As meta-análises de estudos epidemiológicos observacionais têm demonstrado existir uma relação linear entre valores tensionais sistólicos e diastólicos e o risco de eventos cerebrovasculares e cardiovasculares, relação esta que se prolonga até valores de 115/70mm Hg. É o caso da conhecida meta-análise de 61 estudos envolvendo um milhão de indivíduos sem doença cardio ou cerebrovascular inicial, em que se demonstrou que, por cada aumento de 20mmHg de pressão sistólica ou de 10mmHg de pressão diastólica, a mortalidade por acidente vascular cerebral (AVC) ou enfarte do miocárdio duplicava1.

No entanto, Stewart, em 1979, em artigo publicado na Lancet2, levantava a hipótese de haver um aumento paradoxal de enfarte do miocárdio com valores de pressão diastólica mais baixos. Na realidade, num grupo de 169 hipertensos graves, os que com a medicação atingiam valores de pressão diastólica (abafamento de sons) inferiores a 90mmHg tinham um risco de enfarte do miocárdio superior àqueles com valores superiores a 90mmHg.

Cruickshank et al.3, em 1987, também encontraram uma curva em J entre pressão diastólica e mortalidade por enfarte do miocárdio mas apenas nos hipertensos com doença cardíaca isquémica, explicando este autor este achado por a perfusão coronária se fazer durante a diástole. Em meta-análise de 6 estudos que envolveu mais de 14 000 hipertensos confirmou depois a existência de curva em J, particularmente entre pressão diastólica e doença cardíaca isquémica, sendo também mais evidente nos doentes com antecedentes de doença coronária4. No estudo de Framingham, verificou-se, igualmente, que existia aquela relação entre pressão diastólica e mortalidade coronária, mas apenas nos indivíduos que já tinham tido enfarte do miocárdio5. Neste estudo, também não se evidenciou curva em J para a pressão sistólica. Do mesmo modo, na meta-análise de Farnett et al., de 13 estudos (48 000 hipertensos), verificou-se curva em J entre pressão diastólica e morbimortalidade cardiovascular, que foi mais pronunciada nos mais idosos e naqueles com cardiopatia isquémica prévia6.

Embora alguns estudos tivessem encontrado semelhante relação relativamente ao risco de AVC7, a maioria não a evidenciou, tendo o estudo PROGRESS demonstrado mesmo que com a terapêutica anti-hipertensiva havia uma redução do risco de recorrência de AVC com a progressiva diminuição de pressão arterial8. Em meta-análise posterior de estudos randomizados Rashid et al.9 confirmaram estes resultados, tendo Turan et al.10, inclusivamente, encontrado resultados semelhantes em doentes com AVC isquémicos relacionados com estenoses arteriais intracranianas em que o risco de AVC no mesmo território era menor nos indivíduos com pressão arterial mais baixa. Também em meta-análise recente envolvendo cerca de 74 000 diabéticos se verificou redução progressiva de AVC com a progressiva redução da pressão arterial, relação esta que não se evidenciou para enfarte do miocárdio11.

Por outro lado, Kannel et al.12 verificaram, no estudo de Framingham, que o aumento do risco de eventos cardiovasculares com valores de pressão diastólica inferiores a 80mm Hg só se evidenciava quando a pressão sistólica era superior a 140 ou 160mmHg. Segundo os autores, a curva em J estaria assim relacionada com o aumento da pressão de pulso (pressão diferencial) que traduziria um aumento da rigidez arterial e que já anteriormente tinha sido referido como fator de risco cardiovascular muito importante. Apoiando esta hipótese, os dados do estudo SHEP e de outros estudos em idosos com hipertensão sistólica isolada também demonstraram a existência da curva em J para valores diastólicos inferiores a 65/70mm Hg13.

Outros autores verificaram, em meta-análise de 7 estudos clínicos randomizados envolvendo mais de 40 000 hipertensos14, que a curva em J ou em U existia tanto em hipertensos medicados como não medicados e tanto para mortalidade cardiovascular como para mortalidade não cardiovascular, o que poderia estar relacionado com a chamada causalidade reversa – o aumento paradoxal dos eventos com valores tensionais mais baixos seria consequência de um estado de saúde mais precário, da presença, por exemplo, de doenças neoplásicas ou de outras doenças consumptivas ou da presença de insuficiência cardíaca com franca deterioração da função sistólica.

Haveria, assim, 3 hipóteses explicativas do aumento paradoxal dos eventos cardiovasculares com os valores mais baixos de pressão arterial (tabela 1): menor perfusão coronária com a diminuição de pressão diastólica, sendo ultrapassado o limite inferior da curva de autorregulação coronária, aumento da pressão diferencial com a diminuição da pressão diastólica (que traduziria aumento da rigidez arterial) ou causalidade reversa.

Independentemente da existência ou não de curva em J ou U, importa perceber se existe vantagem em se atingirem valores tensionais-alvo mais baixos, por exemplo, inferiores a 130/80 versus 140/90mmHg. Foi especialmente depois dos estudos HOT15 e UKPDS16 que se passou a indicar, em várias guidelines, valores tensionais-alvo inferiores a 130/80mmHg para hipertensos com risco elevado – diabéticos, com insuficiência renal ou com doença cerebrovascular ou cardiovascular. No entanto, tal como é referido na reapreciação das guidelines da Sociedade Europeia de Hipertensão/Sociedade Europeia de Cardiologia17, muito raramente se atingem aqueles valores e os benefícios têm-se evidenciado para valores inferiores a 140/90mmHg mesmo sem se atingirem valores de 130/80mmHg.

Uma revisão Cochrane publicada em 200918, numa meta-análise de estudos clínicos randomizados, também concluía que não havia justificação para valores tensionais alvo inferiores aos habitualmente recomendados. No entanto, o estudo ADVANCE19 em diabéticos tipo 2, que terão um risco semelhante aos doentes com enfarte do miocárdio prévio, demonstrou haver uma diminuição significativa dos eventos micro e macrovasculares em conjunto quando se atingiam valores tensionais de 135mmHg relativamente a 140mmHg, mas à custa, especialmente, da redução de eventos renais. Por seu lado, no estudo ACCORD20 – estudo muito importante, pois, pela primeira vez, comparou em 4 733 doentes, também diabéticos tipo 2, o efeito de terapêutica anti-hipertensiva mais intensiva, com valores-alvo de pressão sistólica inferiores a 120mmHg, com a terapêutica habitual (valores alvo inferiores a 140mmHg) durante um período de follow-up de 4,7 anos – verificou-se que, no grupo com valores tensionais sistólicos médios de 119,3mmHg, o risco de eventos cardiovasculares fatais ou não fatais não diferia significativamente do risco apresentado pelo grupo com valores tensionais médios de 133,5mmHg, exceto no que dizia respeito a AVC em que o risco era significativamente menor no grupo com valores tensionais inferiores a 120mmHg.

Também numa meta-análise de 13 estudos aleatorizados que envolveu 37 736 diabéticos ou prédiabéticos21, comparou-se terapêutica anti-hipertensiva mais ou menos intensiva relativamente a eventos macro e microvasculares. Verificou-se que valores tensionais ≤135mmHg comparativamente a valores ≤140mmHg se acompanhavam de uma redução de 10% da mortalidade global e de 17% de AVC, embora com um aumento de 20% de efeitos colaterais graves, não havendo, contudo, diferenças nos outros eventos macro ou microvasculares (cardíacos, renais ou retineanos). Os autores compararam ainda valores alvo ≤130mmHg com ≤135mmHg, tendo verificado não haver diferenças significativas nos eventos quer macro quer microvasculares, exceto para uma maior diminuição de AVC com os valores tensionais mais baixos, embora com um aumento de 40% nos efeitos adversos graves.

De igual modo, numa subanálise do estudo INVEST que envolveu 6400 diabéticos hipertensos com doença coronária22, se verificou que uma terapêutica mais intensiva, com valores tensionais sistólicos inferiores a 130mmHg, em comparação com terapêutica menos intensiva (pressão sistólica entre 130 e 139mmHg) não se associava a uma redução dos eventos cardiovasculares.

No estudo HYVET23, em hipertensos com idade superior a 80 anos, houve redução da morbimortalidade cardiovascular com a terapêutica anti-hipertensiva, mas para valores inferiores a 150/80mmHg. Por seu lado, os estudos VALISH24 e JATOS25, também em hipertensos idosos, não mostraram benefício na redução da morbimortalidade cardiovascular com valores de pressão sistólica inferiores a 140mmHg comparativamente a valores superiores a 140mmHg.

Foi nos últimos 5-6 anos que a problemática da curva em J ressurgiu, especialmente depois de os estudos INVEST, VALUE, ONTARGET, Syst-Euro e TNT terem demonstrado aumento paradoxal do risco de eventos cardiovasculares e, em particular, de enfarte do miocárdio, com a redução dos valores da pressão sistólica ou diastólica para além de determinados valores. Todos estes estudos envolviam hipertensos com risco cardiovascular elevado, especialmente doença coronária. Por exemplo, numa análise secundária do estudo INVEST26 (22 576 hipertensos com doença coronária) verificou-se um aumento do risco para o outcome primário (mortalidade total, enfarte não fatal e AVC não fatal), para mortalidade total e para enfarte do miocárdio nestes hipertensos com doença coronária em que a terapêutica anti-hipertensiva reduzia a pressão diastólica para valores inferiores a 70-80mmHg e a pressão sistólica para valores inferiores a 120-130mmHg (sendo, contudo, a curva em J diastólica muito mais pronunciada), facto este que era mais evidente nos doentes não submetidos a revascularização. O nadir da curva em J para a pressão sistólica subia para 140mmHg nos doentes com idade superior a 80 anos, sendo de 70mmHg para pressão diastólica27. No estudo VALUE28 (46% dos hipertensos com doença coronária), verificou-se um aumento na incidência de acidentes cardiovasculares com valores de pressão sistólica entre 120 e 130mmHg e, no estudo Syst-Euro29, houve um aumento do risco de eventos cardiovasculares para valores de pressão diastólica inferiores a 70mmHg apenas nos hipertensos com doença coronária. Inclusivamente, numa análise posterior do estudo HOT, resultados inicialmente não publicados documentaram uma curva em J entre os valores da pressão diastólica e o risco de enfarte de miocárdio, mas também apenas nos doentes com isquemia do miocárdio prévia30. No estudo TNT31, em 10 001 doentes com doença coronária submetidos a terapêutica intensiva para redução do colesterol e da pressão arterial, evidenciou-se um aumento dos eventos cardiovasculares no grupo de doentes em que se conseguiu atingir os valores tensionais mais baixos em comparação com os doentes com pressão sistólica entre >130 e 140mmHg e pressão diastólica entre >70 e 80mmHg, havendo um aumento exponencial do risco para valores <110-120 e <60-70mmHg. Também no estudo ON-TARGET32 (75% com doença coronária) a mortalidade cardiovascular e o enfarte do miocárdio (mas não o AVC) aumentaram para valores de pressão sistólica inferiores a 126-130mmHg. Numa subanálise deste estudo relativamente a 9603 doentes diabéticos, também foi demonstrado um aumento de mortalidade cardiovascular com pressões sistólicas inferiores a 125mmHg relativamente a pressões inferiores a 130mmHg33. Por seu lado, no estudo VADT34, em cerca de 1800 diabéticos hipertensos, verificou-se um aumento do risco cardiovascular para valores de pressão diastólica inferiores a 70mmHg. Na já citada análise retrospetiva do estudo INVEST22, especificamente em doentes diabéticos (hipertensos com doença coronária), um controlo terapêutico mais intensivo da pressão arterial (pressão sistólica <130mmHg) acompanhava-se de mortalidade global mais elevada relativamente a valores de pressão sistólica entre 130 e 140mmHg. Verificou-se, contudo, que a maior mortalidade só se tornava evidente a partir de valores de pressão sistólica ≤115mmHg.

Mais recentemente, o estudo PROVE-IT-TMI 2235 demonstrou, igualmente, a existência de curva em J com a terapêutica anti-hipertensiva após síndrome coronária aguda para mortalidade global e eventos e mortalidade cardiovascular, sendo esta relação muito mais evidente com a pressão diastólica e só verificada com os valores tensionais atingidos durante o follow-up (e não com os valores tensionais basais). Neste estudo, o nadir da curva sistólica situava-se entre 130 e 140mmHg e o da curva diastólica entre 80 e 90mmHg sendo, contudo, esta curva aplanada entre 110-130 mHg e 70 e 90mmHg.

No princípio deste ano, foi publicado o estudo SMART, em que Dorresteijn et al.36 estudaram 5 788 doentes com doença vascular sintomática (doença coronária, AVC, doença arterial periférica) e reavaliaram a existência de curva em J, relacionando os valores de pressão arterial sistólica, diastólica e diferencial (basais) com a ocorrência de eventos vasculares e mortalidade global. Evidenciaram a existência de curva em J com um nadir de 143/82mmHg e, considerando a causalidade reversa como improvável, embora não a excluindo, os autores referem que valores tensionais acima ou abaixo destes valores poderão ser considerados como um fator de risco independente para recorrência de eventos cardiovasculares.

Em conclusão, nestes estudos agora revistos evidenciou-se curva em J relativamente a eventos cardiovasculares, particularmente doença coronária, para pressão diastólica, mas também para pressão sistólica (embora sendo aquela, geralmente, mais pronunciada), excetuando-se consistentemente o risco para AVC (a não ser na fase aguda37 ou, segundo trabalho recente38, na subaguda em AVC isquémicos não cardioembólicos), o que estará relacionado com diferenças nos mecanismos de autorregulação coronária e cerebral, com uma mais eficaz autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral, com melhor capacidade de preservação da perfusão tecidual aquando de uma redução acentuada da pressão arterial, ou com uma auto-regulação coronária seletivamente comprometida39.

A controvérsia sobre a curva em J continua e é tão entusiástica, que alguns autores, como Bryam Williams40, dizem para, pura e simplesmente, ignorar os valores de pressão diastólica quando existe elevação da pressão sistólica, já que esta impõe terapêutica anti-hipertensiva eficaz para reduzir o risco de AVC.

Kaplan, por seu lado, refere em editorial recente41 que a curva em J diastólica está «viva e ameaçadora» e chama a atenção, em especial, para o hipertenso idoso, com hipertensão sistólica isolada, em que o problema reside na eventual necessidade de reforçar a terapêutica anti-hipertensiva para controlar níveis de pressão sistólica persistentemente elevados, o que poderá induzir um aumento do risco coronário com a diminuição concomitante da pressão diastólica, especialmente neste grupo de hipertensos, em que a probabilidade de coexistência de doença coronária é maior.

O documento da Sociedade Europeia de Hipertensão em que se faz uma reavaliação crítica das guidelines publicadas em 2007 refere especificamente que, «com base nos dados atuais, parece prudente baixar a pressão sistólica/diastólica para valores de 130-139/80-85mmHg, e possivelmente mais perto dos valores mais baixos, em todos os hipertensos»17.

De igual modo, Chrysant42, embora referindo que a curva em J não é um fenómeno uniforme, chama a atenção para o facto de o seu aparecimento ser mais provável nos hipertensos idosos e com risco elevado devido a coexistência de doença coronária, diabetes ou hipertrofia ventricular esquerda, aconselhando, nestes casos, a que o controlo tensional não seja agressivo, sugerindo evitar-se valores inferiores a 130/80mmHg. Também Flynn e Bakris43 e Nilsson44 aconselham, como valores tensionais alvo em hipertensos com risco elevado devido a coexistência de diabetes ou doença renal crónica, valores inferiores a 140/90mmHg, referindo que valores inferiores a 130/80mmHg só serão defensáveis na presença de doença renal crónica proteinúrica ou quando existe risco elevado de AVC.

Em conclusão, deverá, então, a curva em J preocupar-nos? Se bem que continuem a existir no momento presente muitas interrogações ainda não devidamente esclarecidas sobre este assunto e estejam programados estudos no sentido de as esclarecer, a atitude a tomar, quanto a nós, terá que ser prudente e individualizada, particularmente em hipertensos com doença coronária comprovada ou com risco acrescido para fluxo coronário comprometido (por exemplo, idosos ou presença de hipertrofia ventricular esquerda), devendo evitar-se valores de pressão sistólica inferiores a 120-125mmHg e, em especial, valores de pressão diastólica inferiores a 70-75mmHg.