A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica caracterizada por sintomas típicos que podem ser acompanhados de sinais (por exemplo, elevação da pressão venosa jugular, fervores de estase na auscultação pulmonar e edema periférico) causados por uma anomalia na estrutura ou na função cardíaca que resulta numa redução do débito cardíaco e/ou elevação das pressões intracardíacas em repouso ou durante esforço1.

Os sintomas mais comuns na IC (dispneia e fadiga) interferem negativamente, e de forma significativa, na capacidade funcional e na qualidade de vida2–4. O agravamento dos sintomas e sinais traduz‐se em episódios de descompensação da IC que, não raras vezes, conduzem ao internamento destes doentes5.

A IC é um reconhecido problema de saúde pública a nível mundial, com relevância crescente e com taxas de prevalência mais elevadas em idades mais avançadas6. De facto, estima‐se que mais de 37 milhões de pessoas em todo o mundo tenham IC6, sendo que a prevalência da IC tem aumentado nas últimas décadas7–9. Este aumento pode refletir um aumento da taxa de incidência padronizada, o envelhecimento da população ou o aumento da sobrevivência dos doentes pela melhoria no tratamento da doença cardiovascular em geral e da IC em particular (incluindo os fatores de risco, como a hipertensão e a diabetes, e as complicações), ou uma combinação destes fatores10.

Não obstante a relevância da IC para a pessoa e para a sociedade, não se conhece, para a realidade portuguesa, quais os custos associados a esta doença. O presente estudo tem como objetivo estimar os custos da IC em Portugal Continental, com base em dados relativos ao ano de 2014, assim como a evolução previsível destes custos até 2036, por forma a quantificar o impacto económico presente e futuro da IC em Portugal.

A estimativa dos custos foi realizada na ótica da prevalência da doença, ou seja, foram estimados os custos associados à IC durante um ano. Foi adotada a perspetiva da sociedade, ou seja, foram incluídos os custos diretos (consumos de recursos) e os custos indiretos (impacto na produtividade da população) associados à doença.

O estudo incluiu duas fases: numa primeira fase foram estimados os custos no ano base (2014); numa segunda fase foi estimada a evolução dos custos até 2036 considerando o impacto das mudanças demográficas previsíveis (i.e., o envelhecimento da população).

A população em análise foi a população residente em Portugal Continental com idade igual ou superior a 25 anos.

A IC é uma síndrome clínica causada por uma anomalia na estrutura ou na função cardíaca1 e consiste na forma final de apresentação de um leque variado de patologias. A melhoria dos cuidados médicos prestados nessas patologias (como, por exemplo, no EAM) poderá ter contribuído, por si só, para o aumento da prevalência da IC verificado nas últimas décadas 10. Por outro lado, é expectável que o número de doentes com IC continue a aumentar, fruto do envelhecimento da população e das taxas de prevalência mais elevadas em idades mais avançadas6. Estas tendências poderão acarretar importantes implicações para o panorama do custo da IC ao longo das próximas décadas.

O presente estudo apresenta uma primeira estimativa dos custos atuais da IC em Portugal Continental (com base em dados relativos ao ano de 2014) e a evolução previsível num horizonte até 2036. As estimativas apresentadas para o futuro não contabilizam outra causa de variação para além das alterações demográficas, sendo que os padrões de prevalência por sexo e grupo etário foram considerados constantes ao longo do horizonte temporal. Em particular, as estimativas apresentadas não consideram o impacto que a inovação científica e tecnológica possa ter nos custos associados à doença, dado que este impacto é incerto. Por exemplo, a existência no futuro de uma nova tecnologia que cure a IC estará associada a um aumento em curto prazo dos custos, mas uma redução em longo prazo.

Em Portugal Continental, no ano de 2014, os custos totais atribuíveis à IC classes II‐IV da NYHA foram cerca de € 405 milhões, valor que corresponde aproximadamente a 0,2% do Produto Interno Bruto e a 2,6% das despesas de saúde25,26. A projeção dos custos anuais totais da IC classes II‐IV da NYHA num horizonte temporal até 2036 sugere um aumento de 24% entre 2014 (€ 405 milhões) e 2036 (€ 503 milhões). Na medida em que as projeções contemplam uma diminuição da população residente, as estimativas anteriores implicam um aumento dos custos anuais por habitante de 34% entre 2014 e 2036. No caso particular dos custos indiretos, de acordo com a nossa projeção, estes aumentarão nos primeiros anos (até 2023) e diminuirão nos últimos anos do período de análise. Este resultado explica‐se pela diminuição da prevalência nas populações em idade ativa (até 65 anos) e que contribuem para os custos indiretos considerados na análise. Todavia, o aumento do número de doentes nas idades mais avançadas, com um constante crescimento dos custos diretos ao longo do horizonte temporal estudado, justifica o aumento dos custos totais com a IC. A diminuição dos custos indiretos também explica por que a taxa de crescimento dos custos totais é inferior à taxa de crescimento do número de doentes com IC (+24% versus+27%).

Este estudo beneficiou da utilização de dados de vida real (real world data) para a estimativa dos consumos em internamento e nos CSP. Contudo, foi necessário utilizar vários pressupostos para estimar outros consumos, nomeadamente os cuidados de ambulatório hospitalar, RNCCI e transportes. Pese embora a utilização destes pressupostos constitua uma das limitações do estudo, optou‐se por uma abordagem conservadora, em particular: 1) não foram incluídos custos dos programas de reabilitação cardíaca; 2) foi assumido que os doentes são seguidos apenas nos CSP ou nos cuidados hospitalares, quando, na verdade, uma proporção dos doentes será seguida em ambos; 3) não foram considerados custos associados aos doentes com NYHA I, há doentes sem impacto funcional, mas sob terapêutica farmacológica com custos diretos associados; e 4) os custos indiretos associados aos cuidadores dos doentes com IC não foram incluídos na análise, quando, na verdade, nomeadamente nos doentes mais idosos, existe necessidade de apoio para a deslocação às consultas, realização de MCDT e apoio domiciliário. Neste contexto, as estimativas dos custos globais representam muito provavelmente uma subestimativa. Adicionalmente, o presente estudo recorreu à Base de Dados de Morbilidade Hospitalar para estimar o consumo dos recursos gerados pela IC em internamento e em ambulatório hospitalar, sendo conhecido que existem limitações no registo de informação clínica nas bases de dados administrativas em geral e nesta em particular, inclusive no que respeita à codificação da IC27,28.

O conjunto dos resultados deste estudo está em linha com o reportado na literatura internacional, em que a IC é descrita como um problema de saúde pública, com relevância crescente6. Em particular, foi recentemente publicada uma revisão sistemática de estudos que estimaram os custos associados à IC29. Os autores incluíram 16 estudos, publicados entre 2004 e 2016, quatro dos quais têm particular interesse para a discussão dos resultados do nosso estudo, nomeadamente porque: 1) foram publicados mais recentemente (depois de 2010); 2) estimam os custos na ótica da prevalência (à semelhança do nosso estudo); e 3) estimam os custos da IC para países europeus (Polónia30, Espanha31, Grécia32 e Irlanda33). Nenhum destes quatro estudos30–33 estimou os custos por produtividade perdida. Para poder comparar as estimativas de custos por doente entre diferentes países, os autores da revisão sistemática converteram os valores em dólares americanos utilizando taxas de câmbio corrigidas pela paridade do poder de compra34.

Aplicando a mesma metodologia aos resultados encontrados no presente estudo, estimamos para Portugal Continental um custo direto médio anual por doente de 2043 US$. Este valor é inferior aos reportados pelos quatro estudos europeus publicados nos anos mais recentes e que realizaram a análise na ótica da prevalência30–33, variando entre 4755 US$ (na Polónia)30 e 16 330 US$ (na Irlanda)32. Nestes quatro estudos, os custos diretos concentram‐se sobretudo no internamento, responsável por uma fração entre 58% e 92% dos custos diretos totais. No presente estudo, esta fração foi estimada em 39%, o que pode ser interpretado como indicativo que a população avaliada nos outros estudos é substancialmente diferente da nossa, concentrando‐se maioritariamente numa população com episódios de internamento. No nosso caso, para além desta população, os dados disponíveis sobre os CSP permitiram‐nos ser mais abrangentes, provavelmente resultando numa menor gravidade média e correspondentes custos médios por doente.

Adicionalmente, é conhecido que, comparativamente com outros países europeus, no sul da Europa existe uma menor taxa de implantação de dispositivos cardíacos (CRT, CDI, válvulas aórticas percutâneas, dispositivos de substituição ventricular), o que pode contribuir para um menor custo por IC em Portugal, em particular associado ao internamento35.

O conjunto dos resultados aqui reportados corrobora o alerta constante do documento nacional de consenso36, recentemente publicado, para a necessidade urgente de priorização da IC na agenda da saúde, tendo em conta a prevalência atual, o seu aumento expetável e o impacto socioeconómico para doentes, famílias e a sociedade.

A IC tem em Portugal Continental um importante impacto económico, estimando‐se que este impacto aumente significativamente nas próximas duas décadas. A maioria dos custos corresponde a custos diretos e, em particular, custos relacionados com internamentos hospitalares. A estrutura dos custos e a sua dinâmica de crescimento previsível deverá ser tida em conta por todos os intervenientes no processo de governação clínica, incluindo definição de políticas de saúde, por forma a adequar a gestão de recursos atual e futura e, minimizar o impacto desta doença.

Este trabalho recebeu apoio da Novartis Farma, Produtos Farmacêuticos SA através de uma unrestricted grant à Associação para a Investigação e Desenvolvimento da Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa. A Novartis Farma não participou em qualquer das etapas do projeto.

CF recebeu honorários por palestras ou serviços de consultoria prestados a AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Novartis, Orion, Servier Portugal, Sanofi, e Vifor. RA, JC e MB são membros do Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência (CEMBE) da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Este centro de investigação dedica‐se à educação pré‐ e pós‐graduada. Desde 2002, o CEMBE realizou diversos projetos de investigação clínica, epidemiológica e farmacoeconómica, que receberam unrestricted grants de mais de 20 empresas farmacêuticas. Uma destas empresas é a Novartis Farma, Produtos Farmacêuticos SA. FF era membro do CEMBE à data da submissão do presente manuscrito. MG e PB declaram não haver conflitos de interesse.