Com uma prevalência superior a cinco milhões de casos e quase um milhão de altas hospitalares por ano, a insuficiência cardíaca (IC) representa um desafio terapêutico crescente na era da cardiologia moderna1.

A disfunção renal é um achado frequente nos doentes com IC, sendo um fator independente de prognóstico, mesmo em doentes com pequenas alterações na função renal2–4. Várias análises retrospetivas e registos prospetivos investigaram o impacto prognóstico da disfunção renal na IC aguda5–8.

Numa análise do registo Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE), apenas 9% dos 118 465 doentes internados por IC aguda apresentavam função renal normal (definida como uma taxa de filtração glomerular [TFG] ≥90ml/min/1,73m2)7. Já a disfunção moderada a grave foi relatada em 30‐35% dos casos3,5,9.

Os internamentos por IC acompanham‐se de deterioração da função renal em 30‐50% dos casos, dependendo da definição utilizada, associando‐se esta intercorrência a internamentos mais prolongados, despesas de saúde mais elevadas, maior taxa de mortalidade intra‐hospitalar, de reinternamentos e de mortalidade após a alta3,5,6,9.

Apesar da sólida evidência existente quanto ao impacto negativo do agravamento da função renal durante o tratamento da IC aguda, a fisiopatologia da síndrome cardiorrenal (SCR) permanece não esclarecida. De igual modo, a ausência de uma definição consensual contribui para alguma falta de clareza no diagnóstico e tratamento desta entidade10.

Recentemente foi defendida uma definição de SCR mais articulada11, tendo sido proposta uma nova classificação etiológica12. Foi feita uma subdivisão da SCR em cinco tipos, tentando promover uma abordagem mais concisa e lógica12. O nosso estudo aborda o tipo 1 de SCR (SCR agudo), caracterizado por uma deterioração rápida da função cardíaca, levando à lesão renal aguda12. Os mecanismos pelos quais a IC aguda causa agravamento da função renal são múltiplos e complexos13. Num sentido lato, as causas de disfunção renal durante a terapêutica anticongestiva podem ser divididas em: pré‐renais (IC de baixo débito ou hipotensão); renais (exposição a produto de contraste, ateroembolismo, drogas nefrotóxicas, diuréticos) e pós‐renais (nefropatia obstrutiva ou hipertensão intra‐abdominal)14. A importância clínica de cada um destes mecanismos varia com o doente e com a situação clínica.

Doentes com IC aguda e disfunção renal são um desafio clínico singular e exigente para o médico.

Assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar a incidência de SCR, definido como um aumento absoluto na creatinina sérica, o momento em que ocorre, os fatores de risco e o seu valor prognóstico, numa série consecutiva de doentes internados por IC aguda. Este trabalho visou ainda fazer uma análise descritiva, pormenorizada, da evolução da função renal durante o internamento. Foram excluídos doentes com doença renal crónica terminal.

Dos registos médicos dos doentes foram obtidos os seguintes valores: ureia e creatinina da admissão e da alta; valor máximo de ureia e de creatinina durante o internamento, bem como o dia em que foi atingido. A TFG (à admissão, à alta e a correspondente ao valor máximo de creatinina) foi calculada usando a fórmula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), que foi demonstrada como sendo o melhor método de avaliação indireta da função renal nos doentes com IC16.

Adicionalmente às características clínicas padrão, foram colhidos à admissão os seguintes dados para análise estatística: classe da New York Heart Association (NYHA), classificação clínica da apresentação (definida de acordo com as Guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia)15, ritmo e frequência cardíacos, pressão arterial sistólica; etiologia e fator precipitante da insuficiência cardíaca. Para além dos parâmetros de função renal, foram obtidos os seguintes valores à admissão: hemoglobina; NT‐pro‐BNP; troponina I; sódio; potássio; ácido úrico; albumina; TGO; TGP e bilirrubina total. Nos doentes que realizaram ecocardiograma transtorácico, avaliámos a função sistólica global (com determinação da fração de ejeção), as dimensões do ventrículo esquerdo, a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) e a presença de insuficiência mitral. Do tratamento a que estes doentes foram submetidos registaram‐se os seguintes parâmetros: a dose diária máxima de furosemida; uso de vasodilatadores endovenosos, inotrópicos (dopamina e/ou dobutamina), levosimendan; recurso a ventilação não invasiva e a técnica de substituição da função renal (ultrafiltração/hemodiálise). Foi ainda registada a medicação da alta e o número de dias de internamento.

Foi feito um seguimento por contacto telefónico para avaliar a sobrevida dos doentes aos 30 e aos 90 dias.

De acordo com estudos anteriores3,5,6, definimos SCR como um aumento ≥ a 26,5umol/L na creatinina sérica relativamente ao valor da admissão. Este valor já demonstrou ter a maior sensibilidade e especificidade para mortalidade intra‐hospitalar e tempo de internamento em trabalhos anteriores5. O agravamento da função renal foi definido como transitório quando os níveis de creatinina voltaram aos valores basais antes da alta.

A análise estatística foi realizada com SPSS para Windows, versão 17.0. As variáveis nominais foram expressas como contagens e percentagens. Foi feita comparação de variáveis nominais (combinação de frequências) com o teste χ2. As variáveis contínuas foram expressas como média±desvio‐padrão, aplicou‐se o teste t de Student para comparar variáveis com distribuição normal e o teste Mann‐Whitney U para comparar variáveis que não respeitam uma distribuição normal. Foi elaborado um modelo preditor de SCR através de regressão logística binária, que incluiu todas as variáveis que apresentaram associação com SCR em análise univariada. Foram considerados dois endpoints: número de dias de internamento e mortalidade (intra‐hospitalar, aos 30 e aos 90 dias). Um valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Na Tabela 1 mostra‐se uma análise comparativa das características de base dos doentes, divididos consoante o desenvolvimento ou não de SCR.

Na Tabela 2 encontra‐se a análise comparativa dos valores laboratoriais na admissão e dados ecocardiográficos entre os dois grupos de doentes.

Durante o internamento o grupo de doentes com SCR foi medicado com doses diárias mais elevadas de furosemida (dose diária máxima – 163±114mg versus 104±70mg; p<0,001); necessitou mais frequentemente de inotrópicos (26,1 versus 7,3%; p=0,002) e de técnica de substituição da função renal (15,2 versus 0%; p<0,001). Não foram detetadas diferenças no uso de vasodilatadores endovenosos (24,8 versus 23,9%; p=0,392), levosimendan (3,7 versus 6,5%; p=0,435) e ventilação não invasiva (7,3 versus 15,2%; p=0,130).

A Tabela 3 caracteriza e compara, nos dois grupos de doentes, os valores extremos dos parâmetros de função renal.

A regressão logística permitiu obter um modelo preditor de SCR que inclui a creatinina na admissão, a dose máxima diária de furosemida e a presença de insuficiência mitral, que se ajusta bem aos dados (Hosmer and Lemeshow test p=0,340) e que explica 31,8% da variabilidade da presença de SCR (Nagelkerke R square) – Tabela 4.

A duração do internamento foi maior nos doentes que desenvolveram SCR (14,1±10,2 versus 10,5±5,4; p=0,008). Dos doentes que desenvolveram SCR e que não faleceram, 66,7% (n=24) não recuperaram os níveis basais de creatinina. Na Tabela 5 caracteriza‐se a função renal à data da alta e a diferença com os valores da admissão, dos doentes que não faleceram.

Na altura da alta ambos os grupos foram medicados com doses semelhantes de furosemida (70±26mg versus 66mg±28mg; p=0,370) e a proporção de doentes que recebeu IECA/ARA (81,7 versus 82,9%; p=0,881), beta‐bloqueante (44,2 versus 28,6%; p=0,102) e digoxina (30,8 versus 17,1%; p=0,118) não foi significativamente diferente. Observou‐se uma tendência para os doentes com SCR serem menos medicados com antagonistas da aldosterona (56,7 versus 40%; p=0,086).

Os doentes com SCR apresentaram maior mortalidade no internamento (19,6 versus 3,7%; p=0,001; OR=6,4) e aos 30 dias (22,7 versus 6,5%; p=0,004; OR=4,2), mantendo‐se com esta tendência aos 90 dias (27,3 versus 15%; p=0,077). Em análise multivariada, a ocorrência de SCR permaneceu como um fator independente associado a maior mortalidade intra‐hospitalar.

Os mecanismos que podem causar SCR em doentes com IC aguda são múltiplos e incompletamente compreendidos4,19. A redução da perfusão renal secundária à diminuição do débito cardíaco é um mecanismo intuitivo e largamente defendido20. Contudo, o desenvolvimento de SCR, mais frequentemente ocorre numa fase precoce do tratamento da IC aguda, quando os doentes ainda se encontram francamente hipervolémicos5, como foi mostrado no nosso estudo. Também Ljungman et al.21 mostraram que o fluxo sanguíneo renal é preservado até o débito cardíaco ser inferior a 1,5L/m2. Assim, a hipótese simplista de que o agravamento da função renal é uma consequência da depleção de volume intravascular, provavelmente é imprecisa e certamente não identifica uma estratégia terapêutica satisfatória (reposição de volume) em doentes persistentemente congestivos com SCR13. Evidência recente14 tem vindo a enfatizar a importância da hipertensão venosa renal na fisiopatologia da SCR. No nosso trabalho não foi verificada qualquer associação entre a pressão arterial sistólica da artéria pulmonar e SCR. Infelizmente, terapêutica com efeito demonstrado nas pressões de enchimento (p. ex. nitroglicerina, nesiritide, nitroprussiato de sódio) não mostrou impacto na diminuição da incidência de SCR durante o tratamento da IC aguda22.

As terapêuticas instituídas nos doentes com IC aguda são outra causa potencial de SCR, com hipovolemia associada a diurese excessiva, introdução precoce de IECA e hipotensão.

Consistente com os nossos resultados, os estudos em que foi avaliada a associação entre a medicação intra‐hospitalar e o desenvolvimento de SCR constataram que doses mais elevadas de diuréticos da ansa eram usadas em doentes com SCR3,6,17. É um facto que o tratamento com doses mais elevadas de furosemida se associa a pior prognóstico23 e o desenvolvimento de SCR pode ser um mecanismo potencial. Por outro lado, não podemos excluir a possibilidade da administração de doses mais elevadas de diuréticos ser uma consequência, e não uma causa, de IC mais avançada com insuficiência renal coexistente. Neste caso, seria apenas um marcador de pior prognóstico, mais do que um mecanismo.

Tal como foi mostrado no registo ADHERE, também o nosso estudo revelou que foi no grupo de doentes que desenvolveu agravamento da função renal que se observou a utilização de doses mais elevadas de diuréticos, escalonamento terapêutico (com uso de inotrópicos e técnicas de substituição renal) e maior risco de mortalidade intra‐hospitalar. Não existem dados prospetivos sobre o benefício clínico da «dose renal» de dopamina na IC aguda e os dados retrospetivos demonstram um efeito adverso da utilização de inotrópicos na morbilidade e mortalidade24.

De acordo com estudos anteriores3,5,6, mostrámos que a SCR se associa a internamentos mais prolongados, podendo isto ser importante tanto no que se refere à qualidade de vida como às despesas de saúde. Esta maior duração do internamento pode dever‐se à necessidade de adiar a introdução do IECA/ARA ou do beta‐bloqueante, e de permitir a recuperação da função renal antes da alta. Consistentemente, os valores de creatinina sérica à data da alta foram menores do que o valor máximo atingido nos doentes que desenvolveram SCR, embora a maioria dos doentes não tenha chegado a recuperar os níveis basais de creatinina.

Também no nosso estudo o desenvolvimento de SCR foi um fator preditor de mortalidade intra‐hospitalar3,5,6. Confirmámos ainda que a SCR se associa a pior prognóstico após a alta3,6,9.

Independentemente destes resultados, ainda não está completamente esclarecido se o agravamento da função renal em si contribui para o aumento da mortalidade ou se é apenas um marcador de disfunção cardíaca e/ou renal mais severa6,13.

O nosso estudo é limitado pelo número relativamente pequeno de doentes. Contudo, como salientou o cálculo do poder estatístico, o tamanho do grupo foi suficiente para identificar a SCR como um fator preditor de prognóstico, que era um dos principais objetivos deste trabalho.

Outra limitação foi o facto de não termos investigado, durante o internamento, a escolha de certos medicamentos (p. ex. IECA/ARA, beta‐bloqueante, antagonistas da aldosterona), bem como o momento da sua introdução e respetiva dose.

Como em qualquer estudo retrospetivo fomos limitados pela informação que se encontra disponível nos ficheiros clínicos dos doentes.

Após a admissão por IC aguda, o desenvolvimento de SCR é frequente, mesmo após a exclusão de doentes com doença renal crónica terminal.

A creatinina sérica da admissão, doses mais altas de furosemida e a presença de insuficiência mitral moderada/severa foram identificadas como fatores preditores de SCR.

O grupo de doentes que desenvolveu SCR foi tratado com doses diárias máximas mais elevadas de furosemida, mais frequentemente necessitou de inotrópicos e de técnica de substituição da função renal. O desenvolvimento de SCR associou‐se a internamentos mais prolongados, maior mortalidade intra‐hospitalar e a médio prazo.

Embora existam várias estratégias terapêuticas plausíveis para abordagem da SCR, nenhum estudo aleatorizado mostrou impacto positivo nesta intercorrência.

Assim, vários estudos (alguns dos quais dinamizados pelo National Heart, Lung, and Blood Institute¿s Heart Failure Network25) estão a decorrer no sentido de avaliar estratégias terapêuticas neste grupo de doentes, bem como identificar novos biomarcadores de lesão renal passíveis de serem utilizados na identificação precoce dos doentes em risco de desenvolver SCR.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.