A mortalidade por doença coronária tem vindo a diminuir nas últimas décadas nos países desenvolvidos, mas paralelamente a morbilidade associada a esta patologia tem aumentado. A melhoria das técnicas de diagnóstico e das terapêuticas de fase aguda permitiram a melhoria da sobrevida dos doentes com enfarte1,2, tornando pertinente o desenvolvimento de estratégias de prevenção secundária.

Simultaneamente os programas de reabilitação cardíaca (PRC) evoluíram, deixaram de se basear apenas no exercício físico e são atualmente programas abrangentes de prevenção secundária. Estes incluem os múltiplos componentes considerados essenciais: avaliação médica, otimização terapêutica; aconselhamento nutricional; controlo dos fatores de risco; aconselhamento psicossocial e profissional; aconselhamento de atividade física e treino físico3,4. Estes PRC mais complexos têm como objetivos, não só a melhoria da capacidade funcional, como a adoção de um estilo de vida saudável e a adesão à terapêutica com o propósito de atrasar a progressão da doença aterosclerótica e prevenir eventos cardíacos futuros.

Vários estudos e meta‐análises têm demonstrado os benefícios da reabilitação cardíaca (RC), nomeadamente na doença coronária, redução da mortalidade total (20%), redução da mortalidade cardíaca (26%) e redução de reinternamentos hospitalares (25%)5–7. Tendo como base esta evidência, quer as guidelines da American Heart Association/American College of Cardiology Foundation, quer as da European Society of Cardiology atribuíram à RC, na doença coronária, uma recomendação classe I8–12. Nos últimos anos, a RC mereceu igual nível de recomendação na insuficiência cardíaca13.

Apesar dos benefícios bem documentados, a RC continua a ser subutilizada com poucos PRC implantados no nosso país. O Grupo de Estudo de Fisiopatologia do Esforço e Reabilitação Cardíaca da Sociedade Portuguesa de Cardiologia tem realizado periodicamente inquéritos nacionais para avaliação da RC em Portugal, iniciados em 1998, seguindo‐se os de 2004 e de 200714–16. Procurando dar continuidade a este trabalho, realizámos o presente inquérito com o objetivo de conhecer a realidade da RC em Portugal em 2013‐14 e analisar a sua evolução, comparando com os resultados dos inquéritos anteriores.

Em novembro de 2014, foi enviado aos centros com PRC um questionário que incluía:

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  informação geral do centro (identificação, localização, público/privado, ano de início de atividade);

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  constituição da equipa e coordenadores;

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  fases do PRC e respetiva caracterização;

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  componentes do programa;

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  participantes, distribuição por patologias e movimento total de 2013;

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  entidades pagadoras.

Efetuou‐se a análise das respostas e a sua comparação com os dados dos inquéritos anteriores. Utilizando os dados de morbilidade hospitalar da Direção Geral de Saúde (DGS)17 e o somatório do número de doentes com enfarte admitidos em PRC identificado por cada centro, calculou‐se a percentagem de doentes com alta após enfarte do miocárdio admitidos em PRC, fase 2, em 2013.

O presente inquérito identificou 23 centros com PRC em Portugal em 2014, 12 públicos e 11 privados, o que constitui um aumento significativo do número de centros públicos, que evoluíram de apenas dois em 1998 (Hospital Militar de Belém, centro público pioneiro que iniciou atividade em 1988, e Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, que iniciou atividade em 1993) para sete em 2004 e 2007 e 12 em 2014.

Verificou‐se igualmente um aumento significativo do volume de doentes em PRC. Os doentes admitidos em PRC, fase 2, triplicaram entre 2007‐2013, passando de 638 para 1927. Os centros públicos foram os grandes responsáveis por este aumento, reabilitando 86% dos doentes, enquanto os centros privados apenas reabilitaram 14%. Não é possível comparar a evolução do número de participantes nas outras fases pois não foram alvo de quantificação nos inquéritos anteriores.

À semelhança do verificado nos questionários anteriores, o enfarte do miocárdio continua a ser a patologia mais frequente em PRC. No entanto, quando consideramos os dados de morbilidade hospitalar da DGS constatamos que em Portugal, em 2013, apenas 8% dos doentes com enfarte frequentaram PRC, fase 2. Este valor, embora claramente superior aos 3% identificados no inquérito de 2007, continua a ser inferior à média europeia18. No inquérito europeu realizado em 2009 por Bjarnason‐Wehrens, a percentagem média de doentes elegíveis admitidos em PRC na Europa era de 30%, sendo que no Reino Unido, Suécia, Luxemburgo e Alemanha essa percentagem era de cerca de 50%. Metade dos países envolvidos no inquérito tinha legislação sobre RC; refere‐se que, por exemplo, na Alemanha a RC após enfarte é garantida por lei desde 1974, o que tornou possível o desenvolvimento de uma rede de 170 centros de RC18. No nosso país, as baixas percentagens de doentes admitidos em PRC têm múltiplas causas: número insuficiente de centros de RC, a sua deficiente distribuição geográfica, incompatibilidade entre os horários dos programas e os horários laborais, constrangimentos económicos (taxas moderadoras, transportes…) e o desconhecimento dos PRC por doentes e médicos, o que condiciona baixas taxas de referenciação.

Esperamos que a divulgação dos resultados do presente inquérito possa constituir um estímulo à criação de novos PRC, especialmente em centros fora do Porto e de Lisboa, contribuindo para a diminuição da grande assimetria geográfica existente. É fundamental o desenvolvimento de uma rede nacional de centros de RC. Todos os hospitais com serviço de cardiologia deveriam ter um programa de RC fase 1 e 219, e colaborar ativamente na fase 3, eventualmente em articulação com centros na comunidade, nomeadamente centros de saúde. A maioria dos hospitais já dispõe dos diferentes profissionais de saúde necessários para formar as equipas multidisciplinares de RC, contudo estes estão usualmente ocupados em múltiplas tarefas assistenciais e poucos têm formação específica nesta área. A par com o investimento em formação, é necessário algum investimento em espaço físico, ergómetros, telemetria… pelo que o envolvimento e empenho das entidades decisoras em saúde é imprescindível.

Por outro lado, é desejável que os PRC já existentes continuem a crescer e que doentes elegíveis com outros diagnósticos para além de enfarte, designadamente doentes submetidos a cirurgia cardíaca ou a intervenção coronária percutânea eletiva, passem a ser admitidos num número superior, não esquecendo os doentes com insuficiência cardíaca e com implantação de CRT ou de CDI.

A melhoria do acesso a PRC poderá, em alguns casos, passar pela implementação de programas domiciliários inspirados no modelo home‐based, grandemente utilizado no Reino Unido. Estes programas, destinados a doentes de baixo risco, são intervenções estruturadas com monitorização regular do doente, incluindo a deslocação de membros da equipa a casa do doente e recorrendo a contactos por telefone e internet. Recentemente, uma revisão demonstrou que os programas domiciliários parecem ser igualmente eficazes aos realizados em hospitais ou clínicas. Após um ano de follow‐up não houve diferenças significativas nos resultados, sendo os custos igualmente semelhantes20. Cada centro deve procurar desenvolver o modelo mais adequado à sua realidade e especificidade.

Outro aspeto facilitador do acesso e adesão a PRC seria a existência de leis específicas, promotoras de programas de prevenção secundária/RC contemplando a redução ou abolição de taxas moderadoras, comparticipação de transportes, conciliação com horários laborais…

As ações de divulgação e de formação na área da RC também podem desempenhar um papel muito importante, quer ao nível da população geral e dos doentes quer ao nível dos profissionais de saúde, particularmente dos médicos. A inclusão no programa de formação do internato médico de cardiologia de um período dedicado à RC permitiria acabar com receios infundados e algum ceticismo ainda existente, e contribuiria para colocar a RC como parte integrante do continuum do tratamento da doença cardiovascular.

Apesar do muito que ainda há para fazer, o presente inquérito identificou vários aspetos positivos que mostram que a RC em Portugal tem evoluído de forma sólida e de acordo com as recomendações internacionais. Os programas tornaram‐se mais completos e para além do treino de exercício incluem também, praticamente na totalidade, o controlo dos fatores de risco. Outros componentes como aconselhamento nutricional e controlo do peso, avaliação psicossocial e consulta de cessação tabágica estão presentes em percentagens muito elevadas. Doentes com patologias que constituem indicações mais recentes para RC, como portadores de CDI ou CRT, passaram a ser admitidos nos programas e a percentagem de doentes com insuficiência cardíaca, como diagnóstico de referenciação, subiu de 5 para 12,7%. A maioria dos programas fase 2 têm uma duração entre 8‐12 semanas (duas a três sessões por semana, num total de 24‐36 sessões), idêntico ao que se verifica na Europa18 e nos EUA21. Neste último país, a Medicare comparticipa desde 1982 três sessões por semana, durante 12 semanas após enfarte, cirurgia de revascularização ou doença coronária estável, tendo posteriormente aumentado as indicações abrangidas21. Programas mais curtos oferecem menos oportunidades para a realização de uma mudança sustentada do estilo de vida.

Não obstante a evolução positiva, o desafio persiste. É necessário investir na prevenção das doenças cardiovasculares e a RC tem neste contexto um papel crucial. As entidades decisoras devem ser sensibilizadas para a importância de implementar PRC que já mostraram ter uma boa relação custo‐eficácia22,23.

O número de centros com PRC e o volume de doentes reabilitados evoluiu consideravelmente em Portugal entre 2007 e 2013‐14. A percentagem de doentes com enfarte e com acesso a PRC aumentou de 3 para 8%, e doentes com insuficiência cardíaca são cada vez mais admitidos nestes programas. O presente inquérito mostrou que a RC tem evoluído de forma sólida e de acordo com as recomendações internacionais. Contudo, continuamos muito abaixo da média europeia, pelo que é fundamental continuar a desenvolver estratégias de divulgação e implementação da RC no nosso país.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.