Hipertensão arterial, doença coronária e acidente vascular cerebral. A curva em J deve preocupar-nos?

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No estudo de Framingham, verificou-se, igualmente, que existia aquela relação entre pressão diastólica e mortalidade coronária, mas apenas nos indivíduos que já tinham tido enfarte do miocárdio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Neste estudo, também não se evidenciou curva em J para a pressão sistólica. Do mesmo modo, na meta-análise de Farnett et al., de 13 estudos (48 000 hipertensos), verificou-se curva em J entre pressão diastólica e morbimortalidade cardiovascular, que foi mais pronunciada nos mais idosos e naqueles com cardiopatia isquémica prévia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Embora alguns estudos tivessem encontrado semelhante relação relativamente ao risco de AVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, a maioria não a evidenciou, tendo o estudo PROGRESS demonstrado mesmo que com a terapêutica anti-hipertensiva havia uma redução do risco de recorrência de AVC com a progressiva diminuição de pressão arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. 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Apoiando esta hipótese, os dados do estudo SHEP e de outros estudos em idosos com hipertensão sistólica isolada também demonstraram a existência da curva em J para valores diastólicos inferiores a 65/70mm Hg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Outros autores verificaram, em meta-análise de 7 estudos clínicos randomizados envolvendo mais de 40 000 hipertensos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, que a curva em J ou em U existia tanto em hipertensos medicados como não medicados e tanto para mortalidade cardiovascular como para mortalidade não cardiovascular, o que poderia estar relacionado com a chamada causalidade reversa – o aumento paradoxal dos eventos com valores tensionais mais baixos seria consequência de um estado de saúde mais precário, da presença, por exemplo, de doenças neoplásicas ou de outras doenças consumptivas ou da presença de insuficiência cardíaca com franca deterioração da função sistólica.Haveria, assim, 3 hipóteses explicativas do aumento paradoxal dos eventos cardiovasculares com os valores mais baixos de pressão arterial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>): menor perfusão coronária com a diminuição de pressão diastólica, sendo ultrapassado o limite inferior da curva de autorregulação coronária, aumento da pressão diferencial com a diminuição da pressão diastólica (que traduziria aumento da rigidez arterial) ou causalidade reversa.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Independentemente da existência ou não de curva em J ou U, importa perceber se existe vantagem em se atingirem valores tensionais-alvo mais baixos, por exemplo, inferiores a 130/80 versus 140/90mmHg. Foi especialmente depois dos estudos HOT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> e UKPDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> que se passou a indicar, em várias guidelines, valores tensionais-alvo inferiores a 130/80mmHg para hipertensos com risco elevado – diabéticos, com insuficiência renal ou com doença cerebrovascular ou cardiovascular. No entanto, tal como é referido na reapreciação das guidelines da Sociedade Europeia de Hipertensão/Sociedade Europeia de Cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, muito raramente se atingem aqueles valores e os benefícios têm-se evidenciado para valores inferiores a 140/90mmHg mesmo sem se atingirem valores de 130/80mmHg.Uma revisão Cochrane publicada em 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, numa meta-análise de estudos clínicos randomizados, também concluía que não havia justificação para valores tensionais alvo inferiores aos habitualmente recomendados. 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Os autores compararam ainda valores alvo ≤130mmHg com ≤135mmHg, tendo verificado não haver diferenças significativas nos eventos quer macro quer microvasculares, exceto para uma maior diminuição de AVC com os valores tensionais mais baixos, embora com um aumento de 40% nos efeitos adversos graves.De igual modo, numa subanálise do estudo INVEST que envolveu 6400 diabéticos hipertensos com doença coronária<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>, se verificou que uma terapêutica mais intensiva, com valores tensionais sistólicos inferiores a 130mmHg, em comparação com terapêutica menos intensiva (pressão sistólica entre 130 e 139mmHg) não se associava a uma redução dos eventos cardiovasculares.No estudo HYVET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, em hipertensos com idade superior a 80 anos, houve redução da morbimortalidade cardiovascular com a terapêutica anti-hipertensiva, mas para valores inferiores a 150/80mmHg. Por seu lado, os estudos VALISH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a> e JATOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, também em hipertensos idosos, não mostraram benefício na redução da morbimortalidade cardiovascular com valores de pressão sistólica inferiores a 140mmHg comparativamente a valores superiores a 140mmHg.Foi nos últimos 5-6 anos que a problemática da curva em J ressurgiu, especialmente depois de os estudos INVEST, VALUE, ONTARGET, Syst-Euro e TNT terem demonstrado aumento paradoxal do risco de eventos cardiovasculares e, em particular, de enfarte do miocárdio, com a redução dos valores da pressão sistólica ou diastólica para além de determinados valores. Todos estes estudos envolviam hipertensos com risco cardiovascular elevado, especialmente doença coronária. Por exemplo, numa análise secundária do estudo INVEST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> (22 576 hipertensos com doença coronária) verificou-se um aumento do risco para o outcome primário (mortalidade total, enfarte não fatal e AVC não fatal), para mortalidade total e para enfarte do miocárdio nestes hipertensos com doença coronária em que a terapêutica anti-hipertensiva reduzia a pressão diastólica para valores inferiores a 70-80mmHg e a pressão sistólica para valores inferiores a 120-130mmHg (sendo, contudo, a curva em J diastólica muito mais pronunciada), facto este que era mais evidente nos doentes não submetidos a revascularização. O nadir da curva em J para a pressão sistólica subia para 140mmHg nos doentes com idade superior a 80 anos, sendo de 70mmHg para pressão diastólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. 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Verificou-se, contudo, que a maior mortalidade só se tornava evidente a partir de valores de pressão sistólica ≤115mmHg.Mais recentemente, o estudo PROVE-IT-TMI 22<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a> demonstrou, igualmente, a existência de curva em J com a terapêutica anti-hipertensiva após síndrome coronária aguda para mortalidade global e eventos e mortalidade cardiovascular, sendo esta relação muito mais evidente com a pressão diastólica e só verificada com os valores tensionais atingidos durante o follow-up (e não com os valores tensionais basais). Neste estudo, o nadir da curva sistólica situava-se entre 130 e 140mmHg e o da curva diastólica entre 80 e 90mmHg sendo, contudo, esta curva aplanada entre 110-130 mHg e 70 e 90mmHg.No princípio deste ano, foi publicado o estudo SMART, em que Dorresteijn et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> estudaram 5 788 doentes com doença vascular sintomática (doença coronária, AVC, doença arterial periférica) e reavaliaram a existência de curva em J, relacionando os valores de pressão arterial sistólica, diastólica e diferencial (basais) com a ocorrência de eventos vasculares e mortalidade global. Evidenciaram a existência de curva em J com um nadir de 143/82mmHg e, considerando a causalidade reversa como improvável, embora não a excluindo, os autores referem que valores tensionais acima ou abaixo destes valores poderão ser considerados como um fator de risco independente para recorrência de eventos cardiovasculares.Em conclusão, nestes estudos agora revistos evidenciou-se curva em J relativamente a eventos cardiovasculares, particularmente doença coronária, para pressão diastólica, mas também para pressão sistólica (embora sendo aquela, geralmente, mais pronunciada), excetuando-se consistentemente o risco para AVC (a não ser na fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> ou, segundo trabalho recente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>, na subaguda em AVC isquémicos não cardioembólicos), o que estará relacionado com diferenças nos mecanismos de autorregulação coronária e cerebral, com uma mais eficaz autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral, com melhor capacidade de preservação da perfusão tecidual aquando de uma redução acentuada da pressão arterial, ou com uma auto-regulação coronária seletivamente comprometida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.A controvérsia sobre a curva em J continua e é tão entusiástica, que alguns autores, como Bryam Williams<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>, dizem para, pura e simplesmente, ignorar os valores de pressão diastólica quando existe elevação da pressão sistólica, já que esta impõe terapêutica anti-hipertensiva eficaz para reduzir o risco de AVC.Kaplan, por seu lado, refere em editorial recente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a> que a curva em J diastólica está «viva e ameaçadora» e chama a atenção, em especial, para o hipertenso idoso, com hipertensão sistólica isolada, em que o problema reside na eventual necessidade de reforçar a terapêutica anti-hipertensiva para controlar níveis de pressão sistólica persistentemente elevados, o que poderá induzir um aumento do risco coronário com a diminuição concomitante da pressão diastólica, especialmente neste grupo de hipertensos, em que a probabilidade de coexistência de doença coronária é maior.O documento da Sociedade Europeia de Hipertensão em que se faz uma reavaliação crítica das guidelines publicadas em 2007 refere especificamente que, «com base nos dados atuais, parece prudente baixar a pressão sistólica/diastólica para valores de 130-139/80-85mmHg, e possivelmente mais perto dos valores mais baixos, em todos os hipertensos»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.De igual modo, Chrysant<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>, embora referindo que a curva em J não é um fenómeno uniforme, chama a atenção para o facto de o seu aparecimento ser mais provável nos hipertensos idosos e com risco elevado devido a coexistência de doença coronária, diabetes ou hipertrofia ventricular esquerda, aconselhando, nestes casos, a que o controlo tensional não seja agressivo, sugerindo evitar-se valores inferiores a 130/80mmHg. Também Flynn e Bakris<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a> e Nilsson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a> aconselham, como valores tensionais alvo em hipertensos com risco elevado devido a coexistência de diabetes ou doença renal crónica, valores inferiores a 140/90mmHg, referindo que valores inferiores a 130/80mmHg só serão defensáveis na presença de doença renal crónica proteinúrica ou quando existe risco elevado de AVC.Em conclusão, deverá, então, a curva em J preocupar-nos? Se bem que continuem a existir no momento presente muitas interrogações ainda não devidamente esclarecidas sobre este assunto e estejam programados estudos no sentido de as esclarecer, a atitude a tomar, quanto a nós, terá que ser prudente e individualizada, particularmente em hipertensos com doença coronária comprovada ou com risco acrescido para fluxo coronário comprometido (por exemplo, idosos ou presença de hipertrofia ventricular esquerda), devendo evitar-se valores de pressão sistólica inferiores a 120-125mmHg e, em especial, valores de pressão diastólica inferiores a 70-75mmHg.Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animaisOs autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.Confidencialidade dos dadosOs autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.Direito à privacidade e consentimento escritoOs autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses." 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Na maioria destes estudos, a curva em J foi mais pronunciada para a pressão diastólica (pelo facto de a perfusão coronária se fazer durante a diástole) e não se evidenciou curva em J para acidente vascular cerebral, o que estará relacionado com diferenças nas curvas de autorregulação cerebral e coronária. Com base na análise de todos estes estudos, é nossa opinião que a atitude a tomar deverá ser prudente e individualizada, em especial em hipertensos com doença coronária comprovada ou risco acrescido para fluxo coronário comprometido (idosos, presença de hipertrofia ventricular esquerda), devendo evitar-se que se atinjam com a terapêutica anti-hipertensiva valores de pressão sistólica inferiores a 120-125mmHg e, em particular, valores de pressão diastólica inferiores a 70-75mmHg." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The paradoxical increase in cardiovascular events in patients with treatment-induced low blood pressure (BP), particularly in hypertensives with pre-existing coronary artery disease, especially those with critically low diastolic BP, which conflicts with data from epidemiologic observational studies, is referred to as a J-curve. It was first described over 30 years ago and is still the subject of considerable controversy. Recent large clinical outcomes trials (INVEST, TNT, ONTARGET, PROVE IT-TIMI 22, SMART) and meta-analyses strongly support its existence for systolic and diastolic BP. The diastolic J-curve is commonly more pronounced. In contrast to cardiovascular complications related to coronary artery disease, no J-curve phenomenon was noted for stroke in most of these studies. This is explained by differences in cerebral and coronary autoregulation and because coronary perfusion occurs only during diastole. On the basis of this review, we suggest a cautious, individualized approach to treatment, particularly in hypertensive patients with coronary heart disease or high risk for impaired coronary blood flow. 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