atualmente entre o European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE II)1,2 e o Society of Thoracic Surgeons Risk Score (STS‐PROM)3,4.

O EuroSCORE II é baseado num banco de dados de 22 000 doentes submetidos a cirurgia cardíaca em 154 hospitais de 43 países, entre maio e julho de 2010; o STS‐PROM, que só pode ser usado para a substituição valvular aórtica isolada, para a doença valvular mitral isolada (plastia e substituição), para a cirurgia de revascularização miocárdica isolada (CABG) e para a CABG com substituição valvular aórtica ou substituição valvular mitral (não a dupla substituição valvular), foi constituído a partir de 1999, pela Society of Thoracic Surgeons (STS), que publicou scores de risco a partir de dados de doentes submetidos a cirurgia, com o uso da mortalidade operatória como end‐point. A população final foi constituída por 101 661 procedimentos, entre 1 de janeiro de 2002 e 31 de dezembro de 2006.

Múltiplos artigos científicos que têm sido escritos compararam o poder descriminativo de cada um desses scores para a definição do risco e consequente orientação terapêutica em doentes com estenose valvular aórtica5,6. O EuroSCORE II veio substituir o EuroScore inicialmente usado na avaliação do risco de mortalidade, ao demonstrar ser mais discriminativo, por reduzir a sobreavaliação do risco relativamente ao seu predecessor7.

No entanto, mesmo os EuroSCORE II como o STS Score demonstraram ter correlações e concordâncias muito modestas e, ao se definirem os valores desses scores que identificam o risco elevado (EuroSCORE II ≥ 7% e STS Score ≥ 10%), verificou‐se que apenas metade dos doentes atingia esse limiar5.

Esses resultados mostraram as limitações desses sistemas e chamaram a atenção para a necessidade de fazer um julgamento clínico criterioso para além da avaliação dos scores de risco na definição da estratégia terapêutica.

No artigo de Arangalage et al5, um EuroSCORE II de ≥ 7% foi observado em 51% dos doentes e proporcionou o valor diagnóstico mais elevado (definido como a soma da sensibilidade e especificidade para prever um risco cirúrgico elevado) em comparação com o LogisticEuroSCORE ≥ 20% (70% sensibilidade e 75% especificidade) e com o STS Score ≥ 10% (69% sensibilidade e 60% especificidade). Com o uso do valor de ≥ 7% para o EuroSCORE II, a concordância com o Logistic EuroSCORE foi baixa, mas ainda foi mais baixa com o STS Score. Relativamente aos outros, o EuroSCORE II incorpora novos parâmetros no algoritmo que podem condicionar o seu melhor desempenho. Desses, destacamos as classes da NYHA e da Associação Cardiovascular Canadiana, o grau de insuficiência renal, a fração de ejeção ventricular esquerda e a pressão sistólica na artéria pulmonar, a capacidade de locomoção reduzida e a diabetes dependente de insulina, além do grau de urgência. Provavelmente pela inclusão dessas variáveis, o EuroSCORE II apresenta uma melhor calibração (capacidade de, com rigor, definir a mortalidade operatória) e uma melhor capacidade discriminativa (de diferenciar os doentes de baixo e alto risco) do que o Logistic EuroSCORE e do que STS Score. No entanto, como referido, apenas metade dos doentes atinge o valor de corte que define o alto risco, o que obriga a um julgamento clínico criterioso, baseado na evidência e vertido nas recomendações clínicas.

Esses scores, idealizados para avaliar a mortalidade associada a cirurgia cardíaca, serviram, ainda que de uma maneira incompleta, para identificar os doentes que deveriam ser submetidos a TAVI, tendo em consideração o risco de mortalidade. No entanto, esses mesmos scores têm também sido usados para prever o risco operatório dos doentes submetidos a TAVI. Num artigo de 2013 de Watanabe et al8 os autores avaliam a performance do EuroSCORE II (ESII) em doentes submetidos a TAVI, compararam‐no também com STS Score e o Logistic EuroScore (LES). Os autores concluem que o ESII prediz melhor a mortalidade aos 30 dias do que o LES ou STS Score, ainda que de uma maneira modesta, mas sensivelmente melhor no grupo de doentes que foram submetidos a acesso transfemoral.

Torna‐se por isso evidente que são necessárias outras ferramentas para prever a mortalidade após TAVI, embora tenham sido propostas alterações ao ESII para melhorar a sua performance, inclusive a «fragilidade», identificada como perda de peso, exaustão, baixa energia, lentidão e fraqueza, para a caracterizar9.

O 2011‐12 Pilot European Sentinel Registry of Transcateter Aortic Valve Implantation: in‐hospital results in 4,571 patients, publicado em 2013 no EuroIntervention10, identificou uma taxa de mortalidade hospitalar de 7,4%, uma taxa de AVC de 1,8%, uma taxa de EAM de 0,9% e uma taxa de complicações vasculares de 3,1%. A baixa taxa de complicações foi associada a uma crescente competência dos operadores e à melhoria progressiva dos cateteres e das válvulas; por outro lado, a idade avançada, um LES elevado antes do procedimento, regurgitação mitral > 2 antes do procedimento e a falha na implantação da válvula foram identificados como fatores preditivos de aumento da mortalidade por análise multivariada. Apesar de ajudar a compreender os fatores associados a mau prognóstico após TAVI, este estudo não identifica o que se tem tornado numa exigência na época de enorme crescimento no uso das válvulas aórticas implantadas por via percutânea: identificar a probabilidade de morte após TAVI antes da sua implantação. Criar um score de risco específico para a implantação de TAVI.

Os autores do FRANCE 2 Register11, liderados por Bernard Iung, com o uso da informação do registo French Aortic National CoreValvand Edwards (FRANCE 2), procuraram constituir um score multiparamétrico, de uso simples, destinado a prever o risco dos doentes submetidos a TAVI. Com esse objetivo, dividiram 3833 doentes consecutivos submetidos à implantação de TAVI em dois cohorts; os primeiros 2552 doentes foram usados para desenvolver os score de prognóstico a 30 dias ou de mortalidade hospitalar pós‐TAVI e os restantes 1281 doentes foram usados com intenção de validação do modelo.

A mortalidade hospitalar e aos 30 dias foi de 10% e o modelo multivariável identificou os seus fatores preditivos: idade ≥ 90 anos, um IMC < 30 Kg/m2, ICC com classe IV da NYHA, hipertensão pulmonar, dois ou mais EAP no ano prévio, estado hemodinâmico crítico, insuficiência respiratória, diálise e acesso transapical (ou outro não transfemoral), esses últimos quatro foram os mais relevantes. Cada um dos fatores foi ponderado e integrado num score de risco de 21 pontos, com uma taxa de mortalidade de < 5% e > 40% entre os doentes com o mais baixo e o mais alto score de risco, respetivamente.

O score atingiu o que os autores denominaram «descriminação moderada» (c‐index de 0,67 do cohort de desenvolvimento e 0,59 no cohort de validação), o que pode indicar que o score pode não funcionar nos doentes de risco muito elevado. Segundo Ribeiro et al.12 as causas para esse resultado devem‐se essencialmente a três condições: a primeira é o baixo número de doentes incluídos, muito menor do que nos scores de risco cirúrgicos; a segunda prende‐se com as características da população: muito idosa e com uma enorme taxa de comorbilidades; por outro lado, a ausência de parâmetros associados a fragilidade e compromisso funcional pode ter contribuído negativamente para o poder preditivo do modelo; a terceira condição tem a ver com a taxa elevada de morte ao fim do primeiro mês após a implantação da TAVI, foi de 14%, ao contrário do que acontece com a implantação cirúrgica, que apresenta nesse enquadramento temporal uma taxa muito baixa.

Outro ponto que esses autores apontam a exigir reflexão tem a ver com a falta de melhoria da qualidade de vida ou de recuperação funcional após a implantação de TAVI em alguns doentes, o que deveria ser ponderado e explorado no futuro próximo, relativamente à definição de scores de risco destinado a esse complexo grupo de doentes. Por outro lado, as complicações durante o procedimento têm vindo a diminuir progressivamente com o aumento da experiência das equipas de intervenção, que pode ter um papel não negligenciável na baixa taxa de mortalidade aos 30 dias e deve ser tomado em consideração na definição de estratégias e incorporado no racional dos scores de risco.

O artigo da autoria de Carmo et al.13, publicado neste número da Revista Portuguesa de Cardiologia, que surge na sequência da apresentação do FRANCE 2, tem como objetivo comparar os scores de risco multiparamétricos, para prever a mortalidade precoce depois da implantação de TAVI. Ao estudar retrospetivamente 240 doentes (de um estudo prospetivo), submetidos a TAVI entre janeiro de 2008 e dezembro de 2015, avaliaram os scores para descriminação e calibração e concluíram que todos os três scores avaliados (ES II, STS e FRANCE 2) apresentam um desempenho modesto em prever a mortalidade precoce pós‐TAVI e, apesar de ser derivado de uma população de doentes submetidos a TAVI, o FRANCE 2 não mostrou ser melhor do que os scores cirúrgicos na população estudada. O poder discriminativo foi melhor para o ES II (c‐index 0,67) e para o STS (c‐index 0,67) quando comparados com o FRANCE 2 (c‐index 0,53), embora a diferença não tenha atingido significado estatístico.

Esta reflexão serve para percebermos que não dispomos ainda de ferramentas perfeitas na previsão da mortalidade operatória de doentes com doença valvular aórtica, nem da associada à implantação de válvulas aórticas por via percutânea.

Dificultada fica assim a tarefa de identificar quais os doentes que mais poderiam beneficiar com uma estratégia menos agressiva num enquadramento de risco padronizado, bem como identificar a priori os doentes que mais poderiam beneficiar dessa decisão e, dessa maneira, completar um modelo de estratégia que conseguisse identificar dentro do grupo os melhores candidatos.

A nossa expetativa é que à medida que o número de doentes submetidos a TAVI aumenta, aumente também o tamanho da amostra do grupo hipoteticamente escrutinado para avaliação, o que pode vir a resolver algumas das principais limitações com que nos temos deparado até agora e que têm sido responsáveis pela fragilidade dos modelos.

Conflitos de interesse

O autor declara não haver conflito de interesses.

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