Contrariamente à oncologia, na área cardiovascular, apesar de não haver estudos publicados sobre o grau de operacionalização do Heart Team, avaliações informais revelaram que, em Portugal, a sua implementação é reduzida. Esta situação conduz à diminuição da qualidade dos cuidados de saúde, a grande variabilidade regional e possivelmente a maiores custos.

Os obstáculos invocados são variados desde a falta de disponibilidade dos intervenientes, problemas logísticos, barreiras interdisciplinares, conflitos pessoais, incapacidade de reconhecimento dos limites do tratamento proposto ou interesses independentes do interesse do doente9–11. Sabe-se que a informação dada ao doente é diferente consoante é fornecida pelo cardiologista de intervenção ou pelo cirurgião. Um estudo recente nos EUA mostrou que as recomendações para o tratamento da doença coronária estável não são seguidas numa percentagem elevada de casos, sobretudo quando a recomendação é de cirurgia de revascularização do miocárdio, situação na qual apenas 53% receberam esse tratamento e 34% foram submetidos a intervenção coronária percutânea12. Os doentes colocados perante a necessidade de tomar uma decisão devem ser informados sobre quais são as suas opções, ter a possibilidade de discutir as vantagens e inconvenientes de cada um dos métodos propostos e o direito de ver as suas preferências traduzidas na decisão final. Na prática, os doentes da área cardiovascular nem sempre são adequadamente informados e não lhes são apresentadas as diversas alternativas, como acontece no domínio da oncologia13.

A primeira etapa é a elaboração de protocolos escritos, locais e, preferencialmente, nacionais, definindo casos que necessitam discussão multidisciplinar no quadro do Heart Team e casos que não necessitam discussão. Estes protocolos devem ser apoiados por algoritmos tipo árvore de decisão que permitem simplificar e difundir a estratégia a adotar e podem ser agilizados por entendimentos prévios entre os membros da equipa, definidos no protocolo Heart Team (Figuras 1 e 2).

Figura 1.

Intervenção coronária percutânea ou cirurgia na doença coronária estável sem estenose do tronco comum.

* Opção de discussão multidisciplinar preferível. Possibilidade de decisão direta em situações pré-acordadas em função do protocolo local elaborado pelo Heart Team dispensando discussão multidisciplinar.

(Reproduzido de 2013 ESC Stable Angina Guidelines published in the Eur Heart J first published online August 30, 2013 doi:10.1093/eurhearj/eht29 após autorização da Oxford University Press).

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Figura 2.

Intervenção coronária percutânea ou cirurgia na doença coronária estável com estenose do tronco comum.*Discussão multidisciplinar preferível. Possibilidade de decisão direta em situações pré-acordadas, em função de protocolo local elaborado pelo Heart Team, dispensando de discussão multidisciplinar.

(Reproduzido de Montalescot G et al., 2013 ESC Guidelines on the management of Stable Angina Eur Heart J first published online August 30, 2013 doi:10.1093/Eurheartj/eht296 após autorização da Oxford University Press).

(0.12MB).

A operacionalização do Heart Team necessita também que sejam criadas vias de comunicação claras entre os especialistas intervenientes (quem contactar, quando, como), entre os especialistas e os clínicos exteriores à instituição e vias alternativas em caso de impedimentos. A operacionalização pode ser informal com discussão à distância, no laboratório de hemodinâmica, à cabeceira do doente ou formal com institucionalização de reuniões médico-cirúrgicas regulares reservada a casos complexos eletivos. A ausência de centro de cirurgia cardíaca não constitui obstáculo à realização de consulta e discussão, com a utilização da transmissão eletrónica da informação (partilha de ecrã Web Ex, transmissão de imagem, teleconferência), desde que essa via de comunicação tenha sido estabelecida e testada. O mais importante na operacionalização do Heart Team é a confiança mútua e a vontade assumida de todos os intervenientes em desejar o estabelecimento de um trabalho de grupo. É necessária a participação ativa de todos, respeito interdisciplinar, abertura e reconhecimento transparente de todas as contribuições e reações positivas ou negativas. A decisão deve ser baseada em três pontos-chave: 1) transferência do conhecimento, 2) discussão e 3) acordo sobre o melhor tratamento considerando as preferências do doente7.

A opinião de cada membro da equipa deve, idealmente, ficar consignada no processo clínico do doente, assim como a decisão final adotada e o consentimento informado do doente. As bases de dados institucionais e os registos nacionais (SCA, ICP, VASP) devem incluir, nas situações abaixo definidas, informação sobre a eventual intervenção do Heart Team, a sua decisão, assim como a justificação para a ausência de discussão. A Sociedade Portuguesa de Cardiologia está empenhada em operacionalizar o Heart Team em Portugal e pode ter um papel importante através da inclusão nos registos nacionais dos resultados da sua implementação e na promoção de estudos dos resultados antes e depois da sua implementação.

A decisão em equipa é recomendada pela Sociedade Europeia de Cardiologia na escolha do método de revascularização coronária (ICP ou cirurgia) e na decisão do método de substituição valvular na estenose aórtica (cirurgia ou implantação transcateter de válvula aórtica). Outras situações clínicas como a insuficiência mitral funcional grave sintomática, apesar de terapêutica médica otimizada, em doentes inoperáveis ou de alto risco cirúrgico, devem também ser discutidos no quadro do Heart Team para eventual terapêutica percutânea (MitraClip). A discussão multidisciplinar deverá também abranger o tratamento da insuficiência cardíaca, nomeadamente no manejo de comorbilidades e situações em que se pondera a utilização de dispositivos de tipo CRT ou CDI.

Doença coronária

O processo de decisão começa pela avaliação da anatomia coronária, da história do doente e comorbilidades condicionando o risco operatório. O score Syntax foi validado no estudo do mesmo nome revelando a sua capacidade para estratificar os doentes que beneficiam com ICP e aqueles que beneficiam de cirurgia14. A variabilidade do cálculo do score entre observadores é um motivo suplementar para que a leitura da coronariografia e o cálculo do score Syntax seja feito pelos vários observadores do Heart Team. Recentemente, foi proposto o score Syntax II que combina duas variáveis anatómicas (score Syntax e presença de estenose do tronco comum) e seis variáveis clínicas (idade, sexo, clearance da creatinina, fração de ejeção, DPOC e doença vascular periférica)15. A melhor estratégia terapêutica, tratamento médico, ICP ou cirurgia de revascularização será atingida através de um processo de avaliação multidisciplinar do score anatómico (score Syntax) e do risco operatório, podendo este processo ser sintetizado sob a forma de algoritmos de ajuda à decisão (Figuras 1 e 2). Vários scores de risco foram propostos para a avaliação do risco operatório, sendo o EuroScore e o score STS os mais utilizados. No entanto, estes scores de risco são apenas ferramentas úteis que servem como guia para ajudar na tomada de decisão, mas não cobrem todas as situações e não substituem a avaliação pelo Heart Team e o bom senso clínico. No processo de informação e decisão são também importantes a apresentação das vantagens e inconvenientes de cada um dos métodos terapêuticos com utilização de ferramentas de ajuda ao doente (diagramas, questões mais frequentes), assim como os resultados e a experiência da instituição e dos clínicos. As NOC da Sociedade Europeia de Cardiologia sobre revascularização do miocárdio contêm tabelas definindo as situações clínicas e anatómicas de doença coronária que necessitam de separar o ato diagnóstico do ato terapêutico de modo a permitir discussão multidisciplinar e aquelas em que é possível realizar revascularização percutânea ad-hoc (Figuras 3 e 4)2. Nem todas as situações clínicas se coadunam com o timing necessário para consulta multidisciplinar como é o caso do enfarte agudo do miocárdio com supra desnivelamento de ST (Figura 3). Noutros casos, nomeadamente na angina de peito estável, com lesões do tronco comum ou de três vasos envolvendo a artéria descendente anterior é recomendado um intervalo após a coronariografia para permitir a informação e discussão com o doente no quadro do Heart Team (Figura 4).

Figura 3.

Indicações para consulta do Heart Team em função do quadro clínico.

(Reproduzido de Wijns W et al. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J (2010) 31(20): 2501-2555 após autorização da Oxford University Press).

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Figura 4.

Indicações para ICP ad hoc ou revascularização após intervalo.

(Reproduzido de Wijns W et al. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J (2010) 31(20): 2501-2555 após autorização da Oxford University Press).

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Estenose aórtica grave no doente de alto risco cirúrgico

A estenose aórtica grave sintomática é uma indicação classe IA para substituição valvular aórtica. A cirurgia de substituição valvular aórtica deve ser considerada a não ser que exista uma contraindicação operatória ou um alto risco cirúrgico e nesses casos deve ser discutida a implantação transcateter de válvula aórtica (TAVI). O algoritmo de decisão proposto é o que figura nas NOC da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2012 e que indica que a decisão deve ser tomada pelo Heart Team (Figura 5)3.

Figura 5.

Algoritmo de decisão na estenose aórtica sintomática.

(Reproduzido de Vahanian A et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J (2012) 33(19):2451-2496 após autorização da Oxford University Press).

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A TAVI deve ser realizada apenas em hospitais com cirurgia cardíaca. O Heart Team deve avaliar a morbilidade associada, os riscos da cirurgia, a exequibilidade técnica da TAVI, avaliar a esperança de vida do doente e identificar os doentes com hipótese de melhoria na sua qualidade de vida. A TAVI pode estar indicada nos doentes com estenose aórtica grave sintomática que tenham contraindicação para cirurgia por elevada comorbilidade ou por motivos técnicos. Nos doentes de alto risco cirúrgico, mas operáveis, a decisão entre cirurgia e TAVI deve ser individualizada, com base nas vantagens e inconvenientes de cada um dos métodos. Esta decisão é baseada na avaliação clínica pelo Heart Team auxiliada por scores de risco (EuroScore e STS score). Estes scores de risco padecem de limitações importantes pois não contemplam uma série de fatores de risco importantes como a disfunção neurocognitiva, a mobilidade e a fragilidade do doente e não devem ser utilizados isoladamente.

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.