Análise retrospetiva de 3158 doentes que implantaram dispositivo no nosso centro, entre janeiro de 2008 e setembro de 2014. Destes, 47 doentes (1,48%) foram internados com infeção de dispositivo. O diagnóstico de infeção foi estabelecido de acordo com os critérios modificados de Duke. Foi considerada a existência de infeções localizadas à loca e endocardite.

Foram colhidas as seguintes características gerais da população: idade, género, tipo de dispositivo implantado, tipo de infeção, tipo de implantação – substituição ou primeira implantação –, apresentação clínica, fatores conhecidos como preditores de infeção – hipertensão arterial, diabetes mellitus, anticoagulação oral, imunossupressão, tabagismo, corticoterapia crónica, doença renal crónica, disfunção cardíaca severa, implantação prévia de pacemaker provisório, antibioterapia prévia à implantação e existência de hematoma após implantação.

Foram analisados parâmetros analíticos na admissão e evolução, os microrganismos isolados e dados do teste de sensibilidade antibiótica, e resultados do ecocardiograma transtorácico (ETT) e ecocardiograma transesofágico (ETE), quando realizados.

Determinada a antibioterapia empírica inicial e se existiu alteração da mesma, após conhecimento do teste de sensibilidade antibiótica.

Avaliada a realização de extração de dispositivo, motivo para a não realização da mesma, a forma como foi realizada (via percutânea ou cirúrgica), a implantação de novo dispositivo e timing da mesma.

Os doentes foram seguidos durante um período médio de 32±22meses (entre 10‐54 meses). Foram considerados como eventos no follow‐up reinternamento por infeção e mortalidade.

Realizada através do programa SPSS® versão 20. As variáveis contínuas foram apresentadas sob a forma de média±desvio‐padrão e as variáveis categóricas expressas em frequência relativa.

Os 47 doentes internados com infeção de dispositivo tinham idade média de 65±19 anos e predomínio do género masculino (72,3%, n=34).

Na maioria dos doentes, o dispositivo infetado foi um pacemaker (76,6%, n=36), seguindo‐se CDI (17%, n=8) e CRT (6,4%, n=3). A taxa de infeção foi significativamente superior em doentes com CDI/CRT (5,4%), em relação aos portadores de pacemaker (1,21%, p=0,04).

Em 16 doentes (34%) foi admitida infeção localizada à loca e, nos restantes 31 doentes (66%), o diagnóstico foi de endocardite de dispositivo.

Ocorreram maioritariamente um ano após a implantação, sendo por isso classificadas como tardias (70,2%, n=33), e após primeira implantação (63,3%, n=30). Em 38,3% (n=18) dos doentes existia história prévia de admissão por infeção de dispositivo.

A apresentação clínica foi variada. A maioria dos doentes apresentou‐se com alterações inflamatórias locais como rubor, calor e dor (76,6%, n=36), com erosão dos elétrodos através da pele (42,6%, n=20%). Febre surgiu em 59,6% dos doentes (n=28), com sintomas constitucionais gerais como mal‐estar, cansaço, astenia e anorexia em 25,5% (n=12). Três doentes (6%) foram admitidos por febre sem outro foco evidente, tendo o estudo complementar revelado tratar‐se de infeção associada com dispositivo.

Vários fatores considerados preditores de infeção foram identificados na nossa população: hipertensão (61,7%, n=29), diabetes (44,7%, n=21), anticoagulação oral (17%, n=8), tabagismo (10,6%, n=5), corticoterapia crónica (4,3%, n=2), doença renal crónica (8,5%, n=4) e disfunção cardíaca severa (21,3%, n=10). Em nenhum doente foi documentado hematoma após implantação, ou existência de pacemaker provisório prévio à implantação do sistema definitivo. Todos efetuaram profilaxia de infeção prévia à implantação com cefalosporina de 2.ª geração (Tabela 1).

Foram colhidas, pelo menos, duas hemoculturas em todos os doentes, com identificação de microrganismo em 57,4% (27Doentes [D]), maioritariamente gram positivos: Staphylococcus aureus (S. aureus [8D]), Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis [13D]) e S. hominis (2D). Foram isolados gram negativos – Pseudomonas aeruginosa – em dois casos.

Avaliação ecocardiográfica foi realizada em 45 doentes, não tendo sido feito ecocardiograma em dois doentes com infeção da loca. Trinta e sete realizaram ETT, complementado com ETE em 12 casos. Foram identificadas vegetações em 29,8% dos doentes (14D). Envolvimento valvular concomitante foi documentado em oito dos casos, tratando‐se sempre de vegetações localizadas à válvula tricúspide (Tabela 2).

No internamento, foi iniciada antibioterapia empírica com vancomicina em todos os doentes, associada com gentamicina em 57% (n=27) dada à evidência de quadro séptico mais grave. De acordo com teste de sensibilidade antibiótica, a antibioterapia foi descalada para vancomicina isolada nos doentes com infeção secundária a gram positivos e ciprofloxacina nos doentes com isolamento de P. aeruginosa.

A extração do dispositivo foi realizada em 72% (n=34), tendo‐se optado por tratamento médico isolado nos restantes 28% (n=13). Não foi efetuada remoção em seis doentes com endocardite e sete doentes com infeção da loca. A opção por terapêutica médica deveu‐se à evidência de infeção apenas localizada à loca e/ou existência de comorbilidades dos doentes. A extração foi feita por via cirúrgica em 14 doentes e via percutânea nos restantes casos.

Foi reimplantado dispositivo em 94% (n=32), não se tendo verificado indicação para a reimplantação nos restantes doentes. A reimplantação foi feita em todos os doentes nas primeiras 48h após extração (Tabela 1).

Durante o internamento ocorreram quatro mortes (8,5%) e no follow‐up oito (17%). Do total, sete mortes foram secundárias a causa cardiovascular.

Ainda que não se tenham verificado diferenças estatisticamente significativas, verificou‐se uma tendência para maior mortalidade no internamento nos doentes com endocardite e nos doentes tratados sem remoção. Não se verificou esta tendência em relação à segunda mortalidade no internamento.

Verificaram‐se sete reinternamentos por reinfeção (14,9%), mais frequentemente nos doentes com endocardite.

Não se verificou relação entre o tipo de microrganismos e mortalidade e reinternamento.

Ao longo dos anos, tem‐se verificado um aumento exponencial do número de dispositivos implantados, acompanhado por um aumento significativo do número de infeções7,8. Este aumento condiciona elevada morbimortalidade, assim como importantes custos9, e deve‐se ao aumento exponencial do número de dispositivos implantados, à implantação de dispositivos mais complexos, maior número de substituições de gerador e a uma população‐alvo de doentes mais idosos com múltiplas comorbilidades associadas7.

A taxa de infeção de IADC na nossa população foi sobreponível à reportada nos vários estudos publicados, que referem uma taxa variável entre 0,13‐19,9% em pacemakers e 0,0‐3,2% em CDI/CRT8,10–13, mais elevada nos dispositivos de maior complexidade (dupla câmara, gerador de maiores dimensões, maior número de elétrodos, dispositivos mais complexos que implicam tempo de implantação mais prolongado).

A infeção pode apresentar‐se apenas com envolvimento da loca ou como infeção sistémica, com ou sem endocardite do eletrocateter ou valvular14–16. A infeção localizada à loca pode surgir durante a implantação como consequência da manipulação da loca ou se o gerador/elétrodos erodem através da pele. A infeção pode disseminar‐se às estruturas a jusante através do elétrodo, ou surgir através de disseminação hematogénea a partir dum local à distância, ou manifestar‐se apenas como bacteriemia isolada6,11,17.

As infeções que surgem no primeiro ano após implantação devem‐se a provável contaminação durante o procedimento (precoces), enquanto as infeções que surgem após este período se devem a contaminação externa (tardias)10. A definição de precoce ou tardia é variável, existindo alguns centros que definem como tardia após seis semanas ou três meses de implantação11. A importância da data da primeira implantação, em relação ao surgimento da infeção, não se deve apenas ao mecanismo etiológico mais provável, mas também a previsão da maior facilidade na extração do dispositivo11. A contaminação da loca durante a implantação é mais comum com a reintervenção e sendo, por isso, as infeções mais frequentes após revisão8, o que não se verificou na nossa série.

A apresentação clínica é variável, o que torna o diagnóstico mais difícil de estabelecer, sendo muito importante a suspeita clínica. Na nossa população a maioria dos doentes tinha alterações no local de implantação, assim como febre. Além dos sinais inflamatórios no local da loca ou erosão com exposição do gerador/elétrodos, os doentes podem também apresentar‐se com sintomas inespecíficos como cansaço, anorexia, febre, calafrios e outros sintomas constitucionais. Alguns casos são diagnosticados após existência de febre sem outro foco num doente portador de dispositivo. Mais raramente, podem surgir embolismo pulmonar ou sistémico, artralgias, espondilite, abcessos pulmonares, derrame pleural11,2.

Analiticamente, surgem alterações relacionadas com processo inflamatório sistémico, como alterações da fórmula leucocitária, elevação da proteína C reativa, elevação da velocidade de sedimentação2.

Na literatura são referenciados vários fatores de risco para o desenvolvimento de infeção, muitos deles encontrados na nossa população. Destacam‐se diabetes e hipertensão, doença renal crónica, com particular risco nos doentes em hemodiálise, corticoterapia crónica, neoplasia ativa e imunossupressão, anticoagulação oral, insuficiência cardíaca com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, a necessidade de reintervenção, muito frequentemente secundária à existência de hematomas ou deslocamento dos electrocatéteres ou necessidade de substituição do dispositivo, tempos mais prolongados de implantação e dispositivos mais complexos, implantados via abdominal/toracotomia, falha na administração da profilaxia, febre nas 24h prévias e a expertise do médico18–21. Para reduzir o risco de infeção, idealmente, estes fatores de risco devem ser controlados. Um dos exemplos de eficácia é a realização de profilaxia antibiótica prévia à implantação22. Vários estudos observacionais documentaram a redução das IADC para menos de metade nos doentes em que foi administrada uma dose única de antibiótico no pré‐operatório20,21. Estes dados são corroborados por uma meta‐análise23 e pelos resultados dum estudo aleatorizado no qual o uso de cefazolina reduziu, aos oito meses, de 3,28 para 0,64% (p=0,016) a existência de IADC24. O regime de antibioterapia ideal não é unânime, assim como a sua duração. A escolha deverá depender da existência local de Estafilococus meticilino‐resistentes. Não parece existir benefício na manutenção da antibioterapia além da primeira dose, assim como na instilação na loca após a implantação de antissépticos e antibióticos25–28.

Devem ser colhidas pelo menos duas hemoculturas, idealmente previamente ao início de antibioterapia. As mais recentes recomendações do Reino Unido recomendam três hemoculturas colhidas num período de 6h, a menos que verifique septicemia grave, devendo nesse caso ser colhidas duas hemoculturas num período de 1h28. Devem ser novamente colhidas 48‐72h após a extração28. Habitualmente, são menos frequentemente positivas que nos casos de endocardite valvular; no entanto, na literatura são reportadas positivas em 80‐100% dos doentes com endocardite associada a pacemakers. Na nossa população foram colhidas, pelo menos, duas hemoculturas em todos os doentes e isolados microrganismos em 57% dos casos. A baixa taxa de positividade provavelmente relaciona‐se com a colheita após antibioterapia prévia e, numa percentagem pequena de casos, poderá dever‐se a microrganismos de crescimento lento. Além da cultura habitual em meio aeróbio e anaeróbio, deverá ser realizada cultura para microrganismos fastidiosos, fungos e micobactérias29, o que não foi realizado no nosso centro.

Quando existe atingimento da loca com erosão através da pele, deve‐se enviar material da loca para cultura, estando contraindicada a aspiração da loca se não existir solução de continuidade13.

A realização de cultura dos elétrodos removidos permite o diagnóstico etiológico na maioria dos casos, devendo, por isso, ser mandatário após a extração. A manipulação deve ser estéril, com rápido envio do material para o laboratório. Tal como se verificou na nossa população. São infeções maioritariamente monomicrobianas13,30, envolvendo microrganismos Staphylococcus coagulase‐negativos como S. epidermidis e S. aureus. Apenas 10‐30% das infeções são secundárias a outros microrganismos gram positivos como Enterococus e Estreptococus, espécies de Corynebacterium e Propionibacterium acnes, bactérias gram negativos como Enterobacterias e Pseudomonas, e microrganismos atípicos como espécies de Nocardia, fungos como Candida e Aspergillus e micobactérias12,31. O aumento do número de infeções por microrganismos multirresistentes indicia o meio hospitalar como o local de aquisição da infeção.

As infeções por S. aureus são mais graves, condicionando maior mortalidade32, enquanto as infeções por outros microrganismos são menos agressivas e com menor mortalidade (9 versus 4%)31.

A radiografia do tórax pode documentar infeção pulmonar associada, abcesso pulmonar, derrame pleural.

O ecocardiograma desempenha um papel fulcral no diagnóstico das IADC33, permitindo a deteção e avaliação de vegetações. Estas podem ser localizadas ao eletrocateter, válvula tricúspide, endocárdio e restantes válvulas. Nem sempre as vegetações surgem como massas apensas às estruturas, podendo surgir apenas com imagens filiformes ou espessamentos localizados ao eletrocateter, tornando o seu diagnóstico mais complexo.

O ETT tem baixa sensibilidade e valor preditivo negativo para a deteção de vegetações em dispositivos cardíacos, enquanto o ETE tem maior especificidade e sensibilidade11. Ambas as modalidades são complementares, devendo ser utilizadas com vista a uma avaliação global33.

A presença de reverberações secundárias aos ecos do elétrodos, a localização atípica das vegetações e uma pobre janela acústica podem condicionar resultados falsos negativos, pelo que nem sempre a inexistência de vegetações visíveis exclui IADC, devendo o ETE, se mantida a suspeita clínica, ser repetido ao fim de sete dias33.

A avaliação ecocardiográfica deve também ser realizada após a extração do dispositivo, para excluir a existência de vegetações residuais e realizar uma avaliação cuidada do ventrículo direito, válvula tricúspide, aurícula direita e veia cava superior29.

A interpretação das imagens obtidas por ecocardiografia deve ser feita de forma ponderada e associada com a informação clínica existente. O achado acidental de pequenas massas aderentes aos elétrodos deve ser ponderado no diagnóstico, uma vez que estas podem ser apenas tecido fibroso ou trombo e não vegetações13.

Em dois dos doentes com infeção da loca não foi realizada avaliação ecocardiográfica, o que se deve possivelmente a uma inexistência, nos anos iniciais, de protocolos bem estabelecidos de todos os exames complementares a ser realizados de forma mandatória.

Outras modalidades de imagem poderão ser utilizadas como auxiliares de diagnóstico, como a cintigrafia com leucócitos marcados Tc99m, permitindo em casos dúbios verificar a captação deste marcador em áreas de infeção. Também a utilização de PET (18F‐FDG) foi considerada como útil no diagnóstico de doentes com IADC; no entanto, a experiência com estes métodos é limitada, sendo necessários mais estudos que o comprovem34,35.

A suspeita de embolismo pulmonar deverá ser confirmada com angio‐TC torácica ou cintigrafia de ventilação‐perfusão.

De forma a estandardizar o diagnóstico e uma vez que se verificou que os critérios de Duke eram pouco sensíveis, foram estabelecidos os critérios de Duke modificados, passando estes a incluir sinais locais de infeção e embolismo pulmonar como critérios major29 (Tabela 3).

Previamente ao estabelecimento dos critérios de Duke modificados, alguns autores propuseram o uso de alguns critérios como os critérios de Von Reyn modificados, ou os critérios estabelecidos por Chamis11 (Tabela 4).

O tratamento com antibiótico deve ser iniciado precocemente. Tendo em consideração os conhecimentos existentes sobre os agentes causais envolvidos, é recomendada cobertura antibiótica para gram positivos meticilino‐resistentes, sendo a vancomicina o antibiótico mais usado. Em doentes com critérios de sépsis deve ser associada cobertura para gram negativos. Após conhecimento dos microrganismos envolvidos, a terapêutica deve ser descalada13.

A duração do curso de antibioterapia é variável. Após a extração, a duração poderá variar entre duas semanas nas infeções localizadas à loca e 4‐6 semanas quando existir endocardite confirmada, especialmente se as hemoculturas se mantiverem persistentemente positivas após a extração13.

O tratamento com antibioterapia isolada condiciona reinfeção frequente e maior mortalidade36. Vários estudos apontam para que nos casos de bacteriemia por S. aureus, mesmo na ausência de infeção de dispositivo visível, o risco é muito elevado devendo por isso ser feita a remoção do mesmo12,32. No caso de bacteriemia por microrganismos gram negativos, o risco de atingimento do dispositivo parece ser baixo, não estando por isso preconizada a extração obrigatório do mesmo, exceto na existência de reinfeção após tratamento antibiótico adequado12,36.

Associadamente com a terapêutica antibiótica, faz parte do tratamento a remoção completa do dispositivo, independentemente da extensão da infeção. Apenas é referido como exceção, em algumas recomendações, o tratamento isolado com antibiótico ativo contra estafilococos, durante 8‐10 dias no caso de infeções superficiais localizadas ao local de incisão, na existência comprovada de infeção do dispositivo12. A terapêutica conservadora é frequentemente ineficaz e associada com elevada taxa de mortalidade que pode variar entre 31‐66%, por oposição a 13‐21% nos casos de tratamento combinado6,37. A remoção do dispositivo deve ser realizada precocemente, ao invés de se manter um período prévio de antibioterapia.

Na nossa população optou‐se por não fazer extração dos dispositivos em alguns doentes com infeção localizada à loca e nos doentes com elevado número de comorbilidades. Até à data, não existiram reinternamentos por reinfeção, no entanto, verificou‐se uma tendência para maior mortalidade intra‐hospitalar nos doentes que não fizeram extração.

No caso das infeções tardias, o procedimento é mais difícil e com maior risco de complicações, uma vez que existe maior tecido fibroso e colagénio formados11.

A reimplantação dum novo dispositivo não deve ser uma decisão adquirida, mas antes ser reavaliada a indicação primária para implantação do mesmo. De acordo com a literatura, cerca de um terço dos dispositivos não têm indicação para substituição aquando do diagnóstico da IADC13. Quando a reimplantação é mandatória, esta deverá ser feita no lado contralateral ou por via epicárdica. Não existem ensaios aleatorizados sobre qual o momento para reimplantação, sendo a decisão tomada em função do tipo de infeção, presença de hemoculturas positivas, microrganismos envolvido. Doentes sem evidência de endocardite com hemoculturas positivas podem ser reimplantados após 72h da extração, se as hemoculturas se mantiverem negativas. Na presença de infeção valvular, a reimplantação deverá ser realizada 14 dias após as primeiras hemoculturas negativas após a extracção13. Os doentes que estão dependentes de pacing apresentam‐se como um verdadeiro desafio em relação à abordagem de extração. A implantação dum sistema de pacing provisório permite completar o período de antibioterapia, diminuindo o risco de infeção do novo sistema, no entanto, a taxa de complicações como deslocamento, ou infeção do elétrodo provisório e perfuração do ventrículo direito é importante38. Como alternativa existe a implantação dum novo sistema convencional no mesmo tempo ou a implantação dum sistema epicárdico. Uma nova abordagem, cada vez mais disseminada e que permite uma ponte de cerca de 10‐15 dias para antibioterapia até à implantação de um novo dispositivo, consiste na implantação de um elétrodo de fixação ativa através da jugular que fica suturado à pele e ligado a um gerador VVI, colocado numa bolsa de material irrigado em antibiótico coberto com penso plástico na pele39.

A mortalidade na nossa série é semelhante à referida na literatura: intra‐hospitalar entre 4‐10% e no primeiro ano entre 15‐20%13. No primeiro ano, esta é superior no caso de infeções associadas aos cuidados de saúde, infeções por estafilococos multirresistentes6, atingimento valvular concomitante e realização de tratamento médico isolado2.

Tal como já referido, são necessários estudos aleatorizados que permitam determinar qual a melhor forma de abordar várias questões, como a duração da antibioterapia, qual o melhor timing para reimplantação do dispositivo e qual a antibioterapia profilática a ser utilizada e durante que período de tempo.

São também necessários mais estudos em doentes com hemoculturas positivas, mas sem outras evidências de endocardite, de forma a uniformizar o seu tratamento.

É também necessário estabelecer o papel dos leadless pacemakers, assim como do CDI subcutâneo, dado que os resultados apontam para uma menor taxa de infeções associadas com estes dispositivos.

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.