Estatísticas da última década mostram que a doença cardiovascular aterosclerótica continua a ser a principal causa de morte em Portugal, sendo responsável por 31,9% dos óbitos em 20091. Apesar de se ter registado uma diminuição progressiva da mortalidade, quer por doença arterial coronária (DAC) quer por acidente vascular cerebral, os números absolutos da mortalidade atribuível permanecem elevados e justificam um esforço preventivo continuado1,2.

A fase subclínica do processo aterosclerótico começa muito antes da idade média das manifestações clínicas, como evidenciado por diversos estudos necrópsicos, que demonstraram a associação entre o aumento do número de fatores de risco cardiovascular (FRCV) e a gravidade de lesões coronárias e aórticas assintomáticas em adolescentes e adultos jovens3,4. Apesar destes resultados, é escasso o número de trabalhos realizados sobre o risco cardiovascular nos jovens e, particularmente, na utilização de scores de aferição de risco nesta população.

Neste âmbito, o objetivo deste trabalho foi analisar a evolução temporal recente dos principais FRCV numa população de adultos jovens saudáveis e estimar o seu grau de risco através de scores validados para o efeito: o HeartSCORE e o score de Framingham.

Obteve‐se uma população de 923 candidatos, com idade média de 19,2±2,3 anos. Destes, 55 candidatos (6%) eram do sexo feminino. A distribuição etária e de género não variou significativamente ao longo dos anos (Tabela 1, p para tendência=0,34 e 0,56, respetivamente).

A percentagem de fumadores decresceu, de forma estatisticamente significativa, desde 1991 a 2007 (p=0,02), obtendo‐se uma taxa global de 10,8%. O IMC manteve‐se relativamente constante ao longo dos anos, com um valor médio para a população total de 22,4±2,5kg/m2 (p para tendência=0,35). Cerca de 95% dos jovens apresentava um valor de IMC dentro da faixa do peso normal. Observando os valores obtidos para a pressão arterial, constatou‐se um valor médio global de 127±12mmHg com um aumento ao longo dos biénios, (p para tendência <0,001, Figura 1). A pressão arterial diastólica sofreu um descréscimo significativo (p para tendência=0,011, Figura 2).

Figura 1.

Variação da pressão arterial sistólica.

(0.06MB).

Figura 2.

Variação da pressão arterial diastólica.

(0.06MB).

De acordo com a classificação da European Society of Cardiology8, 23,4% dos 923 indivíduos apresentavam pressão arterial ótima, 33,4% normal, 30% normal‐alta, 12,6% HTA grau 1, 0,5% HTA grau 2 e 0,1% HTA grau 3 (Figura 3).

Figura 3.

Distribuição percentual dos valores de pressão arterial de acordo com a classificação da ESC.

(0.09MB).

Quanto aos valores dos lípidos plasmáticos, assistiu‐se a uma melhoria do perfil lipídico (Figura 4), traduzida numa diminuição do colesterol total p para tendência <0,001) e do LDL‐colesterol (p para tendência <0,001) e com elevação do HDL colesterol (p para tendência <0,001). A prevalência total de hipercolesterolemia foi de 11,7% (Figura 5), segundo a definição do National Cholesterol Education Plan – Adult Treatment Panel (NCEP‐ATPIII)9. Houve uma redução significativa da glicemia em jejum (p para tendência <0,001, Figura 6).

Figura 4.

Variação do colesterol total (A), HDL‐C (B) e LDL‐C plasmáticos (C).

(0.16MB).

Figura 5.

Distribuição percentual dos valores de colesterol total ao longo dos biénios, segundo os limites do NCEP‐ATPIII.

(0.06MB).

Figura 6.

Variação da glucose plasmática em jejum.

(0.05MB).

Dos 923 indivíduos estudados, apenas um apresentava uma glicemia em jejum igual ou superior a 126mg/dL, compatível com o diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 se mantida em 2.a análise, de acordo com os critérios da International Diabetes Federation10. Onze (1,2%) tinham uma glicemia em jejum entre 100‐126mg/dL, correspondendo a alteração da glicose em jejum.

O score de Framingham modificado (Tabela 2, Figura 7) apresentou um valor médio final de 12,6±5,1, com uma diminuição estatisticamente significativa ao longo dos biénios (p para tendência 0,006). Verificou‐se, para o HeartSCORE modificado, um valor final 3,20±1,4 (risco intermédio) sem variação significativa entre os grupos (p para tendência, 0,10). Quando aferido com a contribuição do HDL‐C, o HeartSCORE modificado mostrou‐se mais baixo (valor médio global 2,72±1,1) não sendo, contudo, a sua evolução temporal significativamente diferente (p para tendência=0,078) O risco relativo calculado com base no HeartSCORE mostrou um valor médio de 1,33±0,7 para toda a população (p para tendência=1,0).

Figura 7.

Evolução temporal dos scores de risco.

(0.08MB).

Idealmente, a prevenção da doença aterosclerótica deve iniciar‐se na gravidez e prolongar‐se até ao fim da vida8. A exposição cada vez mais precoce aos FRCV, a tendência para a sua aglomeração e persistência na idade adulta e o aumento da longevidade tornam os jovens um alvo fulcral do esforço preventivo8,13–15.

Os resultados deste estudo mostram uma melhoria dos níveis de tabagismo, do perfil lipídico, IMC e glicose em jejum num período de tempo de 16 anos. Dentro dos scores de risco, o score de Framingham modificado decresceu significativamente. Estes resultados favoráveis estão em consonância com a redução da mortalidade cardiovascular observada na população portuguesa ao longo dos últimos anos1.

Diversos estudos evidenciaram a existência de lesões ateromatosas avançadas na vasculatura coronária em indivíduos jovens. O estudo PDAY mostrou que, em jovens norte‐americanos entre os 20‐24 anos, a prevalência de lesões coronárias complexas era de 2%4. Anteriormente, já Berenson et al. tinham demonstrado que estas lesões estavam ligadas a um maior número de FRCV, através do Bogalusa Heart Study3.

Em Portugal, estudos sobre a prevalência da hipertensão arterial (HTA), diabetes mellitus, tabagismo, dislipidemia ou obesidade na população portuguesa não selecionada revelam números que podem ser melhorados16–22. A prevalência da HTA foi estimada em 6,7% no grupo etário entre os 18 e os 29 anos, segundo o estudo VALSIM16. Na nossa população, a prevalência de HTA foi inesperadamente de 13,1%, cerca de duas vezes superior, maioritariamente de grau 1, constatando‐se um aumento estatisticamente significativo ao longo dos biénios. Num estudo análogo realizado em 508 cadetes espanhóis (estudo AGEMZA) entre os 17 e os 23 anos, divididos entre 1985‐7 e 2000‐3, a média da PAs foi de 125±15mmHg, sem diferença entre os grupos, mas semelhante ao valor de 126±11mmHg na nossa amostra23. Segundo Espiga de Macedo et al. a PAs e PAd médias na população portuguesa do sexo masculino entre os 18 e os 24 anos foram de 130 e 73mmHg, respetivamente24. Mas mesmo dentro dos valores ditos normais existe ainda margem para a diminuição do risco, se consideramos que se verificam diferenças na mortalidade por AVC a partir de 115/75mmHg25.

A melhoria do perfil lipídico ao longo dos biénios é transversal ao colesterol total, LDL‐C e HDL‐C. É de destacar, todavia, alguma heterogeneidade nos estudos da literatura portuguesa, em parte explicada pelos diferentes cut‐offs utilizados para a definição de hipercolesterolemia21. Segundo dados de 201026, de um estudo na população escolar portuguesa entre os 15 e os 18 anos, a média do colesterol total em indivíduos de 18 anos foi de 159mg/dL, apurando‐se 5% dos indivíduos com hipercolesterolemia (valor ≥190mg/dL). Na nossa população, a mediana do colesterol total foi de 162mg/dL e a prevalência de hipercolesterolemia de 14,4%. Ainda no estudo AGEMZA, as medianas do colesterol LDL e HDL foram de 90,4±27 e 56,1±11mg/dL, respetivamente, contrastando com os 106±29 e 50,4±10mg/dL da nossa população, salientando‐se ainda uma evolução negativa no perfil lipídico nesse estudo23. Os dados mais recentes da população norte‐americana entre os 6 e os 19 anos mostram uma tendência semelhante à do presente estudo, verificando‐se um decréscimo do colesterol total e LDL‐C e aumento do HDL‐C entre 1988‐201027.

No que diz respeito à obesidade, para além de uma reduzida prevalência (0,7%) observámos uma estabilidade do IMC ao longo dos biénios, o que difere de um estudo nacional de Padez et al., que mostrou uma prevalência de 4,2% de obesidade (IMC maior do que 30kg/m2) e um aumento no número de homens obesos entre os recrutas do extinto serviço militar obrigatório, entre 1996‐200028.

O perfil glicémico da população do estudo foi favorável. Para além de uma descida significativa do primeiro grupo comparativamente aos biénios restantes, a prevalência de alteração da glucose em jejum e de diabetes mellitus foi de 1,2 e 0,1%, respetivamente. Dados do estudo PREVADIAB mostraram uma prevalência, em 2009, de 2,4 e 1,7% de diabetes mellitus e alteração da glicose em jejum no grupo etário entre os 20 e os 39 anos, resultados similares aos obtidos no estudo VALSIM17,18, com as limitações comparativas decorrentes de um intervalo etário mais alargado.

O significativo decréscimo do número de fumadores ao longo dos grupos difere da tendência da população portuguesa entre os 15 e os 24 anos, onde se assistiu a um aumento da prevalência de fumadores entre 1994‐200620 de 26,6 para 31,4%, globalmente cerca de três vezes superior à da população desta análise.

O controlo dos FRCV modificáveis é responsável por entre 44‐76% da redução da mortalidade atribuível à DAC, demonstrando um impacto superior ao efeito da terapêutica farmacológica11. Embora exista uma diminuição da mortalidade na população geral, uma análise de Ford et al. mostrou, na população norte‐americana, um abrandamento e inversão desta tendência nos adultos entre os 35 e os 54 anos, observando‐se um aumento da mortalidade entre 1980‐2002, neste segmento etário12.

A importância epidemiológica dos FRCV está relacionada com o número de fatores, magnitude da sua alteração e persistência no tempo dos mesmos3. Além da sua identificação, a noção que os FRCV tendem a ocorrer em conjunto foi transmitida inicialmente pelo estudo Framingham15. A sua agregação reforça a influência de cada um quando considerado individualmente e aumenta o risco cardiovascular global14. A persistência no tempo e a progressão, relativamente lenta, da doença cardiovascular constituem fundamentos para a utilização de scores preditores de eventos ou de mortalidade cardiovascular a partir dos FRCV e sobre os quais assentam as estratégias de diagnóstico e terapêutica atuais. O coorte inicial de Framingham gerou o primeiro modelo capaz de estratificar o risco global de morbimortalidade cardiovascular15. Contudo, para além de não ter incluído indivíduos com idade inferior a 30 anos, o risco absoluto obtido a partir do score de Framingham é necessariamente baixo, não havendo combinações que coloquem um indivíduo numa categoria de risco aumentado. Para quase todas as combinações de FRCV, mesmo com valores extremos, homens não fumadores com menos de 45 anos e essencialmente todas as mulheres com menos de 65 anos têm um risco calculado inferior a 10%29.

O HeartSCORE mais recente e construído a partir de dados de mais de 200 000 europeus, apesar de padecer da mesma limitação no risco absoluto, permite a estimativa do risco relativo de um indivíduo jovem como «x vezes mais elevado» do que outro com um perfil ideal de risco, possibilitando uma melhor avaliação, comunicação e consciencialização do risco por parte desta população3,30.

A idade adotada para a projeção do risco, embora excedendo o valor de 60 anos proposto por de Backer et al., corresponde ao limite superior das tabelas de risco do HeartSCORE e representa a idade onde o risco atinge a sua taxa de progressão máxima. Trata‐se, no entanto, de um ponto temporal subjetivo e sujeito à variabilidade evolutiva do risco e como tal imperfeito7,31. Uma outra abordagem consiste na determinação do risco vitalício (lifetime risk) como medida mais real do verdadeiro risco, tentando assim ultrapassar a limitação da influência da idade. No entanto, tal metodologia não foi ainda suficientemente validada para permitir uma utilização fiel na prática clínica diária26,30.

Com base nos cut‐offs quer para o score de Framingham ou HeartSCORE modificados, a população deste estudo manteve‐se sempre na categoria de risco intermédio (10‐20% ou 1‐5%, respetivamente). A inclusão do HDL‐C no cálculo do HeartSCORE, embora conferindo um risco mais baixo, não detetou uma evolução positiva ao longo dos biénios. O score de Framingham modificado foi o único que conseguiu identificar uma descida no perfil de risco, embora o significado deste facto seja difícil de fundamentar, podendo estar relacionado com uma capacidade de captura de diferenças, por prever eventos não fatais e não apenas mortalidade e pela inclusão da glicemia em jejum. Com base no risco calculado e em média, um indivíduo extraído desta população não iniciaria tratamento imediato, por exemplo para hipercolesterolemia, mesmo na idade de 65 anos. O risco relativo foi reduzido e não permitiu estratificação adicional.

De todos os FRCV estudados, a pressão arterial sistólica foi o único que piorou ao longo do tempo, contrariando a melhoria do perfil lipídico, glicemia em jejum, IMC, tabagismo e pressão arterial diastólica. Adicionalmente, a evolução da pressão arterial noutros estudos realizados em jovens também apresentou resultados díspares32,33. É reconhecido que a existência de «hipertensão sistólica isolada» no adulto jovem poderá não acarretar significado prognóstico ou implicar maior risco de desenvolvimento de hipertensão arterial nos indivíduos com pressão aórtica central normal, traduzindo apenas uma amplificação periférica da onda de pulso34. No entanto, deve ser ressalvada a importância da HTA como problema de saúde pública em Portugal e cuja prevalência nos jovens não deve ser subvalorizada35. Um dos fatores causais poderá estar em relação com o elevado consumo nacional de sal, o dobro do recomendado pela OMS36.

O presente estudo apresenta algumas limitações. A amostra obtida é reduzida e o sexo feminino está subrepresentado. Pelo fim a que se destinou, a amostra selecionada poderá ter um perfil de risco mais favorável comparativamente àquele proveniente da população portuguesa jovem indiscriminada, nomeadamente no que diz respeito aos níveis de obesidade e tabagismo, impedindo extrapolações. Por outro lado, trata‐se de uma amostra de conveniência de jovens provenientes de diferentes regiões do território português, o que também acarreta discrepâncias inerentes. Finalmente, estes achados devem ser considerados à luz da recente evolução favorável da mortalidade cardiovascular da população portuguesa, o que a longo prazo poderá significar um risco menor.

Neste sentido, os resultados obtidos sendo encorajadores, sublinham a necessidade de um conhecimento mais profundo deste grupo etário, permitindo aperfeiçoar medidas preventivas que se traduzam numa redução efetiva do risco.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.