que se leu este artigo
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Essa condição é particularmente mais importante se se destinar a definir grupos de risco.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As tabelas ou <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco são muito usadas em cardiologia, procuram identificar os doentes que terão melhor ou pior prognóstico à data da observação no contexto de determinada síndroma clínica e, a partir desses pressupostos, definir estratégias terapêuticas. A <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco mais elevados correspondem frequentemente estratégias terapêuticas mais agressivas, com o objetivo de tentar contornar o prognóstico inicial.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cirurgia cardíaca usa também <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco, mas com objetivo diferente do que anteriormente analisamos. Esse <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> visam essencialmente a prever a mortalidade associada a uma determinada intervenção cirúrgica enquadrada na complexidade clínica e anatómica de cada doente. Por esse facto, surgem múltiplas condições clínicas em que são facilmente identificadas a necessidade e a indicação para a feitura de uma determinada intervenção cirúrgica, mas em que não existem as condições necessárias para a sua feitura com a segurança exigida. Existe a indicação, mas não existe a condição.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente à estenose aórtica esse assunto tornou‐se progressivamente mais pertinente quando surgiu a hipótese de tratamento menos agressivo mas igualmente eficaz com o uso de válvulas aórticas implantadas por via percutânea (TAVI), para uma população de risco cirúrgico muito elevado ou proibitivo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estratégia inicial de tratamento dos doentes com estenose aórtica severa e risco cirúrgico baixo ou moderado (além de condições anatómicas peculiares como a bicuspidia) é a cirúrgica, reservam‐se apenas as TAVI para os doentes de risco cirúrgico muito elevado ou proibitivo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A definição de qual o melhor <span class="elsevierStyleItalic">score</span> para decidir essa orientação terapêutica de acordo com o risco de mortalidade e, consequentemente, mais perfeito na identificação dos doentes que devem ser referenciados para TAVI tem‐se dividido atualmente entre o <span class="elsevierStyleItalic">European System for Cardiac Operative Risk Evaluation</span> (EuroSCORE II)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> e o <span class="elsevierStyleItalic">Society of Thoracic Surgeons Risk Score</span> (STS‐PROM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O EuroSCORE II é baseado num banco de dados de 22 000 doentes submetidos a cirurgia cardíaca em 154 hospitais de 43 países, entre maio e julho de 2010; o STS‐PROM, que só pode ser usado para a substituição valvular aórtica isolada, para a doença valvular mitral isolada (plastia e substituição), para a cirurgia de revascularização miocárdica isolada (CABG) e para a CABG com substituição valvular aórtica ou substituição valvular mitral (não a dupla substituição valvular), foi constituído a partir de 1999, pela <span class="elsevierStyleItalic">Society of Thoracic Surgeons</span> (STS), que publicou <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco a partir de dados de doentes submetidos a cirurgia, com o uso da mortalidade operatória como <span class="elsevierStyleItalic">end‐point</span>. A população final foi constituída por 101 661 procedimentos, entre 1 de janeiro de 2002 e 31 de dezembro de 2006.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Múltiplos artigos científicos que têm sido escritos compararam o poder descriminativo de cada um desses <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> para a definição do risco e consequente orientação terapêutica em doentes com estenose valvular aórtica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. O EuroSCORE II veio substituir o EuroScore inicialmente usado na avaliação do risco de mortalidade, ao demonstrar ser mais discriminativo, por reduzir a sobreavaliação do risco relativamente ao seu predecessor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto, mesmo os EuroSCORE II como o STS Score demonstraram ter correlações e concordâncias muito modestas e, ao se definirem os valores desses <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> que identificam o risco elevado (EuroSCORE II ≥ 7% e STS Score ≥ 10%), verificou‐se que apenas metade dos doentes atingia esse limiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esses resultados mostraram as limitações desses sistemas e chamaram a atenção para a necessidade de fazer um julgamento clínico criterioso para além da avaliação dos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco na definição da estratégia terapêutica.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No artigo de Arangalage et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, um EuroSCORE II de ≥ 7% foi observado em 51% dos doentes e proporcionou o valor diagnóstico mais elevado (definido como a soma da sensibilidade e especificidade para prever um risco cirúrgico elevado) em comparação com o LogisticEuroSCORE ≥ 20% (70% sensibilidade e 75% especificidade) e com o STS Score ≥ 10% (69% sensibilidade e 60% especificidade). Com o uso do valor de ≥ 7% para o EuroSCORE II, a concordância com o Logistic EuroSCORE foi baixa, mas ainda foi mais baixa com o STS Score. Relativamente aos outros, o EuroSCORE II incorpora novos parâmetros no algoritmo que podem condicionar o seu melhor desempenho. Desses, destacamos as classes da NYHA e da Associação Cardiovascular Canadiana, o grau de insuficiência renal, a fração de ejeção ventricular esquerda e a pressão sistólica na artéria pulmonar, a capacidade de locomoção reduzida e a diabetes dependente de insulina, além do grau de urgência. Provavelmente pela inclusão dessas variáveis, o EuroSCORE II apresenta uma melhor calibração (capacidade de, com rigor, definir a mortalidade operatória) e uma melhor capacidade discriminativa (de diferenciar os doentes de baixo e alto risco) do que o Logistic EuroSCORE e do que STS Score. No entanto, como referido, apenas metade dos doentes atinge o valor de corte que define o alto risco, o que obriga a um julgamento clínico criterioso, baseado na evidência e vertido nas recomendações clínicas.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esses <span class="elsevierStyleItalic">scores</span>, idealizados para avaliar a mortalidade associada a cirurgia cardíaca, serviram, ainda que de uma maneira incompleta, para identificar os doentes que deveriam ser submetidos a TAVI, tendo em consideração o risco de mortalidade. No entanto, esses mesmos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> têm também sido usados para prever o risco operatório dos doentes submetidos a TAVI. Num artigo de 2013 de Watanabe et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> os autores avaliam a <span class="elsevierStyleItalic">performance</span> do EuroSCORE II (ESII) em doentes submetidos a TAVI, compararam‐no também com STS Score e o Logistic EuroScore (LES). Os autores concluem que o ESII prediz melhor a mortalidade aos 30 dias do que o LES ou STS Score, ainda que de uma maneira modesta, mas sensivelmente melhor no grupo de doentes que foram submetidos a acesso transfemoral.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Torna‐se por isso evidente que são necessárias outras ferramentas para prever a mortalidade após TAVI, embora tenham sido propostas alterações ao ESII para melhorar a sua <span class="elsevierStyleItalic">performance</span>, inclusive a «fragilidade», identificada como perda de peso, exaustão, baixa energia, lentidão e fraqueza, para a caracterizar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O 2011‐12 <span class="elsevierStyleItalic">Pilot European Sentinel Registry of Transcateter Aortic Valve Implantation: in‐hospital results in 4,571 patients</span>, publicado em 2013 no EuroIntervention<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, identificou uma taxa de mortalidade hospitalar de 7,4%, uma taxa de AVC de 1,8%, uma taxa de EAM de 0,9% e uma taxa de complicações vasculares de 3,1%. A baixa taxa de complicações foi associada a uma crescente competência dos operadores e à melhoria progressiva dos cateteres e das válvulas; por outro lado, a idade avançada, um LES elevado antes do procedimento, regurgitação mitral > 2 antes do procedimento e a falha na implantação da válvula foram identificados como fatores preditivos de aumento da mortalidade por análise multivariada. Apesar de ajudar a compreender os fatores associados a mau prognóstico após TAVI, este estudo não identifica o que se tem tornado numa exigência na época de enorme crescimento no uso das válvulas aórticas implantadas por via percutânea: identificar a probabilidade de morte após TAVI antes da sua implantação. Criar um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de risco específico para a implantação de TAVI.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores do FRANCE 2 Register<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, liderados por Bernard Iung, com o uso da informação do registo <span class="elsevierStyleItalic">French Aortic National CoreValvand Edwards</span> (FRANCE 2), procuraram constituir um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> multiparamétrico, de uso simples, destinado a prever o risco dos doentes submetidos a TAVI. Com esse objetivo, dividiram 3833 doentes consecutivos submetidos à implantação de TAVI em dois <span class="elsevierStyleItalic">cohorts</span>; os primeiros 2552 doentes foram usados para desenvolver os <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de prognóstico a 30 dias ou de mortalidade hospitalar pós‐TAVI e os restantes 1281 doentes foram usados com intenção de validação do modelo.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mortalidade hospitalar e aos 30 dias foi de 10% e o modelo multivariável identificou os seus fatores preditivos: idade ≥ 90 anos, um IMC < 30 Kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, ICC com classe IV da NYHA, hipertensão pulmonar, dois ou mais EAP no ano prévio, estado hemodinâmico crítico, insuficiência respiratória, diálise e acesso transapical (ou outro não transfemoral), esses últimos quatro foram os mais relevantes. Cada um dos fatores foi ponderado e integrado num <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de risco de 21 pontos, com uma taxa de mortalidade de < 5% e > 40% entre os doentes com o mais baixo e o mais alto <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de risco, respetivamente.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">score</span> atingiu o que os autores denominaram «descriminação moderada» (c‐index de 0,67 do <span class="elsevierStyleItalic">cohort</span> de desenvolvimento e 0,59 no <span class="elsevierStyleItalic">cohort</span> de validação), o que pode indicar que o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> pode não funcionar nos doentes de risco muito elevado. Segundo Ribeiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> as causas para esse resultado devem‐se essencialmente a três condições: a primeira é o baixo número de doentes incluídos, muito menor do que nos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco cirúrgicos; a segunda prende‐se com as características da população: muito idosa e com uma enorme taxa de comorbilidades; por outro lado, a ausência de parâmetros associados a fragilidade e compromisso funcional pode ter contribuído negativamente para o poder preditivo do modelo; a terceira condição tem a ver com a taxa elevada de morte ao fim do primeiro mês após a implantação da TAVI, foi de 14%, ao contrário do que acontece com a implantação cirúrgica, que apresenta nesse enquadramento temporal uma taxa muito baixa.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro ponto que esses autores apontam a exigir reflexão tem a ver com a falta de melhoria da qualidade de vida ou de recuperação funcional após a implantação de TAVI em alguns doentes, o que deveria ser ponderado e explorado no futuro próximo, relativamente à definição de <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco destinado a esse complexo grupo de doentes. Por outro lado, as complicações durante o procedimento têm vindo a diminuir progressivamente com o aumento da experiência das equipas de intervenção, que pode ter um papel não negligenciável na baixa taxa de mortalidade aos 30 dias e deve ser tomado em consideração na definição de estratégias e incorporado no racional dos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo da autoria de Carmo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, publicado neste número da Revista Portuguesa de Cardiologia, que surge na sequência da apresentação do FRANCE 2, tem como objetivo comparar os <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco multiparamétricos, para prever a mortalidade precoce depois da implantação de TAVI. Ao estudar retrospetivamente 240 doentes (de um estudo prospetivo), submetidos a TAVI entre janeiro de 2008 e dezembro de 2015, avaliaram os <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> para descriminação e calibração e concluíram que todos os três <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> avaliados (ES II, STS e FRANCE 2) apresentam um desempenho modesto em prever a mortalidade precoce pós‐TAVI e, apesar de ser derivado de uma população de doentes submetidos a TAVI, o FRANCE 2 não mostrou ser melhor do que os <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> cirúrgicos na população estudada. O poder discriminativo foi melhor para o ES II (c‐index 0,67) e para o STS (c‐index 0,67) quando comparados com o FRANCE 2 (c‐index 0,53), embora a diferença não tenha atingido significado estatístico.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta reflexão serve para percebermos que não dispomos ainda de ferramentas perfeitas na previsão da mortalidade operatória de doentes com doença valvular aórtica, nem da associada à implantação de válvulas aórticas por via percutânea.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dificultada fica assim a tarefa de identificar quais os doentes que mais poderiam beneficiar com uma estratégia menos agressiva num enquadramento de risco padronizado, bem como identificar <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> os doentes que mais poderiam beneficiar dessa decisão e, dessa maneira, completar um modelo de estratégia que conseguisse identificar dentro do grupo os melhores candidatos.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nossa expetativa é que à medida que o número de doentes submetidos a TAVI aumenta, aumente também o tamanho da amostra do grupo hipoteticamente escrutinado para avaliação, o que pode vir a resolver algumas das principais limitações com que nos temos deparado até agora e que têm sido responsáveis pela fragilidade dos modelos.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflitos de interesse</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "S.A. 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2024 Novembro | 26 | 6 | 32 |
2024 Outubro | 198 | 34 | 232 |
2024 Setembro | 242 | 56 | 298 |
2024 Agosto | 224 | 54 | 278 |
2024 Julho | 252 | 56 | 308 |
2024 Junho | 154 | 27 | 181 |
2024 Maio | 154 | 33 | 187 |
2024 Abril | 158 | 51 | 209 |
2024 Maro | 123 | 27 | 150 |
2024 Fevereiro | 101 | 29 | 130 |
2024 Janeiro | 115 | 30 | 145 |
2023 Dezembro | 100 | 30 | 130 |
2023 Novembro | 128 | 28 | 156 |
2023 Outubro | 170 | 24 | 194 |
2023 Setembro | 138 | 21 | 159 |
2023 Agosto | 168 | 22 | 190 |
2023 Julho | 159 | 19 | 178 |
2023 Junho | 155 | 25 | 180 |
2023 Maio | 205 | 33 | 238 |
2023 Abril | 184 | 13 | 197 |
2023 Maro | 226 | 40 | 266 |
2023 Fevereiro | 121 | 32 | 153 |
2023 Janeiro | 137 | 42 | 179 |
2022 Dezembro | 127 | 32 | 159 |
2022 Novembro | 233 | 51 | 284 |
2022 Outubro | 179 | 38 | 217 |
2022 Setembro | 188 | 50 | 238 |
2022 Agosto | 212 | 42 | 254 |
2022 Julho | 220 | 79 | 299 |
2022 Junho | 188 | 44 | 232 |
2022 Maio | 194 | 49 | 243 |
2022 Abril | 170 | 56 | 226 |
2022 Maro | 215 | 70 | 285 |
2022 Fevereiro | 149 | 72 | 221 |
2022 Janeiro | 144 | 51 | 195 |
2021 Dezembro | 124 | 40 | 164 |
2021 Novembro | 195 | 80 | 275 |
2021 Outubro | 256 | 80 | 336 |
2021 Setembro | 183 | 58 | 241 |
2021 Agosto | 238 | 58 | 296 |
2021 Julho | 204 | 37 | 241 |
2021 Junho | 170 | 36 | 206 |
2021 Maio | 236 | 60 | 296 |
2021 Abril | 359 | 76 | 435 |
2021 Maro | 224 | 32 | 256 |
2021 Fevereiro | 157 | 22 | 179 |
2021 Janeiro | 106 | 30 | 136 |
2020 Dezembro | 119 | 23 | 142 |
2020 Novembro | 208 | 27 | 235 |
2020 Outubro | 159 | 16 | 175 |
2020 Setembro | 144 | 29 | 173 |
2020 Agosto | 169 | 24 | 193 |
2020 Julho | 158 | 17 | 175 |
2020 Junho | 144 | 33 | 177 |
2020 Maio | 143 | 23 | 166 |
2020 Abril | 135 | 39 | 174 |
2020 Maro | 176 | 17 | 193 |
2020 Fevereiro | 226 | 29 | 255 |
2020 Janeiro | 142 | 13 | 155 |
2019 Dezembro | 103 | 13 | 116 |
2019 Novembro | 143 | 16 | 159 |
2019 Outubro | 175 | 34 | 209 |
2019 Setembro | 180 | 13 | 193 |
2019 Agosto | 92 | 15 | 107 |
2019 Julho | 94 | 12 | 106 |
2019 Junho | 101 | 21 | 122 |
2019 Maio | 100 | 20 | 120 |
2019 Abril | 40 | 13 | 53 |
2019 Maro | 111 | 15 | 126 |
2019 Fevereiro | 96 | 13 | 109 |
2019 Janeiro | 97 | 10 | 107 |
2018 Dezembro | 76 | 13 | 89 |
2018 Novembro | 52 | 13 | 65 |
2018 Outubro | 68 | 18 | 86 |
2018 Setembro | 31 | 13 | 44 |
2018 Agosto | 78 | 17 | 95 |
2018 Julho | 76 | 45 | 121 |
2018 Junho | 3 | 17 | 20 |