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as doen&#231;as do aparelho circulat&#243;rio continuam a ser a principal causa de morte&#44; representando 30&#37; em 2018<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Tem havido uma tend&#234;ncia claramente decrescente nas &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; fruto das medidas de preven&#231;&#227;o e da melhoria dos cuidados de sa&#250;de na &#225;rea cardiovascular&#44; mas&#44; tal como em outros pa&#237;ses&#44; esse ritmo tem vindo a desacelerar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Contudo&#44; quando analisamos com mais detalhe as diferen&#231;as por sexos em Portugal&#44; os dados mostram que nas mulheres as doen&#231;as do aparelho circulat&#243;rio representam 33&#37; de todas as mortes&#44; enquanto nos homens as doen&#231;as oncol&#243;gicas s&#227;o j&#225; a principal causa de morte&#44; representando as doen&#231;as do aparelho circulat&#243;rio apenas 21&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Importa tamb&#233;m salientar que nas mulheres o peso das doen&#231;as cerebrovasculares &#233; muito significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Tendo as mulheres uma esperan&#231;a de vida desde sempre superior aos homens&#44; a pir&#226;mide et&#225;ria nacional passar&#225; nos pr&#243;ximos anos a ter um predom&#237;nio de mulheres com idade mais avan&#231;ada&#44; aumentando por isso o peso das doen&#231;as cardiovasculares em Portugal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A desvantagem feminina cardiovascular assenta em tr&#234;s pilares&#58; o posicionamento da pr&#243;pria mulher perante a doen&#231;a&#44; os profissionais de sa&#250;de e o papel dos fatores de risco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Relativamente &#224; mulher&#44; foi demonstrado que elas desvalorizam habitualmente o seu risco cardiovascular&#46; A perce&#231;&#227;o que t&#234;m do seu pr&#243;prio risco &#233; subvalorizada&#44; independentemente do fator de risco que apresentam e tamb&#233;m independentemente da presen&#231;a ou n&#227;o de doen&#231;a card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Relativamente aos profissionais de sa&#250;de&#44; esses tamb&#233;m abordam pouco e explicam menos vezes &#224;s mulheres o seu risco cardiovascular e tamb&#233;m s&#227;o menos pr&#243;&#8208;ativos no in&#237;cio de tratamentos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Um estudo revelou que menos de 25&#37; dos profissionais tinham implantado medidas de preven&#231;&#227;o de doen&#231;as cardiovasculares nas mulheres quando indicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Outro exemplo &#233; o tratamento da dislipidemia em preven&#231;&#227;o prim&#225;ria e secund&#225;ria&#44; que &#233; menos vezes iniciado em mulheres comparativamente com homens<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; O terceiro pilar&#44; igualmente muito relevante&#44; est&#225; relacionado com os fatores de risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Os fatores de risco cl&#225;ssicos&#44; como a diabetes&#44; a hipertens&#227;o e o tabaco&#44; acarretam um risco substancialmente mais elevado de desenvolvimento de doen&#231;a card&#237;aca na mulher&#44; comparativamente com o homem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span></a>&#46; Para al&#233;m dos fatores de risco cl&#225;ssicos&#44; existem outros n&#227;o cl&#225;ssicos que muitas vezes s&#227;o pouco debatidos&#44; como por exemplo as doen&#231;as reumatol&#243;gicas&#44; os fatores socioecon&#243;micos e psicossociais &#40;ansiedade&#44; depress&#227;o&#44; <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> profissional e familiar&#44; baixo n&#237;vel econ&#243;mico&#41;&#44; que n&#227;o s&#243; s&#227;o mais frequentes nas mulheres como o seu impacto no risco cardiovascular &#233; substancialmente mais elevado nas mulheres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;10</span></a>&#46; Finalmente&#44; &#233; importante referir que existem fatores de risco que s&#227;o exclusivos das mulheres&#44; determinados pela sua biologia e ambiente hormonal&#44; incluindo fatores relacionados com a gravidez&#44; patologia do foro ginecol&#243;gico ou altera&#231;&#245;es do seu ambiente hormonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Ao longo do seu ciclo de vida&#44; encontramos tamb&#233;m algumas patologias card&#237;acas que t&#234;m mais express&#227;o ou s&#227;o exclusivas nas mulheres &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figure 3</a>&#41;&#46; Salienta&#8208;se a cardiomiopatia periparto&#44; a isqu&#233;mia mioc&#225;rdica sem doen&#231;a coron&#225;ria epic&#225;rdica significativa&#44; a disse&#231;&#227;o espont&#226;nea das coron&#225;rias&#44; a s&#237;ndrome de Takotsubo e a insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; As profundas varia&#231;&#245;es hormonais a que a mulher est&#225; exposta ao longo do seu ciclo de vida s&#227;o um fator relevante e importante para explicar muitas dessas altera&#231;&#245;es&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apresentaremos de seguida as evid&#234;ncias atuais sobre a sa&#250;de cardiovascular das mulheres&#44; bem como algumas recomenda&#231;&#245;es que permitam mitigar essa problem&#225;tica t&#227;o relevante&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fatores de risco cardiovascular</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo <span class="elsevierStyleItalic">Interheart</span> mostrou que a propor&#231;&#227;o de risco de enfarte do mioc&#225;rdio atribu&#237;do ao conjunto dos v&#225;rios fatores de risco cardiovasculares &#233; de 90&#37;&#44; com algumas diferen&#231;as significativas nas mulheres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Salienta&#8208;se em particular que a <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; para enfarte do mioc&#225;rdio em mulheres diab&#233;ticas &#233; de 4&#44;26 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 2&#44;67 nos homens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Outros fatores de risco mais desfavor&#225;veis nas mulheres s&#227;o o &#237;ndice psicossocial &#40;OR 3&#44;49 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 2&#44;58&#41; e tamb&#233;m a hipertens&#227;o arterial &#40;OR 2&#44;95 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 2&#44;32&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por outro lado&#44; os fatores protetores t&#234;m mais impacto nas mulheres&#44; nomeadamente consumo regular de frutas e vegetais &#40;OR 0&#44;58 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;74&#41;&#44; pr&#225;tica de exerc&#237;cio f&#237;sico de intensidade pelo menos moderada &#40;OR 0&#44;48 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;77&#41; e consumo moderado de &#225;lcool &#40;OR 0&#44;41 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;88&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; A propor&#231;&#227;o de risco atribu&#237;do a todos os fatores de risco cardiovascular &#233; superior nas mulheres &#40;94&#44;1&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 89&#44;8&#37;&#41; e tamb&#233;m mais significativa nos indiv&#237;duos mais jovens &#40;96&#37; nas mulheres <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 93&#37; nos homens&#41;&#44; refor&#231;ando a ideia de que a maioria dos enfartes do mioc&#225;rdio pode ser efetivamente prevenida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Existem tamb&#233;m algumas varia&#231;&#245;es importantes na preval&#234;ncia de fatores de risco entre os g&#233;neros&#44; dos quais se salientou neste estudo o tabagismo&#44; com preval&#234;ncia de 9&#44;25&#37; nas mulheres e 33&#37; nos homens&#44; o que poder&#225; ter contribu&#237;do para id&#234;nticas OR mas uma propor&#231;&#227;o de risco atribu&#237;vel ao tabagismo de 16&#37; nas mulheres e 44&#37; nos homens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; &#201; importante tamb&#233;m referir que a s&#237;ndrome metab&#243;lica atinge mais as mulheres e nessa entidade encontramos v&#225;rios fatores de risco cardiovasculares&#44; como a hipertens&#227;o arterial&#44; a dislipidemia aterog&#233;nica&#44; a obesidade e o desenvolvimento de resist&#234;ncia &#224; insulina e diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; A s&#237;ndrome metab&#243;lica est&#225; tamb&#233;m muito associada &#224; menopausa e em fase pr&#233;&#8208;menop&#225;usica &#224; s&#237;ndrome do ov&#225;rio poliqu&#237;stico&#46; Assim&#44; a abordagem &#224; preven&#231;&#227;o cardiovascular deve ser global&#44; mas poder&#225; ser necess&#225;ria uma abordagem espec&#237;fica nas mulheres&#44; baseada n&#227;o apenas na preval&#234;ncia individual dos fatores de risco&#44; mas tamb&#233;m tendo em conta fatores culturais e econ&#243;micos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Doen&#231;a coron&#225;ria</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em contexto de s&#237;ndromes coron&#225;rias cr&#243;nicas&#44; uma percentagem importante&#44; at&#233; 70&#37;&#44; dos indiv&#237;duos submetidos a coronariografia por angina e&#47;ou isqu&#233;mia mioc&#225;rdica documentada em testes n&#227;o invasivos n&#227;o t&#234;m doen&#231;a coron&#225;ria epic&#225;rdica obstrutiva e sabemos hoje que essa isqu&#233;mia pode ser condicionada por disfun&#231;&#227;o microvascular e&#47;ou vasoespasmo epic&#225;rdico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Essa entidade&#44; designada internacionalmente por <span class="elsevierStyleItalic">Ischemia with Non&#8208;Obstructive Coronary Arteries</span> &#40;INOCA&#41;&#44; condiciona&#44; da mesma forma que na presen&#231;a de les&#245;es epic&#225;rdicas&#44; um desequil&#237;brio entre as necessidades e o fornecimento de oxig&#233;nio ao mioc&#225;rdio e consequentemente isqu&#233;mia e angina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; A INOCA &#233; mais frequente nas mulheres &#40;50&#8208;70&#37;&#41; do que nos homens &#40;30&#8208;50&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Comparativamente com as mulheres que t&#234;m doen&#231;a coron&#225;ria significativa&#44; a disfun&#231;&#227;o microvascular como mecanismo de angina &#233; mais frequente em mulheres mais jovens &#40;&#8804; 65 anos&#41;&#46; A disfun&#231;&#227;o microvascular est&#225; associada a remodelagem microvascular e marcadores pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rios&#46; Por exemplo&#44; o l&#250;pus eritematoso sist&#233;mico e a artrite reumatoide&#44; patologias mais frequentes nas mulheres&#44; s&#227;o tamb&#233;m mais frequentes em indiv&#237;duos com disfun&#231;&#227;o da microcircula&#231;&#227;o coron&#225;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> psicossocial&#44; tamb&#233;m mais habitual nas mulheres&#44; &#233; outro fator associado a perturba&#231;&#245;es vasomotoras coron&#225;rias&#46; Apesar de anteriormente a INOCA ser considerada uma situa&#231;&#227;o relativamente benigna&#44; sabemos hoje que tal n&#227;o &#233; verdade&#46; Efetivamente&#44; est&#225; associada a perturba&#231;&#245;es da qualidade de vida&#44; maior incapacidade&#44; maior incid&#234;ncia de eventos adversos &#40;mortalidade e morbilidade&#41; e maiores custos em sa&#250;de &#40;relacionados com as elevadas taxas de recorr&#234;ncia e readmiss&#227;o hospitalar e repeti&#231;&#227;o de coronariografias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por isso&#44; nessas situa&#231;&#245;es&#44; um estudo exaustivo&#44; que dever&#225; incluir a avalia&#231;&#227;o invasiva e&#47;ou n&#227;o invasiva da fisiologia coron&#225;ria&#44; dever&#225; ser fortemente considerado&#46; De salientar que essa entidade &#233; frequentemente subdiagnosticada&#44; reconhecida com correspondendo a testes de isquemia falsamente positivos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m no contexto das s&#237;ndromes coron&#225;rias agudas &#40;SCA&#41;&#44; as mulheres apresentam aspetos distintos dos homens&#46; Dados nacionais baseados no Registo Nacional de S&#237;ndromes Coron&#225;rias Agudas e Registo Nacional de Cardiologia de Interven&#231;&#227;o mostram inequivocamente que as mulheres com enfarte do mioc&#225;rdio s&#227;o tratadas mais tardiamente do que os homens&#44; recebem menos terap&#234;uticas modificadoras do progn&#243;stico&#44; apresentam uma maior incid&#234;ncia de complica&#231;&#245;es intra&#8208;hospitalares e evoluem mais frequentemente com v&#225;rias complica&#231;&#245;es&#44; nomeadamente insufici&#234;ncia card&#237;aca congestiva&#44; choque cardiog&#233;nico e morte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Isso resulta n&#227;o apenas do atraso do reconhecimento dos sintomas por parte da mulher&#44; como tamb&#233;m pelo menor reconhecimento por parte do profissional de sa&#250;de&#44; uma vez que os sintomas s&#227;o mais frequentemente at&#237;picos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#192; semelhan&#231;a das s&#237;ndromes coron&#225;rias cr&#243;nicas&#44; a presen&#231;a de SCA sem doen&#231;a coron&#225;ria obstrutiva significativa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Myocardial Infarction with Non&#8208;Obstructive Coronary Arteries</span> &#8211; MINOCA&#41; &#233; uma entidade mais frequente na mulher comparativamente com o homem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Existem m&#250;ltiplas hip&#243;teses que podem contribuir para esse fen&#243;meno&#44; como a maior preval&#234;ncia de dissec&#231;&#227;o coron&#225;ria espont&#226;nea&#44; de miocardiopatia de Takotsubo&#44; de espasmo coron&#225;rio&#44; diferentes morfologias de placa <span class="elsevierStyleItalic">culprit</span> &#40;menos frequente a rotura de placa em mulheres jovens&#41; e ainda a possibilidade de poder ocorrer mais frequentemente uma subestimativa da gravidade das les&#245;es angiogr&#225;ficas por parte dos operadores dado o menor calibre dos vasos epic&#225;rdicos comparativamente com os homens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; A presen&#231;a de SCA sem doen&#231;a coron&#225;ria epic&#225;rdica obstrutiva associa&#8208;se a um elevado risco de eventos cardiovasculares e&#44; por isso&#44; &#233; importante refor&#231;ar o papel do diagn&#243;stico apropriado da etiologia da SCA com aux&#237;lio de m&#233;todos de imagem adjuvantes e o papel da preven&#231;&#227;o secund&#225;ria adequada a cada diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente ao procedimento de interven&#231;&#227;o percut&#226;nea coron&#225;ria&#44; o sucesso do procedimento de revascularizaca&#771;o percut&#226;nea &#233; semelhante em ambos os sexos&#46; Por esse motivo&#44; a estrat&#233;gia invasiva com realiza&#231;&#227;o de coronariografia invasiva n&#227;o deve ser negada &#224;s mulheres nas situa&#231;&#245;es de SCA de alto risco&#44; conforme as recomenda&#231;&#245;es da Sociedade Europeia de Cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; No entanto&#44; as mulheres submetidas a intervenca&#771;o percut&#226;nea apresentam mais complicaco&#771;es hemorr&#225;gicas e vasculares&#44; comparativamente aos homens&#46; Um dos motivos &#233; o facto de as mulheres com SCA poderem receber doses de medica&#231;&#227;o antitromb&#243;tica mais alta do que a adequada para o seu peso ou fun&#231;&#227;o renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Esse tipo de complica&#231;&#245;es pode ser minimizado com o correto ajuste das doses e com a utiliza&#231;&#227;o preferencial de acesso vascular radial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda no que respeita &#224;s SCA&#44; &#233; de destacar a dissec&#231;&#227;o espont&#226;nea das coron&#225;rias&#44; diagnosticada por m&#233;todos invasivos&#44; que&#44; embora respons&#225;vel por 1&#8208;4&#37; das SCA&#44; &#233; largamente respons&#225;vel pelos SCA em &#62; 90&#37; das mulheres numa idade m&#233;dia de 45&#8208;53 anos&#44; com preval&#234;ncia de 35&#37; abaixo dos 50 anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;20</span></a>&#46; &#201; tamb&#233;m respons&#225;vel por cerca de 25&#37; das SCA na gravidez e periparto&#46; Fatores hormonais e <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> emocional est&#227;o associados&#46; Mulheres que sofrem enfarte em rela&#231;&#227;o com essa situa&#231;&#227;o t&#234;m sete vezes maior risco de eventos adversos em compara&#231;&#227;o com a doen&#231;a ateroscler&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Doen&#231;as valvulares</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As diferen&#231;as de g&#233;nero na epidemiologia da doen&#231;a valvular&#44; bem como a resposta valvular e ventricular &#224; sobrecarga de volume e press&#227;o&#44; condicionam distintas preval&#234;ncias e formas de apresenta&#231;&#227;o&#46; Essas traduzem&#8208;se em subdiagn&#243;stico&#44; subvaloriza&#231;&#227;o e d&#233;ficit de compreens&#227;o&#44; de que resultam efetivas disparidades no acesso &#224; terap&#234;utica&#44; cir&#250;rgica ou percut&#226;nea&#46; Os aspetos mais relevantes nos quais &#233; clara a diversidade&#44; dizem respeito &#224; fisiopatologia&#44; &#224; progress&#227;o da valvulopatia e comorbilidades&#46; Todos esses fatores condicionam quer a valoriza&#231;&#227;o da gravidade e a identifica&#231;&#227;o do momento para interven&#231;&#227;o&#44; quer os riscos&#47;benef&#237;cios de procedimentos espec&#237;ficos&#44; com reflexo &#243;bvio nos resultados globais&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Do ponto de vista da fisiopatologia valvular&#44; como exemplo o envolvimento valvular na febre reum&#225;tica&#44; esse &#233; mais frequente na mulher&#44; com prefer&#234;ncia pela v&#225;lvula mitral &#40;estenose ou insufici&#234;ncia&#41;&#44; como resultado dominante das condi&#231;&#245;es socioecon&#243;micas dos pontos do globo onde a febre reum&#225;tica &#233; end&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esse conhecimento n&#227;o se traduz ainda numa efetiva preven&#231;&#227;o da febre reum&#225;tica&#44; nem no rastreio das popula&#231;&#245;es de modo a prevenir o excesso de morbimortalidade materna e fetal na maioria dos pa&#237;ses africanos e do extremo oriente&#44; por estenose mitral subdiagnosticada&#46; Nessa popula&#231;&#227;o de mulheres jovens em idade f&#233;rtil&#44; importa&#44; al&#233;m do diagn&#243;stico precoce&#44; a interven&#231;&#227;o valvular atempada e pr&#233;via &#224; gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Nesse contexto deve ser sempre privilegiada a conserva&#231;&#227;o valvular&#44; por interven&#231;&#227;o percut&#226;nea ou repara&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#46; No caso de necessidade de substitui&#231;&#227;o valvular deve ser muito bem ponderado o tipo de pr&#243;tese a implanter&#44; quer no sentido de privilegiar a mulher &#40;pr&#243;tese mec&#226;nica como primeira escolha&#41; ou o potencial feto &#40;primazia para pr&#243;tese biol&#243;gica&#41;&#46; Em mulheres portadoras de pr&#243;tese valvular mec&#226;nica&#44; &#233; importante o conhecimento de id&#234;ntico risco fetal para estrat&#233;gia de anticoagula&#231;&#227;o de heparina de baixo peso molecular em compara&#231;&#227;o com a cumarinica &#40;varfarina&#41; para INR terap&#234;utico&#44; desde que dose di&#225;ria &#60; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Algoritmos de decis&#227;o s&#227;o atualmente bastante claros e consensuais nas recomenda&#231;&#245;es vigentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por outro lado&#44; a pondera&#231;&#227;o da anticoagula&#231;&#227;o deve incluir o risco de complica&#231;&#245;es para al&#233;m do per&#237;odo da gravidez&#44; sobretudo do ponto de vista do controlo do ciclo menstrual&#44; nomeadamente hemorragias uterinas&#44; condicionando m&#225; qualidade de vida e necessitando de orienta&#231;&#227;o adequada por ginecologia&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; nos pa&#237;ses desenvolvidos e tipicamente em popula&#231;&#245;es idosas&#44; a estenose valvular a&#243;rtica e a regurgita&#231;&#227;o mitral fibrocalcificantes predominam globalmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;22</span></a>&#46; Contudo&#44; a estenose valvular a&#243;rtica nas mulheres decorre com predom&#237;nio de fibrose ao inv&#233;s da calcifica&#231;&#227;o mais frequente no sexo masculino&#44; essa diferen&#231;a &#233; mais not&#243;ria na bic&#250;spidia a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Essas diferen&#231;as j&#225; s&#227;o reconhecidas&#44; nomeadamente o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de c&#225;lcio valvular a&#243;rtico obtido por tomografia computorizada&#44; usado como marcador de gravidade da estenose valvular a&#243;rtica&#44; tem um ponto de corte mais baixo para as mulheres &#40;&#8805; 1200 AU ou &#8805; 300 AU&#47;cm2 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> &#8805; 2000 AU ou &#8805; 500 AU&#47;cm2 para o sexo masculino&#41;&#44; no sentido de evitar o subdiagn&#243;stico e subtratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paradoxalmente o envolvimento mitral com calcifica&#231;&#227;o anular &#233; muito mais prevalente nas mulheres&#44; decorrendo frequentemente com estenose e&#47;ou regurgita&#231;&#227;o&#44; subdiagnosticadas por limita&#231;&#227;o das t&#233;cnicas n&#227;o invasivas de diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; De notar nesses casos o excesso de complica&#231;&#245;es por problemas associados &#224; t&#233;cnica cir&#250;rgica&#44; relacionados com a frequente extens&#227;o mioc&#225;rdica da calcifica&#231;&#227;o anular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prolapso valvular mitral arritmog&#233;nico &#233; uma entidade mais frequente em mulheres jovens&#44; &#233; caracterizado por patologia prim&#225;ria do anel mitral &#40;disjun&#231;&#227;o anular e expans&#227;o sist&#243;lica anular&#41;&#44; provavelmente geneticamente determinada&#44; condicionando quer remodelagem dos folhetos mitrais &#40;fen&#243;tipo final de Barlow&#41; quer fibrose do musculo papilar e mioc&#225;rdio infero&#8208;basal do ventr&#237;culo esquerdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Essa patologia associa&#8208;se a excesso de incid&#234;ncia de morte s&#250;bita&#44; mesmo na aus&#234;ncia de insufici&#234;ncia valvular ou de les&#227;o das coron&#225;rias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que respeita &#224; regurgita&#231;&#227;o valvular tric&#250;spide observa&#8208;se uma preval&#234;ncia dominante para o sexo feminino sobretudo na faixa et&#225;ria &#62; 80 anos &#40;quase quatro vezes superior&#41;&#44; na qual predomina a etiologia funcional atriog&#233;nica&#44; associada &#224; fibrilha&#231;&#227;o auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; A regurgita&#231;&#227;o valvular tric&#250;spide relacionada com valvulopatia esquerda ou disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda associa&#8208;se a excesso de mortalidade em compara&#231;&#227;o com a etiologia funcional atriog&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; a resposta fisiol&#243;gica ventricular esquerda &#224;s diversas valvulopatias mitrais e a&#243;rticas e sobrecarga de press&#227;o e volume tamb&#233;m difere entre sexos&#46; Nas mulheres&#44; regista&#8208;se maior remodelagem e hipertrofia conc&#234;ntricas e maior grau de fibrose intersticial&#44; tipicamente com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada&#44; mas em cavidade de pequeno volume e frequentemente associada a condi&#231;&#245;es de fluxo reduzidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efetivamente s&#227;o mais prevalentes no sexo feminino&#44; quer a estenose a&#243;rtica paradoxal &#40;baixo fluxo&#44; gradientes baixos e com fun&#231;&#227;o sist&#243;lica preservada&#41; quer a regurgita&#231;&#227;o mitral com remodelagem ventricular esquerda adversa mais grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; A preserva&#231;&#227;o da fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o conduz tendencialmente a subdiagn&#243;stico e a progn&#243;stico mais reservado&#44; com doentes de idade mais avan&#231;ada e fen&#243;tipos mais graves&#44; quando &#233; finalmente proposta interven&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns dados extensamente publicados s&#227;o paradigm&#225;ticos do subtratamento das mulheres em rela&#231;&#227;o aos homens&#44; para id&#234;ntica gravidade de valvulopatia&#46; Por exemplo&#44; em contexto de endocardite infeciosa&#44; o sexo feminino &#233; preditor de terap&#234;utica m&#233;dica <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> cir&#250;rgica&#44; com impacto negativo na sobrevida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Relativamente ao tratamento valvular cir&#250;rgico&#44; esse &#233; feito mais tardiamente nas mulheres&#44; com mais complica&#231;&#245;es&#44; incluindo mortalidade&#44; n&#227;o apenas relacionada com o maior n&#250;mero de comorbilidades&#44; mas tamb&#233;m pela maior fragilidade vascular&#44; o que determinou revis&#227;o das recomenda&#231;&#245;es para interven&#231;&#227;o valvular&#44; com uma referencia&#231;&#227;o mais precoce<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A interven&#231;&#227;o valvular percut&#226;nea para a estenose valvular a&#243;rtica e para a regurgita&#231;&#227;o mitral &#233; atualmente terap&#234;utica de rotina para doentes selecionados&#46; As mulheres s&#227;o referenciadas de igual forma&#44; mas t&#234;m habitualmente mais idade e a ocorr&#234;ncia de complica&#231;&#245;es &#233; tamb&#233;m superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; A sobrevida entre g&#233;neros &#233; semelhante no tratamento percut&#226;neo da estenose a&#243;rtica&#44; mas pode haver um efeito neutro nas mulheres no tratamento da insufici&#234;ncia mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Insufici&#234;ncia card&#237;aca</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A insufici&#234;ncia card&#237;aca nas mulheres tem uma apresenta&#231;&#227;o mais tardia e manifesta&#8208;se mais frequentemente com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada&#46; O tabagismo&#44; a fibrilha&#231;&#227;o auricular e a diabetes apresentam maior associa&#231;&#227;o com incid&#234;ncia de insufici&#234;ncia card&#237;aca na mulher do que nos homens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; As mulheres s&#227;o habitualmente mais sintom&#225;ticas e t&#234;m pior qualidade de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Dados do registo sueco mostram que globalmente apenas 37&#37; dos indiv&#237;duos com insufici&#234;ncia card&#237;aca s&#227;o mulheres&#44; com maior express&#227;o no grupo de insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o eje&#231;&#227;o preservada &#40;55&#37;&#41;&#44; seguido de 39&#37; nas situa&#231;&#245;es com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o interm&#233;dia e apenas 29&#37; no grupo com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o reduzida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; A mortalidade global e as taxas de hospitaliza&#231;&#227;o s&#227;o tamb&#233;m mais desfavor&#225;veis nas mulheres&#44; mas menos significativas na insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o eje&#231;&#227;o reduzida&#44; em prov&#225;vel rela&#231;&#227;o com subrepresentatividade nesse grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora inclu&#237;das sistematicamente em menor n&#250;mero do que os homens nos ensaios cl&#237;nicos&#44; n&#227;o parece haver diferen&#231;a na resposta ao tratamento entre homens e mulheres&#46; No entanto&#44; tem vindo a ser sugerida a possibilidade de haver benef&#237;cio dos f&#225;rmacos com impacto progn&#243;stico at&#233; uma fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o mais elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que diz respeito &#224; terap&#234;utica com dispositivos&#44; as mulheres t&#234;m menor probabilidade de referencia&#231;&#227;o para cardioversor&#8208;desfibrilhador implant&#225;vel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; As terap&#234;uticas apropriadas s&#227;o menos frequentes nas mulheres &#40;risco inferior em quase 40&#37;&#41; e maior risco de complica&#231;&#245;es associadas aos dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Relativamente &#224; terap&#234;utica de ressincroniza&#231;&#227;o card&#237;aca &#40;TRC&#41;&#44; as mulheres s&#227;o tamb&#233;m menos referenciadas&#44; embora pare&#231;am beneficiar mais do dispositivo do que os homens&#44; at&#233; porque nas mulheres a etiologia isqu&#233;mica &#233; menos frequente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Essa diferen&#231;a de referencia&#231;&#227;o estar&#225; relacionada com a indica&#231;&#227;o&#44; uma vez que nas mulheres a insufici&#234;ncia card&#237;aca apresenta&#8208;se mais frequentemente com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada ou ligeiramente reduzida&#44; estimando&#8208;se que as mulheres representem cerca de 30&#37; dos doentes com insufici&#234;ncia card&#237;aca com indica&#231;&#227;o apropriada para TRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Arritmias card&#237;acas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de taquicardias supraventriculares &#233; 2&#8208;3 vezes superior nas mulheres&#44; comparativamente com os homens&#44; havendo tamb&#233;m uma rela&#231;&#227;o com a fase do ciclo menstrual na ocorr&#234;ncia dessas arritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Os n&#237;veis mais baixos de estrog&#233;nios &#40;e n&#227;o os n&#237;veis aumentados de progesterona&#41; parecem ser o fator que condiciona uma maior frequ&#234;ncia dessas arritmias nos primeiros dias do ciclo menstrual e tamb&#233;m ap&#243;s a menopausa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; A efic&#225;cia da terap&#234;utica de abla&#231;&#227;o &#233; sobrepon&#237;vel&#44; mas as mulheres s&#227;o habitualmente referenciadas mais tardiamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A incid&#234;ncia e preval&#234;ncia de fibrilha&#231;&#227;o auricular ajustadas &#224; idade s&#227;o menores comparativamente com os homens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Contudo&#44; as mulheres com fibrilha&#231;&#227;o auricular t&#234;m mais idade do que os homens&#44; bem como uma maior preval&#234;ncia de comorbilidades&#44; como hipertens&#227;o arterial&#44; doen&#231;as valvulares e insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; S&#227;o tamb&#233;m mais sintom&#225;ticas do que os homens&#44; com maior impacto na qualidade de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Relativamente ao tratamento&#44; a probabilidade de receberem tratamento farmacol&#243;gico com antiarr&#237;tmicos &#233; semelhante&#44; mas pelo contr&#225;rio s&#227;o menos vezes submetidas a procedimentos de cardiovers&#227;o el&#233;trica ou abla&#231;&#227;o&#44; at&#233; porque as interven&#231;&#245;es n&#227;o farmacol&#243;gicas para controlo de ritmo est&#227;o associadas a mais complica&#231;&#245;es&#44; incluindo doen&#231;a do n&#243;dulo sinusal com necessidade de implanta&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">pacemake</span>r por bradiarritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Ainda em rela&#231;&#227;o &#224; fibrilha&#231;&#227;o auricular&#44; as mulheres apresentam um maior risco de acidente vascular cerebral &#40;AVC&#41;&#44; em particular acima dos 65 anos e na presen&#231;a de outros fatores de risco&#44; pelo que o g&#233;nero feminino est&#225; inclu&#237;do nos v&#225;rios <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco para AVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Est&#225; tamb&#233;m descrita uma maior severidade das situa&#231;&#245;es de AVC &#40;grau de depend&#234;ncia e recorr&#234;ncia&#41; e maior mortalidade relacionada com a fibrilha&#231;&#227;o auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; A utiliza&#231;&#227;o de anticoagula&#231;&#227;o oral &#233; globalmente menor nas mulheres&#44; mas a prescri&#231;&#227;o de &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#233; mais frequente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente &#224;s taquicardias ventriculares da c&#226;mara de sa&#237;da do ventr&#237;culo direito&#44; s&#227;o duas vezes mais frequentes nas mulheres&#44; a terap&#234;utica de abla&#231;&#227;o por cateter &#233; igualmente eficaz&#44; com o mesmo risco de complica&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Gravidez e parto</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas patologias do foro ginecol&#243;gico&#44; obst&#233;trico e end&#243;crino condicionam um risco cardiovascular acrescido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figure 4</a>&#41;&#46; A gravidez e o per&#237;odo periparto s&#227;o fases importantes da vida da mulher para avaliar o risco cardiovascular&#44; muitas vezes determinado pelas situa&#231;&#245;es que se apresentam de seguida&#44; e s&#227;o assim oportunidades para iniciar medidas preventivas&#44; quer em contexto de obstetr&#237;cia e ginecologia&#44; quer de medicina geral e familiar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os <span class="elsevierStyleItalic">abortos espont&#226;neos recorrentes&#44;</span> que incluem todas as situa&#231;&#245;es de duas ou mais perdas embrion&#225;rias ou fetais que acontecem at&#233; &#224;s 24 semanas de gesta&#231;&#227;o&#44; determinam um risco cardiovascular aumentado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Na realidade&#44; a partilha de fatores de risco comuns pode explicar essa associa&#231;&#227;o&#44; uma vez que essa condi&#231;&#227;o obst&#233;trica &#233; mais frequente em mulheres fumadoras&#44; obesas e com consumo de &#225;lcool&#46; &#201; mesmo sugerido que a disfun&#231;&#227;o endotelial poder&#225; ser o denominador comum&#44; tal como em outras condi&#231;&#245;es obst&#233;tricas&#44; como a pr&#233;&#8208;eclampsia e restri&#231;&#227;o de crescimento fetal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;41</span></a>&#46; Tamb&#233;m a gr&#225;vida ser portadora de trombofilia acrescenta &#224; gravidez um aumento de risco trombo&#8208;emb&#243;lico com importantes complica&#231;&#245;es fetais e maternas&#44; nomeadamente a perda embrio&#8208;fetal recorrente&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">parto pr&#233;&#8208;termo</span>&#44; definido como parto antes das 37 semanas de gesta&#231;&#227;o&#44; ocorre em cerca de 5&#8208;6&#37; das gravidezes na Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Desses partos pr&#233;&#8208;termo&#44; cerca de 1&#47;3 &#233; iatrog&#233;nico&#44; sendo que as principais indica&#231;&#245;es para a termina&#231;&#227;o da gravidez s&#227;o a pr&#233;&#8208;eclampsia e a restri&#231;&#227;o de crescimento fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; No <span class="elsevierStyleItalic">Nurses&#39;s Health Study</span> II&#44; esse foi preditor independente de doen&#231;as cardiovasculares&#44; com um risco aumentado de cerca de duas vezes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Em coorte longitudinal com mais de um milh&#227;o de gr&#225;vidas&#44; o parto pr&#233;&#8208;termo aumentou o risco de hospitaliza&#231;&#227;o por doen&#231;a cardiovascular em at&#233; 1&#44;7 vez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Considerando apenas o parto pr&#233;&#8208;termo espont&#226;neo&#44; isto &#233;&#44; n&#227;o indicado medicamente&#44; o risco de morte por doen&#231;a cardiovascular reportado &#233; de tr&#234;s vezes superior comparativamente com o parto a termo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">hipertens&#227;o arterial</span> durante a gravidez ocorre em cerca de 5&#8208;10&#37; de todas as gravidezes&#44; incluindo hipertens&#227;o pr&#233;&#8208;existente e as doen&#231;as hipertensivas diagnosticadas durante a gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia define&#8208;se como hipertens&#227;o persistente que surge ap&#243;s as 20 semanas de gravidez ou no per&#237;odo p&#243;s&#8208;parto&#44; associada a protein&#250;ria e&#47;ou outra disfun&#231;&#227;o de &#243;rg&#227;o materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Essa condi&#231;&#227;o aumenta em quatro vezes o risco de insufici&#234;ncia card&#237;aca e hipertens&#227;o e em duas vezes o risco de doen&#231;a card&#237;aca isqu&#233;mica&#44; acidente vascular cerebral e morte cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;45</span></a>&#46; O risco aumenta com a gravidade da pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia e com a idade gestacional ao diagn&#243;stico&#46; Quanto mais precoce&#44; maior a probabilidade de desenvolver doen&#231;a cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; O risco de cardiomiopatia periparto &#233; tamb&#233;m superior na presen&#231;a de hipertens&#227;o durante a gravidez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;47</span></a>&#46; V&#225;rios estudos confirmaram uma associa&#231;&#227;o entre hist&#243;ria pr&#233;via de pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia e calcifica&#231;&#227;o coron&#225;ria precoce&#44; maior rigidez arterial&#44; maior incid&#234;ncia de doen&#231;a isqu&#233;mica card&#237;aca&#44; insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; estenose a&#243;rtica&#44; mediada pelo menos parcialmente por uma hipertens&#227;o cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;45</span></a>&#46; A inflama&#231;&#227;o sist&#233;mica subcl&#237;nica presente na pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia&#44; ao promover <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo&#44; induz les&#227;o endothelial&#44; que pode predispor para o aparecimento de doen&#231;a cardiovascular futura&#46; Esse efeito &#233; potenciado pela exist&#234;ncia de outros fatores de risco associados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em mulheres com doen&#231;a card&#237;aca pr&#233;&#8208;existente&#44; a preval&#234;ncia de doen&#231;as hipertensivas da gravidez &#233; ainda mais elevada do que na popula&#231;&#227;o geral&#44; em m&#233;dia de 10&#44;3&#37;&#44; mas com algumas patologias com maior preval&#234;ncia&#44; como as cardiomiopatias&#44; doen&#231;a isqu&#233;mica card&#237;aca e hipertens&#227;o arterial pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Nessas circunst&#226;ncias&#44; a mortalidade materna e perinatal&#44; bem como a incid&#234;ncia de insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; &#233; superior nessas mulheres&#44; sobretudo nas formas complicadas com pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes gestacional</span> define&#8208;se como intoler&#226;ncia &#224; glicose desenvolvida durante a gravidez e atinge cerca de 7&#37; das gravidezes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; A maioria das situa&#231;&#245;es &#233; solucionada ap&#243;s o parto&#44; mas estima&#8208;se que 10&#37; desenvolvam diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> e 20&#37; perturba&#231;&#245;es do metabolismo gluc&#237;dico ap&#243;s o parto&#44; enquanto as restantes apresentam maior probabilidade de desenvolver diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> de tipo 2 nos 5&#8208;10 anos subsequentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;50</span></a>&#46; A diabetes gestacional aumenta em duas vezes o risco de eventos cardiovasculares nos 10 anos subsequentes e mesmo a mais longo prazo&#46; Esse risco &#233; independente do desenvolvimento de diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;50&#44;51</span></a>&#46; Por esse motivo&#44; nas mulheres com diabetes gestacional&#44; devem ser realizados testes de despiste de diabetes&#44; nomeadamente teste de toler&#226;ncia &#224; glicose&#44; glic&#233;mia em jejum e hemoglobina glicosilada&#44; 4&#8208;12 semanas ap&#243;s o parto e repetir cada 1&#8208;3 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">cardiomiopatia periparto</span> define&#8208;se como uma cardiomiopatia idiop&#225;tica que ocorre no fim da gravidez ou nos primeiros meses ap&#243;s parto ou aborto&#44; sem outras causas identific&#225;veis para insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; com uma fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o ventricular esquerda &#60; 45&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; A incid&#234;ncia &#233; muito vari&#225;vel e existe uma clara rela&#231;&#227;o &#233;tnica&#47;regional&#46; O risco &#233; maior em mulheres de etnia&#47;origem africana &#40;1&#58;1000 gravidezes&#41; comparativamente com popula&#231;&#245;es europeias &#40;1&#58;1&#46;500 &#8211; 1&#58;10&#46;000 gravidezes&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;53</span></a>&#46; Os fatores de risco mais frequentemente associados s&#227;o multiparidade&#44; etnia&#44; hist&#243;ria familiar&#44; tabagismo&#44; diabetes&#44; hipertens&#227;o arterial&#44; pr&#233;&#8208;eclampsia&#44; m&#225; nutri&#231;&#227;o e idade materna mais avan&#231;ada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;47&#44;53</span></a>&#46; A etiologia &#233; ainda incerta&#44; mas parece haver fatores gen&#233;ticos&#44; inflamat&#243;rios&#44; autoimunes&#44; <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo e fatores antiangiog&#233;nicos envolvidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;47&#44;53</span></a>&#46; O diagn&#243;stico &#233; dif&#237;cil porque a sintomatologia mimetiza a da pr&#243;pria gravidez&#46; Uma gravidez subsequente condiciona risco acrescido de recidiva ou mesmo de morte materna&#44; particularmente se a recupera&#231;&#227;o mioc&#225;rdica n&#227;o tiver sido completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Doen&#231;as do foro ginecol&#243;gico</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas doen&#231;as do foro ginecol&#243;gico&#44; como a s&#237;ndrome do ov&#225;rio poliquistico e a endometriose&#44; associam&#8208;se ao aparecimento de fatores de risco cardiovasculares e &#224; ocorr&#234;ncia de eventos cardiovasculares&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;ndrome do ov&#225;rio poliqu&#237;stico</span> afeta 6&#8208;16&#37; das mulheres e caracteriza&#8208;se por um conjunto de altera&#231;&#245;es hormonais associadas tamb&#233;m a perturba&#231;&#245;es metab&#243;licas&#44; nomeadamente intoler&#226;ncia &#224; glicose&#44; resist&#234;ncia &#224; insulina&#44; diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 2&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lica&#44; dislipidemia e tamb&#233;m hipertens&#227;o arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;55</span></a>&#46; O aumento de marcadores inflamat&#243;rios e evid&#234;ncia de disfun&#231;&#227;o endotelial e aterosclerose subcl&#237;nica est&#227;o tamb&#233;m habitualmente presentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Uma meta&#8208;an&#225;lise recente mostrou que esse aumento de risco cardiovascular &#233; mais evidente nas mulheres jovens&#44; em idade reprodutiva&#44; e n&#227;o na perimenopausa ou posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; &#201; por isso importante a interven&#231;&#227;o da ginecologia numa fase precoce da doen&#231;a no que diz respeito ao diagn&#243;stico e tamb&#233;m &#224; abordagem terap&#234;utica adequada&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">endometriose</span> &#233; uma doen&#231;a cr&#243;nica que afeta at&#233; 10&#37; das mulheres em idade reprodutiva e que se define pela presen&#231;a de tecido endometrial em localiza&#231;&#227;o extrauterina&#44; embora na realidade seja uma doen&#231;a bastante mais complexa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; A etiologia &#233; ainda desconhecida&#44; parecendo estarem envolvidos diversos fatores&#46; Nos &#250;ltimos anos tem sido uma &#225;rea de interesse&#46; Contudo&#44; a aus&#234;ncia de elementos fortes de evid&#234;ncia&#44; baseados na sua maioria em dados observacionais&#44; tem limitado a possibilidade de apresentar dados consistentes sobre a rela&#231;&#227;o com as doen&#231;as cardiovasculares&#46; Uma revis&#227;o recentemente publicada mostrou que a endometriose partilha uma s&#233;rie de mecanismos fisiopatol&#243;gicos comuns com o processo ateroscler&#243;tico&#44; nomeadamente a inflama&#231;&#227;o sist&#233;mica cr&#243;nica&#44; aumento do <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo&#44; disfun&#231;&#227;o endotelial e altera&#231;&#245;es pr&#243;&#8208;angiog&#233;nicas&#44; bem como altera&#231;&#245;es hormonais&#44; gen&#233;ticas e imunol&#243;gicas que podem ter implica&#231;&#245;es relevantes no processo ateroscler&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Para al&#233;m desses aspetos&#44; importa salientar as altera&#231;&#245;es psicol&#243;gicas e socioecon&#243;micas associadas com essa patologia&#44; tais como depress&#227;o&#44; ansiedade&#44; redu&#231;&#227;o da qualidade de vida e da produtividade<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;56</span></a>&#46; Pensa&#8208;se que exista um maior risco de desenvolvimento de hipertens&#227;o arterial e perfil lip&#237;dico aterog&#233;nico&#44; bem como risco aumentado de cardiopatia isqu&#233;mica&#44; insufici&#234;ncia card&#237;aca e doen&#231;as cerebrovasculares&#44; mas ensaios cl&#237;nicos mais detalhados s&#227;o necess&#225;rios para confirmarem em definitivo essas associa&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Contrace&#231;&#227;o</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As mulheres saud&#225;veis podem utilizar com seguran&#231;a todos os m&#233;todos contracetivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; Em Portugal existem dois tipos de contrace&#231;&#227;o hormonal&#58; a contrace&#231;&#227;o hormonal combinada que cont&#233;m estrog&#233;nios e progestativo&#44; sob a forma oral&#44; transd&#233;rmica e vaginal&#44; e formula&#231;&#245;es com progestativo isolado sob a forma oral&#44; subcut&#226;nea &#40;implante&#41;&#44; injet&#225;vel e intrauterina &#40;sistema intrauterino&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; Atualmente&#44; a contrace&#231;&#227;o hormonal combinada que existe em Portugal pode ter como componente estrog&#233;nico o etinil estradiol &#40;o mais utilizado&#41;&#44; o estradiol ou valerato de estradiol &#40;estrog&#233;nios semelhantes ao estrog&#233;nio humano&#41; e mais recentemente o estetrol &#40;semelhante ao estrog&#233;nio produzido pelo f&#237;gado fetal&#41; em associa&#231;&#227;o com diferentes progestativos&#46; Esses estrog&#233;nios mais recentes vieram reduzir alguns dos efeitos adversos associados ao componente estrog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;61</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A contrace&#231;&#227;o hormonal combinada&#44; ao contr&#225;rio dos progestativos isolados&#44; pode estar associada a complica&#231;&#245;es cardiovasculares venosas &#40;trombose venosa profunda&#44; tromboembolismo pulmonar&#41; ou arteriais &#40;doen&#231;a coron&#225;ria cr&#243;nica&#44; enfarte do mioc&#225;rdio&#44; acidente vascular cerebral&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;62&#8211;65</span></a>&#46; O risco de complica&#231;&#245;es venosas &#233; raro&#44; apesar de potencialmente grave&#46; Em n&#227;o utilizadoras&#44; esse risco &#233; de 2 a 3&#47;10&#46;000 mulheres&#47;ano&#44; mas &#233; duas a quatro vezes superior nas utilizadoras dessa forma de contrace&#231;&#227;o &#40;5&#8208;12&#47;10&#46;000&#41;&#44; embora substancialmente inferior ao risco associado &#224; gravidez &#40;48&#8208;60&#47;10&#46;000&#41; e ao p&#243;s&#8208;parto &#40;300&#8208;400&#47;10&#46;000&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;62</span></a>&#46; Importa tamb&#233;m referir que o risco &#233; maior no primeiro ano de utiliza&#231;&#227;o&#44; reduzindo&#8208;se progressivamente nos anos seguintes&#44; e est&#225; associado ao componente estrog&#233;nico&#44; bem como &#224; sua dose<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;62</span></a>&#46; Relativamente &#224;s situa&#231;&#245;es arteriais&#44; os enfartes do mioc&#225;rdio e acidentes vasculares cerebrais s&#227;o raros em mulheres em idade f&#233;rtil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;63&#8211;65</span></a>&#46; A utiliza&#231;&#227;o de contrace&#231;&#227;o hormonal combinada est&#225; associada a um ligeiro aumento do risco relativo de enfarte do mioc&#225;rdio &#40;quatro vezes mais se idade &#60; 35 anos e 40 vezes mais de idade &#62; 35 anos&#41; na aus&#234;ncia de outros fatores de risco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;63&#8211;65</span></a>&#46; O tabagismo&#44; isoladamente&#44; possui maior risco de enfarte do que a utiliza&#231;&#227;o de contrace&#231;&#227;o hormonal&#44; pelo que n&#227;o &#233; surpreendente que o risco esteja substancialmente aumentado em mulheres fumadoras que utilizem contrace&#231;&#227;o hormonal combinada &#8211; 43 vezes mais em mulheres &#60; 35 anos e 485 vezes mais ap&#243;s os 35 anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;63&#8211;65</span></a>&#46; O mesmo padr&#227;o de risco com utiliza&#231;&#227;o de contrace&#231;&#227;o combinada &#233; aparente para o acidente vascular cerebral&#44; com um aumento do risco relativo de duas vezes comparativamente com as n&#227;o utilizadoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;63&#8211;65</span></a>&#46; Em mulheres saud&#225;veis a escolha do m&#233;todo de contracetivo &#233; sempre um balan&#231;o risco beneficio entre os riscos associados&#44; a preven&#231;&#227;o de gravidez n&#227;o desejada&#44; o impacto positivo na qualidade de vida quotidiana e na sexualidade<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; Estima&#8208;se que em 100&#46;000 utilizadoras de contrace&#231;&#227;o hormonal combinada em condi&#231;&#245;es de vida real e ap&#243;s um ano de utiliza&#231;&#227;o&#44; 33 v&#227;o ter uma trombose venosa&#44; 19 um acidente vascular cerebral e 7 um enfarte do mioc&#225;rdio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pelos riscos associados aos contracetivos hormonais combinados&#44; em mulheres com m&#250;ltiplos fatores de risco para doen&#231;as cardiovasculares &#40;obesidade&#44; tabagismo&#44; diabetes&#44; hipertens&#227;o arterial&#41; e&#47;ou com doen&#231;a cardiovascular&#44; poder&#225; ser utilizada contrace&#231;&#227;o n&#227;o hormonal &#40;dispositivo intrauterino de cobre e m&#233;todos naturais e de barreira&#41; ou contrace&#231;&#227;o hormonal s&#243; com progestativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; O uso de contrace&#231;&#227;o hormonal combinada deve ser ponderado em fun&#231;&#227;o da doen&#231;a e do risco de gravidez n&#227;o planeada e n&#227;o aceita&#231;&#227;o de outro m&#233;todo de contrace&#231;&#227;o&#44; devendo a decis&#227;o final considerar os crit&#233;rios de elegibilidade para o uso de contrace&#231;&#227;o elaborados pela Organiza&#231;&#227;o Mundial de Sa&#250;de e adotados pelas sociedades cient&#237;ficas nacionais e internacionais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;66</span></a>&#46; Os m&#233;todos naturais e de barreira devem ser ponderados em fun&#231;&#227;o da sua menor efic&#225;cia e risco de uma gravidez n&#227;o planeada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; A consulta de planeamento familiar deve constituir uma oportunidade para promover estilos de vida saud&#225;veis e identificar fatores de risco de doen&#231;a cardiovascular&#44; orientando para uma interven&#231;&#227;o terap&#234;utica&#47;preven&#231;&#227;o precoce&#46; A escolha contracetiva deve ser da utente ap&#243;s aconselhamento adequado sobre os riscos e benef&#237;cios dos diferentes m&#233;todos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Menopausa</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nessa fase&#44; a redu&#231;&#227;o dr&#225;stica da produ&#231;&#227;o de estrog&#233;nios&#44; que na mulher t&#234;m v&#225;rias a&#231;&#245;es cardioprotetoras&#44; condiciona um conjunto de altera&#231;&#245;es importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;67</span></a>&#46; Ocorrem altera&#231;&#245;es da composi&#231;&#227;o corporal&#44; com aumento de gordura visceral &#40;obesidade central&#41; e consequente liberta&#231;&#227;o de adipoquinas delet&#233;rias e citoquinas inflamat&#243;rias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; O desenvolvimento de um estado inflamat&#243;rio cr&#243;nico&#44; associado a aumento de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo&#44; favorece o aparecimento de resist&#234;ncia &#224; insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; &#201; tamb&#233;m relevante o desenvolvimento de doen&#231;as autoimunes&#44; reum&#225;ticas e end&#243;crinas com inflama&#231;&#227;o cr&#243;nica sist&#233;mica que contribuem tamb&#233;m para a ocorr&#234;ncia de maior risco cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;67</span></a>&#46; Ocorrem igualmente altera&#231;&#245;es do perfil lip&#237;dico&#44; com aumentos de colesterol&#8208;LDL da ordem dos 10&#8208;15&#37;&#44; bem como aumentos de triglic&#233;ridos e redu&#231;&#245;es de colesterol&#8208;HDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;67</span></a>&#46; Destacam&#8208;se em particular as altera&#231;&#245;es da fun&#231;&#227;o vascular&#44; aumento de inflama&#231;&#227;o sist&#233;mica&#44; aumento da atividade do sistema renina&#8208;angiotensina&#8208;aldosterona e sistema nervoso simp&#225;tico e redu&#231;&#227;o da vasodilata&#231;&#227;o dependente do &#243;xido n&#237;trico &#40;com consequente disfun&#231;&#227;o endotelial&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;67</span></a>&#46; Os estrog&#233;nios t&#234;m um papel vasodilatador no endot&#233;lio normal&#44; mas com o desenvolvimento do processo ateroscler&#243;tico o seu efeito inverte&#8208;se<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;67</span></a>&#46; A menopausa e a redu&#231;&#227;o dos n&#237;veis de estrog&#233;nios est&#227;o associadas a altera&#231;&#245;es importantes dos estilos de vida&#44; com altera&#231;&#245;es dos comportamentos alimentares &#40;hiperfagia&#41;&#44; redu&#231;&#227;o do gasto energ&#233;tico e obesidade&#46; Essa &#250;ltima associa&#8208;se a depress&#227;o&#44; criando um ciclo vicioso com aumento do consumo alimentar&#44; redu&#231;&#227;o de atividade f&#237;sica e perturba&#231;&#245;es do sono e tamb&#233;m redu&#231;&#227;o do metabolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A terap&#234;utica hormonal da menopausa tem sido um tema muito controverso&#44; desde os primeiros resultados publicados do <span class="elsevierStyleItalic">Women&#39;s Health Initiative Study</span>&#44; h&#225; cerca de 20 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Com efeito&#44; esse estudo mostrou que uma terap&#234;utica combinada de estrog&#233;nios conjugados equinos e acetato de medroxiprogesterona aumentava o risco de eventos card&#237;acos isqu&#233;micos&#44; mas numa an&#225;lise a longo prazo esses resultados n&#227;o foram significativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46; V&#225;rias meta&#8208;an&#225;lises e registos subsequentes vieram mostrar que quando iniciada essa terap&#234;utica antes dos 60 anos e durante os primeiros 10 anos de menopausa regista&#8208;se uma redu&#231;&#227;o de at&#233; 50&#37; no risco de enfarte do mioc&#225;rdio e morte card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Os mecanismos associados a esse benef&#237;cio&#44; especialmente para as formas transd&#233;rmicas&#44; consistem na melhoria da sensibilidade &#224; insulina&#44; melhoria do perfil lip&#237;dico e da obesidade&#44; melhoria da press&#227;o arterial&#44; efeito vasodilatador direto e efeito anti&#8208;inflamat&#243;rio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;70</span></a>&#46; Devem ser&#44; contudo&#44; utilizadas formula&#231;&#245;es mais recentes&#44; como o estradiol transd&#233;rmico ou vaginal combinado com progestag&#233;neos n&#227;o androg&#233;nicos &#40;como a progesterona micronizada&#41;&#44; para minorar a ocorr&#234;ncia de cancro da mama ou do endom&#233;trio tamb&#233;m associado a essa terap&#234;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; As formas orais de estrog&#233;nios est&#227;o tamb&#233;m associadas a um risco aumentado de tromboembolismo venoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumindo&#44; a terap&#234;utica hormonal da menopausa n&#227;o est&#225; indicada para preven&#231;&#227;o de doen&#231;a cardiovascular&#46; Apresenta&#44; contudo&#44; um baixo risco cardiovascular e risco&#47;beneficio favor&#225;vel em mulheres com menos de 60 anos&#44; sintom&#225;ticas e nos primeiros 10 anos ap&#243;s a menopausa&#46; Em mulheres com risco cardiovascular moderado e sintomatologia vasomotora&#44; sugere&#8208;se o estradiol transd&#233;rmico em baixa dose &#40;&#60; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#41; como tratamento de primeira linha&#44; isolado &#40;no caso de histerectomia pr&#233;via&#41;&#44; ou associado &#224; progesterona micronizada&#46; N&#227;o est&#225; recomendada a utiliza&#231;&#227;o de terap&#234;utica hormonal da menopausa em doentes com risco cardiovascular elevado ou que j&#225; tiveram um evento cardiovascular&#46; Nestes casos&#44; as alternativas n&#227;o hormonais s&#227;o a op&#231;&#227;o de primeira linha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">insufici&#234;ncia ov&#225;rica prematura</span>&#44; definida como perda da fun&#231;&#227;o ov&#225;rica antes dos 40 anos&#44; associa&#8208;se n&#227;o apenas a osteoporose prematura&#44; mas tamb&#233;m a um risco cardiovascular aumentado&#46; O maior estudo publicado at&#233; &#224; data&#44; envolvendo dados de mais de 300&#46;000 mulheres&#44; revelou que doentes com insufici&#234;ncia ov&#225;rica prematura apresentam um risco superior de doen&#231;a cardiovascular &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> 1&#44;55&#41;&#44; com um aumento de 3&#37; do risco cardiovascular por cada ano a menos na idade de menopausa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Outro estudo muito recente confirmou que as mulheres com antecedentes de menopausa precoce t&#234;m um risco aumentado de insufici&#234;ncia card&#237;aca &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> 1&#44;33&#41; e de fibrilha&#231;&#227;o auricular &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> 1&#44;09&#41;&#44; e esse risco &#233; crescente quando mais precoce a menopausa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Efetivamente&#44; a menopausa&#44; como acima exposto&#44; condiciona altera&#231;&#245;es no perfil lip&#237;dico&#44; composi&#231;&#227;o corporal&#44; press&#227;o arterial&#44; sensibilidade &#224; insulina&#44; fun&#231;&#227;o endotelial&#44; risco de s&#237;ndrome metab&#243;lica e aumento de marcadores inflamat&#243;rios&#46; Quanto mais precocemente ocorrer&#44; condiciona o desenvolvimento precoce de v&#225;rios fatores de risco cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;71</span></a>&#46; Tamb&#233;m o risco de desenvolver diabetes &#233; 12&#37; superior comparativamente com mulheres com menopausa na idade habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;71</span></a>&#46; Assim&#44; est&#225; recomendado um inicio precoce de terap&#234;utica hormonal da menopausa e a sua manuten&#231;&#227;o at&#233; &#224; idade m&#233;dia da menopausa&#44; para preven&#231;&#227;o da doen&#231;a cardiovascular&#44; bem como do risco de fraturas&#46; Essa terap&#234;utica mantida at&#233; &#224; idade m&#233;dia da menopausa n&#227;o est&#225; associada a aumento de risco de cancro da mama&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Cardio&#8208;oncologia</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os avan&#231;os no tratamento da patologia oncol&#243;gica permitiram melhorias substanciais na sobreviv&#234;ncia desses doentes&#44; mas tamb&#233;m um aumento de incid&#234;ncia de efeitos adversos do tratamento&#44; sendo os efeitos cardiovasculares um dos mais frequentes&#44; quer por cardiotoxicidade direta ou por acelera&#231;&#227;o do desenvolvimento de doen&#231;as cardiovasculares&#46; Por esse motivo&#44; &#233; importante realizar uma avalia&#231;&#227;o basal do risco de toxicidade cardiovascular por avalia&#231;&#227;o cl&#237;nica e testes complementares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46; Em todas as situa&#231;&#245;es&#44; deve ser promovida a ado&#231;&#227;o de estilos de vida saud&#225;veis&#44; independentemente do risco e tratando os fatores de risco cardiovasculares e as doen&#231;as cardiovasculares pr&#233;&#8208;existentes&#44; segundo as recomenda&#231;&#245;es internacionais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Em fun&#231;&#227;o do risco de cardiotoxicidade&#44; deve ser estabelecido um plano de seguimento&#44; mais ou menos apertado&#44; incluindo a longo prazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Podem ocorrer v&#225;rias formas de cardiotoxicidade&#44; sendo mais frequente a disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda&#47;insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; mas podendo tamb&#233;m ocorrer doen&#231;a coron&#225;ria&#44; doen&#231;a valvular&#44; arritmias&#44; hipertens&#227;o arterial&#44; doen&#231;a tromboemb&#243;lica&#44; doen&#231;a vascular perif&#233;rica&#47;cerebrovascular&#44; hipertens&#227;o pulmonar e complica&#231;&#245;es peric&#225;rdicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; A neoplasia da mama&#44; predominante nas mulheres&#44; bem como algumas neoplasias do foro ginecol&#243;gico &#40;ov&#225;rio e &#250;tero&#41;&#44; t&#234;m uma particular relev&#226;ncia&#46; A quimioterapia no tratamento da neoplasia da mama utiliza preferencialmente as antraciclinas&#44; que s&#227;o particularmente cardiot&#243;xicas&#44; com incid&#234;ncia de disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda em at&#233; 10&#37; dos casos&#44; particularmente em mulheres com mais de 65 anos&#44; e algumas com apresenta&#231;&#227;o tardia&#44; que pode ir at&#233; aos 10 anos ap&#243;s tratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Esse efeito &#233; ainda amplificado pela utiliza&#231;&#227;o concomitante com outros f&#225;rmacos&#44; como o docetaxel&#44; ciclofosfamida ou f&#225;rmacos anti&#8208;HER2 como o trastuzumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; A radioterapia tor&#225;cica &#233; outro fator que pode agravar a ocorr&#234;ncia de efeitos adversos card&#237;acos&#46; No entanto&#44; as t&#233;cnicas de radioterapia t&#234;m vindo a progredir muito nos &#250;ltimos anos&#44; permitindo minimizar a dose m&#233;dia card&#237;aca administrada&#44; localizando de forma mais precisa a &#225;rea de tratamento&#44; embora n&#227;o seja poss&#237;vel evitar por completo o atingimento card&#237;aco em algumas situa&#231;&#245;es oncol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Por esse motivo&#44; as mulheres com neoplasias e tratadas com f&#225;rmacos cardiot&#243;xicos ou radioterapia tor&#225;cica devem ter uma vigil&#226;ncia cardiol&#243;gica regular&#44; sobretudo por equipas especializadas em cardio&#8208;oncologia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Representatividade nos ensaios cl&#237;nicos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente a esses aspetos&#44; n&#227;o menos importante&#44; a maioria dos ensaios cl&#237;nicos publicados nas &#250;ltimas d&#233;cadas inclui poucas mulheres ou &#233; omissa no que diz respeito &#224; an&#225;lise do impacto do sexo&#44; pelo que as conclus&#245;es e as orienta&#231;&#245;es delas decorrentes sofrem de vi&#233;s no que respeita ao diagn&#243;stico e tratamento das doen&#231;as cardiovasculares na mulher<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numa an&#225;lise da participa&#231;&#227;o de mulheres em ensaios cl&#237;nicos da &#225;rea cardiovascular na &#250;ltima d&#233;cada&#44; analisando 740 ensaios cl&#237;nicos com mais de 850&#46;000 participantes&#44; apenas 38&#44;2&#37; foram mulheres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; A raz&#227;o mediana mulheres&#47;homens foi de 0&#44;51&#44; variando muito em fun&#231;&#227;o do grupo et&#225;rio &#40;1&#44;02 para &#8804; 55 anos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;40 no grupo acima dos 60 anos&#41;&#44; tipo de interven&#231;&#227;o &#40;0&#44;44 para ensaios com procedimentos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;78 para ensaios com interven&#231;&#245;es nos estilos de vida&#41;&#44; tipo de doen&#231;a &#40;0&#44;34 nas s&#237;ndromes coron&#225;rias agudas <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 3&#44;20 na hipertens&#227;o pulmonar&#41;&#44; dimens&#227;o do ensaio &#40;0&#44;56 nos mais pequenos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;49 nos maiores&#41;&#46; Contudo&#44; tem&#8208;se verificado alguma melhoria nos ensaios na &#225;rea do acidente vascular cerebral e da insufici&#234;ncia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um exemplo na interven&#231;&#227;o &#233; o do estudo de interven&#231;&#227;o percut&#226;nea da v&#225;lvula mitral com clip mitral&#44; com apenas 25&#8208;35&#37; de participantes do sexo feminino&#44; que sugere que a melhoria da sobrevida ap&#243;s terap&#234;utica poder&#225; ser atenuada no sexo feminino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;76</span></a>&#46; Essa baixa representatividade traduz&#8208;se em pouca assertividade na extrapola&#231;&#227;o dos resultados dessa terap&#234;utica para o sexo feminino&#44; por isso &#233; necess&#225;ria uma maior inclus&#227;o de mulheres nos ensaios cl&#237;nicos permitindo uma an&#225;lise espec&#237;fica sobre as diferen&#231;as nas respostas &#224; interven&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por esse motivo&#44; devem ser desenvolvidas estrat&#233;gias efetivas que permitam melhorar a representatividade feminina nos ensaios cl&#237;nicos cardiovasculares&#44; considerando tamb&#233;m abordagens psicol&#243;gicas&#44; culturais e especificas de g&#233;nero que sejam pr&#225;ticas e inovadoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;75</span></a>&#46; S&#227;o v&#225;rias as medidas propostas na literatura&#44; que visam mitigar esse problema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;75</span></a>&#46; &#201; importante utilizar canais espec&#237;ficos que informem as mulheres da realiza&#231;&#227;o desses ensaios e facilitar o acesso aos centros participantes&#44; n&#227;o apenas pela referencia&#231;&#227;o&#44; mas tamb&#233;m facilitando v&#225;rias quest&#245;es log&#237;sticas como o transporte e cuidadores para filhos&#44; por exemplo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;75</span></a>&#46; Por outro lado&#44; &#233; importante dar toda a informa&#231;&#227;o necess&#225;ria para que as mulheres se sintam confort&#225;veis com todo o processo relacionado com o ensaio cl&#237;nico&#44; tendo em conta aspetos t&#227;o relevantes como culturais&#44; abordagem de comunica&#231;&#227;o do investigador&#44; fornecimento de materiais escritos e&#47;ou educacionais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;75</span></a>&#46; &#201; tamb&#233;m importante um desenho de ensaios inovadores para garantir que resultados espec&#237;ficos de sexo possam ser obtidos&#44; tais como pr&#233;&#8208;especifica&#231;&#227;o de g&#233;nero como um subgrupo de interesse na an&#225;lise de subgrupos e teste de intera&#231;&#245;es&#44; an&#225;lise de poder do estudo adequado para garantir que um grande grupo e cada g&#233;nero s&#227;o inclu&#237;dos para avalia&#231;&#227;o estratificada por g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;75</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em resumo&#44; podemos considerar que do ponto de vista cardiovascular as mulheres se encontram em desvantagem comparativamente com os homens&#44; pelo que importa tomar medidas que permitam mitigar esse problema &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figure 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recomenda&#231;&#245;es</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As recomenda&#231;&#245;es de consenso deste grupo de trabalho encontram&#8208;se detalhadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflitos de interesse</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Brenda Moura &#8211; Speaker&#47;Consulting Fees&#58; AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Eli Lilly&#44; Servier&#44; Novartis&#44; Vifor Pharma&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cristina Gavina &#8211; Speaker&#47;Consultant Fees&#58; AstraZeneca&#44; Bayer&#44; Bial&#44; Boehringer&#8208;Ingelheim&#44; Daiichi&#8208;Sankyo&#44; Ferrer&#44; Lilly&#44; MSD&#44; Novartis&#44; Novo Nordisk&#44; Organon&#44; Servier&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nat&#225;lia Ant&#243;nio &#8211; Speaker&#47;Consultant Fees&#58; Biotronik&#44; Microport&#44; Biosense Webster&#44; Tecnimede&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Pfizer e Daiichi Sankyo&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Restantes autores n&#227;o t&#234;m conflitos de interesses a declarar&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Afilia&#231;&#245;es detalhadas dos autores</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Teresa Tim&#243;teo &#8211; Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia do Hospital Santa Marta&#47;Centro Hospitalar Universit&#225;rio Lisboa Central&#59; Professora Auxiliar Convidada de Cardiologia da Nova Medical School&#44; Lisboa&#59; Vice&#8208;Presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia no bi&#233;nio 2021&#8208;2023&#59; Coordenadora da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Regina Ribeiras &#8211; Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia do Hospital Santa Cruz&#47;Centro Hospitalar Universit&#225;rio Lisboa Ocidental &#40;Coordenadora da Unidade de Ecocardiografia e Ecocardiografia de Interven&#231;&#227;o&#41;&#59; Coordenadora do Centro de Doen&#231;a Valvular do Hospital da Luz Lisboa&#59; Vice&#8208;Presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia no bi&#233;nio 2019&#8208;2021&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rita Cal&#233; &#8211; Assistente Hospitalar de Cardiologia do Hospital Garcia Orta &#40;Almada&#41;&#46; Secret&#225;ria&#8208;Geral da Associa&#231;&#227;o Portuguesa Interven&#231;&#227;o Coron&#225;ria &#40;APIC&#41; da Sociedade Portuguesa de Cardiologia no bi&#233;nio 2021&#8208;2023&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Brenda Moura &#8211; Cardiologista do Hospital For&#231;as Armadas &#8211; P&#243;lo do Porto&#59; Assistente da Faculdade de Medicina da Faculdade do Porto&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana G&#46; Almeida &#8211; Cardiologista do Servi&#231;o de Cardiologia&#44; Departamento de Cora&#231;&#227;o e Vasos&#44; Centro Hospitalar e Universit&#225;rio de Lisboa Norte&#59; Professora da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa&#44; CCUL&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cristina Gavina &#8211; Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia&#44; Diretora do Departamento de Medicina e Servi&#231;o de Cardiologia do Hospital Pedro Hispano &#8211; ULS Matosinhos&#59; Professora Auxiliar Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sofia Cabral &#8211; Cardiologista do Servi&#231;o de Cardiologia&#44; Centro Hospitalar Universit&#225;rio do Porto&#59; Assistente Convidada do Instituto de Ci&#234;ncias Biom&#233;dicas Abel Salazar&#44; Universidade do Porto&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nat&#225;lia Ant&#243;nio &#8211; Cardiologista do Servi&#231;o de Cardiologia&#44; Centro Hospitalar e Universit&#225;rio de Coimbra&#59; Professora Auxiliar Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;tima Franco &#8211; Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia do Centro Hospitalar Universit&#225;rio de Coimbra&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rita Ilh&#227;o Moreira &#8211; Assistente Hospitalar de Cardiologia do Hospital Santa Marta&#47;Centro Hospitalar Universit&#225;rio Lisboa Central&#59; Assistente Convidada da Nova Medical School&#44; Lisboa&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fernanda Geraldes &#8211; Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia&#47;Obstetr&#237;cia do Centro Hospitalar Universit&#225;rio de Coimbra&#59; Presidente da Sec&#231;&#227;o de Menopausa da Sociedade Portuguesa de Ginecologia&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Paula Machado &#8211; Assistente Hospitalar Graduada do Servi&#231;o de Obstetr&#237;cia do Centro Hospitalar Universit&#225;rio S&#227;o Jo&#227;o&#59; Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;tima Palma &#8211; Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia Obstetr&#237;cia do Centro Hospitalar Universit&#225;rio Lisboa Central&#59; Assistente Convidada da Nova Medical School&#44; Lisboa&#59; Presidente da Sociedade Portuguesa de Contrace&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vera Pires da Silva &#8211; M&#233;dica de Fam&#237;lia da USF G&#233;nesis&#44; ACES Loures&#8208;Odivelas&#44; ARS LVT&#44; Membro da Dire&#231;&#227;o Nacional da Associa&#231;&#227;o Portuguesa de Medicina Geral e Familiar&#59; Coordenadora do Grupo de Estudos da Sa&#250;de da Mulher da Associa&#231;&#227;o Portuguesa de Medicina Geral e Familiar&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lino Gon&#231;alves &#8211; Diretor do Servi&#231;o de Cardiologia do Centro Hospitalar e Universit&#225;rio de Coimbra&#59; Professor da ICB&#8208;Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Todos os momentos de contacto da mulher com as v&#225;rias especialidades m&#233;dicas&#44; particularmente a Ginecologia e Obstetr&#237;cia e Medicina Geral e Familiar &#40;onde s&#227;o mais frequentemente seguidas as mulheres mais jovens em idade f&#233;rtil&#41;&#44; devem ser oportunidades para rastreio cardiovascular&#44; por exemplo com medi&#231;&#227;o da tens&#227;o arterial e estudo anal&#237;tico regular com perfil lip&#237;dico e gluc&#237;dico&#46; Essa vigil&#226;ncia &#233; igualmente importante no peri e ap&#243;s a menopausa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Na avalia&#231;&#227;o do risco cardiovascular na mulher&#44; para al&#233;m dos fatores de risco cl&#225;ssicos&#44; &#233; importante incluir avalia&#231;&#227;o psicossocial e socioecon&#243;mica e tamb&#233;m uma colheita de informa&#231;&#227;o relativa &#224; hist&#243;ria pr&#233;via de gravidez&#44; bem como pesquisa de hist&#243;ria de doen&#231;as do foro ginecol&#243;gico associadas a risco cardiovascular acrescido&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nas mulheres com antecedentes de hipertens&#227;o gestacional&#44; pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia ou ecl&#226;mpsia&#44; deve ser recomendada a vigil&#226;ncia regular da tens&#227;o arterial&#44; incluindo a autoavalia&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nas mulheres com diabetes gestacional&#44; devem ser realizados testes de rastreio de diabetes&#44; nomeadamente teste de toler&#226;ncia &#224; glicose&#44; glic&#233;mia em jejum e hemoglobina glicosilada&#44; 4&#8208;12 semanas ap&#243;s o parto e repetir cada 1&#8208;3 anos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nas mulheres com s&#237;ndrome do ov&#225;rio poliqu&#237;stico deve ser realizada regularmente avalia&#231;&#227;o de press&#227;o arterial&#44; teste de toler&#226;ncia &#224; glicose e perfil lip&#237;dico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">A ades&#227;o a estilos de vida saud&#225;veis&#44; incluindo dieta e exerc&#237;cio f&#237;sico regular&#44; cessa&#231;&#227;o tab&#225;gica e modera&#231;&#227;o no consumo de &#225;lcool&#44; s&#227;o fatores importantes&#44; em particular ap&#243;s a menopausa e nas patologias do foro ginecol&#243;gico&#47;obst&#233;trico associadas a risco cardiovascular aumentado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">A contrace&#231;&#227;o oral combinada deve ser evitada em mulheres com antecedentes de trombose venosa profunda&#44; acidente vascular cerebral&#44; doen&#231;a cardiovascular ou outras doen&#231;as vasculares &#40;avaliar segundo os crit&#233;rios de elegibilidade&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">A contrace&#231;&#227;o oral combinada est&#225; contraindicada em mulheres com idade superior a 35 anos e que sejam fumadoras&#46; A presen&#231;a de obesidade ou dislipidemia grave recomenda tamb&#233;m alguma prud&#234;ncia na sua utiliza&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Em mulheres com risco cardiovascular elevado pode ser utilizada contrace&#231;&#227;o com progestativos isolados por via oral&#44; subcut&#226;nea&#44; injet&#225;vel ou intrauterina&#46; &#201; tamb&#233;m seguro o uso de contracetivo intrauterino n&#227;o hormonal&#46; Os m&#233;todos naturais ou de barreira devem ser ponderados em fun&#231;&#227;o da sua menor efic&#225;cia e risco de uma gravidez n&#227;o planeada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">A terap&#234;utica hormonal da menopausa pode estar recomendada para melhoria de sintomas de menopausa&#44; &#233; necess&#225;ria uma avalia&#231;&#227;o criteriosa de riscos&#47;benef&#237;cios do ponto de vista cardiovascular e particularmente na escolha do tipo de terap&#234;utica e das doses&#44; bem como a idade de in&#237;cio&#46; Os benef&#237;cios cardiovasculares s&#227;o registados em mulheres com menos de 60 anos e nos primeiros 10 anos ap&#243;s in&#237;cio de menopausa&#46; As formas de estrog&#233;nios transd&#233;rmicos ou vaginais s&#227;o tamb&#233;m habitualmente mais favor&#225;veis&#46; N&#227;o est&#225; recomendado o in&#237;cio de terap&#234;utica hormonal sist&#233;mica em mulheres assintom&#225;ticas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Deve ser realizada avalia&#231;&#227;o dos fatores de risco cardiovasculares antes de iniciar terap&#234;utica hormonal da menopausa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A terap&#234;utica hormonal da menopausa n&#227;o &#233; recomendada em mulheres com risco cardiovascular elevado e ap&#243;s eventos cardiovasculares&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nas situa&#231;&#245;es de insufici&#234;ncia ov&#225;rica prematura e menopausa precoce &#40;&#60; 45 anos&#41;&#44; devem ser avaliados os fatores de risco cardiovasculares e a terap&#234;utica hormonal da menopausa poder&#225; estar indicada at&#233; &#224; idade habitual de menopausa&#44; exceto se contraindica&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">As mulheres com patologia oncol&#243;gica que tenham recebido tratamentos cardiot&#243;xicos devem fazer uma vigil&#226;ncia regular e a longo prazo dos potenciais efeitos adversos card&#237;acos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Devem ser promovidas campanhas para aumento de literacia junto da popula&#231;&#227;o geral&#44; em particular das mulheres&#44; salientando o conhecimento da import&#226;ncia do risco cardiovascular&#44; do elevado risco a que podem estar expostas e para a correta identifica&#231;&#227;o dos sintomas e sinais de alarme&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Devem ser promovidas a&#231;&#245;es de forma&#231;&#227;o para os profissionais de sa&#250;de para melhorar os seus conhecimentos sobre as diferen&#231;as de apresenta&#231;&#227;o&#44; tratamento e respostas ao tratamento das v&#225;rias patologias e refor&#231;ar a import&#226;ncia das medidas de preven&#231;&#227;o&#44; bem como as especificidades de diagn&#243;stico que devem ser seguidas e do tratamento das v&#225;rias patologias card&#237;acas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover medidas que permitam melhorar a inclus&#227;o de mulheres em ensaios cl&#237;nicos&#44; tais como maior envolvimento das mulheres como investigadoras&#44; criar crit&#233;rios de mais inclusivos para as mulheres&#44; remover as barreiras de acesso das mulheres aos estudos e recrutar em locais particularmente frequentados por mulheres&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Saúde cardiovascular da mulher – Documento de Consenso da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, Sociedade Portuguesa de Ginecologia, Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno‐Fetal, Sociedade Portuguesa de Contraceção e Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar
Cardiovascular diseases in women – Consensus document of the Sociedade Portuguesa de Cardiologia, Sociedade Portuguesa de Ginecologia, Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno‐Fetal, Sociedade Portuguesa de Contraceção e Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar
Ana Teresa Timóteoa,
Autor para correspondência
ana_timoteo@yahoo.com

Autor para correspondência.
, Regina Ribeirasa, Rita Caléa, Brenda Mouraa, Ana G. Almeidaa, Cristina Gavinaa, Sofia Cabrala, Natália Antónioa, Fátima Francoa, Rita Ilhão Moreiraa, Fernanda Geraldesb, Ana Paula Machadoc, Fátima Palmad, Vera Pires da Silvae, Lino Gonçalvesa
a Sociedade Portuguesa de Cardiologia, Lisboa, Portugal
b Sociedade Portuguesa de Ginecologia, Lisboa, Portugal
c Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno‐Fetal, Lisboa, Portugal
d Sociedade Portuguesa de Contraceção, Lisboa, Portugal
e Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, Lisboa, Portugal
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as doen&#231;as do aparelho circulat&#243;rio continuam a ser a principal causa de morte&#44; representando 30&#37; em 2018<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Tem havido uma tend&#234;ncia claramente decrescente nas &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; fruto das medidas de preven&#231;&#227;o e da melhoria dos cuidados de sa&#250;de na &#225;rea cardiovascular&#44; mas&#44; tal como em outros pa&#237;ses&#44; esse ritmo tem vindo a desacelerar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Contudo&#44; quando analisamos com mais detalhe as diferen&#231;as por sexos em Portugal&#44; os dados mostram que nas mulheres as doen&#231;as do aparelho circulat&#243;rio representam 33&#37; de todas as mortes&#44; enquanto nos homens as doen&#231;as oncol&#243;gicas s&#227;o j&#225; a principal causa de morte&#44; representando as doen&#231;as do aparelho circulat&#243;rio apenas 21&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Importa tamb&#233;m salientar que nas mulheres o peso das doen&#231;as cerebrovasculares &#233; muito significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Tendo as mulheres uma esperan&#231;a de vida desde sempre superior aos homens&#44; a pir&#226;mide et&#225;ria nacional passar&#225; nos pr&#243;ximos anos a ter um predom&#237;nio de mulheres com idade mais avan&#231;ada&#44; aumentando por isso o peso das doen&#231;as cardiovasculares em Portugal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A desvantagem feminina cardiovascular assenta em tr&#234;s pilares&#58; o posicionamento da pr&#243;pria mulher perante a doen&#231;a&#44; os profissionais de sa&#250;de e o papel dos fatores de risco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Relativamente &#224; mulher&#44; foi demonstrado que elas desvalorizam habitualmente o seu risco cardiovascular&#46; A perce&#231;&#227;o que t&#234;m do seu pr&#243;prio risco &#233; subvalorizada&#44; independentemente do fator de risco que apresentam e tamb&#233;m independentemente da presen&#231;a ou n&#227;o de doen&#231;a card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Relativamente aos profissionais de sa&#250;de&#44; esses tamb&#233;m abordam pouco e explicam menos vezes &#224;s mulheres o seu risco cardiovascular e tamb&#233;m s&#227;o menos pr&#243;&#8208;ativos no in&#237;cio de tratamentos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Um estudo revelou que menos de 25&#37; dos profissionais tinham implantado medidas de preven&#231;&#227;o de doen&#231;as cardiovasculares nas mulheres quando indicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Outro exemplo &#233; o tratamento da dislipidemia em preven&#231;&#227;o prim&#225;ria e secund&#225;ria&#44; que &#233; menos vezes iniciado em mulheres comparativamente com homens<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; O terceiro pilar&#44; igualmente muito relevante&#44; est&#225; relacionado com os fatores de risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Os fatores de risco cl&#225;ssicos&#44; como a diabetes&#44; a hipertens&#227;o e o tabaco&#44; acarretam um risco substancialmente mais elevado de desenvolvimento de doen&#231;a card&#237;aca na mulher&#44; comparativamente com o homem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span></a>&#46; Para al&#233;m dos fatores de risco cl&#225;ssicos&#44; existem outros n&#227;o cl&#225;ssicos que muitas vezes s&#227;o pouco debatidos&#44; como por exemplo as doen&#231;as reumatol&#243;gicas&#44; os fatores socioecon&#243;micos e psicossociais &#40;ansiedade&#44; depress&#227;o&#44; <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> profissional e familiar&#44; baixo n&#237;vel econ&#243;mico&#41;&#44; que n&#227;o s&#243; s&#227;o mais frequentes nas mulheres como o seu impacto no risco cardiovascular &#233; substancialmente mais elevado nas mulheres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;10</span></a>&#46; Finalmente&#44; &#233; importante referir que existem fatores de risco que s&#227;o exclusivos das mulheres&#44; determinados pela sua biologia e ambiente hormonal&#44; incluindo fatores relacionados com a gravidez&#44; patologia do foro ginecol&#243;gico ou altera&#231;&#245;es do seu ambiente hormonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Ao longo do seu ciclo de vida&#44; encontramos tamb&#233;m algumas patologias card&#237;acas que t&#234;m mais express&#227;o ou s&#227;o exclusivas nas mulheres &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figure 3</a>&#41;&#46; Salienta&#8208;se a cardiomiopatia periparto&#44; a isqu&#233;mia mioc&#225;rdica sem doen&#231;a coron&#225;ria epic&#225;rdica significativa&#44; a disse&#231;&#227;o espont&#226;nea das coron&#225;rias&#44; a s&#237;ndrome de Takotsubo e a insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; As profundas varia&#231;&#245;es hormonais a que a mulher est&#225; exposta ao longo do seu ciclo de vida s&#227;o um fator relevante e importante para explicar muitas dessas altera&#231;&#245;es&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apresentaremos de seguida as evid&#234;ncias atuais sobre a sa&#250;de cardiovascular das mulheres&#44; bem como algumas recomenda&#231;&#245;es que permitam mitigar essa problem&#225;tica t&#227;o relevante&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fatores de risco cardiovascular</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo <span class="elsevierStyleItalic">Interheart</span> mostrou que a propor&#231;&#227;o de risco de enfarte do mioc&#225;rdio atribu&#237;do ao conjunto dos v&#225;rios fatores de risco cardiovasculares &#233; de 90&#37;&#44; com algumas diferen&#231;as significativas nas mulheres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Salienta&#8208;se em particular que a <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; para enfarte do mioc&#225;rdio em mulheres diab&#233;ticas &#233; de 4&#44;26 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 2&#44;67 nos homens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Outros fatores de risco mais desfavor&#225;veis nas mulheres s&#227;o o &#237;ndice psicossocial &#40;OR 3&#44;49 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 2&#44;58&#41; e tamb&#233;m a hipertens&#227;o arterial &#40;OR 2&#44;95 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 2&#44;32&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por outro lado&#44; os fatores protetores t&#234;m mais impacto nas mulheres&#44; nomeadamente consumo regular de frutas e vegetais &#40;OR 0&#44;58 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;74&#41;&#44; pr&#225;tica de exerc&#237;cio f&#237;sico de intensidade pelo menos moderada &#40;OR 0&#44;48 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;77&#41; e consumo moderado de &#225;lcool &#40;OR 0&#44;41 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;88&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; A propor&#231;&#227;o de risco atribu&#237;do a todos os fatores de risco cardiovascular &#233; superior nas mulheres &#40;94&#44;1&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 89&#44;8&#37;&#41; e tamb&#233;m mais significativa nos indiv&#237;duos mais jovens &#40;96&#37; nas mulheres <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 93&#37; nos homens&#41;&#44; refor&#231;ando a ideia de que a maioria dos enfartes do mioc&#225;rdio pode ser efetivamente prevenida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Existem tamb&#233;m algumas varia&#231;&#245;es importantes na preval&#234;ncia de fatores de risco entre os g&#233;neros&#44; dos quais se salientou neste estudo o tabagismo&#44; com preval&#234;ncia de 9&#44;25&#37; nas mulheres e 33&#37; nos homens&#44; o que poder&#225; ter contribu&#237;do para id&#234;nticas OR mas uma propor&#231;&#227;o de risco atribu&#237;vel ao tabagismo de 16&#37; nas mulheres e 44&#37; nos homens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; &#201; importante tamb&#233;m referir que a s&#237;ndrome metab&#243;lica atinge mais as mulheres e nessa entidade encontramos v&#225;rios fatores de risco cardiovasculares&#44; como a hipertens&#227;o arterial&#44; a dislipidemia aterog&#233;nica&#44; a obesidade e o desenvolvimento de resist&#234;ncia &#224; insulina e diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; A s&#237;ndrome metab&#243;lica est&#225; tamb&#233;m muito associada &#224; menopausa e em fase pr&#233;&#8208;menop&#225;usica &#224; s&#237;ndrome do ov&#225;rio poliqu&#237;stico&#46; Assim&#44; a abordagem &#224; preven&#231;&#227;o cardiovascular deve ser global&#44; mas poder&#225; ser necess&#225;ria uma abordagem espec&#237;fica nas mulheres&#44; baseada n&#227;o apenas na preval&#234;ncia individual dos fatores de risco&#44; mas tamb&#233;m tendo em conta fatores culturais e econ&#243;micos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Doen&#231;a coron&#225;ria</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em contexto de s&#237;ndromes coron&#225;rias cr&#243;nicas&#44; uma percentagem importante&#44; at&#233; 70&#37;&#44; dos indiv&#237;duos submetidos a coronariografia por angina e&#47;ou isqu&#233;mia mioc&#225;rdica documentada em testes n&#227;o invasivos n&#227;o t&#234;m doen&#231;a coron&#225;ria epic&#225;rdica obstrutiva e sabemos hoje que essa isqu&#233;mia pode ser condicionada por disfun&#231;&#227;o microvascular e&#47;ou vasoespasmo epic&#225;rdico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Essa entidade&#44; designada internacionalmente por <span class="elsevierStyleItalic">Ischemia with Non&#8208;Obstructive Coronary Arteries</span> &#40;INOCA&#41;&#44; condiciona&#44; da mesma forma que na presen&#231;a de les&#245;es epic&#225;rdicas&#44; um desequil&#237;brio entre as necessidades e o fornecimento de oxig&#233;nio ao mioc&#225;rdio e consequentemente isqu&#233;mia e angina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; A INOCA &#233; mais frequente nas mulheres &#40;50&#8208;70&#37;&#41; do que nos homens &#40;30&#8208;50&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Comparativamente com as mulheres que t&#234;m doen&#231;a coron&#225;ria significativa&#44; a disfun&#231;&#227;o microvascular como mecanismo de angina &#233; mais frequente em mulheres mais jovens &#40;&#8804; 65 anos&#41;&#46; A disfun&#231;&#227;o microvascular est&#225; associada a remodelagem microvascular e marcadores pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rios&#46; Por exemplo&#44; o l&#250;pus eritematoso sist&#233;mico e a artrite reumatoide&#44; patologias mais frequentes nas mulheres&#44; s&#227;o tamb&#233;m mais frequentes em indiv&#237;duos com disfun&#231;&#227;o da microcircula&#231;&#227;o coron&#225;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> psicossocial&#44; tamb&#233;m mais habitual nas mulheres&#44; &#233; outro fator associado a perturba&#231;&#245;es vasomotoras coron&#225;rias&#46; Apesar de anteriormente a INOCA ser considerada uma situa&#231;&#227;o relativamente benigna&#44; sabemos hoje que tal n&#227;o &#233; verdade&#46; Efetivamente&#44; est&#225; associada a perturba&#231;&#245;es da qualidade de vida&#44; maior incapacidade&#44; maior incid&#234;ncia de eventos adversos &#40;mortalidade e morbilidade&#41; e maiores custos em sa&#250;de &#40;relacionados com as elevadas taxas de recorr&#234;ncia e readmiss&#227;o hospitalar e repeti&#231;&#227;o de coronariografias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por isso&#44; nessas situa&#231;&#245;es&#44; um estudo exaustivo&#44; que dever&#225; incluir a avalia&#231;&#227;o invasiva e&#47;ou n&#227;o invasiva da fisiologia coron&#225;ria&#44; dever&#225; ser fortemente considerado&#46; De salientar que essa entidade &#233; frequentemente subdiagnosticada&#44; reconhecida com correspondendo a testes de isquemia falsamente positivos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m no contexto das s&#237;ndromes coron&#225;rias agudas &#40;SCA&#41;&#44; as mulheres apresentam aspetos distintos dos homens&#46; Dados nacionais baseados no Registo Nacional de S&#237;ndromes Coron&#225;rias Agudas e Registo Nacional de Cardiologia de Interven&#231;&#227;o mostram inequivocamente que as mulheres com enfarte do mioc&#225;rdio s&#227;o tratadas mais tardiamente do que os homens&#44; recebem menos terap&#234;uticas modificadoras do progn&#243;stico&#44; apresentam uma maior incid&#234;ncia de complica&#231;&#245;es intra&#8208;hospitalares e evoluem mais frequentemente com v&#225;rias complica&#231;&#245;es&#44; nomeadamente insufici&#234;ncia card&#237;aca congestiva&#44; choque cardiog&#233;nico e morte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Isso resulta n&#227;o apenas do atraso do reconhecimento dos sintomas por parte da mulher&#44; como tamb&#233;m pelo menor reconhecimento por parte do profissional de sa&#250;de&#44; uma vez que os sintomas s&#227;o mais frequentemente at&#237;picos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#192; semelhan&#231;a das s&#237;ndromes coron&#225;rias cr&#243;nicas&#44; a presen&#231;a de SCA sem doen&#231;a coron&#225;ria obstrutiva significativa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Myocardial Infarction with Non&#8208;Obstructive Coronary Arteries</span> &#8211; MINOCA&#41; &#233; uma entidade mais frequente na mulher comparativamente com o homem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Existem m&#250;ltiplas hip&#243;teses que podem contribuir para esse fen&#243;meno&#44; como a maior preval&#234;ncia de dissec&#231;&#227;o coron&#225;ria espont&#226;nea&#44; de miocardiopatia de Takotsubo&#44; de espasmo coron&#225;rio&#44; diferentes morfologias de placa <span class="elsevierStyleItalic">culprit</span> &#40;menos frequente a rotura de placa em mulheres jovens&#41; e ainda a possibilidade de poder ocorrer mais frequentemente uma subestimativa da gravidade das les&#245;es angiogr&#225;ficas por parte dos operadores dado o menor calibre dos vasos epic&#225;rdicos comparativamente com os homens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; A presen&#231;a de SCA sem doen&#231;a coron&#225;ria epic&#225;rdica obstrutiva associa&#8208;se a um elevado risco de eventos cardiovasculares e&#44; por isso&#44; &#233; importante refor&#231;ar o papel do diagn&#243;stico apropriado da etiologia da SCA com aux&#237;lio de m&#233;todos de imagem adjuvantes e o papel da preven&#231;&#227;o secund&#225;ria adequada a cada diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente ao procedimento de interven&#231;&#227;o percut&#226;nea coron&#225;ria&#44; o sucesso do procedimento de revascularizaca&#771;o percut&#226;nea &#233; semelhante em ambos os sexos&#46; Por esse motivo&#44; a estrat&#233;gia invasiva com realiza&#231;&#227;o de coronariografia invasiva n&#227;o deve ser negada &#224;s mulheres nas situa&#231;&#245;es de SCA de alto risco&#44; conforme as recomenda&#231;&#245;es da Sociedade Europeia de Cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; No entanto&#44; as mulheres submetidas a intervenca&#771;o percut&#226;nea apresentam mais complicaco&#771;es hemorr&#225;gicas e vasculares&#44; comparativamente aos homens&#46; Um dos motivos &#233; o facto de as mulheres com SCA poderem receber doses de medica&#231;&#227;o antitromb&#243;tica mais alta do que a adequada para o seu peso ou fun&#231;&#227;o renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Esse tipo de complica&#231;&#245;es pode ser minimizado com o correto ajuste das doses e com a utiliza&#231;&#227;o preferencial de acesso vascular radial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda no que respeita &#224;s SCA&#44; &#233; de destacar a dissec&#231;&#227;o espont&#226;nea das coron&#225;rias&#44; diagnosticada por m&#233;todos invasivos&#44; que&#44; embora respons&#225;vel por 1&#8208;4&#37; das SCA&#44; &#233; largamente respons&#225;vel pelos SCA em &#62; 90&#37; das mulheres numa idade m&#233;dia de 45&#8208;53 anos&#44; com preval&#234;ncia de 35&#37; abaixo dos 50 anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;20</span></a>&#46; &#201; tamb&#233;m respons&#225;vel por cerca de 25&#37; das SCA na gravidez e periparto&#46; Fatores hormonais e <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> emocional est&#227;o associados&#46; Mulheres que sofrem enfarte em rela&#231;&#227;o com essa situa&#231;&#227;o t&#234;m sete vezes maior risco de eventos adversos em compara&#231;&#227;o com a doen&#231;a ateroscler&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Doen&#231;as valvulares</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As diferen&#231;as de g&#233;nero na epidemiologia da doen&#231;a valvular&#44; bem como a resposta valvular e ventricular &#224; sobrecarga de volume e press&#227;o&#44; condicionam distintas preval&#234;ncias e formas de apresenta&#231;&#227;o&#46; Essas traduzem&#8208;se em subdiagn&#243;stico&#44; subvaloriza&#231;&#227;o e d&#233;ficit de compreens&#227;o&#44; de que resultam efetivas disparidades no acesso &#224; terap&#234;utica&#44; cir&#250;rgica ou percut&#226;nea&#46; Os aspetos mais relevantes nos quais &#233; clara a diversidade&#44; dizem respeito &#224; fisiopatologia&#44; &#224; progress&#227;o da valvulopatia e comorbilidades&#46; Todos esses fatores condicionam quer a valoriza&#231;&#227;o da gravidade e a identifica&#231;&#227;o do momento para interven&#231;&#227;o&#44; quer os riscos&#47;benef&#237;cios de procedimentos espec&#237;ficos&#44; com reflexo &#243;bvio nos resultados globais&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Do ponto de vista da fisiopatologia valvular&#44; como exemplo o envolvimento valvular na febre reum&#225;tica&#44; esse &#233; mais frequente na mulher&#44; com prefer&#234;ncia pela v&#225;lvula mitral &#40;estenose ou insufici&#234;ncia&#41;&#44; como resultado dominante das condi&#231;&#245;es socioecon&#243;micas dos pontos do globo onde a febre reum&#225;tica &#233; end&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esse conhecimento n&#227;o se traduz ainda numa efetiva preven&#231;&#227;o da febre reum&#225;tica&#44; nem no rastreio das popula&#231;&#245;es de modo a prevenir o excesso de morbimortalidade materna e fetal na maioria dos pa&#237;ses africanos e do extremo oriente&#44; por estenose mitral subdiagnosticada&#46; Nessa popula&#231;&#227;o de mulheres jovens em idade f&#233;rtil&#44; importa&#44; al&#233;m do diagn&#243;stico precoce&#44; a interven&#231;&#227;o valvular atempada e pr&#233;via &#224; gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Nesse contexto deve ser sempre privilegiada a conserva&#231;&#227;o valvular&#44; por interven&#231;&#227;o percut&#226;nea ou repara&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#46; No caso de necessidade de substitui&#231;&#227;o valvular deve ser muito bem ponderado o tipo de pr&#243;tese a implanter&#44; quer no sentido de privilegiar a mulher &#40;pr&#243;tese mec&#226;nica como primeira escolha&#41; ou o potencial feto &#40;primazia para pr&#243;tese biol&#243;gica&#41;&#46; Em mulheres portadoras de pr&#243;tese valvular mec&#226;nica&#44; &#233; importante o conhecimento de id&#234;ntico risco fetal para estrat&#233;gia de anticoagula&#231;&#227;o de heparina de baixo peso molecular em compara&#231;&#227;o com a cumarinica &#40;varfarina&#41; para INR terap&#234;utico&#44; desde que dose di&#225;ria &#60; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Algoritmos de decis&#227;o s&#227;o atualmente bastante claros e consensuais nas recomenda&#231;&#245;es vigentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por outro lado&#44; a pondera&#231;&#227;o da anticoagula&#231;&#227;o deve incluir o risco de complica&#231;&#245;es para al&#233;m do per&#237;odo da gravidez&#44; sobretudo do ponto de vista do controlo do ciclo menstrual&#44; nomeadamente hemorragias uterinas&#44; condicionando m&#225; qualidade de vida e necessitando de orienta&#231;&#227;o adequada por ginecologia&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; nos pa&#237;ses desenvolvidos e tipicamente em popula&#231;&#245;es idosas&#44; a estenose valvular a&#243;rtica e a regurgita&#231;&#227;o mitral fibrocalcificantes predominam globalmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;22</span></a>&#46; Contudo&#44; a estenose valvular a&#243;rtica nas mulheres decorre com predom&#237;nio de fibrose ao inv&#233;s da calcifica&#231;&#227;o mais frequente no sexo masculino&#44; essa diferen&#231;a &#233; mais not&#243;ria na bic&#250;spidia a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Essas diferen&#231;as j&#225; s&#227;o reconhecidas&#44; nomeadamente o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de c&#225;lcio valvular a&#243;rtico obtido por tomografia computorizada&#44; usado como marcador de gravidade da estenose valvular a&#243;rtica&#44; tem um ponto de corte mais baixo para as mulheres &#40;&#8805; 1200 AU ou &#8805; 300 AU&#47;cm2 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> &#8805; 2000 AU ou &#8805; 500 AU&#47;cm2 para o sexo masculino&#41;&#44; no sentido de evitar o subdiagn&#243;stico e subtratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paradoxalmente o envolvimento mitral com calcifica&#231;&#227;o anular &#233; muito mais prevalente nas mulheres&#44; decorrendo frequentemente com estenose e&#47;ou regurgita&#231;&#227;o&#44; subdiagnosticadas por limita&#231;&#227;o das t&#233;cnicas n&#227;o invasivas de diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; De notar nesses casos o excesso de complica&#231;&#245;es por problemas associados &#224; t&#233;cnica cir&#250;rgica&#44; relacionados com a frequente extens&#227;o mioc&#225;rdica da calcifica&#231;&#227;o anular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prolapso valvular mitral arritmog&#233;nico &#233; uma entidade mais frequente em mulheres jovens&#44; &#233; caracterizado por patologia prim&#225;ria do anel mitral &#40;disjun&#231;&#227;o anular e expans&#227;o sist&#243;lica anular&#41;&#44; provavelmente geneticamente determinada&#44; condicionando quer remodelagem dos folhetos mitrais &#40;fen&#243;tipo final de Barlow&#41; quer fibrose do musculo papilar e mioc&#225;rdio infero&#8208;basal do ventr&#237;culo esquerdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Essa patologia associa&#8208;se a excesso de incid&#234;ncia de morte s&#250;bita&#44; mesmo na aus&#234;ncia de insufici&#234;ncia valvular ou de les&#227;o das coron&#225;rias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que respeita &#224; regurgita&#231;&#227;o valvular tric&#250;spide observa&#8208;se uma preval&#234;ncia dominante para o sexo feminino sobretudo na faixa et&#225;ria &#62; 80 anos &#40;quase quatro vezes superior&#41;&#44; na qual predomina a etiologia funcional atriog&#233;nica&#44; associada &#224; fibrilha&#231;&#227;o auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; A regurgita&#231;&#227;o valvular tric&#250;spide relacionada com valvulopatia esquerda ou disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda associa&#8208;se a excesso de mortalidade em compara&#231;&#227;o com a etiologia funcional atriog&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; a resposta fisiol&#243;gica ventricular esquerda &#224;s diversas valvulopatias mitrais e a&#243;rticas e sobrecarga de press&#227;o e volume tamb&#233;m difere entre sexos&#46; Nas mulheres&#44; regista&#8208;se maior remodelagem e hipertrofia conc&#234;ntricas e maior grau de fibrose intersticial&#44; tipicamente com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada&#44; mas em cavidade de pequeno volume e frequentemente associada a condi&#231;&#245;es de fluxo reduzidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efetivamente s&#227;o mais prevalentes no sexo feminino&#44; quer a estenose a&#243;rtica paradoxal &#40;baixo fluxo&#44; gradientes baixos e com fun&#231;&#227;o sist&#243;lica preservada&#41; quer a regurgita&#231;&#227;o mitral com remodelagem ventricular esquerda adversa mais grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; A preserva&#231;&#227;o da fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o conduz tendencialmente a subdiagn&#243;stico e a progn&#243;stico mais reservado&#44; com doentes de idade mais avan&#231;ada e fen&#243;tipos mais graves&#44; quando &#233; finalmente proposta interven&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns dados extensamente publicados s&#227;o paradigm&#225;ticos do subtratamento das mulheres em rela&#231;&#227;o aos homens&#44; para id&#234;ntica gravidade de valvulopatia&#46; Por exemplo&#44; em contexto de endocardite infeciosa&#44; o sexo feminino &#233; preditor de terap&#234;utica m&#233;dica <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> cir&#250;rgica&#44; com impacto negativo na sobrevida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Relativamente ao tratamento valvular cir&#250;rgico&#44; esse &#233; feito mais tardiamente nas mulheres&#44; com mais complica&#231;&#245;es&#44; incluindo mortalidade&#44; n&#227;o apenas relacionada com o maior n&#250;mero de comorbilidades&#44; mas tamb&#233;m pela maior fragilidade vascular&#44; o que determinou revis&#227;o das recomenda&#231;&#245;es para interven&#231;&#227;o valvular&#44; com uma referencia&#231;&#227;o mais precoce<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A interven&#231;&#227;o valvular percut&#226;nea para a estenose valvular a&#243;rtica e para a regurgita&#231;&#227;o mitral &#233; atualmente terap&#234;utica de rotina para doentes selecionados&#46; As mulheres s&#227;o referenciadas de igual forma&#44; mas t&#234;m habitualmente mais idade e a ocorr&#234;ncia de complica&#231;&#245;es &#233; tamb&#233;m superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; A sobrevida entre g&#233;neros &#233; semelhante no tratamento percut&#226;neo da estenose a&#243;rtica&#44; mas pode haver um efeito neutro nas mulheres no tratamento da insufici&#234;ncia mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Insufici&#234;ncia card&#237;aca</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A insufici&#234;ncia card&#237;aca nas mulheres tem uma apresenta&#231;&#227;o mais tardia e manifesta&#8208;se mais frequentemente com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada&#46; O tabagismo&#44; a fibrilha&#231;&#227;o auricular e a diabetes apresentam maior associa&#231;&#227;o com incid&#234;ncia de insufici&#234;ncia card&#237;aca na mulher do que nos homens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; As mulheres s&#227;o habitualmente mais sintom&#225;ticas e t&#234;m pior qualidade de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Dados do registo sueco mostram que globalmente apenas 37&#37; dos indiv&#237;duos com insufici&#234;ncia card&#237;aca s&#227;o mulheres&#44; com maior express&#227;o no grupo de insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o eje&#231;&#227;o preservada &#40;55&#37;&#41;&#44; seguido de 39&#37; nas situa&#231;&#245;es com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o interm&#233;dia e apenas 29&#37; no grupo com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o reduzida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; A mortalidade global e as taxas de hospitaliza&#231;&#227;o s&#227;o tamb&#233;m mais desfavor&#225;veis nas mulheres&#44; mas menos significativas na insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o eje&#231;&#227;o reduzida&#44; em prov&#225;vel rela&#231;&#227;o com subrepresentatividade nesse grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora inclu&#237;das sistematicamente em menor n&#250;mero do que os homens nos ensaios cl&#237;nicos&#44; n&#227;o parece haver diferen&#231;a na resposta ao tratamento entre homens e mulheres&#46; No entanto&#44; tem vindo a ser sugerida a possibilidade de haver benef&#237;cio dos f&#225;rmacos com impacto progn&#243;stico at&#233; uma fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o mais elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que diz respeito &#224; terap&#234;utica com dispositivos&#44; as mulheres t&#234;m menor probabilidade de referencia&#231;&#227;o para cardioversor&#8208;desfibrilhador implant&#225;vel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; As terap&#234;uticas apropriadas s&#227;o menos frequentes nas mulheres &#40;risco inferior em quase 40&#37;&#41; e maior risco de complica&#231;&#245;es associadas aos dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Relativamente &#224; terap&#234;utica de ressincroniza&#231;&#227;o card&#237;aca &#40;TRC&#41;&#44; as mulheres s&#227;o tamb&#233;m menos referenciadas&#44; embora pare&#231;am beneficiar mais do dispositivo do que os homens&#44; at&#233; porque nas mulheres a etiologia isqu&#233;mica &#233; menos frequente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Essa diferen&#231;a de referencia&#231;&#227;o estar&#225; relacionada com a indica&#231;&#227;o&#44; uma vez que nas mulheres a insufici&#234;ncia card&#237;aca apresenta&#8208;se mais frequentemente com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada ou ligeiramente reduzida&#44; estimando&#8208;se que as mulheres representem cerca de 30&#37; dos doentes com insufici&#234;ncia card&#237;aca com indica&#231;&#227;o apropriada para TRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Arritmias card&#237;acas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de taquicardias supraventriculares &#233; 2&#8208;3 vezes superior nas mulheres&#44; comparativamente com os homens&#44; havendo tamb&#233;m uma rela&#231;&#227;o com a fase do ciclo menstrual na ocorr&#234;ncia dessas arritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Os n&#237;veis mais baixos de estrog&#233;nios &#40;e n&#227;o os n&#237;veis aumentados de progesterona&#41; parecem ser o fator que condiciona uma maior frequ&#234;ncia dessas arritmias nos primeiros dias do ciclo menstrual e tamb&#233;m ap&#243;s a menopausa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; A efic&#225;cia da terap&#234;utica de abla&#231;&#227;o &#233; sobrepon&#237;vel&#44; mas as mulheres s&#227;o habitualmente referenciadas mais tardiamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A incid&#234;ncia e preval&#234;ncia de fibrilha&#231;&#227;o auricular ajustadas &#224; idade s&#227;o menores comparativamente com os homens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Contudo&#44; as mulheres com fibrilha&#231;&#227;o auricular t&#234;m mais idade do que os homens&#44; bem como uma maior preval&#234;ncia de comorbilidades&#44; como hipertens&#227;o arterial&#44; doen&#231;as valvulares e insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; S&#227;o tamb&#233;m mais sintom&#225;ticas do que os homens&#44; com maior impacto na qualidade de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Relativamente ao tratamento&#44; a probabilidade de receberem tratamento farmacol&#243;gico com antiarr&#237;tmicos &#233; semelhante&#44; mas pelo contr&#225;rio s&#227;o menos vezes submetidas a procedimentos de cardiovers&#227;o el&#233;trica ou abla&#231;&#227;o&#44; at&#233; porque as interven&#231;&#245;es n&#227;o farmacol&#243;gicas para controlo de ritmo est&#227;o associadas a mais complica&#231;&#245;es&#44; incluindo doen&#231;a do n&#243;dulo sinusal com necessidade de implanta&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">pacemake</span>r por bradiarritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Ainda em rela&#231;&#227;o &#224; fibrilha&#231;&#227;o auricular&#44; as mulheres apresentam um maior risco de acidente vascular cerebral &#40;AVC&#41;&#44; em particular acima dos 65 anos e na presen&#231;a de outros fatores de risco&#44; pelo que o g&#233;nero feminino est&#225; inclu&#237;do nos v&#225;rios <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco para AVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Est&#225; tamb&#233;m descrita uma maior severidade das situa&#231;&#245;es de AVC &#40;grau de depend&#234;ncia e recorr&#234;ncia&#41; e maior mortalidade relacionada com a fibrilha&#231;&#227;o auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; A utiliza&#231;&#227;o de anticoagula&#231;&#227;o oral &#233; globalmente menor nas mulheres&#44; mas a prescri&#231;&#227;o de &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#233; mais frequente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente &#224;s taquicardias ventriculares da c&#226;mara de sa&#237;da do ventr&#237;culo direito&#44; s&#227;o duas vezes mais frequentes nas mulheres&#44; a terap&#234;utica de abla&#231;&#227;o por cateter &#233; igualmente eficaz&#44; com o mesmo risco de complica&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Gravidez e parto</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas patologias do foro ginecol&#243;gico&#44; obst&#233;trico e end&#243;crino condicionam um risco cardiovascular acrescido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figure 4</a>&#41;&#46; A gravidez e o per&#237;odo periparto s&#227;o fases importantes da vida da mulher para avaliar o risco cardiovascular&#44; muitas vezes determinado pelas situa&#231;&#245;es que se apresentam de seguida&#44; e s&#227;o assim oportunidades para iniciar medidas preventivas&#44; quer em contexto de obstetr&#237;cia e ginecologia&#44; quer de medicina geral e familiar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os <span class="elsevierStyleItalic">abortos espont&#226;neos recorrentes&#44;</span> que incluem todas as situa&#231;&#245;es de duas ou mais perdas embrion&#225;rias ou fetais que acontecem at&#233; &#224;s 24 semanas de gesta&#231;&#227;o&#44; determinam um risco cardiovascular aumentado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Na realidade&#44; a partilha de fatores de risco comuns pode explicar essa associa&#231;&#227;o&#44; uma vez que essa condi&#231;&#227;o obst&#233;trica &#233; mais frequente em mulheres fumadoras&#44; obesas e com consumo de &#225;lcool&#46; &#201; mesmo sugerido que a disfun&#231;&#227;o endotelial poder&#225; ser o denominador comum&#44; tal como em outras condi&#231;&#245;es obst&#233;tricas&#44; como a pr&#233;&#8208;eclampsia e restri&#231;&#227;o de crescimento fetal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;41</span></a>&#46; Tamb&#233;m a gr&#225;vida ser portadora de trombofilia acrescenta &#224; gravidez um aumento de risco trombo&#8208;emb&#243;lico com importantes complica&#231;&#245;es fetais e maternas&#44; nomeadamente a perda embrio&#8208;fetal recorrente&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">parto pr&#233;&#8208;termo</span>&#44; definido como parto antes das 37 semanas de gesta&#231;&#227;o&#44; ocorre em cerca de 5&#8208;6&#37; das gravidezes na Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Desses partos pr&#233;&#8208;termo&#44; cerca de 1&#47;3 &#233; iatrog&#233;nico&#44; sendo que as principais indica&#231;&#245;es para a termina&#231;&#227;o da gravidez s&#227;o a pr&#233;&#8208;eclampsia e a restri&#231;&#227;o de crescimento fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; No <span class="elsevierStyleItalic">Nurses&#39;s Health Study</span> II&#44; esse foi preditor independente de doen&#231;as cardiovasculares&#44; com um risco aumentado de cerca de duas vezes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Em coorte longitudinal com mais de um milh&#227;o de gr&#225;vidas&#44; o parto pr&#233;&#8208;termo aumentou o risco de hospitaliza&#231;&#227;o por doen&#231;a cardiovascular em at&#233; 1&#44;7 vez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Considerando apenas o parto pr&#233;&#8208;termo espont&#226;neo&#44; isto &#233;&#44; n&#227;o indicado medicamente&#44; o risco de morte por doen&#231;a cardiovascular reportado &#233; de tr&#234;s vezes superior comparativamente com o parto a termo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">hipertens&#227;o arterial</span> durante a gravidez ocorre em cerca de 5&#8208;10&#37; de todas as gravidezes&#44; incluindo hipertens&#227;o pr&#233;&#8208;existente e as doen&#231;as hipertensivas diagnosticadas durante a gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia define&#8208;se como hipertens&#227;o persistente que surge ap&#243;s as 20 semanas de gravidez ou no per&#237;odo p&#243;s&#8208;parto&#44; associada a protein&#250;ria e&#47;ou outra disfun&#231;&#227;o de &#243;rg&#227;o materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Essa condi&#231;&#227;o aumenta em quatro vezes o risco de insufici&#234;ncia card&#237;aca e hipertens&#227;o e em duas vezes o risco de doen&#231;a card&#237;aca isqu&#233;mica&#44; acidente vascular cerebral e morte cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;45</span></a>&#46; O risco aumenta com a gravidade da pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia e com a idade gestacional ao diagn&#243;stico&#46; Quanto mais precoce&#44; maior a probabilidade de desenvolver doen&#231;a cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; O risco de cardiomiopatia periparto &#233; tamb&#233;m superior na presen&#231;a de hipertens&#227;o durante a gravidez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;47</span></a>&#46; V&#225;rios estudos confirmaram uma associa&#231;&#227;o entre hist&#243;ria pr&#233;via de pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia e calcifica&#231;&#227;o coron&#225;ria precoce&#44; maior rigidez arterial&#44; maior incid&#234;ncia de doen&#231;a isqu&#233;mica card&#237;aca&#44; insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; estenose a&#243;rtica&#44; mediada pelo menos parcialmente por uma hipertens&#227;o cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;45</span></a>&#46; A inflama&#231;&#227;o sist&#233;mica subcl&#237;nica presente na pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia&#44; ao promover <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo&#44; induz les&#227;o endothelial&#44; que pode predispor para o aparecimento de doen&#231;a cardiovascular futura&#46; Esse efeito &#233; potenciado pela exist&#234;ncia de outros fatores de risco associados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em mulheres com doen&#231;a card&#237;aca pr&#233;&#8208;existente&#44; a preval&#234;ncia de doen&#231;as hipertensivas da gravidez &#233; ainda mais elevada do que na popula&#231;&#227;o geral&#44; em m&#233;dia de 10&#44;3&#37;&#44; mas com algumas patologias com maior preval&#234;ncia&#44; como as cardiomiopatias&#44; doen&#231;a isqu&#233;mica card&#237;aca e hipertens&#227;o arterial pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Nessas circunst&#226;ncias&#44; a mortalidade materna e perinatal&#44; bem como a incid&#234;ncia de insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; &#233; superior nessas mulheres&#44; sobretudo nas formas complicadas com pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes gestacional</span> define&#8208;se como intoler&#226;ncia &#224; glicose desenvolvida durante a gravidez e atinge cerca de 7&#37; das gravidezes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; A maioria das situa&#231;&#245;es &#233; solucionada ap&#243;s o parto&#44; mas estima&#8208;se que 10&#37; desenvolvam diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> e 20&#37; perturba&#231;&#245;es do metabolismo gluc&#237;dico ap&#243;s o parto&#44; enquanto as restantes apresentam maior probabilidade de desenvolver diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> de tipo 2 nos 5&#8208;10 anos subsequentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;50</span></a>&#46; A diabetes gestacional aumenta em duas vezes o risco de eventos cardiovasculares nos 10 anos subsequentes e mesmo a mais longo prazo&#46; Esse risco &#233; independente do desenvolvimento de diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;50&#44;51</span></a>&#46; Por esse motivo&#44; nas mulheres com diabetes gestacional&#44; devem ser realizados testes de despiste de diabetes&#44; nomeadamente teste de toler&#226;ncia &#224; glicose&#44; glic&#233;mia em jejum e hemoglobina glicosilada&#44; 4&#8208;12 semanas ap&#243;s o parto e repetir cada 1&#8208;3 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">cardiomiopatia periparto</span> define&#8208;se como uma cardiomiopatia idiop&#225;tica que ocorre no fim da gravidez ou nos primeiros meses ap&#243;s parto ou aborto&#44; sem outras causas identific&#225;veis para insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; com uma fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o ventricular esquerda &#60; 45&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; A incid&#234;ncia &#233; muito vari&#225;vel e existe uma clara rela&#231;&#227;o &#233;tnica&#47;regional&#46; O risco &#233; maior em mulheres de etnia&#47;origem africana &#40;1&#58;1000 gravidezes&#41; comparativamente com popula&#231;&#245;es europeias &#40;1&#58;1&#46;500 &#8211; 1&#58;10&#46;000 gravidezes&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;53</span></a>&#46; Os fatores de risco mais frequentemente associados s&#227;o multiparidade&#44; etnia&#44; hist&#243;ria familiar&#44; tabagismo&#44; diabetes&#44; hipertens&#227;o arterial&#44; pr&#233;&#8208;eclampsia&#44; m&#225; nutri&#231;&#227;o e idade materna mais avan&#231;ada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;47&#44;53</span></a>&#46; A etiologia &#233; ainda incerta&#44; mas parece haver fatores gen&#233;ticos&#44; inflamat&#243;rios&#44; autoimunes&#44; <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo e fatores antiangiog&#233;nicos envolvidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;47&#44;53</span></a>&#46; O diagn&#243;stico &#233; dif&#237;cil porque a sintomatologia mimetiza a da pr&#243;pria gravidez&#46; Uma gravidez subsequente condiciona risco acrescido de recidiva ou mesmo de morte materna&#44; particularmente se a recupera&#231;&#227;o mioc&#225;rdica n&#227;o tiver sido completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Doen&#231;as do foro ginecol&#243;gico</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas doen&#231;as do foro ginecol&#243;gico&#44; como a s&#237;ndrome do ov&#225;rio poliquistico e a endometriose&#44; associam&#8208;se ao aparecimento de fatores de risco cardiovasculares e &#224; ocorr&#234;ncia de eventos cardiovasculares&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;ndrome do ov&#225;rio poliqu&#237;stico</span> afeta 6&#8208;16&#37; das mulheres e caracteriza&#8208;se por um conjunto de altera&#231;&#245;es hormonais associadas tamb&#233;m a perturba&#231;&#245;es metab&#243;licas&#44; nomeadamente intoler&#226;ncia &#224; glicose&#44; resist&#234;ncia &#224; insulina&#44; diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 2&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lica&#44; dislipidemia e tamb&#233;m hipertens&#227;o arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;55</span></a>&#46; O aumento de marcadores inflamat&#243;rios e evid&#234;ncia de disfun&#231;&#227;o endotelial e aterosclerose subcl&#237;nica est&#227;o tamb&#233;m habitualmente presentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Uma meta&#8208;an&#225;lise recente mostrou que esse aumento de risco cardiovascular &#233; mais evidente nas mulheres jovens&#44; em idade reprodutiva&#44; e n&#227;o na perimenopausa ou posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; &#201; por isso importante a interven&#231;&#227;o da ginecologia numa fase precoce da doen&#231;a no que diz respeito ao diagn&#243;stico e tamb&#233;m &#224; abordagem terap&#234;utica adequada&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">endometriose</span> &#233; uma doen&#231;a cr&#243;nica que afeta at&#233; 10&#37; das mulheres em idade reprodutiva e que se define pela presen&#231;a de tecido endometrial em localiza&#231;&#227;o extrauterina&#44; embora na realidade seja uma doen&#231;a bastante mais complexa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; A etiologia &#233; ainda desconhecida&#44; parecendo estarem envolvidos diversos fatores&#46; Nos &#250;ltimos anos tem sido uma &#225;rea de interesse&#46; Contudo&#44; a aus&#234;ncia de elementos fortes de evid&#234;ncia&#44; baseados na sua maioria em dados observacionais&#44; tem limitado a possibilidade de apresentar dados consistentes sobre a rela&#231;&#227;o com as doen&#231;as cardiovasculares&#46; Uma revis&#227;o recentemente publicada mostrou que a endometriose partilha uma s&#233;rie de mecanismos fisiopatol&#243;gicos comuns com o processo ateroscler&#243;tico&#44; nomeadamente a inflama&#231;&#227;o sist&#233;mica cr&#243;nica&#44; aumento do <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo&#44; disfun&#231;&#227;o endotelial e altera&#231;&#245;es pr&#243;&#8208;angiog&#233;nicas&#44; bem como altera&#231;&#245;es hormonais&#44; gen&#233;ticas e imunol&#243;gicas que podem ter implica&#231;&#245;es relevantes no processo ateroscler&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Para al&#233;m desses aspetos&#44; importa salientar as altera&#231;&#245;es psicol&#243;gicas e socioecon&#243;micas associadas com essa patologia&#44; tais como depress&#227;o&#44; ansiedade&#44; redu&#231;&#227;o da qualidade de vida e da produtividade<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;56</span></a>&#46; Pensa&#8208;se que exista um maior risco de desenvolvimento de hipertens&#227;o arterial e perfil lip&#237;dico aterog&#233;nico&#44; bem como risco aumentado de cardiopatia isqu&#233;mica&#44; insufici&#234;ncia card&#237;aca e doen&#231;as cerebrovasculares&#44; mas ensaios cl&#237;nicos mais detalhados s&#227;o necess&#225;rios para confirmarem em definitivo essas associa&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Contrace&#231;&#227;o</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As mulheres saud&#225;veis podem utilizar com seguran&#231;a todos os m&#233;todos contracetivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; Em Portugal existem dois tipos de contrace&#231;&#227;o hormonal&#58; a contrace&#231;&#227;o hormonal combinada que cont&#233;m estrog&#233;nios e progestativo&#44; sob a forma oral&#44; transd&#233;rmica e vaginal&#44; e formula&#231;&#245;es com progestativo isolado sob a forma oral&#44; subcut&#226;nea &#40;implante&#41;&#44; injet&#225;vel e intrauterina &#40;sistema intrauterino&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; Atualmente&#44; a contrace&#231;&#227;o hormonal combinada que existe em Portugal pode ter como componente estrog&#233;nico o etinil estradiol &#40;o mais utilizado&#41;&#44; o estradiol ou valerato de estradiol &#40;estrog&#233;nios semelhantes ao estrog&#233;nio humano&#41; e mais recentemente o estetrol &#40;semelhante ao estrog&#233;nio produzido pelo f&#237;gado fetal&#41; em associa&#231;&#227;o com diferentes progestativos&#46; Esses estrog&#233;nios mais recentes vieram reduzir alguns dos efeitos adversos associados ao componente estrog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;61</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A contrace&#231;&#227;o hormonal combinada&#44; ao contr&#225;rio dos progestativos isolados&#44; pode estar associada a complica&#231;&#245;es cardiovasculares venosas &#40;trombose venosa profunda&#44; tromboembolismo pulmonar&#41; ou arteriais &#40;doen&#231;a coron&#225;ria cr&#243;nica&#44; enfarte do mioc&#225;rdio&#44; acidente vascular cerebral&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;62&#8211;65</span></a>&#46; O risco de complica&#231;&#245;es venosas &#233; raro&#44; apesar de potencialmente grave&#46; Em n&#227;o utilizadoras&#44; esse risco &#233; de 2 a 3&#47;10&#46;000 mulheres&#47;ano&#44; mas &#233; duas a quatro vezes superior nas utilizadoras dessa forma de contrace&#231;&#227;o &#40;5&#8208;12&#47;10&#46;000&#41;&#44; embora substancialmente inferior ao risco associado &#224; gravidez &#40;48&#8208;60&#47;10&#46;000&#41; e ao p&#243;s&#8208;parto &#40;300&#8208;400&#47;10&#46;000&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;62</span></a>&#46; Importa tamb&#233;m referir que o risco &#233; maior no primeiro ano de utiliza&#231;&#227;o&#44; reduzindo&#8208;se progressivamente nos anos seguintes&#44; e est&#225; associado ao componente estrog&#233;nico&#44; bem como &#224; sua dose<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;62</span></a>&#46; Relativamente &#224;s situa&#231;&#245;es arteriais&#44; os enfartes do mioc&#225;rdio e acidentes vasculares cerebrais s&#227;o raros em mulheres em idade f&#233;rtil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;63&#8211;65</span></a>&#46; A utiliza&#231;&#227;o de contrace&#231;&#227;o hormonal combinada est&#225; associada a um ligeiro aumento do risco relativo de enfarte do mioc&#225;rdio &#40;quatro vezes mais se idade &#60; 35 anos e 40 vezes mais de idade &#62; 35 anos&#41; na aus&#234;ncia de outros fatores de risco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;63&#8211;65</span></a>&#46; O tabagismo&#44; isoladamente&#44; possui maior risco de enfarte do que a utiliza&#231;&#227;o de contrace&#231;&#227;o hormonal&#44; pelo que n&#227;o &#233; surpreendente que o risco esteja substancialmente aumentado em mulheres fumadoras que utilizem contrace&#231;&#227;o hormonal combinada &#8211; 43 vezes mais em mulheres &#60; 35 anos e 485 vezes mais ap&#243;s os 35 anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;63&#8211;65</span></a>&#46; O mesmo padr&#227;o de risco com utiliza&#231;&#227;o de contrace&#231;&#227;o combinada &#233; aparente para o acidente vascular cerebral&#44; com um aumento do risco relativo de duas vezes comparativamente com as n&#227;o utilizadoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;63&#8211;65</span></a>&#46; Em mulheres saud&#225;veis a escolha do m&#233;todo de contracetivo &#233; sempre um balan&#231;o risco beneficio entre os riscos associados&#44; a preven&#231;&#227;o de gravidez n&#227;o desejada&#44; o impacto positivo na qualidade de vida quotidiana e na sexualidade<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; Estima&#8208;se que em 100&#46;000 utilizadoras de contrace&#231;&#227;o hormonal combinada em condi&#231;&#245;es de vida real e ap&#243;s um ano de utiliza&#231;&#227;o&#44; 33 v&#227;o ter uma trombose venosa&#44; 19 um acidente vascular cerebral e 7 um enfarte do mioc&#225;rdio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pelos riscos associados aos contracetivos hormonais combinados&#44; em mulheres com m&#250;ltiplos fatores de risco para doen&#231;as cardiovasculares &#40;obesidade&#44; tabagismo&#44; diabetes&#44; hipertens&#227;o arterial&#41; e&#47;ou com doen&#231;a cardiovascular&#44; poder&#225; ser utilizada contrace&#231;&#227;o n&#227;o hormonal &#40;dispositivo intrauterino de cobre e m&#233;todos naturais e de barreira&#41; ou contrace&#231;&#227;o hormonal s&#243; com progestativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; O uso de contrace&#231;&#227;o hormonal combinada deve ser ponderado em fun&#231;&#227;o da doen&#231;a e do risco de gravidez n&#227;o planeada e n&#227;o aceita&#231;&#227;o de outro m&#233;todo de contrace&#231;&#227;o&#44; devendo a decis&#227;o final considerar os crit&#233;rios de elegibilidade para o uso de contrace&#231;&#227;o elaborados pela Organiza&#231;&#227;o Mundial de Sa&#250;de e adotados pelas sociedades cient&#237;ficas nacionais e internacionais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;66</span></a>&#46; Os m&#233;todos naturais e de barreira devem ser ponderados em fun&#231;&#227;o da sua menor efic&#225;cia e risco de uma gravidez n&#227;o planeada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; A consulta de planeamento familiar deve constituir uma oportunidade para promover estilos de vida saud&#225;veis e identificar fatores de risco de doen&#231;a cardiovascular&#44; orientando para uma interven&#231;&#227;o terap&#234;utica&#47;preven&#231;&#227;o precoce&#46; A escolha contracetiva deve ser da utente ap&#243;s aconselhamento adequado sobre os riscos e benef&#237;cios dos diferentes m&#233;todos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Menopausa</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nessa fase&#44; a redu&#231;&#227;o dr&#225;stica da produ&#231;&#227;o de estrog&#233;nios&#44; que na mulher t&#234;m v&#225;rias a&#231;&#245;es cardioprotetoras&#44; condiciona um conjunto de altera&#231;&#245;es importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;67</span></a>&#46; Ocorrem altera&#231;&#245;es da composi&#231;&#227;o corporal&#44; com aumento de gordura visceral &#40;obesidade central&#41; e consequente liberta&#231;&#227;o de adipoquinas delet&#233;rias e citoquinas inflamat&#243;rias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; O desenvolvimento de um estado inflamat&#243;rio cr&#243;nico&#44; associado a aumento de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo&#44; favorece o aparecimento de resist&#234;ncia &#224; insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; &#201; tamb&#233;m relevante o desenvolvimento de doen&#231;as autoimunes&#44; reum&#225;ticas e end&#243;crinas com inflama&#231;&#227;o cr&#243;nica sist&#233;mica que contribuem tamb&#233;m para a ocorr&#234;ncia de maior risco cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;67</span></a>&#46; Ocorrem igualmente altera&#231;&#245;es do perfil lip&#237;dico&#44; com aumentos de colesterol&#8208;LDL da ordem dos 10&#8208;15&#37;&#44; bem como aumentos de triglic&#233;ridos e redu&#231;&#245;es de colesterol&#8208;HDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;67</span></a>&#46; Destacam&#8208;se em particular as altera&#231;&#245;es da fun&#231;&#227;o vascular&#44; aumento de inflama&#231;&#227;o sist&#233;mica&#44; aumento da atividade do sistema renina&#8208;angiotensina&#8208;aldosterona e sistema nervoso simp&#225;tico e redu&#231;&#227;o da vasodilata&#231;&#227;o dependente do &#243;xido n&#237;trico &#40;com consequente disfun&#231;&#227;o endotelial&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;67</span></a>&#46; Os estrog&#233;nios t&#234;m um papel vasodilatador no endot&#233;lio normal&#44; mas com o desenvolvimento do processo ateroscler&#243;tico o seu efeito inverte&#8208;se<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;67</span></a>&#46; A menopausa e a redu&#231;&#227;o dos n&#237;veis de estrog&#233;nios est&#227;o associadas a altera&#231;&#245;es importantes dos estilos de vida&#44; com altera&#231;&#245;es dos comportamentos alimentares &#40;hiperfagia&#41;&#44; redu&#231;&#227;o do gasto energ&#233;tico e obesidade&#46; Essa &#250;ltima associa&#8208;se a depress&#227;o&#44; criando um ciclo vicioso com aumento do consumo alimentar&#44; redu&#231;&#227;o de atividade f&#237;sica e perturba&#231;&#245;es do sono e tamb&#233;m redu&#231;&#227;o do metabolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A terap&#234;utica hormonal da menopausa tem sido um tema muito controverso&#44; desde os primeiros resultados publicados do <span class="elsevierStyleItalic">Women&#39;s Health Initiative Study</span>&#44; h&#225; cerca de 20 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Com efeito&#44; esse estudo mostrou que uma terap&#234;utica combinada de estrog&#233;nios conjugados equinos e acetato de medroxiprogesterona aumentava o risco de eventos card&#237;acos isqu&#233;micos&#44; mas numa an&#225;lise a longo prazo esses resultados n&#227;o foram significativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46; V&#225;rias meta&#8208;an&#225;lises e registos subsequentes vieram mostrar que quando iniciada essa terap&#234;utica antes dos 60 anos e durante os primeiros 10 anos de menopausa regista&#8208;se uma redu&#231;&#227;o de at&#233; 50&#37; no risco de enfarte do mioc&#225;rdio e morte card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Os mecanismos associados a esse benef&#237;cio&#44; especialmente para as formas transd&#233;rmicas&#44; consistem na melhoria da sensibilidade &#224; insulina&#44; melhoria do perfil lip&#237;dico e da obesidade&#44; melhoria da press&#227;o arterial&#44; efeito vasodilatador direto e efeito anti&#8208;inflamat&#243;rio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;70</span></a>&#46; Devem ser&#44; contudo&#44; utilizadas formula&#231;&#245;es mais recentes&#44; como o estradiol transd&#233;rmico ou vaginal combinado com progestag&#233;neos n&#227;o androg&#233;nicos &#40;como a progesterona micronizada&#41;&#44; para minorar a ocorr&#234;ncia de cancro da mama ou do endom&#233;trio tamb&#233;m associado a essa terap&#234;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; As formas orais de estrog&#233;nios est&#227;o tamb&#233;m associadas a um risco aumentado de tromboembolismo venoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumindo&#44; a terap&#234;utica hormonal da menopausa n&#227;o est&#225; indicada para preven&#231;&#227;o de doen&#231;a cardiovascular&#46; Apresenta&#44; contudo&#44; um baixo risco cardiovascular e risco&#47;beneficio favor&#225;vel em mulheres com menos de 60 anos&#44; sintom&#225;ticas e nos primeiros 10 anos ap&#243;s a menopausa&#46; Em mulheres com risco cardiovascular moderado e sintomatologia vasomotora&#44; sugere&#8208;se o estradiol transd&#233;rmico em baixa dose &#40;&#60; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#41; como tratamento de primeira linha&#44; isolado &#40;no caso de histerectomia pr&#233;via&#41;&#44; ou associado &#224; progesterona micronizada&#46; N&#227;o est&#225; recomendada a utiliza&#231;&#227;o de terap&#234;utica hormonal da menopausa em doentes com risco cardiovascular elevado ou que j&#225; tiveram um evento cardiovascular&#46; Nestes casos&#44; as alternativas n&#227;o hormonais s&#227;o a op&#231;&#227;o de primeira linha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">insufici&#234;ncia ov&#225;rica prematura</span>&#44; definida como perda da fun&#231;&#227;o ov&#225;rica antes dos 40 anos&#44; associa&#8208;se n&#227;o apenas a osteoporose prematura&#44; mas tamb&#233;m a um risco cardiovascular aumentado&#46; O maior estudo publicado at&#233; &#224; data&#44; envolvendo dados de mais de 300&#46;000 mulheres&#44; revelou que doentes com insufici&#234;ncia ov&#225;rica prematura apresentam um risco superior de doen&#231;a cardiovascular &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> 1&#44;55&#41;&#44; com um aumento de 3&#37; do risco cardiovascular por cada ano a menos na idade de menopausa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Outro estudo muito recente confirmou que as mulheres com antecedentes de menopausa precoce t&#234;m um risco aumentado de insufici&#234;ncia card&#237;aca &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> 1&#44;33&#41; e de fibrilha&#231;&#227;o auricular &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> 1&#44;09&#41;&#44; e esse risco &#233; crescente quando mais precoce a menopausa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Efetivamente&#44; a menopausa&#44; como acima exposto&#44; condiciona altera&#231;&#245;es no perfil lip&#237;dico&#44; composi&#231;&#227;o corporal&#44; press&#227;o arterial&#44; sensibilidade &#224; insulina&#44; fun&#231;&#227;o endotelial&#44; risco de s&#237;ndrome metab&#243;lica e aumento de marcadores inflamat&#243;rios&#46; Quanto mais precocemente ocorrer&#44; condiciona o desenvolvimento precoce de v&#225;rios fatores de risco cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;71</span></a>&#46; Tamb&#233;m o risco de desenvolver diabetes &#233; 12&#37; superior comparativamente com mulheres com menopausa na idade habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;71</span></a>&#46; Assim&#44; est&#225; recomendado um inicio precoce de terap&#234;utica hormonal da menopausa e a sua manuten&#231;&#227;o at&#233; &#224; idade m&#233;dia da menopausa&#44; para preven&#231;&#227;o da doen&#231;a cardiovascular&#44; bem como do risco de fraturas&#46; Essa terap&#234;utica mantida at&#233; &#224; idade m&#233;dia da menopausa n&#227;o est&#225; associada a aumento de risco de cancro da mama&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Cardio&#8208;oncologia</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os avan&#231;os no tratamento da patologia oncol&#243;gica permitiram melhorias substanciais na sobreviv&#234;ncia desses doentes&#44; mas tamb&#233;m um aumento de incid&#234;ncia de efeitos adversos do tratamento&#44; sendo os efeitos cardiovasculares um dos mais frequentes&#44; quer por cardiotoxicidade direta ou por acelera&#231;&#227;o do desenvolvimento de doen&#231;as cardiovasculares&#46; Por esse motivo&#44; &#233; importante realizar uma avalia&#231;&#227;o basal do risco de toxicidade cardiovascular por avalia&#231;&#227;o cl&#237;nica e testes complementares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46; Em todas as situa&#231;&#245;es&#44; deve ser promovida a ado&#231;&#227;o de estilos de vida saud&#225;veis&#44; independentemente do risco e tratando os fatores de risco cardiovasculares e as doen&#231;as cardiovasculares pr&#233;&#8208;existentes&#44; segundo as recomenda&#231;&#245;es internacionais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Em fun&#231;&#227;o do risco de cardiotoxicidade&#44; deve ser estabelecido um plano de seguimento&#44; mais ou menos apertado&#44; incluindo a longo prazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Podem ocorrer v&#225;rias formas de cardiotoxicidade&#44; sendo mais frequente a disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda&#47;insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; mas podendo tamb&#233;m ocorrer doen&#231;a coron&#225;ria&#44; doen&#231;a valvular&#44; arritmias&#44; hipertens&#227;o arterial&#44; doen&#231;a tromboemb&#243;lica&#44; doen&#231;a vascular perif&#233;rica&#47;cerebrovascular&#44; hipertens&#227;o pulmonar e complica&#231;&#245;es peric&#225;rdicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; A neoplasia da mama&#44; predominante nas mulheres&#44; bem como algumas neoplasias do foro ginecol&#243;gico &#40;ov&#225;rio e &#250;tero&#41;&#44; t&#234;m uma particular relev&#226;ncia&#46; A quimioterapia no tratamento da neoplasia da mama utiliza preferencialmente as antraciclinas&#44; que s&#227;o particularmente cardiot&#243;xicas&#44; com incid&#234;ncia de disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda em at&#233; 10&#37; dos casos&#44; particularmente em mulheres com mais de 65 anos&#44; e algumas com apresenta&#231;&#227;o tardia&#44; que pode ir at&#233; aos 10 anos ap&#243;s tratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Esse efeito &#233; ainda amplificado pela utiliza&#231;&#227;o concomitante com outros f&#225;rmacos&#44; como o docetaxel&#44; ciclofosfamida ou f&#225;rmacos anti&#8208;HER2 como o trastuzumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; A radioterapia tor&#225;cica &#233; outro fator que pode agravar a ocorr&#234;ncia de efeitos adversos card&#237;acos&#46; No entanto&#44; as t&#233;cnicas de radioterapia t&#234;m vindo a progredir muito nos &#250;ltimos anos&#44; permitindo minimizar a dose m&#233;dia card&#237;aca administrada&#44; localizando de forma mais precisa a &#225;rea de tratamento&#44; embora n&#227;o seja poss&#237;vel evitar por completo o atingimento card&#237;aco em algumas situa&#231;&#245;es oncol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Por esse motivo&#44; as mulheres com neoplasias e tratadas com f&#225;rmacos cardiot&#243;xicos ou radioterapia tor&#225;cica devem ter uma vigil&#226;ncia cardiol&#243;gica regular&#44; sobretudo por equipas especializadas em cardio&#8208;oncologia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Representatividade nos ensaios cl&#237;nicos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente a esses aspetos&#44; n&#227;o menos importante&#44; a maioria dos ensaios cl&#237;nicos publicados nas &#250;ltimas d&#233;cadas inclui poucas mulheres ou &#233; omissa no que diz respeito &#224; an&#225;lise do impacto do sexo&#44; pelo que as conclus&#245;es e as orienta&#231;&#245;es delas decorrentes sofrem de vi&#233;s no que respeita ao diagn&#243;stico e tratamento das doen&#231;as cardiovasculares na mulher<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numa an&#225;lise da participa&#231;&#227;o de mulheres em ensaios cl&#237;nicos da &#225;rea cardiovascular na &#250;ltima d&#233;cada&#44; analisando 740 ensaios cl&#237;nicos com mais de 850&#46;000 participantes&#44; apenas 38&#44;2&#37; foram mulheres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; A raz&#227;o mediana mulheres&#47;homens foi de 0&#44;51&#44; variando muito em fun&#231;&#227;o do grupo et&#225;rio &#40;1&#44;02 para &#8804; 55 anos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;40 no grupo acima dos 60 anos&#41;&#44; tipo de interven&#231;&#227;o &#40;0&#44;44 para ensaios com procedimentos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;78 para ensaios com interven&#231;&#245;es nos estilos de vida&#41;&#44; tipo de doen&#231;a &#40;0&#44;34 nas s&#237;ndromes coron&#225;rias agudas <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 3&#44;20 na hipertens&#227;o pulmonar&#41;&#44; dimens&#227;o do ensaio &#40;0&#44;56 nos mais pequenos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;49 nos maiores&#41;&#46; Contudo&#44; tem&#8208;se verificado alguma melhoria nos ensaios na &#225;rea do acidente vascular cerebral e da insufici&#234;ncia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um exemplo na interven&#231;&#227;o &#233; o do estudo de interven&#231;&#227;o percut&#226;nea da v&#225;lvula mitral com clip mitral&#44; com apenas 25&#8208;35&#37; de participantes do sexo feminino&#44; que sugere que a melhoria da sobrevida ap&#243;s terap&#234;utica poder&#225; ser atenuada no sexo feminino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;76</span></a>&#46; Essa baixa representatividade traduz&#8208;se em pouca assertividade na extrapola&#231;&#227;o dos resultados dessa terap&#234;utica para o sexo feminino&#44; por isso &#233; necess&#225;ria uma maior inclus&#227;o de mulheres nos ensaios cl&#237;nicos permitindo uma an&#225;lise espec&#237;fica sobre as diferen&#231;as nas respostas &#224; interven&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por esse motivo&#44; devem ser desenvolvidas estrat&#233;gias efetivas que permitam melhorar a representatividade feminina nos ensaios cl&#237;nicos cardiovasculares&#44; considerando tamb&#233;m abordagens psicol&#243;gicas&#44; culturais e especificas de g&#233;nero que sejam pr&#225;ticas e inovadoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;75</span></a>&#46; S&#227;o v&#225;rias as medidas propostas na literatura&#44; que visam mitigar esse problema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;75</span></a>&#46; &#201; importante utilizar canais espec&#237;ficos que informem as mulheres da realiza&#231;&#227;o desses ensaios e facilitar o acesso aos centros participantes&#44; n&#227;o apenas pela referencia&#231;&#227;o&#44; mas tamb&#233;m facilitando v&#225;rias quest&#245;es log&#237;sticas como o transporte e cuidadores para filhos&#44; por exemplo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;75</span></a>&#46; Por outro lado&#44; &#233; importante dar toda a informa&#231;&#227;o necess&#225;ria para que as mulheres se sintam confort&#225;veis com todo o processo relacionado com o ensaio cl&#237;nico&#44; tendo em conta aspetos t&#227;o relevantes como culturais&#44; abordagem de comunica&#231;&#227;o do investigador&#44; fornecimento de materiais escritos e&#47;ou educacionais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;75</span></a>&#46; &#201; tamb&#233;m importante um desenho de ensaios inovadores para garantir que resultados espec&#237;ficos de sexo possam ser obtidos&#44; tais como pr&#233;&#8208;especifica&#231;&#227;o de g&#233;nero como um subgrupo de interesse na an&#225;lise de subgrupos e teste de intera&#231;&#245;es&#44; an&#225;lise de poder do estudo adequado para garantir que um grande grupo e cada g&#233;nero s&#227;o inclu&#237;dos para avalia&#231;&#227;o estratificada por g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;75</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em resumo&#44; podemos considerar que do ponto de vista cardiovascular as mulheres se encontram em desvantagem comparativamente com os homens&#44; pelo que importa tomar medidas que permitam mitigar esse problema &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figure 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recomenda&#231;&#245;es</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As recomenda&#231;&#245;es de consenso deste grupo de trabalho encontram&#8208;se detalhadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflitos de interesse</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Brenda Moura &#8211; Speaker&#47;Consulting Fees&#58; AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Eli Lilly&#44; Servier&#44; Novartis&#44; Vifor Pharma&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cristina Gavina &#8211; Speaker&#47;Consultant Fees&#58; AstraZeneca&#44; Bayer&#44; Bial&#44; Boehringer&#8208;Ingelheim&#44; Daiichi&#8208;Sankyo&#44; Ferrer&#44; Lilly&#44; MSD&#44; Novartis&#44; Novo Nordisk&#44; Organon&#44; Servier&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nat&#225;lia Ant&#243;nio &#8211; Speaker&#47;Consultant Fees&#58; Biotronik&#44; Microport&#44; Biosense Webster&#44; Tecnimede&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Pfizer e Daiichi Sankyo&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Restantes autores n&#227;o t&#234;m conflitos de interesses a declarar&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Afilia&#231;&#245;es detalhadas dos autores</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Teresa Tim&#243;teo &#8211; Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia do Hospital Santa Marta&#47;Centro Hospitalar Universit&#225;rio Lisboa Central&#59; Professora Auxiliar Convidada de Cardiologia da Nova Medical School&#44; Lisboa&#59; Vice&#8208;Presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia no bi&#233;nio 2021&#8208;2023&#59; Coordenadora da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Regina Ribeiras &#8211; Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia do Hospital Santa Cruz&#47;Centro Hospitalar Universit&#225;rio Lisboa Ocidental &#40;Coordenadora da Unidade de Ecocardiografia e Ecocardiografia de Interven&#231;&#227;o&#41;&#59; Coordenadora do Centro de Doen&#231;a Valvular do Hospital da Luz Lisboa&#59; Vice&#8208;Presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia no bi&#233;nio 2019&#8208;2021&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rita Cal&#233; &#8211; Assistente Hospitalar de Cardiologia do Hospital Garcia Orta &#40;Almada&#41;&#46; Secret&#225;ria&#8208;Geral da Associa&#231;&#227;o Portuguesa Interven&#231;&#227;o Coron&#225;ria &#40;APIC&#41; da Sociedade Portuguesa de Cardiologia no bi&#233;nio 2021&#8208;2023&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Brenda Moura &#8211; Cardiologista do Hospital For&#231;as Armadas &#8211; P&#243;lo do Porto&#59; Assistente da Faculdade de Medicina da Faculdade do Porto&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana G&#46; Almeida &#8211; Cardiologista do Servi&#231;o de Cardiologia&#44; Departamento de Cora&#231;&#227;o e Vasos&#44; Centro Hospitalar e Universit&#225;rio de Lisboa Norte&#59; Professora da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa&#44; CCUL&#59; 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                  \t\t\t\t">Todos os momentos de contacto da mulher com as v&#225;rias especialidades m&#233;dicas&#44; particularmente a Ginecologia e Obstetr&#237;cia e Medicina Geral e Familiar &#40;onde s&#227;o mais frequentemente seguidas as mulheres mais jovens em idade f&#233;rtil&#41;&#44; devem ser oportunidades para rastreio cardiovascular&#44; por exemplo com medi&#231;&#227;o da tens&#227;o arterial e estudo anal&#237;tico regular com perfil lip&#237;dico e gluc&#237;dico&#46; Essa vigil&#226;ncia &#233; igualmente importante no peri e ap&#243;s a menopausa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Na avalia&#231;&#227;o do risco cardiovascular na mulher&#44; para al&#233;m dos fatores de risco cl&#225;ssicos&#44; &#233; importante incluir avalia&#231;&#227;o psicossocial e socioecon&#243;mica e tamb&#233;m uma colheita de informa&#231;&#227;o relativa &#224; hist&#243;ria pr&#233;via de gravidez&#44; bem como pesquisa de hist&#243;ria de doen&#231;as do foro ginecol&#243;gico associadas a risco cardiovascular acrescido&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nas mulheres com antecedentes de hipertens&#227;o gestacional&#44; pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia ou ecl&#226;mpsia&#44; deve ser recomendada a vigil&#226;ncia regular da tens&#227;o arterial&#44; incluindo a autoavalia&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nas mulheres com diabetes gestacional&#44; devem ser realizados testes de rastreio de diabetes&#44; nomeadamente teste de toler&#226;ncia &#224; glicose&#44; glic&#233;mia em jejum e hemoglobina glicosilada&#44; 4&#8208;12 semanas ap&#243;s o parto e repetir cada 1&#8208;3 anos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nas mulheres com s&#237;ndrome do ov&#225;rio poliqu&#237;stico deve ser realizada regularmente avalia&#231;&#227;o de press&#227;o arterial&#44; teste de toler&#226;ncia &#224; glicose e perfil lip&#237;dico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A ades&#227;o a estilos de vida saud&#225;veis&#44; incluindo dieta e exerc&#237;cio f&#237;sico regular&#44; cessa&#231;&#227;o tab&#225;gica e modera&#231;&#227;o no consumo de &#225;lcool&#44; s&#227;o fatores importantes&#44; em particular ap&#243;s a menopausa e nas patologias do foro ginecol&#243;gico&#47;obst&#233;trico associadas a risco cardiovascular aumentado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A contrace&#231;&#227;o oral combinada deve ser evitada em mulheres com antecedentes de trombose venosa profunda&#44; acidente vascular cerebral&#44; doen&#231;a cardiovascular ou outras doen&#231;as vasculares &#40;avaliar segundo os crit&#233;rios de elegibilidade&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A contrace&#231;&#227;o oral combinada est&#225; contraindicada em mulheres com idade superior a 35 anos e que sejam fumadoras&#46; A presen&#231;a de obesidade ou dislipidemia grave recomenda tamb&#233;m alguma prud&#234;ncia na sua utiliza&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Em mulheres com risco cardiovascular elevado pode ser utilizada contrace&#231;&#227;o com progestativos isolados por via oral&#44; subcut&#226;nea&#44; injet&#225;vel ou intrauterina&#46; &#201; tamb&#233;m seguro o uso de contracetivo intrauterino n&#227;o hormonal&#46; Os m&#233;todos naturais ou de barreira devem ser ponderados em fun&#231;&#227;o da sua menor efic&#225;cia e risco de uma gravidez n&#227;o planeada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A terap&#234;utica hormonal da menopausa pode estar recomendada para melhoria de sintomas de menopausa&#44; &#233; necess&#225;ria uma avalia&#231;&#227;o criteriosa de riscos&#47;benef&#237;cios do ponto de vista cardiovascular e particularmente na escolha do tipo de terap&#234;utica e das doses&#44; bem como a idade de in&#237;cio&#46; Os benef&#237;cios cardiovasculares s&#227;o registados em mulheres com menos de 60 anos e nos primeiros 10 anos ap&#243;s in&#237;cio de menopausa&#46; As formas de estrog&#233;nios transd&#233;rmicos ou vaginais s&#227;o tamb&#233;m habitualmente mais favor&#225;veis&#46; N&#227;o est&#225; recomendado o in&#237;cio de terap&#234;utica hormonal sist&#233;mica em mulheres assintom&#225;ticas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deve ser realizada avalia&#231;&#227;o dos fatores de risco cardiovasculares antes de iniciar terap&#234;utica hormonal da menopausa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A terap&#234;utica hormonal da menopausa n&#227;o &#233; recomendada em mulheres com risco cardiovascular elevado e ap&#243;s eventos cardiovasculares&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nas situa&#231;&#245;es de insufici&#234;ncia ov&#225;rica prematura e menopausa precoce &#40;&#60; 45 anos&#41;&#44; devem ser avaliados os fatores de risco cardiovasculares e a terap&#234;utica hormonal da menopausa poder&#225; estar indicada at&#233; &#224; idade habitual de menopausa&#44; exceto se contraindica&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">As mulheres com patologia oncol&#243;gica que tenham recebido tratamentos cardiot&#243;xicos devem fazer uma vigil&#226;ncia regular e a longo prazo dos potenciais efeitos adversos card&#237;acos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Devem ser promovidas campanhas para aumento de literacia junto da popula&#231;&#227;o geral&#44; em particular das mulheres&#44; salientando o conhecimento da import&#226;ncia do risco cardiovascular&#44; do elevado risco a que podem estar expostas e para a correta identifica&#231;&#227;o dos sintomas e sinais de alarme&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Devem ser promovidas a&#231;&#245;es de forma&#231;&#227;o para os profissionais de sa&#250;de para melhorar os seus conhecimentos sobre as diferen&#231;as de apresenta&#231;&#227;o&#44; tratamento e respostas ao tratamento das v&#225;rias patologias e refor&#231;ar a import&#226;ncia das medidas de preven&#231;&#227;o&#44; bem como as especificidades de diagn&#243;stico que devem ser seguidas e do tratamento das v&#225;rias patologias card&#237;acas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Promover medidas que permitam melhorar a inclus&#227;o de mulheres em ensaios cl&#237;nicos&#44; tais como maior envolvimento das mulheres como investigadoras&#44; criar crit&#233;rios de mais inclusivos para as mulheres&#44; remover as barreiras de acesso das mulheres aos estudos e recrutar em locais particularmente frequentados por mulheres&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Informação do artigo
ISSN: 08702551
Idioma original: Português
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2024 Junho 70 83 153
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2024 Abril 67 69 136
2024 Maro 114 97 211
2024 Fevereiro 122 90 212
2024 Janeiro 125 69 194
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2023 Novembro 83 100 183
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2023 Julho 40 33 73
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2023 Maro 61 44 105
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