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Vol. 35. Núm. 12.
Páginas 659-668 (Dezembro 2016)
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Reabilitação cardíaca em Portugal. Inquérito 2013‐2014
Cardiac rehabilitation in Portugal: Results from the 2013‐14 national survey
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Conceição Silveiraa,c,
Autor para correspondência
csilveiramoura@gmail.com

Autor para correspondência.
, Ana Abreub,c
a Hospital das Forças Armadas, Polo de Lisboa, Lisboa, Portugal
b Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE ‐ Hospital de Santa Marta, Lisboa, Portugal
c Grupo de Estudo de Fisiopatologia do Esforço e Reabilitação Cardíaca, Sociedade Portuguesa de Cardiologia
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Rev Port Cardiol. 2016;35:669-7110.1016/j.repc.2016.10.004
Miguel Mendes
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Estatísticas
Figuras (2)
Tabelas (7)
Tabela 1. Centros de reabilitação cardíaca em Portugal 2014
Tabela 2. Equipa de reabilitação cardíaca
Tabela 3. Duração da fase 2, n.° total de sessões de treino de exercício
Tabela 4. Componentes do programa de reabilitação cardíaca
Tabela 5. Participantes em programas de reabilitação cardíaca em Portugal, 2013, n.os totais
Tabela 6. Distribuição por patologias dos participantes em programas de reabilitação cardíaca, fase 2
Tabela 7. Entidades pagadoras – programas de reabilitação cardíaca, fase 2
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Resumo
Introdução

Nos últimos anos os programas de reabilitação cardíaca (PRC) evoluíram, deixaram de se basear apenas no exercício físico e são atualmente programas abrangentes de prevenção secundária. Dada a evidência científica sólida que os suporta, mereceram recomendação classe I para várias patologias cardiovasculares, nas recomendações americanas e europeias. Continuam, no entanto, a ser subutilizados em Portugal.

Objetivos

Conhecer os PRC nacionais em 2013‐14 e analisar a sua evolução.

Material e métodos

Em novembro de 2014 foi enviado aos centros um questionário com os seguintes itens: identificação do centro; constituição da equipa; fases e componentes; número de participantes, respetivas patologias e entidades pagadoras. Considerando os dados da Direção Geral de Saúde (DGS), calculou‐se a percentagem de doentes com alta após enfarte admitidos em PRC, fase 2, em 2013.

Resultados

Identificaram‐se 23 centros com PRC, 12 públicos e 11 privados. O número de centros evoluiu de 16 em 2007 para 23 em 2014. Em 2013 participaram em PRC, fase 2, 1927 doentes, o triplo dos 638 reabilitados em 2007. O enfarte foi o diagnóstico de admissão de 999 doentes, representando 51,8% das admissões. Considerando os dados da DGS, constata‐se que 8% dos doentes com alta após enfarte frequentaram PRC, fase 2, em 2013. Em 2007 esse valor era de 3%.

Conclusão

O volume de doentes em PRC e o número de centros aumentou consideravelmente em Portugal entre 2007 e 2014. Apesar da evolução favorável é necessário continuar a desenvolver estratégias de divulgação e implementação de PRC no nosso país.

Palavras‐chave:
Reabilitação cardíaca
Prevenção secundária
Inquérito nacional
Abstract
Introduction

In recent years, cardiac rehabilitation (CR) programs have evolved from being limited to exercise training to comprehensive secondary prevention programs. Given the solid scientific evidence supporting them, they are given a class I recommendation in the American and European guidelines for various cardiovascular diseases, but they continue to be underused in Portugal.

Objective

To analyze the situation of CR programs in Portugal in 2013‐14 and to assess developments in recent years.

Methods

In November 2014, a questionnaire was sent to the centers offering CR programs that included the following items: name of the center; composition of the team; phases and components; number of participants and diagnoses; and funding bodies. The percentage of patients with myocardial infarction admitted to phase II CR programs in 2013 was calculated based on data from the Directorate‐General of Health (DGS).

Results

Twenty‐three centers offering CR programs were identified, 12 public and 11 private. The number of centers rose from 16 in 2007 to 23 in 2014. In 2013, 1927 patients participated in phase II programs, nearly three times the number rehabilitated in 2007 (638 patients). Myocardial infarction was the referral diagnosis in 999 patients, accounting for 51.8% of admissions. On the basis of DGS data, 8% of patients with myocardial infarction were admitted to phase II CRPs in 2013, as opposed to 3% in 2007.

Conclusion

The number of patients admitted to CR programs, as well as the number of centers, increased considerably between 2007 and 2014 in Portugal. Despite these favorable developments, further improvements are still needed.

Keywords:
Cardiac rehabilitation
Secondary prevention
National survey
Texto Completo
Introdução

A mortalidade por doença coronária tem vindo a diminuir nas últimas décadas nos países desenvolvidos, mas paralelamente a morbilidade associada a esta patologia tem aumentado. A melhoria das técnicas de diagnóstico e das terapêuticas de fase aguda permitiram a melhoria da sobrevida dos doentes com enfarte1,2, tornando pertinente o desenvolvimento de estratégias de prevenção secundária.

Simultaneamente os programas de reabilitação cardíaca (PRC) evoluíram, deixaram de se basear apenas no exercício físico e são atualmente programas abrangentes de prevenção secundária. Estes incluem os múltiplos componentes considerados essenciais: avaliação médica, otimização terapêutica; aconselhamento nutricional; controlo dos fatores de risco; aconselhamento psicossocial e profissional; aconselhamento de atividade física e treino físico3,4. Estes PRC mais complexos têm como objetivos, não só a melhoria da capacidade funcional, como a adoção de um estilo de vida saudável e a adesão à terapêutica com o propósito de atrasar a progressão da doença aterosclerótica e prevenir eventos cardíacos futuros.

Vários estudos e meta‐análises têm demonstrado os benefícios da reabilitação cardíaca (RC), nomeadamente na doença coronária, redução da mortalidade total (20%), redução da mortalidade cardíaca (26%) e redução de reinternamentos hospitalares (25%)5–7. Tendo como base esta evidência, quer as guidelines da American Heart Association/American College of Cardiology Foundation, quer as da European Society of Cardiology atribuíram à RC, na doença coronária, uma recomendação classe I8–12. Nos últimos anos, a RC mereceu igual nível de recomendação na insuficiência cardíaca13.

Apesar dos benefícios bem documentados, a RC continua a ser subutilizada com poucos PRC implantados no nosso país. O Grupo de Estudo de Fisiopatologia do Esforço e Reabilitação Cardíaca da Sociedade Portuguesa de Cardiologia tem realizado periodicamente inquéritos nacionais para avaliação da RC em Portugal, iniciados em 1998, seguindo‐se os de 2004 e de 200714–16. Procurando dar continuidade a este trabalho, realizámos o presente inquérito com o objetivo de conhecer a realidade da RC em Portugal em 2013‐14 e analisar a sua evolução, comparando com os resultados dos inquéritos anteriores.

Material e métodos

Em novembro de 2014, foi enviado aos centros com PRC um questionário que incluía:

  • informação geral do centro (identificação, localização, público/privado, ano de início de atividade);

  • constituição da equipa e coordenadores;

  • fases do PRC e respetiva caracterização;

  • componentes do programa;

  • participantes, distribuição por patologias e movimento total de 2013;

  • entidades pagadoras.

Efetuou‐se a análise das respostas e a sua comparação com os dados dos inquéritos anteriores. Utilizando os dados de morbilidade hospitalar da Direção Geral de Saúde (DGS)17 e o somatório do número de doentes com enfarte admitidos em PRC identificado por cada centro, calculou‐se a percentagem de doentes com alta após enfarte do miocárdio admitidos em PRC, fase 2, em 2013.

ResultadosCentros de reabilitação cardíaca

Identificaram‐se 23 centros com PRC em 2014, 12 públicos e 11 privados (Tabela 1). Comparando com os dados de 2007, surgiram nove centros novos, seis públicos (Hospital de São João, Hospital de Vila Franca de Xira, Hospital de Faro, Hospital Beatriz Ângelo, Hospital Pulido Valente e Hospital Garcia de Orta) e três privados (Hospital da Luz, Instituto de Cardiologia Preventiva de Almada e Clínica da Cruz Vermelha – Sabrosa). Por outro lado, três centros têm agora o programa de RC desativado (um público e dois privados). Com o processo de fusão dos hospitais militares, o PRC do Hospital Militar de Belém passou a funcionar na Unidade Hospitalar da Estrela no final de 2010 e aí se manteve até 2013. Em 2014, retomou atividade no Hospital das Forças Armadas no Lumiar.

Tabela 1.

Centros de reabilitação cardíaca em Portugal 2014

Centros públicos  Local  Ano de início de atividade  Coordenador  Especialidade 
Hospital das Forças Armadas, Polo de Lisboa (H.M. de Belém /U.H. Estrela)  Lisboa  1988  Conceição Silveira  Cardiologista 
Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE  Vila Nova de Gaia  1993  Madalena Teixeira
Fátima Miranda 
Cardiologista
Fisiatra 
Centro Hospitalar do Porto, EPE
Hospital de Santo António 
Porto  2000  Preza Fernandes
Sofia Viamonte 
Cardiologista
Fisiatra 
Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE Unidade S.M. Feira
Hospital São Sebastião 
Santa Maria da Feira  2000  Tiago Sotto Mayor
Catarina Aguiar Branco 
Cardiologista
Fisiatra 
Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE
Hospital Pedro Hispano 
Matosinhos  2001  Paula Almeida  Fisiatra 
Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE, Hospital de Santa Marta  Lisboa  2004  Ana Abreu  Cardiologista 
Centro Hospitalar de São João, EPE  Porto  2008  Afonso Rocha  Fisiatra 
Hospital de Vila Franca de Xira  Vila Franca de Xira  2009  Luís Nuno Batista
Nuno Tavares 
Cardiologista
Especialista de Motricidade Humana 
Centro Hospitalar do Algarve, EPE,
Hospital de Faro 
Faro  2012  Salomé Pereira  Cardiologista 
Hospital Beatriz Ângelo  Loures  2013  Espregueira Mendes
Miguel Almeida Ribeiro
Ana Borges 
Cardiologista
Cardiologista
Fisiatra 
Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE, Hospital Pulido Valente  Lisboa  2014  António Arsénio (2014)
Machado Rodrigues (2015) 
Cardiologista
Cardiologista 
Hospital Garcia de Orta  Almada  2014  Maria Luísa Bento  Cardiologista 
Centros privados  Local  Ano de início de atividade  Coordenador  Especialidade 
Clínica Dr. Dídio de Aguiar  Lisboa  1982  Joaquim Pestana Aguiar
Luís do Rosário 
Medicina desportiva (fis. exercício)
Cardiologista 
Instituto do Coração  Lisboa  1988  Miguel Mendes  Cardiologista 
Faculdade de Motricidade Humana – Corlis  Lisboa  1991  Helena Santa Clara
Miguel Mendes 
Fisiologista do exercício
Cardiologista 
Fisimaia  Maia  1992  José Paulo Fontes
Eunice Vouga 
Cardiologista
Fisiatra 
Diprofísio  Porto  1993  Madalena Teixeira
Ana Ramalhão 
Cardiologista
Fisioterapeuta 
SAMS  Lisboa  2004  Rui Conduto
Cecília Vaz Pinto 
Cardiologista
Fisiatra 
Clínica Fisiatria MCCB Dr.a Maria do Carmo Aguiar Branco  Gaia  2006  Marlene Fonseca
Catarina Aguiar Branco 
Cardiologista
Fisiatra 
Clínica das Conchas  Lisboa  2007  Jorge Arsénio Ruivo  Internista 
Hospital da Luz  Lisboa  2010  Daniel Ferreira  Cardiologista 
Instituto de Cardiologia Preventiva de Almada  Almada  2012  Manuel Carrageta  Cardiologista 
Clínica da Cruz Vermelha – Sabrosa  Sabrosa  2012  Fátima Marques

Helder Ribeiro 
Enfermeira especialista em reabilitação
Cardiologista 

Verifica‐se, assim, um aumento significativo do número de centros públicos, que evoluíram de apenas dois em 1998 para sete em 2004 e 2007, e 12 em 2014 (Figura 1). Mantem‐se a grande assimetria na distribuição geográfica dos centros de RC, com nove centros localizados na região norte, 13 na grande Lisboa e um na região sul. O interior do país, a região centro e o Alentejo permanecem sem centros de RC (Figura 2).

Figura 1.

Evolução do n.° de centros de reabilitação cardíaca em Portugal.

(0,07MB).
Figura 2.

Centros de reabilitação cardíaca em Portugal, 2014.

(0,12MB).
Constituição da equipa e coordenadores

À semelhança do verificado em inquéritos anteriores, todos os centros têm equipas multidisciplinares, estando o cardiologista sempre presente. O fisiatra está presente em 74% dos centros, fisioterapeuta em 87%, fisiologista do exercício em 22%, nutricionista/dietista em 87%, psicólogo em 61%, psiquiatra em 30%, técnico de cardiopneumologia em 57% e enfermeiro em 48%. Oito centros contam com outros profissionais, designadamente internista, pneumologista, cirurgião vascular, endocrinologista, assistente social (Tabela 2).

Tabela 2.

Equipa de reabilitação cardíaca

Cardiologista  100% 
Fisiatra  74% 
Psiquiatra  30% 
Psicólogo  61% 
Nutricionista/dietista  87% 
Fisioterapeuta  87% 
Técnico cardiopneumologia  57% 
Enfermeiro  48% 
Esp. Mot. H./Fis. Exercício  22% 
Outro  35% 

Esp. Mot. H./Fis. Exercício: especialista de motricidade humana/fisiologista do exercício

A coordenação do programa é exercida por cardiologista em oito centros (35%), fisiatra em dois (9%), em conjunto por cardiologista e fisiatra em sete (30%), cardiologista e fisiologista do exercício em três (13%), cardiologista e fisioterapeuta em um (4%), cardiologista e enfermeiro especialista em reabilitação em um (4%), e internista em um (4%) (Tabela 1).

Fases e componentes do programaFases

Em 2013, a fase 1 (intra‐hospitalar) existia em oito centros. A fase 2 (extra‐hospitalar precoce) em 19 centos e a fase 3 (extra‐hospitalar a longo prazo) com durações diferentes existia em 13 centros. Foi considerada a fase 3 apenas nos centros com sessões de treino, mas é de referir que alguns centros mantêm avaliação clínica, consulta, exames complementares e orientação relativamente ao nível de atividade física aos seis e aos 12 meses. Em 2014, iniciaram atividade mais dois centros: o Hospital Pulido Valente em Lisboa e o Hospital Garcia de Orta em Almada; os dois têm fase 2 e o segundo tem também fase 1.

Componentes

O treino de exercício está presente em todos os centros mas com duração variável. Na grande maioria dos centros a fase 2 tem 24‐36 sessões, duas a três sessões por semana, durante 8‐12 semanas. Apenas dois centros, de grande volume, têm programas mais curtos de oito sessões. Os programas destinados a doentes com insuficiência cardíaca são habitualmente mais prolongados (Tabela 3).

Tabela 3.

Duração da fase 2, n.° total de sessões de treino de exercício

Centros públicos  Local  Fase 2
Número de sessões de treino 
Hospital das Forças Armadas, Polo de Lisboa
(H.M. de Belém/U. H. Estrela) 
Lisboa  3xsemana, 12 semanas
36 sessões 
Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE  Vila Nova de Gaia  3xsemana
24 sessões DC, 8 semanas
48 sessões IC, 16 semanas 
Centro Hospitalar do Porto, EPE
Hospital de Santo António 
Porto  2xsemana
8‐24 sessões 
Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE Unidade S.M. Feira
Hospital São Sebastião 
Santa Maria da Feira  2‐3xsemana, 12‐24 semanas
24‐72 sessões 
Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE
Hospital Pedro Hispano 
Matosinhos  2xsemana, 6‐14 semanas (10)
12‐28 sessões (20) 
Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE Hospital de Santa Marta  Lisboa  2‐3xsemana, 12 semanas
36 sessões 
Centro Hospitalar de São João, EPE  Porto  2xsemana
16‐24 sessões 
Hospital de Vila Franca de Xira  Vila Franca de Xira  3xsemana 
Centro Hospitalar do Algarve, EPE
Hospital de Faro 
Faro  3xsemana, 8 semanas
24 sessões 
Hospital Beatriz Ângelo  Loures  2xsemana
8 sessões DC
24 sessões IC 
Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE Hospital Pulido Valente  Lisboa  3xsemana, 12 semanas
36 sessões 
Hospital Garcia de Orta  Almada  3xsemana, 12 semanas
36 sessões 
Centros privados  Local  Fase 2
Número de sessões de treino 
Clínica Dr. Dídio de Aguiar  Lisboa  Não especificado 
Instituto do Coração  Lisboa  3xsemana, 8‐12 semanas 
Faculdade de Motricidade Humana – Corlis  Lisboa  O centro só tem fase 3 
Fisimaia  Maia  2xsemana, 12 semanas
24 sessões 
Diprofísio  Porto  3xsemana, 12 semanas
36 sessões 
SAMS  Lisboa  3xsemana, 12 semanas
36 sessões 
Clínica Fisiatria MCCB Dr.a Maria do Carmo Aguiar Branco  Gaia  2‐3xsemana
24‐72 sessões 
Clínica das Conchas  Lisboa  O centro só tem fase 3 
Hospital da Luz  Lisboa  3xsemana
36 sessões 
Instituto de Cardiologia Preventiva de Almada  Almada  3xsemana
36 sessões 
Clínica da Cruz Vermelha – Sabrosa  Sabrosa  2xsemana
Mínimo 22 sessões 

DC: doença coronária, IC: insuficiência cardíaca.

O controlo dos fatores de risco está atualmente presente na quase totalidade dos centros, tendo aumentado de 75% em 2007 para 96%. Os restantes componentes estão presentes em percentagens significativas, de acordo com a Tabela 4.

Tabela 4.

Componentes do programa de reabilitação cardíaca

Componentes  N.° centros 
Exercício  23  100 
Controlo de fatores de risco, HTA, dislipidemia  22  96 
Não preencheu esta alínea   
Aconselhamento nutricional e controlo do peso  22  96 
Não preencheu esta alínea   
Consulta de nutrição  20  87 
Cessação tabágica, aconselhamento  22  96 
Não preencheu esta alínea   
Consulta de cessação tabágica  15  65 
Avaliação psicossocial  19  83 
Não preencheu esta alínea   
Consulta de psicologia  14  61 
Participantes, distribuição por patologias e movimento total de 2013

Em 2013 participaram em PRC, fase 2, 1927 doentes, 1659 em centros públicos e 268 em centros privados. Verifica‐se, assim, que o número de doentes reabilitados em Portugal triplicou entre 2007 (638) e 2013 (1927). Esta evolução deveu‐se, essencialmente, ao aumento do número de doentes reabilitados em centros públicos (455 em 2007 e 1659 em 2013). Para este aumento contribuíram dois fatores: o início de atividade de novos centros, que no conjunto reabilitaram 427 doentes, e o aumento considerável do número de doentes reabilitados nos centros já em funcionamento que triplicou, evoluindo de 455 em 2007 para 1232 em 2013. Enquanto o número de doentes reabilitados em centros privados apresentou um aumento mais discreto (183 em 2007 e 268 em 2013) (Tabela 5).

Tabela 5.

Participantes em programas de reabilitação cardíaca em Portugal, 2013, n.os totais

Centros  Fase 1
N.° doentes
com EAM 
Fase 2
N.° total de doentes/
(EAM) 
Fase 3
N.° total de doentes 
CENTROS PÚBLICOS
Norte    1314 (612)   
Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE  308  129 (100)  NQ 
Centro Hospitalar do Porto, EPE Hospital de Santo António  360  301 (182)  NA 
Centro Hospitalar entre Douro e Vouga, EPE U.S.M. Feira, Hospital São Sebastião  112  636 (112)  693 
Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE, Hospital Pedro Hispano  NA  100 (82)  NQ 
Centro Hospitalar de São João, EPE  494a  148 (136)  NA 
Grande Lisboa e Sul    345 (285)   
Hospital das Forças Armadas – Polo de Lisboa, H. M. Belém/U. H. Estrela  NA  6 (3)b  36 
Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE Hospital de Santa Marta  70  60 (40)  NA 
Hospital de Vila Franca de Xira  94  20 (20)  NA 
Hospital Beatriz Ângelo  230  228 (198)  NA 
Centro Hospitalar do Algarve, EPE, Hospital de Faro  536  31 (24)  NA 
 
CENTROS PRIVADOS
Norte    149 (66)   
Fisimaia  NA  34(14)  32 
Diprofisio  NA  6 (4)  24 
Clínica de Fisiatria MCCB Dr.ª Mª Carmo Aguiar Branco  NA  67 (26)  67 
Clínica da Cruz Vermelha – Sabrosa  NA  42 (22)  63 
Grande Lisboa    119 (36)   
Clínica Dr. Dídio Aguiar  NA  36 (16)  NQ 
Instituto do Coração  NA  9 (6)  18 
Faculdade de Motricidade Humana – Corlis  NA  NA  20 
SAMS  NA  4 (2)  NA 
Clínica das Conchas  NA  NA 
Hospital da Luz  NA  12 (4)  NA 
Instituto de Cardiologia Preventiva de Almada, IPSS  NA  58 (8)  10 
Número total    1927 (999)   

NA: não se aplica (não tem a referida fase); NQ: não quantificado.

a

Ensino, controlo de fatores de risco e orientação dietética.

b

No âmbito do processo de fusão dos hospitais militares, o serviço de urgência da Unidade Hospitalar da Estrela, onde à data funcionava o PRC, encerrou a 31 de março de 2013 o que condicionou a referenciação de novos doentes.

A doença coronária constituiu o diagnóstico de referenciação mais frequente, responsável por mais de dois terços das admissões. Nomeadamente 51,8% após enfarte, 6,5% após cirurgia coronária, 2,9% após intervenção coronária percutânea eletiva e 7,9% por doença coronária estável. A insuficiência cardíaca foi responsável por 12,7% das admissões, seguida do controlo de fatores de risco com 8,2% e da doença arterial/cirurgia vascular com 3,3% (Tabela 6).

Tabela 6.

Distribuição por patologias dos participantes em programas de reabilitação cardíaca, fase 2

Enfarte do miocárdio  51,8% 
Cirurgia coronária  6,5% 
Doença coronária estável  7,9% 
Intervenção coronária eletiva  2,9% 
Cirurgia valvular  2,5% 
Insuficiência cardíaca  12,7% 
Transplante cardíaco  0% 
Controlo fatores de risco  8,2% 
Doença arterial/cirurgia vascular  3,3% 
CDI/CRT  1,1% 
Outros  0,6 
Não descriminado  2,4% 

CDI: cardioversor desfibrilhador implantável; CRT: terapêutica de ressincronização cardíaca.

Comparando com o questionário de 2007, constata‐se a manutenção do predomínio do enfarte do miocárdio como diagnóstico de admissão, com percentagens muito semelhantes, 50% em 2007 e 51,8% em 2013. Por outro lado a insuficiência cardíaca, uma indicação mais recente para RC, apresentou um aumento passando de 5 para 12,7%.

Considerando os dados de morbilidade hospitalar da DGS, em 2013, 12832 doentes tiveram alta hospitalar após enfarte agudo do miocárdio17. Segundo os resultados do presente inquérito, 999 doentes com enfarte foram admitidos em PRC, fase 2, nesse ano, o que corresponde a 8%.

Com base nestes dados verifica‐se que entre 2007‐2013 a percentagem de doentes com alta após enfarte admitidos em PRC, fase 2, em Portugal, evoluiu de 3 para 8%.

Entidades pagadoras

Atendendo a que a maioria dos doentes que frequentaram PRC, fase 2, em 2013, o fizeram em centros públicos, o Serviço Nacional de Saúde foi a entidade financiadora em 90% dos casos. Os próprios suportaram os respetivos custos em 4,6%, a ADSE em 1,7%, a ADM em 1%, outros subsistemas, como ADMG, SADPSP, SAMS, seguros ou outros, em <1% cada (Tabela 7).

Tabela 7.

Entidades pagadoras – programas de reabilitação cardíaca, fase 2

SNS  90% 
ADSE  1,7% 
ADM  1% 
ADMG  <1% 
SADPSP  <1% 
Seguros  <1% 
SAMS  <1% 
Próprios  4.6% 
Outros  <1% 

Só dez centros responderam a este item, cinco públicos e cinco privados, mas no conjunto representam cerca de 60% dos doentes que frequentaram programas de reabilitação cardíaca, fase 2, em 2013.

Discussão

O presente inquérito identificou 23 centros com PRC em Portugal em 2014, 12 públicos e 11 privados, o que constitui um aumento significativo do número de centros públicos, que evoluíram de apenas dois em 1998 (Hospital Militar de Belém, centro público pioneiro que iniciou atividade em 1988, e Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, que iniciou atividade em 1993) para sete em 2004 e 2007 e 12 em 2014.

Verificou‐se igualmente um aumento significativo do volume de doentes em PRC. Os doentes admitidos em PRC, fase 2, triplicaram entre 2007‐2013, passando de 638 para 1927. Os centros públicos foram os grandes responsáveis por este aumento, reabilitando 86% dos doentes, enquanto os centros privados apenas reabilitaram 14%. Não é possível comparar a evolução do número de participantes nas outras fases pois não foram alvo de quantificação nos inquéritos anteriores.

À semelhança do verificado nos questionários anteriores, o enfarte do miocárdio continua a ser a patologia mais frequente em PRC. No entanto, quando consideramos os dados de morbilidade hospitalar da DGS constatamos que em Portugal, em 2013, apenas 8% dos doentes com enfarte frequentaram PRC, fase 2. Este valor, embora claramente superior aos 3% identificados no inquérito de 2007, continua a ser inferior à média europeia18. No inquérito europeu realizado em 2009 por Bjarnason‐Wehrens, a percentagem média de doentes elegíveis admitidos em PRC na Europa era de 30%, sendo que no Reino Unido, Suécia, Luxemburgo e Alemanha essa percentagem era de cerca de 50%. Metade dos países envolvidos no inquérito tinha legislação sobre RC; refere‐se que, por exemplo, na Alemanha a RC após enfarte é garantida por lei desde 1974, o que tornou possível o desenvolvimento de uma rede de 170 centros de RC18. No nosso país, as baixas percentagens de doentes admitidos em PRC têm múltiplas causas: número insuficiente de centros de RC, a sua deficiente distribuição geográfica, incompatibilidade entre os horários dos programas e os horários laborais, constrangimentos económicos (taxas moderadoras, transportes…) e o desconhecimento dos PRC por doentes e médicos, o que condiciona baixas taxas de referenciação.

Esperamos que a divulgação dos resultados do presente inquérito possa constituir um estímulo à criação de novos PRC, especialmente em centros fora do Porto e de Lisboa, contribuindo para a diminuição da grande assimetria geográfica existente. É fundamental o desenvolvimento de uma rede nacional de centros de RC. Todos os hospitais com serviço de cardiologia deveriam ter um programa de RC fase 1 e 219, e colaborar ativamente na fase 3, eventualmente em articulação com centros na comunidade, nomeadamente centros de saúde. A maioria dos hospitais já dispõe dos diferentes profissionais de saúde necessários para formar as equipas multidisciplinares de RC, contudo estes estão usualmente ocupados em múltiplas tarefas assistenciais e poucos têm formação específica nesta área. A par com o investimento em formação, é necessário algum investimento em espaço físico, ergómetros, telemetria… pelo que o envolvimento e empenho das entidades decisoras em saúde é imprescindível.

Por outro lado, é desejável que os PRC já existentes continuem a crescer e que doentes elegíveis com outros diagnósticos para além de enfarte, designadamente doentes submetidos a cirurgia cardíaca ou a intervenção coronária percutânea eletiva, passem a ser admitidos num número superior, não esquecendo os doentes com insuficiência cardíaca e com implantação de CRT ou de CDI.

A melhoria do acesso a PRC poderá, em alguns casos, passar pela implementação de programas domiciliários inspirados no modelo home‐based, grandemente utilizado no Reino Unido. Estes programas, destinados a doentes de baixo risco, são intervenções estruturadas com monitorização regular do doente, incluindo a deslocação de membros da equipa a casa do doente e recorrendo a contactos por telefone e internet. Recentemente, uma revisão demonstrou que os programas domiciliários parecem ser igualmente eficazes aos realizados em hospitais ou clínicas. Após um ano de follow‐up não houve diferenças significativas nos resultados, sendo os custos igualmente semelhantes20. Cada centro deve procurar desenvolver o modelo mais adequado à sua realidade e especificidade.

Outro aspeto facilitador do acesso e adesão a PRC seria a existência de leis específicas, promotoras de programas de prevenção secundária/RC contemplando a redução ou abolição de taxas moderadoras, comparticipação de transportes, conciliação com horários laborais…

As ações de divulgação e de formação na área da RC também podem desempenhar um papel muito importante, quer ao nível da população geral e dos doentes quer ao nível dos profissionais de saúde, particularmente dos médicos. A inclusão no programa de formação do internato médico de cardiologia de um período dedicado à RC permitiria acabar com receios infundados e algum ceticismo ainda existente, e contribuiria para colocar a RC como parte integrante do continuum do tratamento da doença cardiovascular.

Apesar do muito que ainda há para fazer, o presente inquérito identificou vários aspetos positivos que mostram que a RC em Portugal tem evoluído de forma sólida e de acordo com as recomendações internacionais. Os programas tornaram‐se mais completos e para além do treino de exercício incluem também, praticamente na totalidade, o controlo dos fatores de risco. Outros componentes como aconselhamento nutricional e controlo do peso, avaliação psicossocial e consulta de cessação tabágica estão presentes em percentagens muito elevadas. Doentes com patologias que constituem indicações mais recentes para RC, como portadores de CDI ou CRT, passaram a ser admitidos nos programas e a percentagem de doentes com insuficiência cardíaca, como diagnóstico de referenciação, subiu de 5 para 12,7%. A maioria dos programas fase 2 têm uma duração entre 8‐12 semanas (duas a três sessões por semana, num total de 24‐36 sessões), idêntico ao que se verifica na Europa18 e nos EUA21. Neste último país, a Medicare comparticipa desde 1982 três sessões por semana, durante 12 semanas após enfarte, cirurgia de revascularização ou doença coronária estável, tendo posteriormente aumentado as indicações abrangidas21. Programas mais curtos oferecem menos oportunidades para a realização de uma mudança sustentada do estilo de vida.

Não obstante a evolução positiva, o desafio persiste. É necessário investir na prevenção das doenças cardiovasculares e a RC tem neste contexto um papel crucial. As entidades decisoras devem ser sensibilizadas para a importância de implementar PRC que já mostraram ter uma boa relação custo‐eficácia22,23.

Conclusão

O número de centros com PRC e o volume de doentes reabilitados evoluiu consideravelmente em Portugal entre 2007 e 2013‐14. A percentagem de doentes com enfarte e com acesso a PRC aumentou de 3 para 8%, e doentes com insuficiência cardíaca são cada vez mais admitidos nestes programas. O presente inquérito mostrou que a RC tem evoluído de forma sólida e de acordo com as recomendações internacionais. Contudo, continuamos muito abaixo da média europeia, pelo que é fundamental continuar a desenvolver estratégias de divulgação e implementação da RC no nosso país.

Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animais

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Agradecimentos

O GEFERC agradece aos coordenadores dos programas de reabilitação cardíaca a colaboração no preenchimento do inquérito, sem a qual não teria sido possível realizar o presente trabalho:

Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE – Dr.a Madalena Teixeira;

Centro Hospitalar do Porto, EPE – H. S. António – Dr.a Sofia Viamonte e Dr. Preza Fernandes;

Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE – Unidade S.M. Feira – H. São Sebastião – Dr.a Catarina Aguiar Branco;

Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE – Hospital Pedro Hispano – Dr.a Paula Almeida;

Centro Hospitalar São João, EPE – Dr. Afonso Rocha;

Hospital de Vila Franca de Xira – Dr. Luís Nuno Batista;

Centro Hospitalar Algarve, EPE – Hospital de Faro – Dr.a Salomé Pereira;

Hospital Beatriz Ângelo – Dr. Miguel Almeida Ribeiro;

Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE – H. Pulido Valente – Dr. Machado Rodrigues;

Hospital Garcia de Orta – Dr.a Maria Luísa Bento;

Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE – Hospital de Santa Marta – Dr.a Ana Abreu;

Hospital das Forças Armadas, Polo de Lisboa – Dr.a Conceição Silveira;

Clínica Dr. Dídio de Aguiar – Dr. Joaquim Pestana Aguiar;

Instituto do Coração – Dr. Miguel Mendes;

Faculdade de Motricidade Humana – Corlis – Professora Helena Santa‐Clara;

Fisimaia – Dr. Paulo Fontes;

Diprofísio – Dr.a Madalena Teixeira;

SAMS – Dr.a Ana Abreu, Dr.a Cecília Vaz Pinto;

Clínica Fisiatria MCCB Dr.a Maria do Carmo Aguiar Branco – Dr.a Catarina Aguiar Branco;

Clínica das Conchas – Dr. Jorge Ruivo;

Hospital da Luz – Dr. Daniel Ferreira;

Instituto de Cardiologia Preventiva de Almada – Professor Manuel Carrageta;

Clínica da Cruz Vermelha, Sabrosa – enfermeira Fátima Marques e Dr. Hélder Ribeiro;

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