Este estudo analisa, de forma retrospetiva, uma amostra de 1303 doentes consecutivos internados na Unidade de Cuidados Intensivos Coronários do Serviço de Cardiologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, por SCA, durante o período de maio de 2004 a dezembro de 2006, tendo sido submetidos a um seguimento clínico durante 12 meses.

Realizamos uma análise retrospetiva de um conjunto de dados, incluindo: características demográficas, fatores de risco cardiovasculares, antecedentes cardíacos, escalas de risco TIMI e Killip, alterações do ECG, níveis dos marcadores de necrose miocárdica e doutros parâmetros laboratoriais, informação sobre o tratamento, evolução intra-hospitalar e follow-up. O seguimento clínico foi realizado telefonicamente, presencialmente ou pela consulta do próprio processo clínico, 12 meses após a alta hospitalar.

O diagnóstico à admissão incluiu os diversos tipos de SCA: angina instável (AI), enfarte do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI) e enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI). O enfarte do miocárdio foi definido pelo aumento dos marcadores séricos de necrose miocárdica (troponina I ≥0,2μg/L) associado a dor torácica e foi estratificado em STEMI e NSTEMI, de acordo com a presença ou ausência, respetivamente, de elevação do segmento ST >1mm em derivações eletrocardiográficas contíguas6. A angina instável foi definida pela presença de dor torácica, sem elevação dos biomarcadores de necrose cardíaca, acompanhada de pelo menos uma das seguintes características: ocorrência em repouso (ou com esforço mínimo), persistindo geralmente mais de 10 minutos – angor em repouso; intensa e com um início recente – angor de novo; ou com padrão progressivo – angor em crescendo7.

A anemia foi definida de acordo com os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS): valores de [Hb] <13g/dL no género masculino e [Hb] <12g/dL no género feminino.

Os doentes foram considerados com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidémia e diabetes mellitus em função de um diagnóstico previamente estabelecido. A obesidade foi definida como um IMC ≥30kg/m2. Os hábitos tabágicos foram definidos como história de tabagismo ativo, independentemente da carga tabágica diária. A função ventricular esquerda foi determinada ecocardiograficamente pelo método de Simpson.

Foram usados os protocolos definidos pelas guidelines internacionais, então em vigor, para o tratamento dos doentes com SCA.

Esta população foi dividida em quartis de concentração da hemoglobina ([Hb]): Q1: <10,8g/dl; Q2: 10,8-12,2g/dl; Q3: 12,3-13,2g/dl; Q4: ≥13,3g/dl. As variáveis categóricas consideradas são apresentadas em frequência absoluta e percentagem, e comparadas com o teste do χ2 ou teste exato de Fisher, quando apropriado. As variáveis contínuas são apresentadas sob a forma de média±desvio padrão e comparadas com o teste de ANOVA. Um valor p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Foi realizada uma análise multivariada com regressão logística para identificação dos preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar e a um ano, recorrendo ao teste de Hosmer-Lemeshow e ao valor do c-Statistic para calibração do modelo e às curvas ROC para determinação do melhor cut-off de modo a maximizar a sensibilidade e especificidade das variáveis incluídas no modelo de análise multivariada.

Dos 1303 doentes em estudo, a maioria era do sexo masculino, sendo a média de idades de 67,5 ± 12,4 anos (Tabela 1). Quanto ao tipo de SCA, 396 doentes (32,5%) apresentavam STEMI, 569 doentes (46,7%) NSTEMI e 210 doentes (17,2%) AI.

Relativamente aos fatores de risco cardiovasculares, a maioria dos doentes tinha antecedentes de hipertensão arterial (HTA) e dislipidémia, 27,1% eram diabéticos (desses, 10% insulino-tratados e 15,6% sob antidiabéticos orais) e 15,9% tinham hábitos tabágicos. Quanto aos antecedentes pessoais cardiovasculares, 23,8% apresentavam história de enfarte agudo do miocárdio (EAM) prévio, sendo que os antecedentes de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença arterial periférica e acidentes vasculares cerebrais ou acidentes isquémicos transitórios (AVC ou AIT) estavam presentes em 2,7%, 4,5% e 8,5% dos doentes, respetivamente (Tabela 1).

Em relação aos vasos envolvidos na doença coronária, a maioria dos doentes da população geral (44,9%) apresentavam doença de apenas um vaso e cerca de 14,0% dos doentes revelaram coronárias sem lesões significativas.

A maioria dos doentes considerados no estudo apresentava na admissão uma classe Killip 1 (84,1%) e um score TIMI 2 (25,9%) ou TIMI 3 (24,6%).

A anemia é uma comorbilidade comum em doentes com SCA, tendo sido observada em cerca de 65,6% dos doentes considerados no nosso estudo.

Os doentes com quartis mais baixos de hemoglobina tendiam a ser significativamente mais idosos. Verificou-se igualmente que a hipertensão arterial era mais comum nos quartis mais baixos de hemoglobina, enquanto a proporção de fumadores e indivíduos sujeitos a stress/sedentarismo aumentava com o aumento da concentração de hemoglobina. Os níveis de índice de massa corporal (IMC) eram mais baixos nos doentes com níveis inferiores de hemoglobina (Tabela 1).

Os doentes com baixos quartis de [Hb] apresentaram maiores proporções de ICC prévia, doença arterial periférica e episódios anteriores de AVC/AIT (Tabela 1).

Em relação às escalas de avaliação de risco, verificou-se que os doentes nos quartis de Hb mais altos se apresentavam na admissão com classe Killip mais baixa (Classe Killip 1, Q1: 75,4%; Q2: 85,0%; Q3: 85,1%; Q4: 89,9%; p<0,001) enquanto os doentes dos quartis mais baixos de Hb predominavam nas classes Killip mais altas (Classe Killip 4, Q1: 3,0%; Q2: 2,2%; Q3: 0,8%; Q4: 0,3%; p=0,017). Quanto ao score de risco TIMI, os doentes com valores mais elevados de Hb apresentavam igualmente maior tendência para apresentar scores mais baixos (TIMI 0, Q1: 1,6%; Q2: 2,2%; Q3: 4,5%; Q4: 5,5%; p=0,020; e TIMI 1, Q1: 10,8%; Q2: 13,8%; Q3: 17,7%; Q4: 22,3%; p<0,001). Nos doentes anémicos, pelo contrário, predominavam os scores TIMI 4 (Q1: 20,3%; Q2: 18,4%; Q3: 19,2%; Q4: 12,6%; p=0,040) e TIMI 5 (Q1: 14,1%; Q2: 10,0%; Q3: 7,5%; Q4: 7,1%; p=0,012).

Relativamente ao tipo de SCA, verificou-se uma maior proporção de NSTEMI nos doentes do Q1 e maior proporção de AI nos doentes com valores de Hb normais (Tabela 1).

No que diz respeito às diferenças encontradas no ECG basal, a fibrilhação auricular e o bloqueio completo do ramo esquerdo foram mais comuns em indivíduos com níveis de hemoglobina mais baixos. Verificou-se também uma maior incidência de infradesnivelamento do segmento ST nesses mesmos doentes (Tabela 2).

Os doentes que pertenciam ao quartil de hemoglobina mais baixa apresentavam níveis significativamente mais elevados de troponina I, PCR e pior função renal. Apresentavam igualmente valores de glicemia na admissão e 1.ª glicemia em jejum significativamente superiores, embora não apresentassem mais antecedentes de DM prévia (Tabela 2).

A função ventricular esquerda era pior nos quartis mais baixos de hemoglobina, enquanto a frequência cardíaca era mais elevada. A tensão arterial diastólica tendia também para valores mais baixos nas classes mais baixas de hemoglobina (Tabela 2).

Verificámos também uma tendência para maior percentagem de doentes sem lesões coronárias significativas nos quartis mais elevados de hemoglobina e para maior proporção de doentes com doença do tronco nos quartis mais baixos de hemoglobina, contudo essas diferenças não atingiram significado estatístico (p>0,050).

Em relação à medicação prévia, a terapêutica da população geral era bastante variável: ácido acetilsalicílico (AAS) em 45,2%, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs) em 47,5%, bloqueadores β em 30,9%, bloqueadores de canais de cálcio (BCC) em 24,2%, estatinas em 40,6%, nitratos em 19,1% e diuréticos em 24,1% dos doentes. Verificou-se, no entanto, que os doentes dos quartis mais baixos de Hb se apresentavam mais frequentemente medicados com IECAs e diuréticos na admissão hospitalar (Figura 1).

Figura 1.

Medicação prévia. (AAS: ácido acetilsalicílico; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BB: bloqueadores β; BCC: bloqueadores dos canais de cálcio).

(0,16MB).

Relativamente à terapêutica médica instituída nas primeiras 24 horas de internamento, verificou-se que a maioria dos doentes da população geral foi medicada com AAS (95%), bloqueadores β (92,5%), IECAs (91,6%), estatinas (97,3%) e heparinas de baixo peso molecular (96,7%). Apenas 44,5% dos doentes foram tratados com inibidores da glicoproteína IIb/IIIa e uma pequena percentagem recebeu igualmente nitratos (36,6%), diuréticos (30,9%) e catecolaminas (4,0%). Verificou-se ainda que a prescrição de antiagregantes plaquetares (AAS e Clopidogrel) e de inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa foi significativamente maior nos indivíduos com valores mais elevados de Hb (Hb ≥13,3g/dL). A prescrição de bloqueadores β foi também superior nos indivíduos com Hb ≥13,3g/dL. Pelo contrário, a prescrição de diuréticos e de catecolaminas foi significativamente maior em indivíduos no quartil mais baixo de hemoglobina (Figura 2).

Figura 2.

Medicação nas primeiras 24h. (AAS: ácido acetilsalicílico; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BB: bloqueadores β).

(0,19MB).

No momento da alta hospitalar, as classes de fármacos mais prescritas foram, por ordem decrescente, as estatinas (94,2%), o AAS (86,5%), os IECAs (84,2%), os bloqueadores β (74,4%) e o clopidogrel (52,3%), sendo que a prescrição de IECAs e de clopidogrel foi inferior em indivíduos com valores mais baixos de Hb (Figura 3).

Figura 3.

Medicação à alta hospitalar. (AAS: ácido acetilsalicílico; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BB: bloqueadores β).

(0,15MB).

A duração média de internamento para a população geral foi de 5,1 ± 3,2 dias, com uma taxa global de complicações de 5,1% e uma taxa de mortalidade de 5,9% (9,3% nos doentes com STEMI, 5,1% nos doentes com NSTEMI e 1,9% nos doentes com AI).

Os doentes anémicos apresentaram taxas significativamente maiores de mortalidade intra-hospitalar (independentemente do tipo de SCA), maior duração de internamento e mais complicações intra-hospitalares. Verificou-se que a persistência de classe Killip 1 durante todo o internamento foi mais frequente nos doentes dos quartis superiores e que os doentes nos quartis mais baixos de hemoglobina atingiram classes Killip máximas mais altas (Tabela 3).

Cerca de 35,8% dos indivíduos da população geral sofreram complicações no follow-up, sendo que 8,1% necessitaram de um novo internamento. A taxa global de mortalidade no seguimento clínico de 12 meses foi de 12,1%.

Comparando os quartis de Hb, os doentes anémicos apresentaram maior tendência para complicações no follow-up e maior mortalidade aos 12 meses (Tabela 3).

A análise de regressão logística multivariada revelou como único preditor independente de mortalidade intra-hospitalar uma classe Killip na admissão >1 (Figura 4.)

Figura 4.

Morte intra-hospitalar. AI: angina instável; IMC: índice de massa corporal (kg/m2); HTA: hipertensão arterial (mmHg); KK: classe Killip; FC: frequência cardíaca (bpm); STEMI: enfarte do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; NSTEMI: enfarte do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST.

(0,21MB).

Uma [Hb] <10,8g/dL foi um dos preditores independentes de mortalidade a longo prazo mais potentes neste estudo. Os outros preditores independentes de mortalidade no seguimento clínico foram: uma idade ≥69,5 anos, uma classe Killip na admissão >1, a diabetes mellitus e o infradesnivelamento do segmento ST no ECG de admissão (Figura 5).

Figura 5.

Morte no follow-up. AI: angina instável; KK: classe Killip; STEMI: enfarte do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; NSTEMI: enfarte do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST.

(0,16MB).

Comparativamente com os resultados dos estudos multicêntricos internacionais de SCA, a nossa população era semelhante em termos de distribuição de idade e género bem como de prevalência de diabetes mellitus e antecedentes cardiovasculares1,8,19.

O presente estudo confirmou que a anemia é uma comorbilidade comum em doentes com SCA, estando associada a uma maior morbilidade e mortalidade cardiovascular. Nesta população do mundo real, não selecionada, a prevalência de anemia à admissão hospitalar por SCA situou-se acima dos valores mais altos das séries publicadas (cerca de 65,6%). Na maioria dos trabalhos realizados nesta área a incidência de anemia varia entre 23 e 42%, com taxas mais baixas identificadas em ensaios clínicos, com recrutamento seletivo de doentes3,9–12. Uma possível explicação para a incidência mais elevada de anemia no nosso estudo poderá dever-se ao facto de este estudo unicêntrico ser relativo a um hospital terciário que recebe frequentemente os casos mais graves referenciados de vários hospitais.

No nosso estudo a anemia associou-se a concentrações mais elevadas de troponina I, classe Killip na admissão mais elevada e maior tendência eletrocardiográfica para depressão do segmento ST, dados que analisados conjuntamente sugerem que os doentes com SCA e anemia poderão experimentar uma isquémia mais pronunciada, com um consequente pior prognóstico a curto e a longo prazo.

Na nossa análise, os baixos valores de hemoglobina apareceram frequentemente associados a outras comorbilidades. A maior incidência de anemia em doentes diabéticos poderá ser explicada pela elevada frequência de insuficiência renal nesses doentes, associada a uma produção reduzida de eritropoeitina e a uma resposta ineficaz da eritropoiése a esta hormona. A prevalência de diabetes mellitus aumenta com o avanço da idade o que também poderá ajudar a explicar a associação entre anemia e diabetes, ambas mais comuns nos indivíduos mais idosos, onde também são mais comuns os distúrbios hematopoiéticos e outras condições como as doenças neoplásicas e a diástase hemorrágica10.

Observamos também que a inflamação sistémica, refletida pelas concentrações de PCR foi mais pronunciada nos doentes anémicos do nosso estudo. A elevação dos parâmetros inflamatórios poderá ter aqui algum significado fisiopatológico, uma vez que as citocinas pró-inflamatórias inibem a produção de eritropoeitina, levando à redução da produção de glóbulos vermelhos. Por outro lado, a actividade inflamatória determina, por si só, um maior risco de aterotrombose e um pior prognóstico cardiovascular a longo prazo5.

Alguns dos fármacos utilizados cronicamente poderão igualmente ter contribuído para valores mais baixos de hemoglobina. Verificou-se que o uso de IECAs era significativamente mais comum em doentes com valores mais baixos de hemoglobina. A relação entre o uso de IECAs e a anemia é uma associação já bem descrita, provavelmente associada ao aumento no metabolismo da eritropoeitina mediada pelos IECAs13. Cerca de 45% dos doentes tomavam também aspirina antes da admissão hospitalar, aspeto igualmente importante pelo maior risco de complicações hemorrágicas nestes doentes. A literatura tem também descrito como efeito secundário raro de alguns antiagregantes plaquetares, como o clopidogrel, a possibilidade de supressão da medula óssea com diminuição da produção de glóbulos vermelhos5,14.

Ao longo dos últimos anos, vários estudos procuraram encontrar uma possível associação entre os baixos valores de hemoglobina e um pior prognóstico cardiovascular, a curto e a longo prazo. À semelhança dos nossos achados, diversas análises concluíram que se observavam taxas mais elevadas de eventos isquémicos com níveis basais de Hb mais baixos5,14. Os nossos resultados foram, de um modo geral, concordantes com a maioria dos estudos efetuados até ao momento em termos de mortalidade a longo prazo.

Ao contrário da nossa análise, os estudos de Nikolsky et al. e Meneveau et al. concluíram que a anemia é um preditor independente de mortalidade intra-hospitalar com um OR, respetivamente de 1,43; 3,26 e 2,2712,15. Archbold et al. demonstraram que a anemia constituía um preditor independente de insuficiência ventricular esquerda, sendo, deste modo, um preditor de prognóstico mais adverso, mas à semelhança do nosso estudo, não foi encontrada nenhuma relação independente entre os baixos valores de Hb e a mortalidade intra-hospitalar9.

Poucos estudos analisaram especificamente a relação entre a anemia e a mortalidade a longo prazo. À semelhança dos nossos resultados, Nikolsky et al. demonstraram que a presença de anemia durante o internamento por SCA, em doentes submetidos à intervenção coronária percutânea, constituía um preditor independente de mortalidade a um ano, com um OR de 2,3815.

No nosso estudo, a anemia associou-se a um aumento do risco de mortalidade intra-hospitalar e ao longo do seguimento clínico, com tempos de hospitalização mais longos e maior taxa de reinternamentos. Importa também salientar que, apesar de a anemia se associar a factores de mau prognóstico clássicos como a diabetes, idade avançada e disfunção renal, em análise multivariada uma Hb <10,8g/dL foi de forma independente um dos preditores mais importantes de mortalidade ao longo dos 12 meses de seguimento clínico com OR=2,3, mas não mostrou ser preditor de mortalidade intra-hospitalar.

O efeito fisiológico da anemia no coração relaciona-se com uma adaptação hemodinâmica do sistema cardiovascular à privação de oxigénio. Ocorre diminuição da pós-carga, aumento da pré-carga e ativação do sistema nervoso simpático, que por sua vez, causa aumento da frequência cardíaca. Estas mudanças pretendem aumentar o volume de ejeção cardíaco de modo a suprir as necessidades em oxigénio de todos os tecidos sistémicos, mas pode levar, em situações crónicas, à dilatação e à hipertrofia ventricular esquerda excêntrica. Um aumento contínuo do fluxo sanguíneo pode também predispor a uma remodelação arterial adaptativa e hipertrofia, com consequente espessamento das paredes arteriais e hipertensão sistólica. Todas estas mudanças poderão estar diretamente relacionadas com o risco de desenvolvimento de doença arterial crónica e um consequente pior prognóstico em doentes com SCA e anemia10,16.

Paralelamente, a diabetes mellitus foi também identificada como preditor de mortalidade aos 12 meses, o que realça a importância das alterações do metabolismo glucídico e do seu controlo no prognóstico deste subgrupo de doentes. Outros preditores independentes de mortalidade aos 12 meses foram o infradesnivelamento do segmento ST, provavelmente associado a uma isquémia mais pronunciada, uma idade ≥69,5 anos onde é mais frequente a coexistência de diversas comorbilidades e uma classe Killip na admissão >1. Uma classe Killip na admissão >1 foi também o único preditor de mortalidade intra-hospitalar confirmada no nosso estudo.

Apesar da melhoria progressiva da abordagem terapêutica dos doentes com SCA ao longo dos últimos anos, na maioria dos trabalhos publicados verificamos uma taxa de mortalidade que varia entre 2,0 e 13,6%4,8–11.

Na nossa população verificámos uma taxa de mortalidade intra-hospitalar de 5,9% e uma mortalidade ao longo do seguimento clínico de 12 meses de 12,1%. A nossa maior taxa de mortalidade intra-hospitalar quando comparada com os 4,4% no último registo da Euro Heart Survey on ACS (ACS-II, de 2004) poderá ser explicada pela elevada incidência de anemia nos doentes considerados no nosso estudo, por ter incluído todas as formas de apresentação de SCA (STEMI, NSTEMI e AI) e por se tratar de um hospital terciário que recebe provavelmente os casos mais graves de doença18.

Constatou-se um emprego superior da generalidade dos fármacos preconizados no contexto de SCA na nossa população comparativamente com a dos estudos multicêntricos internacionais4,8. Contudo, no grupo de doentes com anemia, à semelhança do que sucede noutros trabalhos de referência, verificou-se uma menor prescrição de antiagregantes plaquetares (AAS e Clopidogrel) e bloqueadores β em doentes com valores de Hb mais baixos. À alta hospitalar permaneciam as diferenças no que se refere à toma de antiagregantes plaquetares. De facto, esta terapêutica recomendada, há já alguns anos, pelas guidelines, apesar de reduzir a taxa de eventos isquémicos, está igualmente associada a um maior risco de complicações hemorrágicas, o que pode levar à necessidade de um tratamento subótimo em doentes com anemia12,17.

O nosso estudo veio confirmar que a anemia ocorre comummente em doentes com SCA e identifica-a como um fator de risco potencialmente modificável. Contudo, uma das questões ainda não esclarecida é se a correção da anemia durante a fase aguda de SCA melhora os resultados cardiovasculares. As transfusões sanguíneas poderão, de facto, ter um efeito imunomodulador resultando num aumento do risco de infeção, reações hemolíticas, excesso de volume e infusão de produtos celulares pró-coagulantes e pró-inflamátorios, favorecendo a trombose arterial14,16.

Apesar de permanecerem dúvidas quanto ao nível ideal de hemoglobina em doentes com SCA, a anemia parece estar associada a resultados cardiovasculares adversos a curto e a longo prazo, pelo que a sua inclusão em escalas de estratificação de risco poderia ser vantajosa.

É da opinião dos autores que a determinação do valor de Hb, um acessível parâmetro laboratorial usualmente determinado na admissão de todos os doentes, pode permitir uma melhor individualização das estratégias terapêuticas, podendo melhorar o prognóstico sombrio dos doentes com anemia e SCA.

O nosso estudo é um estudo unicêntrico baseado nos dados recolhidos retrospetivamente de doentes recebidos num hospital universitário, provavelmente representando casos mais graves e complexos de doença cardíaca isquémica, pelo que pode não refletir inteiramente a verdadeira realidade relativa à maioria das síndromes coronárias agudas.

Além disso, a etiologia da anemia nos doentes do nosso estudo era desconhecida, pelo que não foi possível estabelecer uma relação causal entre diferentes entidades fisiopatológicas subjacentes e diferentes tipos de anemia (microcítica, normocrómica e macrocítica), e um pior prognóstico.

Não obstante as limitações reconhecidas, consideramos que este trabalho representa um contributo fundamental, uma vez que os estudos similares são contraditórios e escassos.