Na Europa, as doenças do aparelho circulatório (doenças cardíacas e cerebrovasculares) são a principal causa de morte, representando 46% nas mulheres e 38% nos homens1. Comparativamente com outros países, a prevalência de doenças cardíacas e mortalidade por doença cardíaca em Portugal são relativamente mais baixas, salientando‐se assim importantes assimetrias regionais internacionais2. No entanto, apesar de em Portugal não haver um peso tão elevado das doenças cardiovasculares, as doenças do aparelho circulatório continuam a ser a principal causa de morte, representando 30% em 20182,3. Tem havido uma tendência claramente decrescente nas últimas décadas, fruto das medidas de prevenção e da melhoria dos cuidados de saúde na área cardiovascular, mas, tal como em outros países, esse ritmo tem vindo a desacelerar2,3. Contudo, quando analisamos com mais detalhe as diferenças por sexos em Portugal, os dados mostram que nas mulheres as doenças do aparelho circulatório representam 33% de todas as mortes, enquanto nos homens as doenças oncológicas são já a principal causa de morte, representando as doenças do aparelho circulatório apenas 21% (figura 1)3. Importa também salientar que nas mulheres o peso das doenças cerebrovasculares é muito significativo2. Tendo as mulheres uma esperança de vida desde sempre superior aos homens, a pirâmide etária nacional passará nos próximos anos a ter um predomínio de mulheres com idade mais avançada, aumentando por isso o peso das doenças cardiovasculares em Portugal.

Figura 1.

Número absoluto de óbitos por doenças do aparelho circulatório, doença isquémica cardíaca e doença oncológica. Percentagens representam a proporção do total de mortes em cada sexo. Fonte: Estatísticas da Saúde – 2019 – Instituto Nacional Estatística.

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A desvantagem feminina cardiovascular assenta em três pilares: o posicionamento da própria mulher perante a doença, os profissionais de saúde e o papel dos fatores de risco (figura 2)4. Relativamente à mulher, foi demonstrado que elas desvalorizam habitualmente o seu risco cardiovascular. A perceção que têm do seu próprio risco é subvalorizada, independentemente do fator de risco que apresentam e também independentemente da presença ou não de doença cardíaca5,6. Relativamente aos profissionais de saúde, esses também abordam pouco e explicam menos vezes às mulheres o seu risco cardiovascular e também são menos pró‐ativos no início de tratamentos específicos5. Um estudo revelou que menos de 25% dos profissionais tinham implantado medidas de prevenção de doenças cardiovasculares nas mulheres quando indicado7. Outro exemplo é o tratamento da dislipidemia em prevenção primária e secundária, que é menos vezes iniciado em mulheres comparativamente com homens8,9. O terceiro pilar, igualmente muito relevante, está relacionado com os fatores de risco3. Os fatores de risco clássicos, como a diabetes, a hipertensão e o tabaco, acarretam um risco substancialmente mais elevado de desenvolvimento de doença cardíaca na mulher, comparativamente com o homem4,10. Para além dos fatores de risco clássicos, existem outros não clássicos que muitas vezes são pouco debatidos, como por exemplo as doenças reumatológicas, os fatores socioeconómicos e psicossociais (ansiedade, depressão, stress profissional e familiar, baixo nível económico), que não só são mais frequentes nas mulheres como o seu impacto no risco cardiovascular é substancialmente mais elevado nas mulheres3,4,10. Finalmente, é importante referir que existem fatores de risco que são exclusivos das mulheres, determinados pela sua biologia e ambiente hormonal, incluindo fatores relacionados com a gravidez, patologia do foro ginecológico ou alterações do seu ambiente hormonal2. Ao longo do seu ciclo de vida, encontramos também algumas patologias cardíacas que têm mais expressão ou são exclusivas nas mulheres (figure 3). Salienta‐se a cardiomiopatia periparto, a isquémia miocárdica sem doença coronária epicárdica significativa, a disseção espontânea das coronárias, a síndrome de Takotsubo e a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada3. As profundas variações hormonais a que a mulher está exposta ao longo do seu ciclo de vida são um fator relevante e importante para explicar muitas dessas alterações.

Figura 2.

Principais determinantes da desvantagem feminina na saúde cardiovascular.

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Figura 3.

Diferenças principais entre homens e mulheres nas várias patologias cardiovasculares.

Legenda: AVC – acidente vascular cerebral, INOCA – Ischemia with non‐obstructive coronary arteries; MINOCA – Myocardial infarction with non‐obstructive coronary arteries; PVM – prolapso valvula mitral; QT – quimioterapia; QV – qualidade de vida; RT – radioterapia.

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Apresentaremos de seguida as evidências atuais sobre a saúde cardiovascular das mulheres, bem como algumas recomendações que permitam mitigar essa problemática tão relevante.

O estudo Interheart mostrou que a proporção de risco de enfarte do miocárdio atribuído ao conjunto dos vários fatores de risco cardiovasculares é de 90%, com algumas diferenças significativas nas mulheres10. Salienta‐se em particular que a odds ratio (OR) para enfarte do miocárdio em mulheres diabéticas é de 4,26 versus 2,67 nos homens10. Outros fatores de risco mais desfavoráveis nas mulheres são o índice psicossocial (OR 3,49 versus 2,58) e também a hipertensão arterial (OR 2,95 versus 2,32) 10. Por outro lado, os fatores protetores têm mais impacto nas mulheres, nomeadamente consumo regular de frutas e vegetais (OR 0,58 versus 0,74), prática de exercício físico de intensidade pelo menos moderada (OR 0,48 versus 0,77) e consumo moderado de álcool (OR 0,41 versus 0,88)10. A proporção de risco atribuído a todos os fatores de risco cardiovascular é superior nas mulheres (94,1% versus 89,8%) e também mais significativa nos indivíduos mais jovens (96% nas mulheres versus 93% nos homens), reforçando a ideia de que a maioria dos enfartes do miocárdio pode ser efetivamente prevenida10. Existem também algumas variações importantes na prevalência de fatores de risco entre os géneros, dos quais se salientou neste estudo o tabagismo, com prevalência de 9,25% nas mulheres e 33% nos homens, o que poderá ter contribuído para idênticas OR mas uma proporção de risco atribuível ao tabagismo de 16% nas mulheres e 44% nos homens10. É importante também referir que a síndrome metabólica atinge mais as mulheres e nessa entidade encontramos vários fatores de risco cardiovasculares, como a hipertensão arterial, a dislipidemia aterogénica, a obesidade e o desenvolvimento de resistência à insulina e diabetes11. A síndrome metabólica está também muito associada à menopausa e em fase pré‐menopáusica à síndrome do ovário poliquístico. Assim, a abordagem à prevenção cardiovascular deve ser global, mas poderá ser necessária uma abordagem específica nas mulheres, baseada não apenas na prevalência individual dos fatores de risco, mas também tendo em conta fatores culturais e económicos.

Em contexto de síndromes coronárias crónicas, uma percentagem importante, até 70%, dos indivíduos submetidos a coronariografia por angina e/ou isquémia miocárdica documentada em testes não invasivos não têm doença coronária epicárdica obstrutiva e sabemos hoje que essa isquémia pode ser condicionada por disfunção microvascular e/ou vasoespasmo epicárdico12. Essa entidade, designada internacionalmente por Ischemia with Non‐Obstructive Coronary Arteries (INOCA), condiciona, da mesma forma que na presença de lesões epicárdicas, um desequilíbrio entre as necessidades e o fornecimento de oxigénio ao miocárdio e consequentemente isquémia e angina12. A INOCA é mais frequente nas mulheres (50‐70%) do que nos homens (30‐50%)12. Comparativamente com as mulheres que têm doença coronária significativa, a disfunção microvascular como mecanismo de angina é mais frequente em mulheres mais jovens (≤ 65 anos). A disfunção microvascular está associada a remodelagem microvascular e marcadores pró‐inflamatórios. Por exemplo, o lúpus eritematoso sistémico e a artrite reumatoide, patologias mais frequentes nas mulheres, são também mais frequentes em indivíduos com disfunção da microcirculação coronária12. O stress psicossocial, também mais habitual nas mulheres, é outro fator associado a perturbações vasomotoras coronárias. Apesar de anteriormente a INOCA ser considerada uma situação relativamente benigna, sabemos hoje que tal não é verdade. Efetivamente, está associada a perturbações da qualidade de vida, maior incapacidade, maior incidência de eventos adversos (mortalidade e morbilidade) e maiores custos em saúde (relacionados com as elevadas taxas de recorrência e readmissão hospitalar e repetição de coronariografias)12. Por isso, nessas situações, um estudo exaustivo, que deverá incluir a avaliação invasiva e/ou não invasiva da fisiologia coronária, deverá ser fortemente considerado. De salientar que essa entidade é frequentemente subdiagnosticada, reconhecida com correspondendo a testes de isquemia falsamente positivos.

Também no contexto das síndromes coronárias agudas (SCA), as mulheres apresentam aspetos distintos dos homens. Dados nacionais baseados no Registo Nacional de Síndromes Coronárias Agudas e Registo Nacional de Cardiologia de Intervenção mostram inequivocamente que as mulheres com enfarte do miocárdio são tratadas mais tardiamente do que os homens, recebem menos terapêuticas modificadoras do prognóstico, apresentam uma maior incidência de complicações intra‐hospitalares e evoluem mais frequentemente com várias complicações, nomeadamente insuficiência cardíaca congestiva, choque cardiogénico e morte13,14. Isso resulta não apenas do atraso do reconhecimento dos sintomas por parte da mulher, como também pelo menor reconhecimento por parte do profissional de saúde, uma vez que os sintomas são mais frequentemente atípicos13,14.

À semelhança das síndromes coronárias crónicas, a presença de SCA sem doença coronária obstrutiva significativa (Myocardial Infarction with Non‐Obstructive Coronary Arteries – MINOCA) é uma entidade mais frequente na mulher comparativamente com o homem12. Existem múltiplas hipóteses que podem contribuir para esse fenómeno, como a maior prevalência de dissecção coronária espontânea, de miocardiopatia de Takotsubo, de espasmo coronário, diferentes morfologias de placa culprit (menos frequente a rotura de placa em mulheres jovens) e ainda a possibilidade de poder ocorrer mais frequentemente uma subestimativa da gravidade das lesões angiográficas por parte dos operadores dado o menor calibre dos vasos epicárdicos comparativamente com os homens15. A presença de SCA sem doença coronária epicárdica obstrutiva associa‐se a um elevado risco de eventos cardiovasculares e, por isso, é importante reforçar o papel do diagnóstico apropriado da etiologia da SCA com auxílio de métodos de imagem adjuvantes e o papel da prevenção secundária adequada a cada diagnóstico16.

Relativamente ao procedimento de intervenção percutânea coronária, o sucesso do procedimento de revascularizacão percutânea é semelhante em ambos os sexos. Por esse motivo, a estratégia invasiva com realização de coronariografia invasiva não deve ser negada às mulheres nas situações de SCA de alto risco, conforme as recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia17. No entanto, as mulheres submetidas a intervencão percutânea apresentam mais complicacões hemorrágicas e vasculares, comparativamente aos homens. Um dos motivos é o facto de as mulheres com SCA poderem receber doses de medicação antitrombótica mais alta do que a adequada para o seu peso ou função renal18. Esse tipo de complicações pode ser minimizado com o correto ajuste das doses e com a utilização preferencial de acesso vascular radial19.

Ainda no que respeita às SCA, é de destacar a dissecção espontânea das coronárias, diagnosticada por métodos invasivos, que, embora responsável por 1‐4% das SCA, é largamente responsável pelos SCA em > 90% das mulheres numa idade média de 45‐53 anos, com prevalência de 35% abaixo dos 50 anos12,20. É também responsável por cerca de 25% das SCA na gravidez e periparto. Fatores hormonais e stress emocional estão associados. Mulheres que sofrem enfarte em relação com essa situação têm sete vezes maior risco de eventos adversos em comparação com a doença aterosclerótica12,20.

As diferenças de género na epidemiologia da doença valvular, bem como a resposta valvular e ventricular à sobrecarga de volume e pressão, condicionam distintas prevalências e formas de apresentação. Essas traduzem‐se em subdiagnóstico, subvalorização e déficit de compreensão, de que resultam efetivas disparidades no acesso à terapêutica, cirúrgica ou percutânea. Os aspetos mais relevantes nos quais é clara a diversidade, dizem respeito à fisiopatologia, à progressão da valvulopatia e comorbilidades. Todos esses fatores condicionam quer a valorização da gravidade e a identificação do momento para intervenção, quer os riscos/benefícios de procedimentos específicos, com reflexo óbvio nos resultados globais.

Do ponto de vista da fisiopatologia valvular, como exemplo o envolvimento valvular na febre reumática, esse é mais frequente na mulher, com preferência pela válvula mitral (estenose ou insuficiência), como resultado dominante das condições socioeconómicas dos pontos do globo onde a febre reumática é endémica3. Esse conhecimento não se traduz ainda numa efetiva prevenção da febre reumática, nem no rastreio das populações de modo a prevenir o excesso de morbimortalidade materna e fetal na maioria dos países africanos e do extremo oriente, por estenose mitral subdiagnosticada. Nessa população de mulheres jovens em idade fértil, importa, além do diagnóstico precoce, a intervenção valvular atempada e prévia à gravidez21. Nesse contexto deve ser sempre privilegiada a conservação valvular, por intervenção percutânea ou reparação cirúrgica. No caso de necessidade de substituição valvular deve ser muito bem ponderado o tipo de prótese a implanter, quer no sentido de privilegiar a mulher (prótese mecânica como primeira escolha) ou o potencial feto (primazia para prótese biológica). Em mulheres portadoras de prótese valvular mecânica, é importante o conhecimento de idêntico risco fetal para estratégia de anticoagulação de heparina de baixo peso molecular em comparação com a cumarinica (varfarina) para INR terapêutico, desde que dose diária < 5mg/dia21. Algoritmos de decisão são atualmente bastante claros e consensuais nas recomendações vigentes21. Por outro lado, a ponderação da anticoagulação deve incluir o risco de complicações para além do período da gravidez, sobretudo do ponto de vista do controlo do ciclo menstrual, nomeadamente hemorragias uterinas, condicionando má qualidade de vida e necessitando de orientação adequada por ginecologia.

Já nos países desenvolvidos e tipicamente em populações idosas, a estenose valvular aórtica e a regurgitação mitral fibrocalcificantes predominam globalmente1,22. Contudo, a estenose valvular aórtica nas mulheres decorre com predomínio de fibrose ao invés da calcificação mais frequente no sexo masculino, essa diferença é mais notória na bicúspidia aórtica22. Essas diferenças já são reconhecidas, nomeadamente o score de cálcio valvular aórtico obtido por tomografia computorizada, usado como marcador de gravidade da estenose valvular aórtica, tem um ponto de corte mais baixo para as mulheres (≥ 1200 AU ou ≥ 300 AU/cm2 versus ≥ 2000 AU ou ≥ 500 AU/cm2 para o sexo masculino), no sentido de evitar o subdiagnóstico e subtratamento23.

Paradoxalmente o envolvimento mitral com calcificação anular é muito mais prevalente nas mulheres, decorrendo frequentemente com estenose e/ou regurgitação, subdiagnosticadas por limitação das técnicas não invasivas de diagnóstico23. De notar nesses casos o excesso de complicações por problemas associados à técnica cirúrgica, relacionados com a frequente extensão miocárdica da calcificação anular23.

O prolapso valvular mitral arritmogénico é uma entidade mais frequente em mulheres jovens, é caracterizado por patologia primária do anel mitral (disjunção anular e expansão sistólica anular), provavelmente geneticamente determinada, condicionando quer remodelagem dos folhetos mitrais (fenótipo final de Barlow) quer fibrose do musculo papilar e miocárdio infero‐basal do ventrículo esquerdo24. Essa patologia associa‐se a excesso de incidência de morte súbita, mesmo na ausência de insuficiência valvular ou de lesão das coronárias24.

No que respeita à regurgitação valvular tricúspide observa‐se uma prevalência dominante para o sexo feminino sobretudo na faixa etária > 80 anos (quase quatro vezes superior), na qual predomina a etiologia funcional atriogénica, associada à fibrilhação auricular25. A regurgitação valvular tricúspide relacionada com valvulopatia esquerda ou disfunção ventricular esquerda associa‐se a excesso de mortalidade em comparação com a etiologia funcional atriogénica25.

Adicionalmente, a resposta fisiológica ventricular esquerda às diversas valvulopatias mitrais e aórticas e sobrecarga de pressão e volume também difere entre sexos. Nas mulheres, regista‐se maior remodelagem e hipertrofia concêntricas e maior grau de fibrose intersticial, tipicamente com fração de ejeção preservada, mas em cavidade de pequeno volume e frequentemente associada a condições de fluxo reduzidas26–28.

Efetivamente são mais prevalentes no sexo feminino, quer a estenose aórtica paradoxal (baixo fluxo, gradientes baixos e com função sistólica preservada) quer a regurgitação mitral com remodelagem ventricular esquerda adversa mais grave29,30. A preservação da fração de ejeção conduz tendencialmente a subdiagnóstico e a prognóstico mais reservado, com doentes de idade mais avançada e fenótipos mais graves, quando é finalmente proposta intervenção29,30.

Alguns dados extensamente publicados são paradigmáticos do subtratamento das mulheres em relação aos homens, para idêntica gravidade de valvulopatia. Por exemplo, em contexto de endocardite infeciosa, o sexo feminino é preditor de terapêutica médica versus cirúrgica, com impacto negativo na sobrevida31. Relativamente ao tratamento valvular cirúrgico, esse é feito mais tardiamente nas mulheres, com mais complicações, incluindo mortalidade, não apenas relacionada com o maior número de comorbilidades, mas também pela maior fragilidade vascular, o que determinou revisão das recomendações para intervenção valvular, com uma referenciação mais precoce23,32.

A intervenção valvular percutânea para a estenose valvular aórtica e para a regurgitação mitral é atualmente terapêutica de rotina para doentes selecionados. As mulheres são referenciadas de igual forma, mas têm habitualmente mais idade e a ocorrência de complicações é também superior33. A sobrevida entre géneros é semelhante no tratamento percutâneo da estenose aórtica, mas pode haver um efeito neutro nas mulheres no tratamento da insuficiência mitral33.

A insuficiência cardíaca nas mulheres tem uma apresentação mais tardia e manifesta‐se mais frequentemente com fração de ejeção preservada. O tabagismo, a fibrilhação auricular e a diabetes apresentam maior associação com incidência de insuficiência cardíaca na mulher do que nos homens34. As mulheres são habitualmente mais sintomáticas e têm pior qualidade de vida35. Dados do registo sueco mostram que globalmente apenas 37% dos indivíduos com insuficiência cardíaca são mulheres, com maior expressão no grupo de insuficiência cardíaca com fração ejeção preservada (55%), seguido de 39% nas situações com fração de ejeção intermédia e apenas 29% no grupo com fração de ejeção reduzida29. A mortalidade global e as taxas de hospitalização são também mais desfavoráveis nas mulheres, mas menos significativas na insuficiência cardíaca com fração ejeção reduzida, em provável relação com subrepresentatividade nesse grupo29.

Embora incluídas sistematicamente em menor número do que os homens nos ensaios clínicos, não parece haver diferença na resposta ao tratamento entre homens e mulheres. No entanto, tem vindo a ser sugerida a possibilidade de haver benefício dos fármacos com impacto prognóstico até uma fração de ejeção mais elevada36.

No que diz respeito à terapêutica com dispositivos, as mulheres têm menor probabilidade de referenciação para cardioversor‐desfibrilhador implantável37. As terapêuticas apropriadas são menos frequentes nas mulheres (risco inferior em quase 40%) e maior risco de complicações associadas aos dispositivos37. Relativamente à terapêutica de ressincronização cardíaca (TRC), as mulheres são também menos referenciadas, embora pareçam beneficiar mais do dispositivo do que os homens, até porque nas mulheres a etiologia isquémica é menos frequente37,38. Essa diferença de referenciação estará relacionada com a indicação, uma vez que nas mulheres a insuficiência cardíaca apresenta‐se mais frequentemente com fração de ejeção preservada ou ligeiramente reduzida, estimando‐se que as mulheres representem cerca de 30% dos doentes com insuficiência cardíaca com indicação apropriada para TRC37.

O risco de taquicardias supraventriculares é 2‐3 vezes superior nas mulheres, comparativamente com os homens, havendo também uma relação com a fase do ciclo menstrual na ocorrência dessas arritmias37. Os níveis mais baixos de estrogénios (e não os níveis aumentados de progesterona) parecem ser o fator que condiciona uma maior frequência dessas arritmias nos primeiros dias do ciclo menstrual e também após a menopausa37. A eficácia da terapêutica de ablação é sobreponível, mas as mulheres são habitualmente referenciadas mais tardiamente37.

A incidência e prevalência de fibrilhação auricular ajustadas à idade são menores comparativamente com os homens37. Contudo, as mulheres com fibrilhação auricular têm mais idade do que os homens, bem como uma maior prevalência de comorbilidades, como hipertensão arterial, doenças valvulares e insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada37. São também mais sintomáticas do que os homens, com maior impacto na qualidade de vida37. Relativamente ao tratamento, a probabilidade de receberem tratamento farmacológico com antiarrítmicos é semelhante, mas pelo contrário são menos vezes submetidas a procedimentos de cardioversão elétrica ou ablação, até porque as intervenções não farmacológicas para controlo de ritmo estão associadas a mais complicações, incluindo doença do nódulo sinusal com necessidade de implantação de pacemaker por bradiarritmias37. Ainda em relação à fibrilhação auricular, as mulheres apresentam um maior risco de acidente vascular cerebral (AVC), em particular acima dos 65 anos e na presença de outros fatores de risco, pelo que o género feminino está incluído nos vários scores de risco para AVC37. Está também descrita uma maior severidade das situações de AVC (grau de dependência e recorrência) e maior mortalidade relacionada com a fibrilhação auricular37. A utilização de anticoagulação oral é globalmente menor nas mulheres, mas a prescrição de ácido acetilsalicílico é mais frequente37.

Relativamente às taquicardias ventriculares da câmara de saída do ventrículo direito, são duas vezes mais frequentes nas mulheres, a terapêutica de ablação por cateter é igualmente eficaz, com o mesmo risco de complicações37.

Algumas patologias do foro ginecológico, obstétrico e endócrino condicionam um risco cardiovascular acrescido (figure 4). A gravidez e o período periparto são fases importantes da vida da mulher para avaliar o risco cardiovascular, muitas vezes determinado pelas situações que se apresentam de seguida, e são assim oportunidades para iniciar medidas preventivas, quer em contexto de obstetrícia e ginecologia, quer de medicina geral e familiar.

Figura 4.

Patologias do foro ginecológico, obstétrico e endócrino com repercussão na saúde cardiovascular da mulher e recomendações.

(0.42MB).

Os abortos espontâneos recorrentes, que incluem todas as situações de duas ou mais perdas embrionárias ou fetais que acontecem até às 24 semanas de gestação, determinam um risco cardiovascular aumentado39,40. Na realidade, a partilha de fatores de risco comuns pode explicar essa associação, uma vez que essa condição obstétrica é mais frequente em mulheres fumadoras, obesas e com consumo de álcool. É mesmo sugerido que a disfunção endotelial poderá ser o denominador comum, tal como em outras condições obstétricas, como a pré‐eclampsia e restrição de crescimento fetal39,41. Também a grávida ser portadora de trombofilia acrescenta à gravidez um aumento de risco trombo‐embólico com importantes complicações fetais e maternas, nomeadamente a perda embrio‐fetal recorrente.

O parto pré‐termo, definido como parto antes das 37 semanas de gestação, ocorre em cerca de 5‐6% das gravidezes na Europa39. Desses partos pré‐termo, cerca de 1/3 é iatrogénico, sendo que as principais indicações para a terminação da gravidez são a pré‐eclampsia e a restrição de crescimento fetal39. No Nurses's Health Study II, esse foi preditor independente de doenças cardiovasculares, com um risco aumentado de cerca de duas vezes42. Em coorte longitudinal com mais de um milhão de grávidas, o parto pré‐termo aumentou o risco de hospitalização por doença cardiovascular em até 1,7 vez43. Considerando apenas o parto pré‐termo espontâneo, isto é, não indicado medicamente, o risco de morte por doença cardiovascular reportado é de três vezes superior comparativamente com o parto a termo44.

A hipertensão arterial durante a gravidez ocorre em cerca de 5‐10% de todas as gravidezes, incluindo hipertensão pré‐existente e as doenças hipertensivas diagnosticadas durante a gravidez39. Pré‐eclâmpsia define‐se como hipertensão persistente que surge após as 20 semanas de gravidez ou no período pós‐parto, associada a proteinúria e/ou outra disfunção de órgão materna39. Essa condição aumenta em quatro vezes o risco de insuficiência cardíaca e hipertensão e em duas vezes o risco de doença cardíaca isquémica, acidente vascular cerebral e morte cardiovascular39,45. O risco aumenta com a gravidade da pré‐eclâmpsia e com a idade gestacional ao diagnóstico. Quanto mais precoce, maior a probabilidade de desenvolver doença cardiovascular46. O risco de cardiomiopatia periparto é também superior na presença de hipertensão durante a gravidez39,47. Vários estudos confirmaram uma associação entre história prévia de pré‐eclâmpsia e calcificação coronária precoce, maior rigidez arterial, maior incidência de doença isquémica cardíaca, insuficiência cardíaca, estenose aórtica, mediada pelo menos parcialmente por uma hipertensão crónica39,45. A inflamação sistémica subclínica presente na pré‐eclâmpsia, ao promover stress oxidativo, induz lesão endothelial, que pode predispor para o aparecimento de doença cardiovascular futura. Esse efeito é potenciado pela existência de outros fatores de risco associados48.

Em mulheres com doença cardíaca pré‐existente, a prevalência de doenças hipertensivas da gravidez é ainda mais elevada do que na população geral, em média de 10,3%, mas com algumas patologias com maior prevalência, como as cardiomiopatias, doença isquémica cardíaca e hipertensão arterial pulmonar49. Nessas circunstâncias, a mortalidade materna e perinatal, bem como a incidência de insuficiência cardíaca, é superior nessas mulheres, sobretudo nas formas complicadas com pré‐eclâmpsia49.

Diabetes gestacional define‐se como intolerância à glicose desenvolvida durante a gravidez e atinge cerca de 7% das gravidezes39. A maioria das situações é solucionada após o parto, mas estima‐se que 10% desenvolvam diabetes mellitus e 20% perturbações do metabolismo glucídico após o parto, enquanto as restantes apresentam maior probabilidade de desenvolver diabetes mellitus de tipo 2 nos 5‐10 anos subsequentes39,50. A diabetes gestacional aumenta em duas vezes o risco de eventos cardiovasculares nos 10 anos subsequentes e mesmo a mais longo prazo. Esse risco é independente do desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 239,50,51. Por esse motivo, nas mulheres com diabetes gestacional, devem ser realizados testes de despiste de diabetes, nomeadamente teste de tolerância à glicose, glicémia em jejum e hemoglobina glicosilada, 4‐12 semanas após o parto e repetir cada 1‐3 anos52.

A cardiomiopatia periparto define‐se como uma cardiomiopatia idiopática que ocorre no fim da gravidez ou nos primeiros meses após parto ou aborto, sem outras causas identificáveis para insuficiência cardíaca, com uma fração de ejeção ventricular esquerda < 45%39. A incidência é muito variável e existe uma clara relação étnica/regional. O risco é maior em mulheres de etnia/origem africana (1:1000 gravidezes) comparativamente com populações europeias (1:1.500 – 1:10.000 gravidezes) 39,53. Os fatores de risco mais frequentemente associados são multiparidade, etnia, história familiar, tabagismo, diabetes, hipertensão arterial, pré‐eclampsia, má nutrição e idade materna mais avançada39,47,53. A etiologia é ainda incerta, mas parece haver fatores genéticos, inflamatórios, autoimunes, stress oxidativo e fatores antiangiogénicos envolvidos39,47,53. O diagnóstico é difícil porque a sintomatologia mimetiza a da própria gravidez. Uma gravidez subsequente condiciona risco acrescido de recidiva ou mesmo de morte materna, particularmente se a recuperação miocárdica não tiver sido completa54.

Algumas doenças do foro ginecológico, como a síndrome do ovário poliquistico e a endometriose, associam‐se ao aparecimento de fatores de risco cardiovasculares e à ocorrência de eventos cardiovasculares.

A síndrome do ovário poliquístico afeta 6‐16% das mulheres e caracteriza‐se por um conjunto de alterações hormonais associadas também a perturbações metabólicas, nomeadamente intolerância à glicose, resistência à insulina, diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólica, dislipidemia e também hipertensão arterial39,55. O aumento de marcadores inflamatórios e evidência de disfunção endotelial e aterosclerose subclínica estão também habitualmente presentes39. Uma meta‐análise recente mostrou que esse aumento de risco cardiovascular é mais evidente nas mulheres jovens, em idade reprodutiva, e não na perimenopausa ou posteriormente55. É por isso importante a intervenção da ginecologia numa fase precoce da doença no que diz respeito ao diagnóstico e também à abordagem terapêutica adequada.

A endometriose é uma doença crónica que afeta até 10% das mulheres em idade reprodutiva e que se define pela presença de tecido endometrial em localização extrauterina, embora na realidade seja uma doença bastante mais complexa39. A etiologia é ainda desconhecida, parecendo estarem envolvidos diversos fatores. Nos últimos anos tem sido uma área de interesse. Contudo, a ausência de elementos fortes de evidência, baseados na sua maioria em dados observacionais, tem limitado a possibilidade de apresentar dados consistentes sobre a relação com as doenças cardiovasculares. Uma revisão recentemente publicada mostrou que a endometriose partilha uma série de mecanismos fisiopatológicos comuns com o processo aterosclerótico, nomeadamente a inflamação sistémica crónica, aumento do stress oxidativo, disfunção endotelial e alterações pró‐angiogénicas, bem como alterações hormonais, genéticas e imunológicas que podem ter implicações relevantes no processo aterosclerótico56. Para além desses aspetos, importa salientar as alterações psicológicas e socioeconómicas associadas com essa patologia, tais como depressão, ansiedade, redução da qualidade de vida e da produtividade39,56. Pensa‐se que exista um maior risco de desenvolvimento de hipertensão arterial e perfil lipídico aterogénico, bem como risco aumentado de cardiopatia isquémica, insuficiência cardíaca e doenças cerebrovasculares, mas ensaios clínicos mais detalhados são necessários para confirmarem em definitivo essas associações39,56.

As mulheres saudáveis podem utilizar com segurança todos os métodos contracetivos57,58. Em Portugal existem dois tipos de contraceção hormonal: a contraceção hormonal combinada que contém estrogénios e progestativo, sob a forma oral, transdérmica e vaginal, e formulações com progestativo isolado sob a forma oral, subcutânea (implante), injetável e intrauterina (sistema intrauterino) 57,58. Atualmente, a contraceção hormonal combinada que existe em Portugal pode ter como componente estrogénico o etinil estradiol (o mais utilizado), o estradiol ou valerato de estradiol (estrogénios semelhantes ao estrogénio humano) e mais recentemente o estetrol (semelhante ao estrogénio produzido pelo fígado fetal) em associação com diferentes progestativos. Esses estrogénios mais recentes vieram reduzir alguns dos efeitos adversos associados ao componente estrogénico59–61.

A contraceção hormonal combinada, ao contrário dos progestativos isolados, pode estar associada a complicações cardiovasculares venosas (trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar) ou arteriais (doença coronária crónica, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral)39,62–65. O risco de complicações venosas é raro, apesar de potencialmente grave. Em não utilizadoras, esse risco é de 2 a 3/10.000 mulheres/ano, mas é duas a quatro vezes superior nas utilizadoras dessa forma de contraceção (5‐12/10.000), embora substancialmente inferior ao risco associado à gravidez (48‐60/10.000) e ao pós‐parto (300‐400/10.000) 57,58,62. Importa também referir que o risco é maior no primeiro ano de utilização, reduzindo‐se progressivamente nos anos seguintes, e está associado ao componente estrogénico, bem como à sua dose57,58,62. Relativamente às situações arteriais, os enfartes do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais são raros em mulheres em idade fértil57,58,63–65. A utilização de contraceção hormonal combinada está associada a um ligeiro aumento do risco relativo de enfarte do miocárdio (quatro vezes mais se idade < 35 anos e 40 vezes mais de idade > 35 anos) na ausência de outros fatores de risco57,58,63–65. O tabagismo, isoladamente, possui maior risco de enfarte do que a utilização de contraceção hormonal, pelo que não é surpreendente que o risco esteja substancialmente aumentado em mulheres fumadoras que utilizem contraceção hormonal combinada – 43 vezes mais em mulheres < 35 anos e 485 vezes mais após os 35 anos57,58,63–65. O mesmo padrão de risco com utilização de contraceção combinada é aparente para o acidente vascular cerebral, com um aumento do risco relativo de duas vezes comparativamente com as não utilizadoras57,58,63–65. Em mulheres saudáveis a escolha do método de contracetivo é sempre um balanço risco beneficio entre os riscos associados, a prevenção de gravidez não desejada, o impacto positivo na qualidade de vida quotidiana e na sexualidade57,58. Estima‐se que em 100.000 utilizadoras de contraceção hormonal combinada em condições de vida real e após um ano de utilização, 33 vão ter uma trombose venosa, 19 um acidente vascular cerebral e 7 um enfarte do miocárdio57,58.

Pelos riscos associados aos contracetivos hormonais combinados, em mulheres com múltiplos fatores de risco para doenças cardiovasculares (obesidade, tabagismo, diabetes, hipertensão arterial) e/ou com doença cardiovascular, poderá ser utilizada contraceção não hormonal (dispositivo intrauterino de cobre e métodos naturais e de barreira) ou contraceção hormonal só com progestativo57,58. O uso de contraceção hormonal combinada deve ser ponderado em função da doença e do risco de gravidez não planeada e não aceitação de outro método de contraceção, devendo a decisão final considerar os critérios de elegibilidade para o uso de contraceção elaborados pela Organização Mundial de Saúde e adotados pelas sociedades científicas nacionais e internacionais57,58,66. Os métodos naturais e de barreira devem ser ponderados em função da sua menor eficácia e risco de uma gravidez não planeada57,58. A consulta de planeamento familiar deve constituir uma oportunidade para promover estilos de vida saudáveis e identificar fatores de risco de doença cardiovascular, orientando para uma intervenção terapêutica/prevenção precoce. A escolha contracetiva deve ser da utente após aconselhamento adequado sobre os riscos e benefícios dos diferentes métodos.

Nessa fase, a redução drástica da produção de estrogénios, que na mulher têm várias ações cardioprotetoras, condiciona um conjunto de alterações importantes39,67. Ocorrem alterações da composição corporal, com aumento de gordura visceral (obesidade central) e consequente libertação de adipoquinas deletérias e citoquinas inflamatórias39. O desenvolvimento de um estado inflamatório crónico, associado a aumento de stress oxidativo, favorece o aparecimento de resistência à insulina39. É também relevante o desenvolvimento de doenças autoimunes, reumáticas e endócrinas com inflamação crónica sistémica que contribuem também para a ocorrência de maior risco cardiovascular39,67. Ocorrem igualmente alterações do perfil lipídico, com aumentos de colesterol‐LDL da ordem dos 10‐15%, bem como aumentos de triglicéridos e reduções de colesterol‐HDL39,67. Destacam‐se em particular as alterações da função vascular, aumento de inflamação sistémica, aumento da atividade do sistema renina‐angiotensina‐aldosterona e sistema nervoso simpático e redução da vasodilatação dependente do óxido nítrico (com consequente disfunção endotelial) 39,67. Os estrogénios têm um papel vasodilatador no endotélio normal, mas com o desenvolvimento do processo aterosclerótico o seu efeito inverte‐se39,67. A menopausa e a redução dos níveis de estrogénios estão associadas a alterações importantes dos estilos de vida, com alterações dos comportamentos alimentares (hiperfagia), redução do gasto energético e obesidade. Essa última associa‐se a depressão, criando um ciclo vicioso com aumento do consumo alimentar, redução de atividade física e perturbações do sono e também redução do metabolismo39.

A terapêutica hormonal da menopausa tem sido um tema muito controverso, desde os primeiros resultados publicados do Women's Health Initiative Study, há cerca de 20 anos68. Com efeito, esse estudo mostrou que uma terapêutica combinada de estrogénios conjugados equinos e acetato de medroxiprogesterona aumentava o risco de eventos cardíacos isquémicos, mas numa análise a longo prazo esses resultados não foram significativos68,69. Várias meta‐análises e registos subsequentes vieram mostrar que quando iniciada essa terapêutica antes dos 60 anos e durante os primeiros 10 anos de menopausa regista‐se uma redução de até 50% no risco de enfarte do miocárdio e morte cardíaca70. Os mecanismos associados a esse benefício, especialmente para as formas transdérmicas, consistem na melhoria da sensibilidade à insulina, melhoria do perfil lipídico e da obesidade, melhoria da pressão arterial, efeito vasodilatador direto e efeito anti‐inflamatório39,70. Devem ser, contudo, utilizadas formulações mais recentes, como o estradiol transdérmico ou vaginal combinado com progestagéneos não androgénicos (como a progesterona micronizada), para minorar a ocorrência de cancro da mama ou do endométrio também associado a essa terapêutica39. As formas orais de estrogénios estão também associadas a um risco aumentado de tromboembolismo venoso39.

Resumindo, a terapêutica hormonal da menopausa não está indicada para prevenção de doença cardiovascular. Apresenta, contudo, um baixo risco cardiovascular e risco/beneficio favorável em mulheres com menos de 60 anos, sintomáticas e nos primeiros 10 anos após a menopausa. Em mulheres com risco cardiovascular moderado e sintomatologia vasomotora, sugere‐se o estradiol transdérmico em baixa dose (< 50μg) como tratamento de primeira linha, isolado (no caso de histerectomia prévia), ou associado à progesterona micronizada. Não está recomendada a utilização de terapêutica hormonal da menopausa em doentes com risco cardiovascular elevado ou que já tiveram um evento cardiovascular. Nestes casos, as alternativas não hormonais são a opção de primeira linha39.

A insuficiência ovárica prematura, definida como perda da função ovárica antes dos 40 anos, associa‐se não apenas a osteoporose prematura, mas também a um risco cardiovascular aumentado. O maior estudo publicado até à data, envolvendo dados de mais de 300.000 mulheres, revelou que doentes com insuficiência ovárica prematura apresentam um risco superior de doença cardiovascular (hazard ratio 1,55), com um aumento de 3% do risco cardiovascular por cada ano a menos na idade de menopausa71. Outro estudo muito recente confirmou que as mulheres com antecedentes de menopausa precoce têm um risco aumentado de insuficiência cardíaca (hazard ratio 1,33) e de fibrilhação auricular (hazard ratio 1,09), e esse risco é crescente quando mais precoce a menopausa72. Efetivamente, a menopausa, como acima exposto, condiciona alterações no perfil lipídico, composição corporal, pressão arterial, sensibilidade à insulina, função endotelial, risco de síndrome metabólica e aumento de marcadores inflamatórios. Quanto mais precocemente ocorrer, condiciona o desenvolvimento precoce de vários fatores de risco cardiovascular39,71. Também o risco de desenvolver diabetes é 12% superior comparativamente com mulheres com menopausa na idade habitual39,71. Assim, está recomendado um inicio precoce de terapêutica hormonal da menopausa e a sua manutenção até à idade média da menopausa, para prevenção da doença cardiovascular, bem como do risco de fraturas. Essa terapêutica mantida até à idade média da menopausa não está associada a aumento de risco de cancro da mama.

Os avanços no tratamento da patologia oncológica permitiram melhorias substanciais na sobrevivência desses doentes, mas também um aumento de incidência de efeitos adversos do tratamento, sendo os efeitos cardiovasculares um dos mais frequentes, quer por cardiotoxicidade direta ou por aceleração do desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Por esse motivo, é importante realizar uma avaliação basal do risco de toxicidade cardiovascular por avaliação clínica e testes complementares73,74. Em todas as situações, deve ser promovida a adoção de estilos de vida saudáveis, independentemente do risco e tratando os fatores de risco cardiovasculares e as doenças cardiovasculares pré‐existentes, segundo as recomendações internacionais74. Em função do risco de cardiotoxicidade, deve ser estabelecido um plano de seguimento, mais ou menos apertado, incluindo a longo prazo74. Podem ocorrer várias formas de cardiotoxicidade, sendo mais frequente a disfunção ventricular esquerda/insuficiência cardíaca, mas podendo também ocorrer doença coronária, doença valvular, arritmias, hipertensão arterial, doença tromboembólica, doença vascular periférica/cerebrovascular, hipertensão pulmonar e complicações pericárdicas73. A neoplasia da mama, predominante nas mulheres, bem como algumas neoplasias do foro ginecológico (ovário e útero), têm uma particular relevância. A quimioterapia no tratamento da neoplasia da mama utiliza preferencialmente as antraciclinas, que são particularmente cardiotóxicas, com incidência de disfunção ventricular esquerda em até 10% dos casos, particularmente em mulheres com mais de 65 anos, e algumas com apresentação tardia, que pode ir até aos 10 anos após tratamento73. Esse efeito é ainda amplificado pela utilização concomitante com outros fármacos, como o docetaxel, ciclofosfamida ou fármacos anti‐HER2 como o trastuzumab73. A radioterapia torácica é outro fator que pode agravar a ocorrência de efeitos adversos cardíacos. No entanto, as técnicas de radioterapia têm vindo a progredir muito nos últimos anos, permitindo minimizar a dose média cardíaca administrada, localizando de forma mais precisa a área de tratamento, embora não seja possível evitar por completo o atingimento cardíaco em algumas situações oncológicas74. Por esse motivo, as mulheres com neoplasias e tratadas com fármacos cardiotóxicos ou radioterapia torácica devem ter uma vigilância cardiológica regular, sobretudo por equipas especializadas em cardio‐oncologia73,74.

Adicionalmente a esses aspetos, não menos importante, a maioria dos ensaios clínicos publicados nas últimas décadas inclui poucas mulheres ou é omissa no que diz respeito à análise do impacto do sexo, pelo que as conclusões e as orientações delas decorrentes sofrem de viés no que respeita ao diagnóstico e tratamento das doenças cardiovasculares na mulher3.

Numa análise da participação de mulheres em ensaios clínicos da área cardiovascular na última década, analisando 740 ensaios clínicos com mais de 850.000 participantes, apenas 38,2% foram mulheres75. A razão mediana mulheres/homens foi de 0,51, variando muito em função do grupo etário (1,02 para ≤ 55 anos versus 0,40 no grupo acima dos 60 anos), tipo de intervenção (0,44 para ensaios com procedimentos versus 0,78 para ensaios com intervenções nos estilos de vida), tipo de doença (0,34 nas síndromes coronárias agudas versus 3,20 na hipertensão pulmonar), dimensão do ensaio (0,56 nos mais pequenos versus 0,49 nos maiores). Contudo, tem‐se verificado alguma melhoria nos ensaios na área do acidente vascular cerebral e da insuficiência cardíaca75.

Um exemplo na intervenção é o do estudo de intervenção percutânea da válvula mitral com clip mitral, com apenas 25‐35% de participantes do sexo feminino, que sugere que a melhoria da sobrevida após terapêutica poderá ser atenuada no sexo feminino33,76. Essa baixa representatividade traduz‐se em pouca assertividade na extrapolação dos resultados dessa terapêutica para o sexo feminino, por isso é necessária uma maior inclusão de mulheres nos ensaios clínicos permitindo uma análise específica sobre as diferenças nas respostas à intervenção.

Por esse motivo, devem ser desenvolvidas estratégias efetivas que permitam melhorar a representatividade feminina nos ensaios clínicos cardiovasculares, considerando também abordagens psicológicas, culturais e especificas de género que sejam práticas e inovadoras3,75. São várias as medidas propostas na literatura, que visam mitigar esse problema3,75. É importante utilizar canais específicos que informem as mulheres da realização desses ensaios e facilitar o acesso aos centros participantes, não apenas pela referenciação, mas também facilitando várias questões logísticas como o transporte e cuidadores para filhos, por exemplo3,75. Por outro lado, é importante dar toda a informação necessária para que as mulheres se sintam confortáveis com todo o processo relacionado com o ensaio clínico, tendo em conta aspetos tão relevantes como culturais, abordagem de comunicação do investigador, fornecimento de materiais escritos e/ou educacionais3,75. É também importante um desenho de ensaios inovadores para garantir que resultados específicos de sexo possam ser obtidos, tais como pré‐especificação de género como um subgrupo de interesse na análise de subgrupos e teste de interações, análise de poder do estudo adequado para garantir que um grande grupo e cada género são incluídos para avaliação estratificada por género3,75.

Em resumo, podemos considerar que do ponto de vista cardiovascular as mulheres se encontram em desvantagem comparativamente com os homens, pelo que importa tomar medidas que permitam mitigar esse problema (Figure 5).

Figura 5.

Aspetos globais relativos às doenças cardiovasculares nas mulheres.

(0.18MB).

As recomendações de consenso deste grupo de trabalho encontram‐se detalhadas na Tabela 1.

Brenda Moura – Speaker/Consulting Fees: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Servier, Novartis, Vifor Pharma.

Cristina Gavina – Speaker/Consultant Fees: AstraZeneca, Bayer, Bial, Boehringer‐Ingelheim, Daiichi‐Sankyo, Ferrer, Lilly, MSD, Novartis, Novo Nordisk, Organon, Servier.

Natália António – Speaker/Consultant Fees: Biotronik, Microport, Biosense Webster, Tecnimede, Boehringer Ingelheim, Pfizer e Daiichi Sankyo.

Restantes autores não têm conflitos de interesses a declarar.

Ana Teresa Timóteo – Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia do Hospital Santa Marta/Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central; Professora Auxiliar Convidada de Cardiologia da Nova Medical School, Lisboa; Vice‐Presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia no biénio 2021‐2023; Coordenadora da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.

Regina Ribeiras – Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia do Hospital Santa Cruz/Centro Hospitalar Universitário Lisboa Ocidental (Coordenadora da Unidade de Ecocardiografia e Ecocardiografia de Intervenção); Coordenadora do Centro de Doença Valvular do Hospital da Luz Lisboa; Vice‐Presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia no biénio 2019‐2021; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.

Rita Calé – Assistente Hospitalar de Cardiologia do Hospital Garcia Orta (Almada). Secretária‐Geral da Associação Portuguesa Intervenção Coronária (APIC) da Sociedade Portuguesa de Cardiologia no biénio 2021‐2023; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.

Brenda Moura – Cardiologista do Hospital Forças Armadas – Pólo do Porto; Assistente da Faculdade de Medicina da Faculdade do Porto; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.

Ana G. Almeida – Cardiologista do Serviço de Cardiologia, Departamento de Coração e Vasos, Centro Hospitalar e Universitário de Lisboa Norte; Professora da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, CCUL; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.

Cristina Gavina – Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia, Diretora do Departamento de Medicina e Serviço de Cardiologia do Hospital Pedro Hispano – ULS Matosinhos; Professora Auxiliar Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.

Sofia Cabral – Cardiologista do Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar Universitário do Porto; Assistente Convidada do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.

Natália António – Cardiologista do Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Professora Auxiliar Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.

Fátima Franco – Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.

Rita Ilhão Moreira – Assistente Hospitalar de Cardiologia do Hospital Santa Marta/Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central; Assistente Convidada da Nova Medical School, Lisboa.

Fernanda Geraldes – Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia/Obstetrícia do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra; Presidente da Secção de Menopausa da Sociedade Portuguesa de Ginecologia.

Ana Paula Machado – Assistente Hospitalar Graduada do Serviço de Obstetrícia do Centro Hospitalar Universitário São João; Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Fátima Palma – Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia Obstetrícia do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central; Assistente Convidada da Nova Medical School, Lisboa; Presidente da Sociedade Portuguesa de Contraceção.

Vera Pires da Silva – Médica de Família da USF Génesis, ACES Loures‐Odivelas, ARS LVT, Membro da Direção Nacional da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar; Coordenadora do Grupo de Estudos da Saúde da Mulher da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar.

Lino Gonçalves – Diretor do Serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Professor da ICB‐Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.