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com o objetivo de tentar contornar o progn&#243;stico inicial&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cirurgia card&#237;aca usa tamb&#233;m <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco&#44; mas com objetivo diferente do que anteriormente analisamos&#46; Esse <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> visam essencialmente a prever a mortalidade associada a uma determinada interven&#231;&#227;o cir&#250;rgica enquadrada na complexidade cl&#237;nica e anat&#243;mica de cada doente&#46; Por esse facto&#44; surgem m&#250;ltiplas condi&#231;&#245;es cl&#237;nicas em que s&#227;o facilmente identificadas a necessidade e a indica&#231;&#227;o para a feitura de uma determinada interven&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#44; mas em que n&#227;o existem as condi&#231;&#245;es necess&#225;rias para a sua feitura com a seguran&#231;a exigida&#46; Existe a indica&#231;&#227;o&#44; mas n&#227;o existe a condi&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente &#224; estenose a&#243;rtica esse assunto tornou&#8208;se progressivamente mais pertinente quando surgiu a hip&#243;tese de tratamento menos agressivo mas igualmente eficaz com o uso de v&#225;lvulas a&#243;rticas implantadas por via percut&#226;nea &#40;TAVI&#41;&#44; para uma popula&#231;&#227;o de risco cir&#250;rgico muito elevado ou proibitivo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estrat&#233;gia inicial de tratamento dos doentes com estenose a&#243;rtica severa e risco cir&#250;rgico baixo ou moderado &#40;al&#233;m de condi&#231;&#245;es anat&#243;micas peculiares como a bicuspidia&#41; &#233; a cir&#250;rgica&#44; reservam&#8208;se apenas as TAVI para os doentes de risco cir&#250;rgico muito elevado ou proibitivo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A defini&#231;&#227;o de qual o melhor <span class="elsevierStyleItalic">score</span> para decidir essa orienta&#231;&#227;o terap&#234;utica de acordo com o risco de mortalidade e&#44; consequentemente&#44; mais perfeito na identifica&#231;&#227;o dos doentes que devem ser referenciados para TAVI tem&#8208;se dividido atualmente entre o <span class="elsevierStyleItalic">European System for Cardiac Operative Risk Evaluation</span> &#40;EuroSCORE II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> e o <span class="elsevierStyleItalic">Society of Thoracic Surgeons Risk Score</span> &#40;STS&#8208;PROM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O EuroSCORE II &#233; baseado num banco de dados de 22 000 doentes submetidos a cirurgia card&#237;aca em 154 hospitais de 43 pa&#237;ses&#44; entre maio e julho de 2010&#59; o STS&#8208;PROM&#44; que s&#243; pode ser usado para a substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica isolada&#44; para a doen&#231;a valvular mitral isolada &#40;plastia e substitui&#231;&#227;o&#41;&#44; para a cirurgia de revasculariza&#231;&#227;o mioc&#225;rdica isolada &#40;CABG&#41; e para a CABG com substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica ou substitui&#231;&#227;o valvular mitral &#40;n&#227;o a dupla substitui&#231;&#227;o valvular&#41;&#44; foi constitu&#237;do a partir de 1999&#44; pela <span class="elsevierStyleItalic">Society of Thoracic Surgeons</span> &#40;STS&#41;&#44; que publicou <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco a partir de dados de doentes submetidos a cirurgia&#44; com o uso da mortalidade operat&#243;ria como <span class="elsevierStyleItalic">end&#8208;point</span>&#46; A popula&#231;&#227;o final foi constitu&#237;da por 101 661 procedimentos&#44; entre 1 de janeiro de 2002 e 31 de dezembro de 2006&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiplos artigos cient&#237;ficos que t&#234;m sido escritos compararam o poder descriminativo de cada um desses <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> para a defini&#231;&#227;o do risco e consequente orienta&#231;&#227;o terap&#234;utica em doentes com estenose valvular a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; O EuroSCORE II veio substituir o EuroScore inicialmente usado na avalia&#231;&#227;o do risco de mortalidade&#44; ao demonstrar ser mais discriminativo&#44; por reduzir a sobreavalia&#231;&#227;o do risco relativamente ao seu predecessor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto&#44; mesmo os EuroSCORE II como o STS Score demonstraram ter correla&#231;&#245;es e concord&#226;ncias muito modestas e&#44; ao se definirem os valores desses <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> que identificam o risco elevado &#40;EuroSCORE II &#8805; 7&#37; e STS Score &#8805; 10&#37;&#41;&#44; verificou&#8208;se que apenas metade dos doentes atingia esse limiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esses resultados mostraram as limita&#231;&#245;es desses sistemas e chamaram a aten&#231;&#227;o para a necessidade de fazer um julgamento cl&#237;nico criterioso para al&#233;m da avalia&#231;&#227;o dos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco na defini&#231;&#227;o da estrat&#233;gia terap&#234;utica&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No artigo de Arangalage et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; um EuroSCORE II de &#8805; 7&#37; foi observado em 51&#37; dos doentes e proporcionou o valor diagn&#243;stico mais elevado &#40;definido como a soma da sensibilidade e especificidade para prever um risco cir&#250;rgico elevado&#41; em compara&#231;&#227;o com o LogisticEuroSCORE &#8805; 20&#37; &#40;70&#37; sensibilidade e 75&#37; especificidade&#41; e com o STS Score &#8805; 10&#37; &#40;69&#37; sensibilidade e 60&#37; especificidade&#41;&#46; Com o uso do valor de &#8805; 7&#37; para o EuroSCORE II&#44; a concord&#226;ncia com o Logistic EuroSCORE foi baixa&#44; mas ainda foi mais baixa com o STS Score&#46; Relativamente aos outros&#44; o EuroSCORE II incorpora novos par&#226;metros no algoritmo que podem condicionar o seu melhor desempenho&#46; Desses&#44; destacamos as classes da NYHA e da Associa&#231;&#227;o Cardiovascular Canadiana&#44; o grau de insufici&#234;ncia renal&#44; a fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o ventricular esquerda e a press&#227;o sist&#243;lica na art&#233;ria pulmonar&#44; a capacidade de locomo&#231;&#227;o reduzida e a diabetes dependente de insulina&#44; al&#233;m do grau de urg&#234;ncia&#46; Provavelmente pela inclus&#227;o dessas vari&#225;veis&#44; o EuroSCORE II apresenta uma melhor calibra&#231;&#227;o &#40;capacidade de&#44; com rigor&#44; definir a mortalidade operat&#243;ria&#41; e uma melhor capacidade discriminativa &#40;de diferenciar os doentes de baixo e alto risco&#41; do que o Logistic EuroSCORE e do que STS Score&#46; No entanto&#44; como referido&#44; apenas metade dos doentes atinge o valor de corte que define o alto risco&#44; o que obriga a um julgamento cl&#237;nico criterioso&#44; baseado na evid&#234;ncia e vertido nas recomenda&#231;&#245;es cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esses <span class="elsevierStyleItalic">scores</span>&#44; idealizados para avaliar a mortalidade associada a cirurgia card&#237;aca&#44; serviram&#44; ainda que de uma maneira incompleta&#44; para identificar os doentes que deveriam ser submetidos a TAVI&#44; tendo em considera&#231;&#227;o o risco de mortalidade&#46; No entanto&#44; esses mesmos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> t&#234;m tamb&#233;m sido usados para prever o risco operat&#243;rio dos doentes submetidos a TAVI&#46; Num artigo de 2013 de Watanabe et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> os autores avaliam a <span class="elsevierStyleItalic">performance</span> do EuroSCORE II &#40;ESII&#41; em doentes submetidos a TAVI&#44; compararam&#8208;no tamb&#233;m com STS Score e o Logistic EuroScore &#40;LES&#41;&#46; Os autores concluem que o ESII prediz melhor a mortalidade aos 30 dias do que o LES ou STS Score&#44; ainda que de uma maneira modesta&#44; mas sensivelmente melhor no grupo de doentes que foram submetidos a acesso transfemoral&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Torna&#8208;se por isso evidente que s&#227;o necess&#225;rias outras ferramentas para prever a mortalidade ap&#243;s TAVI&#44; embora tenham sido propostas altera&#231;&#245;es ao ESII para melhorar a sua <span class="elsevierStyleItalic">performance</span>&#44; inclusive a &#171;fragilidade&#187;&#44; identificada como perda de peso&#44; exaust&#227;o&#44; baixa energia&#44; lentid&#227;o e fraqueza&#44; para a caracterizar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O 2011&#8208;12 <span class="elsevierStyleItalic">Pilot European Sentinel Registry of Transcateter Aortic Valve Implantation&#58; in&#8208;hospital results in 4&#44;571 patients</span>&#44; publicado em 2013 no EuroIntervention<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; identificou uma taxa de mortalidade hospitalar de 7&#44;4&#37;&#44; uma taxa de AVC de 1&#44;8&#37;&#44; uma taxa de EAM de 0&#44;9&#37; e uma taxa de complica&#231;&#245;es vasculares de 3&#44;1&#37;&#46; A baixa taxa de complica&#231;&#245;es foi associada a uma crescente compet&#234;ncia dos operadores e &#224; melhoria progressiva dos cateteres e das v&#225;lvulas&#59; por outro lado&#44; a idade avan&#231;ada&#44; um LES elevado antes do procedimento&#44; regurgita&#231;&#227;o mitral &#62; 2 antes do procedimento e a falha na implanta&#231;&#227;o da v&#225;lvula foram identificados como fatores preditivos de aumento da mortalidade por an&#225;lise multivariada&#46; Apesar de ajudar a compreender os fatores associados a mau progn&#243;stico ap&#243;s TAVI&#44; este estudo n&#227;o identifica o que se tem tornado numa exig&#234;ncia na &#233;poca de enorme crescimento no uso das v&#225;lvulas a&#243;rticas implantadas por via percut&#226;nea&#58; identificar a probabilidade de morte ap&#243;s TAVI antes da sua implanta&#231;&#227;o&#46; Criar um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de risco espec&#237;fico para a implanta&#231;&#227;o de TAVI&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores do FRANCE 2 Register<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; liderados por Bernard Iung&#44; com o uso da informa&#231;&#227;o do registo <span class="elsevierStyleItalic">French Aortic National CoreValvand Edwards</span> &#40;FRANCE 2&#41;&#44; procuraram constituir um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> multiparam&#233;trico&#44; de uso simples&#44; destinado a prever o risco dos doentes submetidos a TAVI&#46; Com esse objetivo&#44; dividiram 3833 doentes consecutivos submetidos &#224; implanta&#231;&#227;o de TAVI em dois <span class="elsevierStyleItalic">cohorts</span>&#59; os primeiros 2552 doentes foram usados para desenvolver os <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de progn&#243;stico a 30 dias ou de mortalidade hospitalar p&#243;s&#8208;TAVI e os restantes 1281 doentes foram usados com inten&#231;&#227;o de valida&#231;&#227;o do modelo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mortalidade hospitalar e aos 30 dias foi de 10&#37; e o modelo multivari&#225;vel identificou os seus fatores preditivos&#58; idade &#8805; 90 anos&#44; um IMC &#60; 30 Kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; ICC com classe IV da NYHA&#44; hipertens&#227;o pulmonar&#44; dois ou mais EAP no ano pr&#233;vio&#44; estado hemodin&#226;mico cr&#237;tico&#44; insufici&#234;ncia respirat&#243;ria&#44; di&#225;lise e acesso transapical &#40;ou outro n&#227;o transfemoral&#41;&#44; esses &#250;ltimos quatro foram os mais relevantes&#46; Cada um dos fatores foi ponderado e integrado num <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de risco de 21 pontos&#44; com uma taxa de mortalidade de &#60; 5&#37; e &#62; 40&#37; entre os doentes com o mais baixo e o mais alto <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de risco&#44; respetivamente&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">score</span> atingiu o que os autores denominaram &#171;descrimina&#231;&#227;o moderada&#187; &#40;c&#8208;index de 0&#44;67 do <span class="elsevierStyleItalic">cohort</span> de desenvolvimento e 0&#44;59 no <span class="elsevierStyleItalic">cohort</span> de valida&#231;&#227;o&#41;&#44; o que pode indicar que o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> pode n&#227;o funcionar nos doentes de risco muito elevado&#46; Segundo Ribeiro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> as causas para esse resultado devem&#8208;se essencialmente a tr&#234;s condi&#231;&#245;es&#58; a primeira &#233; o baixo n&#250;mero de doentes inclu&#237;dos&#44; muito menor do que nos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco cir&#250;rgicos&#59; a segunda prende&#8208;se com as caracter&#237;sticas da popula&#231;&#227;o&#58; muito idosa e com uma enorme taxa de comorbilidades&#59; por outro lado&#44; a aus&#234;ncia de par&#226;metros associados a fragilidade e compromisso funcional pode ter contribu&#237;do negativamente para o poder preditivo do modelo&#59; a terceira condi&#231;&#227;o tem a ver com a taxa elevada de morte ao fim do primeiro m&#234;s ap&#243;s a implanta&#231;&#227;o da TAVI&#44; foi de 14&#37;&#44; ao contr&#225;rio do que acontece com a implanta&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#44; que apresenta nesse enquadramento temporal uma taxa muito baixa&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro ponto que esses autores apontam a exigir reflex&#227;o tem a ver com a falta de melhoria da qualidade de vida ou de recupera&#231;&#227;o funcional ap&#243;s a implanta&#231;&#227;o de TAVI em alguns doentes&#44; o que deveria ser ponderado e explorado no futuro pr&#243;ximo&#44; relativamente &#224; defini&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco destinado a esse complexo grupo de doentes&#46; Por outro lado&#44; as complica&#231;&#245;es durante o procedimento t&#234;m vindo a diminuir progressivamente com o aumento da experi&#234;ncia das equipas de interven&#231;&#227;o&#44; que pode ter um papel n&#227;o negligenci&#225;vel na baixa taxa de mortalidade aos 30 dias e deve ser tomado em considera&#231;&#227;o na defini&#231;&#227;o de estrat&#233;gias e incorporado no racional dos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo da autoria de Carmo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; publicado neste n&#250;mero da Revista Portuguesa de Cardiologia&#44; que surge na sequ&#234;ncia da apresenta&#231;&#227;o do FRANCE 2&#44; tem como objetivo comparar os <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco multiparam&#233;tricos&#44; para prever a mortalidade precoce depois da implanta&#231;&#227;o de TAVI&#46; Ao estudar retrospetivamente 240 doentes &#40;de um estudo prospetivo&#41;&#44; submetidos a TAVI entre janeiro de 2008 e dezembro de 2015&#44; avaliaram os <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> para descrimina&#231;&#227;o e calibra&#231;&#227;o e conclu&#237;ram que todos os tr&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> avaliados &#40;ES II&#44; STS e FRANCE 2&#41; apresentam um desempenho modesto em prever a mortalidade precoce p&#243;s&#8208;TAVI e&#44; apesar de ser derivado de uma popula&#231;&#227;o de doentes submetidos a TAVI&#44; o FRANCE 2 n&#227;o mostrou ser melhor do que os <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> cir&#250;rgicos na popula&#231;&#227;o estudada&#46; O poder discriminativo foi melhor para o ES II &#40;c&#8208;index 0&#44;67&#41; e para o STS &#40;c&#8208;index 0&#44;67&#41; quando comparados com o FRANCE 2 &#40;c&#8208;index 0&#44;53&#41;&#44; embora a diferen&#231;a n&#227;o tenha atingido significado estat&#237;stico&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta reflex&#227;o serve para percebermos que n&#227;o dispomos ainda de ferramentas perfeitas na previs&#227;o da mortalidade operat&#243;ria de doentes com doen&#231;a valvular a&#243;rtica&#44; nem da associada &#224; implanta&#231;&#227;o de v&#225;lvulas a&#243;rticas por via percut&#226;nea&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dificultada fica assim a tarefa de identificar quais os doentes que mais poderiam beneficiar com uma estrat&#233;gia menos agressiva num enquadramento de risco padronizado&#44; bem como identificar <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> os doentes que mais poderiam beneficiar dessa decis&#227;o e&#44; dessa maneira&#44; completar um modelo de estrat&#233;gia que conseguisse identificar dentro do grupo os melhores candidatos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nossa expetativa &#233; que &#224; medida que o n&#250;mero de doentes submetidos a TAVI aumenta&#44; aumente tamb&#233;m o tamanho da amostra do grupo hipoteticamente escrutinado para avalia&#231;&#227;o&#44; o que pode vir a resolver algumas das principais limita&#231;&#245;es com que nos temos deparado at&#233; agora e que t&#234;m sido respons&#225;veis pela fragilidade dos modelos&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflitos de interesse</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Comentário editorial
Scores de risco: ferramentas imperfeitas ou apenas de utilização complexa?
Risk scores: Are these tools imperfect, or merely complex to use?
Henrique Cyrne Carvalho
Serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar do Porto, Hospital de Santo António, Porto, Portugal
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com o objetivo de tentar contornar o progn&#243;stico inicial&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cirurgia card&#237;aca usa tamb&#233;m <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco&#44; mas com objetivo diferente do que anteriormente analisamos&#46; Esse <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> visam essencialmente a prever a mortalidade associada a uma determinada interven&#231;&#227;o cir&#250;rgica enquadrada na complexidade cl&#237;nica e anat&#243;mica de cada doente&#46; Por esse facto&#44; surgem m&#250;ltiplas condi&#231;&#245;es cl&#237;nicas em que s&#227;o facilmente identificadas a necessidade e a indica&#231;&#227;o para a feitura de uma determinada interven&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#44; mas em que n&#227;o existem as condi&#231;&#245;es necess&#225;rias para a sua feitura com a seguran&#231;a exigida&#46; Existe a indica&#231;&#227;o&#44; mas n&#227;o existe a condi&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente &#224; estenose a&#243;rtica esse assunto tornou&#8208;se progressivamente mais pertinente quando surgiu a hip&#243;tese de tratamento menos agressivo mas igualmente eficaz com o uso de v&#225;lvulas a&#243;rticas implantadas por via percut&#226;nea &#40;TAVI&#41;&#44; para uma popula&#231;&#227;o de risco cir&#250;rgico muito elevado ou proibitivo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estrat&#233;gia inicial de tratamento dos doentes com estenose a&#243;rtica severa e risco cir&#250;rgico baixo ou moderado &#40;al&#233;m de condi&#231;&#245;es anat&#243;micas peculiares como a bicuspidia&#41; &#233; a cir&#250;rgica&#44; reservam&#8208;se apenas as TAVI para os doentes de risco cir&#250;rgico muito elevado ou proibitivo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A defini&#231;&#227;o de qual o melhor <span class="elsevierStyleItalic">score</span> para decidir essa orienta&#231;&#227;o terap&#234;utica de acordo com o risco de mortalidade e&#44; consequentemente&#44; mais perfeito na identifica&#231;&#227;o dos doentes que devem ser referenciados para TAVI tem&#8208;se dividido atualmente entre o <span class="elsevierStyleItalic">European System for Cardiac Operative Risk Evaluation</span> &#40;EuroSCORE II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> e o <span class="elsevierStyleItalic">Society of Thoracic Surgeons Risk Score</span> &#40;STS&#8208;PROM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O EuroSCORE II &#233; baseado num banco de dados de 22 000 doentes submetidos a cirurgia card&#237;aca em 154 hospitais de 43 pa&#237;ses&#44; entre maio e julho de 2010&#59; o STS&#8208;PROM&#44; que s&#243; pode ser usado para a substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica isolada&#44; para a doen&#231;a valvular mitral isolada &#40;plastia e substitui&#231;&#227;o&#41;&#44; para a cirurgia de revasculariza&#231;&#227;o mioc&#225;rdica isolada &#40;CABG&#41; e para a CABG com substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica ou substitui&#231;&#227;o valvular mitral &#40;n&#227;o a dupla substitui&#231;&#227;o valvular&#41;&#44; foi constitu&#237;do a partir de 1999&#44; pela <span class="elsevierStyleItalic">Society of Thoracic Surgeons</span> &#40;STS&#41;&#44; que publicou <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco a partir de dados de doentes submetidos a cirurgia&#44; com o uso da mortalidade operat&#243;ria como <span class="elsevierStyleItalic">end&#8208;point</span>&#46; A popula&#231;&#227;o final foi constitu&#237;da por 101 661 procedimentos&#44; entre 1 de janeiro de 2002 e 31 de dezembro de 2006&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiplos artigos cient&#237;ficos que t&#234;m sido escritos compararam o poder descriminativo de cada um desses <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> para a defini&#231;&#227;o do risco e consequente orienta&#231;&#227;o terap&#234;utica em doentes com estenose valvular a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; O EuroSCORE II veio substituir o EuroScore inicialmente usado na avalia&#231;&#227;o do risco de mortalidade&#44; ao demonstrar ser mais discriminativo&#44; por reduzir a sobreavalia&#231;&#227;o do risco relativamente ao seu predecessor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto&#44; mesmo os EuroSCORE II como o STS Score demonstraram ter correla&#231;&#245;es e concord&#226;ncias muito modestas e&#44; ao se definirem os valores desses <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> que identificam o risco elevado &#40;EuroSCORE II &#8805; 7&#37; e STS Score &#8805; 10&#37;&#41;&#44; verificou&#8208;se que apenas metade dos doentes atingia esse limiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esses resultados mostraram as limita&#231;&#245;es desses sistemas e chamaram a aten&#231;&#227;o para a necessidade de fazer um julgamento cl&#237;nico criterioso para al&#233;m da avalia&#231;&#227;o dos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco na defini&#231;&#227;o da estrat&#233;gia terap&#234;utica&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No artigo de Arangalage et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; um EuroSCORE II de &#8805; 7&#37; foi observado em 51&#37; dos doentes e proporcionou o valor diagn&#243;stico mais elevado &#40;definido como a soma da sensibilidade e especificidade para prever um risco cir&#250;rgico elevado&#41; em compara&#231;&#227;o com o LogisticEuroSCORE &#8805; 20&#37; &#40;70&#37; sensibilidade e 75&#37; especificidade&#41; e com o STS Score &#8805; 10&#37; &#40;69&#37; sensibilidade e 60&#37; especificidade&#41;&#46; Com o uso do valor de &#8805; 7&#37; para o EuroSCORE II&#44; a concord&#226;ncia com o Logistic EuroSCORE foi baixa&#44; mas ainda foi mais baixa com o STS Score&#46; Relativamente aos outros&#44; o EuroSCORE II incorpora novos par&#226;metros no algoritmo que podem condicionar o seu melhor desempenho&#46; Desses&#44; destacamos as classes da NYHA e da Associa&#231;&#227;o Cardiovascular Canadiana&#44; o grau de insufici&#234;ncia renal&#44; a fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o ventricular esquerda e a press&#227;o sist&#243;lica na art&#233;ria pulmonar&#44; a capacidade de locomo&#231;&#227;o reduzida e a diabetes dependente de insulina&#44; al&#233;m do grau de urg&#234;ncia&#46; Provavelmente pela inclus&#227;o dessas vari&#225;veis&#44; o EuroSCORE II apresenta uma melhor calibra&#231;&#227;o &#40;capacidade de&#44; com rigor&#44; definir a mortalidade operat&#243;ria&#41; e uma melhor capacidade discriminativa &#40;de diferenciar os doentes de baixo e alto risco&#41; do que o Logistic EuroSCORE e do que STS Score&#46; No entanto&#44; como referido&#44; apenas metade dos doentes atinge o valor de corte que define o alto risco&#44; o que obriga a um julgamento cl&#237;nico criterioso&#44; baseado na evid&#234;ncia e vertido nas recomenda&#231;&#245;es cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esses <span class="elsevierStyleItalic">scores</span>&#44; idealizados para avaliar a mortalidade associada a cirurgia card&#237;aca&#44; serviram&#44; ainda que de uma maneira incompleta&#44; para identificar os doentes que deveriam ser submetidos a TAVI&#44; tendo em considera&#231;&#227;o o risco de mortalidade&#46; No entanto&#44; esses mesmos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> t&#234;m tamb&#233;m sido usados para prever o risco operat&#243;rio dos doentes submetidos a TAVI&#46; Num artigo de 2013 de Watanabe et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> os autores avaliam a <span class="elsevierStyleItalic">performance</span> do EuroSCORE II &#40;ESII&#41; em doentes submetidos a TAVI&#44; compararam&#8208;no tamb&#233;m com STS Score e o Logistic EuroScore &#40;LES&#41;&#46; Os autores concluem que o ESII prediz melhor a mortalidade aos 30 dias do que o LES ou STS Score&#44; ainda que de uma maneira modesta&#44; mas sensivelmente melhor no grupo de doentes que foram submetidos a acesso transfemoral&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Torna&#8208;se por isso evidente que s&#227;o necess&#225;rias outras ferramentas para prever a mortalidade ap&#243;s TAVI&#44; embora tenham sido propostas altera&#231;&#245;es ao ESII para melhorar a sua <span class="elsevierStyleItalic">performance</span>&#44; inclusive a &#171;fragilidade&#187;&#44; identificada como perda de peso&#44; exaust&#227;o&#44; baixa energia&#44; lentid&#227;o e fraqueza&#44; para a caracterizar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O 2011&#8208;12 <span class="elsevierStyleItalic">Pilot European Sentinel Registry of Transcateter Aortic Valve Implantation&#58; in&#8208;hospital results in 4&#44;571 patients</span>&#44; publicado em 2013 no EuroIntervention<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; identificou uma taxa de mortalidade hospitalar de 7&#44;4&#37;&#44; uma taxa de AVC de 1&#44;8&#37;&#44; uma taxa de EAM de 0&#44;9&#37; e uma taxa de complica&#231;&#245;es vasculares de 3&#44;1&#37;&#46; A baixa taxa de complica&#231;&#245;es foi associada a uma crescente compet&#234;ncia dos operadores e &#224; melhoria progressiva dos cateteres e das v&#225;lvulas&#59; por outro lado&#44; a idade avan&#231;ada&#44; um LES elevado antes do procedimento&#44; regurgita&#231;&#227;o mitral &#62; 2 antes do procedimento e a falha na implanta&#231;&#227;o da v&#225;lvula foram identificados como fatores preditivos de aumento da mortalidade por an&#225;lise multivariada&#46; Apesar de ajudar a compreender os fatores associados a mau progn&#243;stico ap&#243;s TAVI&#44; este estudo n&#227;o identifica o que se tem tornado numa exig&#234;ncia na &#233;poca de enorme crescimento no uso das v&#225;lvulas a&#243;rticas implantadas por via percut&#226;nea&#58; identificar a probabilidade de morte ap&#243;s TAVI antes da sua implanta&#231;&#227;o&#46; Criar um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de risco espec&#237;fico para a implanta&#231;&#227;o de TAVI&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores do FRANCE 2 Register<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; liderados por Bernard Iung&#44; com o uso da informa&#231;&#227;o do registo <span class="elsevierStyleItalic">French Aortic National CoreValvand Edwards</span> &#40;FRANCE 2&#41;&#44; procuraram constituir um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> multiparam&#233;trico&#44; de uso simples&#44; destinado a prever o risco dos doentes submetidos a TAVI&#46; Com esse objetivo&#44; dividiram 3833 doentes consecutivos submetidos &#224; implanta&#231;&#227;o de TAVI em dois <span class="elsevierStyleItalic">cohorts</span>&#59; os primeiros 2552 doentes foram usados para desenvolver os <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de progn&#243;stico a 30 dias ou de mortalidade hospitalar p&#243;s&#8208;TAVI e os restantes 1281 doentes foram usados com inten&#231;&#227;o de valida&#231;&#227;o do modelo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mortalidade hospitalar e aos 30 dias foi de 10&#37; e o modelo multivari&#225;vel identificou os seus fatores preditivos&#58; idade &#8805; 90 anos&#44; um IMC &#60; 30 Kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; ICC com classe IV da NYHA&#44; hipertens&#227;o pulmonar&#44; dois ou mais EAP no ano pr&#233;vio&#44; estado hemodin&#226;mico cr&#237;tico&#44; insufici&#234;ncia respirat&#243;ria&#44; di&#225;lise e acesso transapical &#40;ou outro n&#227;o transfemoral&#41;&#44; esses &#250;ltimos quatro foram os mais relevantes&#46; Cada um dos fatores foi ponderado e integrado num <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de risco de 21 pontos&#44; com uma taxa de mortalidade de &#60; 5&#37; e &#62; 40&#37; entre os doentes com o mais baixo e o mais alto <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de risco&#44; respetivamente&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">score</span> atingiu o que os autores denominaram &#171;descrimina&#231;&#227;o moderada&#187; &#40;c&#8208;index de 0&#44;67 do <span class="elsevierStyleItalic">cohort</span> de desenvolvimento e 0&#44;59 no <span class="elsevierStyleItalic">cohort</span> de valida&#231;&#227;o&#41;&#44; o que pode indicar que o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> pode n&#227;o funcionar nos doentes de risco muito elevado&#46; Segundo Ribeiro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> as causas para esse resultado devem&#8208;se essencialmente a tr&#234;s condi&#231;&#245;es&#58; a primeira &#233; o baixo n&#250;mero de doentes inclu&#237;dos&#44; muito menor do que nos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco cir&#250;rgicos&#59; a segunda prende&#8208;se com as caracter&#237;sticas da popula&#231;&#227;o&#58; muito idosa e com uma enorme taxa de comorbilidades&#59; por outro lado&#44; a aus&#234;ncia de par&#226;metros associados a fragilidade e compromisso funcional pode ter contribu&#237;do negativamente para o poder preditivo do modelo&#59; a terceira condi&#231;&#227;o tem a ver com a taxa elevada de morte ao fim do primeiro m&#234;s ap&#243;s a implanta&#231;&#227;o da TAVI&#44; foi de 14&#37;&#44; ao contr&#225;rio do que acontece com a implanta&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#44; que apresenta nesse enquadramento temporal uma taxa muito baixa&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro ponto que esses autores apontam a exigir reflex&#227;o tem a ver com a falta de melhoria da qualidade de vida ou de recupera&#231;&#227;o funcional ap&#243;s a implanta&#231;&#227;o de TAVI em alguns doentes&#44; o que deveria ser ponderado e explorado no futuro pr&#243;ximo&#44; relativamente &#224; defini&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco destinado a esse complexo grupo de doentes&#46; Por outro lado&#44; as complica&#231;&#245;es durante o procedimento t&#234;m vindo a diminuir progressivamente com o aumento da experi&#234;ncia das equipas de interven&#231;&#227;o&#44; que pode ter um papel n&#227;o negligenci&#225;vel na baixa taxa de mortalidade aos 30 dias e deve ser tomado em considera&#231;&#227;o na defini&#231;&#227;o de estrat&#233;gias e incorporado no racional dos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo da autoria de Carmo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; publicado neste n&#250;mero da Revista Portuguesa de Cardiologia&#44; que surge na sequ&#234;ncia da apresenta&#231;&#227;o do FRANCE 2&#44; tem como objetivo comparar os <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco multiparam&#233;tricos&#44; para prever a mortalidade precoce depois da implanta&#231;&#227;o de TAVI&#46; Ao estudar retrospetivamente 240 doentes &#40;de um estudo prospetivo&#41;&#44; submetidos a TAVI entre janeiro de 2008 e dezembro de 2015&#44; avaliaram os <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> para descrimina&#231;&#227;o e calibra&#231;&#227;o e conclu&#237;ram que todos os tr&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> avaliados &#40;ES II&#44; STS e FRANCE 2&#41; apresentam um desempenho modesto em prever a mortalidade precoce p&#243;s&#8208;TAVI e&#44; apesar de ser derivado de uma popula&#231;&#227;o de doentes submetidos a TAVI&#44; o FRANCE 2 n&#227;o mostrou ser melhor do que os <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> cir&#250;rgicos na popula&#231;&#227;o estudada&#46; O poder discriminativo foi melhor para o ES II &#40;c&#8208;index 0&#44;67&#41; e para o STS &#40;c&#8208;index 0&#44;67&#41; quando comparados com o FRANCE 2 &#40;c&#8208;index 0&#44;53&#41;&#44; embora a diferen&#231;a n&#227;o tenha atingido significado estat&#237;stico&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta reflex&#227;o serve para percebermos que n&#227;o dispomos ainda de ferramentas perfeitas na previs&#227;o da mortalidade operat&#243;ria de doentes com doen&#231;a valvular a&#243;rtica&#44; nem da associada &#224; implanta&#231;&#227;o de v&#225;lvulas a&#243;rticas por via percut&#226;nea&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dificultada fica assim a tarefa de identificar quais os doentes que mais poderiam beneficiar com uma estrat&#233;gia menos agressiva num enquadramento de risco padronizado&#44; bem como identificar <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> os doentes que mais poderiam beneficiar dessa decis&#227;o e&#44; dessa maneira&#44; completar um modelo de estrat&#233;gia que conseguisse identificar dentro do grupo os melhores candidatos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nossa expetativa &#233; que &#224; medida que o n&#250;mero de doentes submetidos a TAVI aumenta&#44; aumente tamb&#233;m o tamanho da amostra do grupo hipoteticamente escrutinado para avalia&#231;&#227;o&#44; o que pode vir a resolver algumas das principais limita&#231;&#245;es com que nos temos deparado at&#233; agora e que t&#234;m sido respons&#225;veis pela fragilidade dos modelos&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflitos de interesse</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Informação do artigo
ISSN: 08702551
Idioma original: Português
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