As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morte no mundo1, sendo a doença coronária a patologia mais representativa deste grupo. Apesar de classicamente associada ao género masculino, a sua prevalência é igualmente elevada nas mulheres2. De facto, na Europa a doença coronária representa a principal causa de morte nas mulheres (23%), ultrapassando largamente outras etiologias mais mediatizadas como o cancro de mama (3%)3.

No entanto, a atenção por parte das autoridades de saúde dirigida à doença coronária no género feminino não é consequência apenas da elevada prevalência desta patologia neste grupo específico de doentes. Na realidade, vários estudos têm documentado uma preocupante sub‐representação do género feminino nas terapêuticas com impacto no prognóstico da doença coronária, nomeadamente a terapêutica farmacológica e de revascularização4–9.

A reabilitação cardíaca (RC), apesar de também constituir uma modalidade terapêutica com impacto prognóstico demonstrado na doença coronária10–13, é subutilizada por ambos os géneros14 e ainda de forma mais significativa pelo género feminino. Diversos estudos mostram que o género feminino se associa, de forma consistente, a uma menor taxa de participação nos programas de RC em doentes com doença coronária15–18.

Os objetivos deste estudo foram descrever a prevalência do género feminino no nosso programa de RC e avaliar o impacto clínico desta terapêutica neste subgrupo de doentes.

No nosso estudo confirmamos a sub‐representação das mulheres nos programas de RC. De facto, apenas 24% dos doentes a frequentarem o nosso programa eram do género feminino quando sabemos que as mulheres constituem uma percentagem superior a esta no total de doentes com cardiopatia isquémica32.

Concluímos que as mulheres com cardiopatia isquémica são significativamente mais velhas e apresentam um maior número de fatores de risco cardiovascular quando comparadas com os doentes do género masculino, o que está de acordo com o conhecimento atual16,33,34. Adicionalmente, verificamos que, quando comparadas com os homens, as mulheres apresentam doença cardíaca isquémica mais grave traduzindo‐se em maior percentagem de doentes com compromisso da função sistólica do ventrículo esquerdo, níveis de NT‐proBNP mais elevados e níveis de capacidade funcional basal mais baixos, o que também se encontra descrito na literatura34. As mulheres constituem assim, à partida, um grupo de doentes que frequenta o programa de RC com um risco cardíaco mais elevado.

Em relação à terapêutica farmacológica e ao contrário de alguns estudos previamente publicados4–7, não verificamos diferenças nas proporções de homens e mulheres medicados para as diferentes classes de fármacos.

No que concerne ao impacto da terapêutica de RC sobre os fatores de risco cardiovascular observamos que as mulheres tal como os homens melhoram em todos os parâmetros metabólicos e acresce o facto da redução da glicemia em jejum ser mais marcada nos doentes diabéticos do género feminino. Em relação ao marcador de prognóstico NT‐proBNP verificou‐se também uma descida significativa e mais marcada nos doentes do género feminino. Tal pode relacionar‐se com o facto de as mulheres constituírem um grupo de doentes que inicia o programa de RC com pior controlo glicémico e pior função sistólica ventricular esquerda, apresentando assim maior potencial para colher um benefício mais marcado com esta intervenção terapêutica.

A análise da capacidade funcional e da regulação do sistema nervoso autónomo foi realizada numa subpopulação de 386 doentes e realça‐se o facto de esta amostra apresentar características sobreponíveis às da população do estudo. Foram observadas, portanto, as mesmas diferenças entre ambos os géneros, embora na maioria sem significado estatístico, dado o menor tamanho da amostra quando comparada com a população base do estudo.

Para analisar o impacto da RC sobre a regulação do sistema nervoso autónomo e atendendo à elevada percentagem de doentes da nossa amostra medicada com β‐bloqueador, realça‐se a consistência da literatura em afirmar que o poder prognóstico dos parâmetros cronotrópicos estudados se mantém, independentemente do uso deste fármaco30,35–37.

Uma vez que se procede à comparação de parâmetros cronotrópicos entre os dois grupos de doentes em momentos distintos do programa, foi essencial analisar a distribuição dos β‐bloqueadores nos dois grupos bem como a sua variação neste período de tempo. Na realidade, na nossa amostra a percentagem de homens e mulheres medicados com β‐bloqueadores antes da fase II do programa não diferia de forma estatisticamente significativa. Adicionalmente, verificamos que a variação da dose deste fármaco ao longo desta fase não foi significativamente diferente nos dois géneros. Desta forma podemos afirmar que os β‐bloqueadores não constituíram uma variável confundidora.

Quando analisamos o subgrupo do género feminino observamos que estas melhoram significativamente a sua capacidade funcional e a recuperação cronotrópica. Em relação aos restantes marcadores da função autonómica (frequência cardíaca em repouso e índice cronotrópico), embora se observe uma melhoria no final do programa esta não foi estatisticamente significativa, ao contrário dos doentes do género masculino. Tal poderá ser justificado pelo número reduzido de mulheres, não apresentando, portanto, a amostra dimensão suficiente para que os resultados tenham significância estatística. Outra hipótese a considerar é a maior proporção de doentes diabéticos no grupo de mulheres, as quais poderão ter atingimento da regulação do sistema nervoso autónomo. No entanto, apesar dos resultados encontrados, quando analisamos a melhoria da frequência cardíaca em repouso e do índice cronotrópico nos dois géneros esta não foi significativamente diferente.

Este estudo coloca‐nos assim a evidência de que apesar das mulheres obterem amplos benefícios da terapêutica de RC, estas frequentam os programas em menor escala do que os homens, permitindo‐nos assim concluir que estão a ser tratadas inadequadamente.

As razões que podem justificar uma menor participação das mulheres nos programas de RC parecem ser várias. A visão antiga de que a doença coronária é uma doença do homem pode contribuir para uma atitude menos agressiva por parte do profissional de saúde na abordagem da mulher com cardiopatia isquémica. Tal reflete‐se no facto de as mulheres ainda serem pouco sensíveis em relação à sua doença38 e no facto destas serem tratadas em menor proporção do que os homens4–9. Parece assim haver a contribuição dos médicos assistentes para uma menor referenciação dos doentes do género feminino para os programas de RC17.

O facto de as mulheres apresentarem a sua doença coronária numa idade mais tardia e, portanto, associada a mais comorbilidades, poderá também justificar a menor frequência destas nos programas. É sabido que as mulheres apresentam nestas idades uma maior prevalência de artrose, osteoporose e incontinência urinária34,39,40. Adicionalmente, no processo de recrutamento para os programas, as mulheres apresentam‐se com níveis inferiores de autoestima e são mais diagnosticadas com distúrbios depressivos, podendo, portanto, sentir‐se menos incentivadas a frequentar esta terapêutica34,39.

Razões de ordem sociocultural podem também justificar a discrepância observada entre os dois géneros. As mulheres assumem, em geral, um papel mais ativo nas tarefas domésticas, o que as pode fazer dispor de menos tempo para frequentar os programas de RC40,41. O facto de as mulheres apresentarem menores hábitos de exercício físico na sociedade poderá também constituir uma justificação42.

Como principais limitações deste estudo apontamos o seu desenho retrospetivo e a inexistência de um grupo de controlo constituído pelos doentes que não frequentaram o programa de RC, com os quais seria interessante comparar todas as variáveis estudadas. Outra limitação do nosso estudo diz respeito ao facto da subpopulação de doentes em que foi analisada a capacidade funcional e a regulação do sistema nervoso autónomo apresentar uma pequena dimensão, o que pode estar na origem da ausência de significância encontrada em alguns parâmetros estudados no género feminino. Seria também importante incluir no estudo como variável de caracterização da população a anatomia coronária dos doentes obtida no cateterismo cardíaco, já que esta poderá ter influência nos parâmetros estudados. Seria também interessante alargar o tempo de follow‐up, avaliando os doentes numa fase mais tardia após o término da fase II do programa, concluindo se o impacto sobre os fatores de risco cardiovascular e sobre os fatores de prognóstico se mantém sustentadamente no tempo.

Na nossa amostra as mulheres representam apenas 24% dos doentes a frequentar o programa de RC. Estas, quando comparadas com os homens, são mais idosas, apresentam mais fatores de risco cardiovascular e doença cardíaca isquémica provavelmente mais grave. As mulheres beneficiaram indiscutivelmente da terapêutica de RC, demonstrando uma melhoria significativa no controlo dos fatores de risco cardiovascular e na maioria dos marcadores de prognóstico da cardiopatia isquémica estudados.

É essencial que o profissional de saúde, o doente e a sociedade saibam e reconheçam a menor representatividade que a mulher ocupa nos programas de RC, de forma a que sejam tomadas medidas que permitam um aumento do seu acesso a esta terapêutica e possam assim usufruir dos seus comprovados benefícios.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.