Endocardite de dispositivos, revisão com base na experiência de um centro

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O conhecimento existente baseia‐se maioritariamente em estudos observacionais, não existindo ainda recomendações internacionais.Os dados epidemiológicos sobre esta patologia são quase inexistentes em relação à realidade nacional e, em particular, relativamente à região centro do país. Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão à luz dos conhecimentos atuais e do estado da arte, tendo por base a experiência do nosso centro.MétodosPopulaçãoAnálise retrospetiva de 3158 doentes que implantaram dispositivo no nosso centro, entre janeiro de 2008 e setembro de 2014. Destes, 47 doentes (1,48%) foram internados com infeção de dispositivo. O diagnóstico de infeção foi estabelecido de acordo com os critérios modificados de Duke. Foi considerada a existência de infeções localizadas à loca e endocardite.Características basaisForam colhidas as seguintes características gerais da população: idade, género, tipo de dispositivo implantado, tipo de infeção, tipo de implantação – substituição ou primeira implantação –, apresentação clínica, fatores conhecidos como preditores de infeção – hipertensão arterial, diabetes mellitus, anticoagulação oral, imunossupressão, tabagismo, corticoterapia crónica, doença renal crónica, disfunção cardíaca severa, implantação prévia de pacemaker provisório, antibioterapia prévia à implantação e existência de hematoma após implantação.Parâmetros laboratoriais e imagiológicosForam analisados parâmetros analíticos na admissão e evolução, os microrganismos isolados e dados do teste de sensibilidade antibiótica, e resultados do ecocardiograma transtorácico (ETT) e ecocardiograma transesofágico (ETE), quando realizados.Abordagem terapêuticaDeterminada a antibioterapia empírica inicial e se existiu alteração da mesma, após conhecimento do teste de sensibilidade antibiótica.Avaliada a realização de extração de dispositivo, motivo para a não realização da mesma, a forma como foi realizada (via percutânea ou cirúrgica), a implantação de novo dispositivo e timing da mesma.Seguimento clínicoOs doentes foram seguidos durante um período médio de 32±22meses (entre 10‐54 meses). Foram considerados como eventos no follow‐up reinternamento por infeção e mortalidade.Avaliação estatísticaRealizada através do programa SPSS® versão 20. As variáveis contínuas foram apresentadas sob a forma de média±desvio‐padrão e as variáveis categóricas expressas em frequência relativa.ResultadosCaracterísticas basaisOs 47 doentes internados com infeção de dispositivo tinham idade média de 65±19 anos e predomínio do género masculino (72,3%, n=34).Na maioria dos doentes, o dispositivo infetado foi um pacemaker (76,6%, n=36), seguindo‐se CDI (17%, n=8) e CRT (6,4%, n=3). A taxa de infeção foi significativamente superior em doentes com CDI/CRT (5,4%), em relação aos portadores de pacemaker (1,21%, p=0,04).Em 16 doentes (34%) foi admitida infeção localizada à loca e, nos restantes 31 doentes (66%), o diagnóstico foi de endocardite de dispositivo.Ocorreram maioritariamente um ano após a implantação, sendo por isso classificadas como tardias (70,2%, n=33), e após primeira implantação (63,3%, n=30). Em 38,3% (n=18) dos doentes existia história prévia de admissão por infeção de dispositivo.A apresentação clínica foi variada. A maioria dos doentes apresentou‐se com alterações inflamatórias locais como rubor, calor e dor (76,6%, n=36), com erosão dos elétrodos através da pele (42,6%, n=20%). Febre surgiu em 59,6% dos doentes (n=28), com sintomas constitucionais gerais como mal‐estar, cansaço, astenia e anorexia em 25,5% (n=12). Três doentes (6%) foram admitidos por febre sem outro foco evidente, tendo o estudo complementar revelado tratar‐se de infeção associada com dispositivo.Vários fatores considerados preditores de infeção foram identificados na nossa população: hipertensão (61,7%, n=29), diabetes (44,7%, n=21), anticoagulação oral (17%, n=8), tabagismo (10,6%, n=5), corticoterapia crónica (4,3%, n=2), doença renal crónica (8,5%, n=4) e disfunção cardíaca severa (21,3%, n=10). Em nenhum doente foi documentado hematoma após implantação, ou existência de pacemaker provisório prévio à implantação do sistema definitivo. Todos efetuaram profilaxia de infeção prévia à implantação com cefalosporina de 2.ª geração (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Parâmetros laboratoriais e imagiológicosForam colhidas, pelo menos, duas hemoculturas em todos os doentes, com identificação de microrganismo em 57,4% (27Doentes [D]), maioritariamente gram positivos: Staphylococcus aureus (S. aureus [8D]), Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis [13D]) e S. hominis (2D). Foram isolados gram negativos – Pseudomonas aeruginosa – em dois casos.Avaliação ecocardiográfica foi realizada em 45 doentes, não tendo sido feito ecocardiograma em dois doentes com infeção da loca. Trinta e sete realizaram ETT, complementado com ETE em 12 casos. Foram identificadas vegetações em 29,8% dos doentes (14D). Envolvimento valvular concomitante foi documentado em oito dos casos, tratando‐se sempre de vegetações localizadas à válvula tricúspide (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Abordagem terapêuticaNo internamento, foi iniciada antibioterapia empírica com vancomicina em todos os doentes, associada com gentamicina em 57% (n=27) dada à evidência de quadro séptico mais grave. De acordo com teste de sensibilidade antibiótica, a antibioterapia foi descalada para vancomicina isolada nos doentes com infeção secundária a gram positivos e ciprofloxacina nos doentes com isolamento de P. aeruginosa.A extração do dispositivo foi realizada em 72% (n=34), tendo‐se optado por tratamento médico isolado nos restantes 28% (n=13). Não foi efetuada remoção em seis doentes com endocardite e sete doentes com infeção da loca. A opção por terapêutica médica deveu‐se à evidência de infeção apenas localizada à loca e/ou existência de comorbilidades dos doentes. A extração foi feita por via cirúrgica em 14 doentes e via percutânea nos restantes casos.Foi reimplantado dispositivo em 94% (n=32), não se tendo verificado indicação para a reimplantação nos restantes doentes. A reimplantação foi feita em todos os doentes nas primeiras 48h após extração (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>).Seguimento clínicoDurante o internamento ocorreram quatro mortes (8,5%) e no follow‐up oito (17%). Do total, sete mortes foram secundárias a causa cardiovascular.Ainda que não se tenham verificado diferenças estatisticamente significativas, verificou‐se uma tendência para maior mortalidade no internamento nos doentes com endocardite e nos doentes tratados sem remoção. Não se verificou esta tendência em relação à segunda mortalidade no internamento.Verificaram‐se sete reinternamentos por reinfeção (14,9%), mais frequentemente nos doentes com endocardite.Não se verificou relação entre o tipo de microrganismos e mortalidade e reinternamento.DiscussãoCaracterísticas basaisAo longo dos anos, tem‐se verificado um aumento exponencial do número de dispositivos implantados, acompanhado por um aumento significativo do número de infeções<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">7,8</a>. Este aumento condiciona elevada morbimortalidade, assim como importantes custos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">9</a>, e deve‐se ao aumento exponencial do número de dispositivos implantados, à implantação de dispositivos mais complexos, maior número de substituições de gerador e a uma população‐alvo de doentes mais idosos com múltiplas comorbilidades associadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">7</a>.A taxa de infeção de IADC na nossa população foi sobreponível à reportada nos vários estudos publicados, que referem uma taxa variável entre 0,13‐19,9% em pacemakers e 0,0‐3,2% em CDI/CRT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">8,10–13</a>, mais elevada nos dispositivos de maior complexidade (dupla câmara, gerador de maiores dimensões, maior número de elétrodos, dispositivos mais complexos que implicam tempo de implantação mais prolongado).A infeção pode apresentar‐se apenas com envolvimento da loca ou como infeção sistémica, com ou sem endocardite do eletrocateter ou valvular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">14–16</a>. A infeção localizada à loca pode surgir durante a implantação como consequência da manipulação da loca ou se o gerador/elétrodos erodem através da pele. A infeção pode disseminar‐se às estruturas a jusante através do elétrodo, ou surgir através de disseminação hematogénea a partir dum local à distância, ou manifestar‐se apenas como bacteriemia isolada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">6,11,17</a>.As infeções que surgem no primeiro ano após implantação devem‐se a provável contaminação durante o procedimento (precoces), enquanto as infeções que surgem após este período se devem a contaminação externa (tardias)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">10</a>. A definição de precoce ou tardia é variável, existindo alguns centros que definem como tardia após seis semanas ou três meses de implantação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>. A importância da data da primeira implantação, em relação ao surgimento da infeção, não se deve apenas ao mecanismo etiológico mais provável, mas também a previsão da maior facilidade na extração do dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>. A contaminação da loca durante a implantação é mais comum com a reintervenção e sendo, por isso, as infeções mais frequentes após revisão<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">8</a>, o que não se verificou na nossa série.A apresentação clínica é variável, o que torna o diagnóstico mais difícil de estabelecer, sendo muito importante a suspeita clínica. Na nossa população a maioria dos doentes tinha alterações no local de implantação, assim como febre. Além dos sinais inflamatórios no local da loca ou erosão com exposição do gerador/elétrodos, os doentes podem também apresentar‐se com sintomas inespecíficos como cansaço, anorexia, febre, calafrios e outros sintomas constitucionais. Alguns casos são diagnosticados após existência de febre sem outro foco num doente portador de dispositivo. Mais raramente, podem surgir embolismo pulmonar ou sistémico, artralgias, espondilite, abcessos pulmonares, derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">11,2</a>.Analiticamente, surgem alterações relacionadas com processo inflamatório sistémico, como alterações da fórmula leucocitária, elevação da proteína C reativa, elevação da velocidade de sedimentação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">2</a>.Na literatura são referenciados vários fatores de risco para o desenvolvimento de infeção, muitos deles encontrados na nossa população. Destacam‐se diabetes e hipertensão, doença renal crónica, com particular risco nos doentes em hemodiálise, corticoterapia crónica, neoplasia ativa e imunossupressão, anticoagulação oral, insuficiência cardíaca com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, a necessidade de reintervenção, muito frequentemente secundária à existência de hematomas ou deslocamento dos electrocatéteres ou necessidade de substituição do dispositivo, tempos mais prolongados de implantação e dispositivos mais complexos, implantados via abdominal/toracotomia, falha na administração da profilaxia, febre nas 24h prévias e a expertise do médico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">18–21</a>. Para reduzir o risco de infeção, idealmente, estes fatores de risco devem ser controlados. Um dos exemplos de eficácia é a realização de profilaxia antibiótica prévia à implantação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">22</a>. Vários estudos observacionais documentaram a redução das IADC para menos de metade nos doentes em que foi administrada uma dose única de antibiótico no pré‐operatório<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">20,21</a>. Estes dados são corroborados por uma meta‐análise<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">23</a> e pelos resultados dum estudo aleatorizado no qual o uso de cefazolina reduziu, aos oito meses, de 3,28 para 0,64% (p=0,016) a existência de IADC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">24</a>. O regime de antibioterapia ideal não é unânime, assim como a sua duração. A escolha deverá depender da existência local de Estafilococus meticilino‐resistentes. Não parece existir benefício na manutenção da antibioterapia além da primeira dose, assim como na instilação na loca após a implantação de antissépticos e antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">25–28</a>.Parâmetros laboratoriais e imagiológicosDevem ser colhidas pelo menos duas hemoculturas, idealmente previamente ao início de antibioterapia. As mais recentes recomendações do Reino Unido recomendam três hemoculturas colhidas num período de 6h, a menos que verifique septicemia grave, devendo nesse caso ser colhidas duas hemoculturas num período de 1h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">28</a>. Devem ser novamente colhidas 48‐72h após a extração<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">28</a>. Habitualmente, são menos frequentemente positivas que nos casos de endocardite valvular; no entanto, na literatura são reportadas positivas em 80‐100% dos doentes com endocardite associada a pacemakers. Na nossa população foram colhidas, pelo menos, duas hemoculturas em todos os doentes e isolados microrganismos em 57% dos casos. A baixa taxa de positividade provavelmente relaciona‐se com a colheita após antibioterapia prévia e, numa percentagem pequena de casos, poderá dever‐se a microrganismos de crescimento lento. Além da cultura habitual em meio aeróbio e anaeróbio, deverá ser realizada cultura para microrganismos fastidiosos, fungos e micobactérias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">29</a>, o que não foi realizado no nosso centro.Quando existe atingimento da loca com erosão através da pele, deve‐se enviar material da loca para cultura, estando contraindicada a aspiração da loca se não existir solução de continuidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">13</a>.A realização de cultura dos elétrodos removidos permite o diagnóstico etiológico na maioria dos casos, devendo, por isso, ser mandatário após a extração. A manipulação deve ser estéril, com rápido envio do material para o laboratório. Tal como se verificou na nossa população. São infeções maioritariamente monomicrobianas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">13,30</a>, envolvendo microrganismos Staphylococcus coagulase‐negativos como S. epidermidis e S. aureus. Apenas 10‐30% das infeções são secundárias a outros microrganismos gram positivos como Enterococus e Estreptococus, espécies de Corynebacterium e Propionibacterium acnes, bactérias gram negativos como Enterobacterias e Pseudomonas, e microrganismos atípicos como espécies de Nocardia, fungos como Candida e Aspergillus e micobactérias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">12,31</a>. O aumento do número de infeções por microrganismos multirresistentes indicia o meio hospitalar como o local de aquisição da infeção.As infeções por S. aureus são mais graves, condicionando maior mortalidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">32</a>, enquanto as infeções por outros microrganismos são menos agressivas e com menor mortalidade (9 versus 4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">31</a>.A radiografia do tórax pode documentar infeção pulmonar associada, abcesso pulmonar, derrame pleural.O ecocardiograma desempenha um papel fulcral no diagnóstico das IADC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">33</a>, permitindo a deteção e avaliação de vegetações. Estas podem ser localizadas ao eletrocateter, válvula tricúspide, endocárdio e restantes válvulas. Nem sempre as vegetações surgem como massas apensas às estruturas, podendo surgir apenas com imagens filiformes ou espessamentos localizados ao eletrocateter, tornando o seu diagnóstico mais complexo.O ETT tem baixa sensibilidade e valor preditivo negativo para a deteção de vegetações em dispositivos cardíacos, enquanto o ETE tem maior especificidade e sensibilidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>. Ambas as modalidades são complementares, devendo ser utilizadas com vista a uma avaliação global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">33</a>.A presença de reverberações secundárias aos ecos do elétrodos, a localização atípica das vegetações e uma pobre janela acústica podem condicionar resultados falsos negativos, pelo que nem sempre a inexistência de vegetações visíveis exclui IADC, devendo o ETE, se mantida a suspeita clínica, ser repetido ao fim de sete dias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">33</a>.A avaliação ecocardiográfica deve também ser realizada após a extração do dispositivo, para excluir a existência de vegetações residuais e realizar uma avaliação cuidada do ventrículo direito, válvula tricúspide, aurícula direita e veia cava superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">29</a>.A interpretação das imagens obtidas por ecocardiografia deve ser feita de forma ponderada e associada com a informação clínica existente. O achado acidental de pequenas massas aderentes aos elétrodos deve ser ponderado no diagnóstico, uma vez que estas podem ser apenas tecido fibroso ou trombo e não vegetações<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">13</a>.Em dois dos doentes com infeção da loca não foi realizada avaliação ecocardiográfica, o que se deve possivelmente a uma inexistência, nos anos iniciais, de protocolos bem estabelecidos de todos os exames complementares a ser realizados de forma mandatória.Outras modalidades de imagem poderão ser utilizadas como auxiliares de diagnóstico, como a cintigrafia com leucócitos marcados Tc99m, permitindo em casos dúbios verificar a captação deste marcador em áreas de infeção. Também a utilização de PET (18F‐FDG) foi considerada como útil no diagnóstico de doentes com IADC; no entanto, a experiência com estes métodos é limitada, sendo necessários mais estudos que o comprovem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">34,35</a>.A suspeita de embolismo pulmonar deverá ser confirmada com angio‐TC torácica ou cintigrafia de ventilação‐perfusão.De forma a estandardizar o diagnóstico e uma vez que se verificou que os critérios de Duke eram pouco sensíveis, foram estabelecidos os critérios de Duke modificados, passando estes a incluir sinais locais de infeção e embolismo pulmonar como critérios major<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">29</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Previamente ao estabelecimento dos critérios de Duke modificados, alguns autores propuseram o uso de alguns critérios como os critérios de Von Reyn modificados, ou os critérios estabelecidos por Chamis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabela 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Abordagem terapêuticaO tratamento com antibiótico deve ser iniciado precocemente. Tendo em consideração os conhecimentos existentes sobre os agentes causais envolvidos, é recomendada cobertura antibiótica para gram positivos meticilino‐resistentes, sendo a vancomicina o antibiótico mais usado. Em doentes com critérios de sépsis deve ser associada cobertura para gram negativos. Após conhecimento dos microrganismos envolvidos, a terapêutica deve ser descalada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">13</a>.A duração do curso de antibioterapia é variável. Após a extração, a duração poderá variar entre duas semanas nas infeções localizadas à loca e 4‐6 semanas quando existir endocardite confirmada, especialmente se as hemoculturas se mantiverem persistentemente positivas após a extração<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">13</a>.O tratamento com antibioterapia isolada condiciona reinfeção frequente e maior mortalidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">36</a>. Vários estudos apontam para que nos casos de bacteriemia por S. aureus, mesmo na ausência de infeção de dispositivo visível, o risco é muito elevado devendo por isso ser feita a remoção do mesmo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">12,32</a>. No caso de bacteriemia por microrganismos gram negativos, o risco de atingimento do dispositivo parece ser baixo, não estando por isso preconizada a extração obrigatório do mesmo, exceto na existência de reinfeção após tratamento antibiótico adequado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">12,36</a>.Associadamente com a terapêutica antibiótica, faz parte do tratamento a remoção completa do dispositivo, independentemente da extensão da infeção. Apenas é referido como exceção, em algumas recomendações, o tratamento isolado com antibiótico ativo contra estafilococos, durante 8‐10 dias no caso de infeções superficiais localizadas ao local de incisão, na existência comprovada de infeção do dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">12</a>. A terapêutica conservadora é frequentemente ineficaz e associada com elevada taxa de mortalidade que pode variar entre 31‐66%, por oposição a 13‐21% nos casos de tratamento combinado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">6,37</a>. A remoção do dispositivo deve ser realizada precocemente, ao invés de se manter um período prévio de antibioterapia.Na nossa população optou‐se por não fazer extração dos dispositivos em alguns doentes com infeção localizada à loca e nos doentes com elevado número de comorbilidades. Até à data, não existiram reinternamentos por reinfeção, no entanto, verificou‐se uma tendência para maior mortalidade intra‐hospitalar nos doentes que não fizeram extração.No caso das infeções tardias, o procedimento é mais difícil e com maior risco de complicações, uma vez que existe maior tecido fibroso e colagénio formados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>.Reimplantação de um novo dispositivoA reimplantação dum novo dispositivo não deve ser uma decisão adquirida, mas antes ser reavaliada a indicação primária para implantação do mesmo. De acordo com a literatura, cerca de um terço dos dispositivos não têm indicação para substituição aquando do diagnóstico da IADC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">13</a>. Quando a reimplantação é mandatória, esta deverá ser feita no lado contralateral ou por via epicárdica. Não existem ensaios aleatorizados sobre qual o momento para reimplantação, sendo a decisão tomada em função do tipo de infeção, presença de hemoculturas positivas, microrganismos envolvido. Doentes sem evidência de endocardite com hemoculturas positivas podem ser reimplantados após 72h da extração, se as hemoculturas se mantiverem negativas. Na presença de infeção valvular, a reimplantação deverá ser realizada 14 dias após as primeiras hemoculturas negativas após a extracção<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">13</a>. Os doentes que estão dependentes de pacing apresentam‐se como um verdadeiro desafio em relação à abordagem de extração. A implantação dum sistema de pacing provisório permite completar o período de antibioterapia, diminuindo o risco de infeção do novo sistema, no entanto, a taxa de complicações como deslocamento, ou infeção do elétrodo provisório e perfuração do ventrículo direito é importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">38</a>. Como alternativa existe a implantação dum novo sistema convencional no mesmo tempo ou a implantação dum sistema epicárdico. Uma nova abordagem, cada vez mais disseminada e que permite uma ponte de cerca de 10‐15 dias para antibioterapia até à implantação de um novo dispositivo, consiste na implantação de um elétrodo de fixação ativa através da jugular que fica suturado à pele e ligado a um gerador VVI, colocado numa bolsa de material irrigado em antibiótico coberto com penso plástico na pele<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">39</a>.SeguimentoA mortalidade na nossa série é semelhante à referida na literatura: intra‐hospitalar entre 4‐10% e no primeiro ano entre 15‐20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">13</a>. No primeiro ano, esta é superior no caso de infeções associadas aos cuidados de saúde, infeções por estafilococos multirresistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">6</a>, atingimento valvular concomitante e realização de tratamento médico isolado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">2</a>.Áreas de incertezaTal como já referido, são necessários estudos aleatorizados que permitam determinar qual a melhor forma de abordar várias questões, como a duração da antibioterapia, qual o melhor timing para reimplantação do dispositivo e qual a antibioterapia profilática a ser utilizada e durante que período de tempo.São também necessários mais estudos em doentes com hemoculturas positivas, mas sem outras evidências de endocardite, de forma a uniformizar o seu tratamento.É também necessário estabelecer o papel dos leadless pacemakers, assim como do CDI subcutâneo, dado que os resultados apontam para uma menor taxa de infeções associadas com estes dispositivos.LimitaçõesSérie envolvendo um único centro.Follow‐up curto.A colheita de material durante a extração não foi realizado por sistema.Não foi realizado ETT a todos os doentes.Não foi realizada extração em todos os doentes com indicação.ConclusãoAs infeções de dispositivo são uma complicação séria e, por vezes, mortal. Apesar das recomendações existentes a abordagem não é ainda uniforme, mesmo em centros de grande volume de casos, particularmente em relação com a realização e tipo de profilaxia realizados antes do procedimento e em relação ao tratamento das infeções diagnosticadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">23</a>. Protocolos para o diagnóstico e tratamento das mesmas são necessários.No nosso centro, a taxa de infeções foi semelhante à reportada na literatura. Foram, maioritariamente, infeções tardias em pacemakers. A apresentação clínica foi variável e, na maioria dos casos, foram isolados gram positivos. No follow‐up não se verificaram reinternamentos ou morte relacionadas.Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animaisOs autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.Confidencialidade dos dadosOs autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.Direito à privacidade e consentimento escritoOs autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses." 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Estas infeções associam‐se a elevada morbimortalidade. A sua epidemiologia na região centro do país não é conhecida. Objetivo e métodosPretende‐se caracterizar a nossa população de doentes com infeções de dispositivo através dum estudo retrospetivo, incluindo 3158 doentes consecutivos que implantaram dispositivos no nosso centro, entre janeiro de 2008 e setembro de 2014, e realizar uma revisão do tema à luz do estado da arte. ResultadosA taxa de infeção na nossa população foi de 1,48% (pacemakers 1,21%, desfibrilhadores e dispositivos de ressincronização 5,40%). A população inicial era constituída por 47 doentes. Tinham idade média de 65±19 anos e predomínio do género masculino (72,3%). Foram predominantemente infeções em pacemakers, após primeira implantação e com surgimento tardio. A apresentação clínica foi variada, apresentando‐se a maioria com febre e alterações inflamatórias locais. Identificaram‐se nas hemoculturas, predominantemente, microrganismos gram positivos. A antibioterapia empírica inicial realizada foi vancomicina associada a gentamicina em 57% dos casos; extração do dispositivo foi realizada em 72%. Durante o seguimento (32±22 meses) morreram oito doentes (17%), sete dos quais de causa cardiovascular (15%) e verificaram‐se sete reinternamentos por reinfeção (15%). ConclusãoA taxa de infeção é baixa e semelhante a outras séries, sendo superior em desfibrilhadores e dispositivos de ressincronização. Após a admissão inicial para tratamento antibiótico±extração, o prognóstico foi bastante favorável." 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ResultsThe infection rate was 1.48% (pacemakers 1.21%, cardiac defibrillator/resynchronization devices 5.40%). The study population consisted of 47 patients with a mean age of 65±19 years, predominantly male (72.3%). Infections were mainly of pacemakers, the main device implanted in our population (n=2954), and most occurred late after first implantation. Clinically, most patients presented with fever and local inflammation. Blood cultures identified mainly Gram‐positive microorganisms. Empiric antibiotic therapy with vancomycin was instituted in all patients, associated with gentamicin in 57%. The device was extracted in the majority of cases (72%). During follow‐up (32±22 months) eight patients died (17%), seven of cardiovascular cause (15%), and seven were readmitted with device infection (15%). ConclusionsOur rate of infection was low, similar to other published series, with a higher rate in cardiac defibrillator/resynchronization devices. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacemaker \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,29% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CDI/CRT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,44% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Tipo de infeção</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tardias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70,2%/33D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Primo‐implantação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">63,3%/30D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infeção prévia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38,3%/18D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Localizada à loca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">72%/34D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Endocardite \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28%/13D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Tipo de dispositivo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacemaker \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">76,6%/36D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CDI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17%/8D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CRT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,4%/3D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Apresentação clínica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sinais inflamatórios locais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">76,6%/36D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Febre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59,6%/28D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extrusão pele \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42,6%/20D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sintomas constitucionais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25,5%/12D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Febre sem foco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,4%/3D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eventos embólicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,3%/2D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Fatores preditores de infeção</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Realização de profilaxia antibiótica prévia à implantação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertensão arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61,7%/29D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44,7%/21D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disfunção cardíaca severa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21,3%/10D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anticoagulação oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17%/8D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tabagismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,6%/5D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Doença renal crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,5%/4D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corticoterapia crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,3%/2D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hematoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0%/0D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacemaker provisório \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0%/0D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Follow‐up</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mortalidade intrahospitalar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,5%/4D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mortalidade no follow‐up \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17%/8D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reinfeção \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14,9%/7D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1103745.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Características da população" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Hemoculturas (n=47D, 100%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Positivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57,4%/27D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Microorganismo isolado</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Staphylococcus aureus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17,0%/8D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Staphylococcus epidermidis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27,7%/13D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pseudomonas aeruginosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,5%/4D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Resultados ecocardiograma (n=45D)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ETT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ETE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vegetações nos eletrocateteres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29,8%/14D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ETT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ETE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Atingimento valvular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17%/8D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1103747.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Achados laboratoriais e ecocardiográficos" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. Endocardite definitiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Critérios patológicos: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Microorganismos isolados por cultura/histologia em vegetações cardíacas, vegetações embolizadas ou abcessos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Microorganismos isolados na cultura da ponta do eletrocatéter \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Critérios clínicos: 2major ou 1major e 3minor ou 5minor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Major: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemoculturas positivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Microrganismos típicos em duas hemoculturas separadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Microrganismos consistentes com endocardite em hemoculturas separadas por mais de 12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Três hemoculturas ou a maior parte de quatro, sendo a primeira e últimas separadas por, pelo menos, 1h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evidência de envolvimento endocárdico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vegetações no ecocardiograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Massas oscilantes intracardíacas ao nível dos eletrocateteres ou no endocárdio em contacto com os eletrocateteres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Abcesso em contacto com eletrocateteres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Minor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Febre (>38°C) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fenómenos vasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fenómenos imunológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Imagens no ecocardiograma sugestivas de endocardite \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemoculturas positivas não cumprindo critérios major \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. Endocardite possível, critérios intermédios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Endocardite rejeitada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3. Outro diagnóstico mais provável \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Resolução da clínica <=4 dias de antibiótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sem evidência de endocardite em cirúrgica/autópsia após <=4 dias de antibiótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1103746.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Critérios de Duke modificados" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabela 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diagnóstico definitivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Isolamento de microrganismo em histologia/bacteriologia de vegetação/êmbolo periférico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. Diagnóstico provável \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≥2 hemoculturas mais um dos seguintes: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sopro de regurgitação de novo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Doença cardíaca prévia (congénita ou adquirida) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≤2 hemoculturas positivas+febre+sopro de novo+fenómenos vasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3. Diagnóstico possível \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≥2 hemoculturas mais um dos seguintes: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fenómenos vasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Doença cardíaca prévia (congénita ou adquirida) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≤2 hemoculturas positivas+febre+doença cardíaca prévia+fenómenos vasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Se endocardite por Streptococci viridans: ≥2 hemoculturas positivas sem outro foco possível \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4. Diagnóstico rejeitado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Outro diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Endocardite com culturas negativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1103748.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Critérios de Von Reyn" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:39 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "16‐year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter‐defibrillators in the United States" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "A.J. 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Artigo Original

Cardiac device infection: Review based in the experience of a single center

Andreia Fernandes

Autor para correspondência

andreiafvf@gmail.com

Autor para correspondência.

, Miryan Cassandra, Joana Trigo, José Nascimento, Maria Carmo Cachulo, Rui Providência, Marco Costa, Lino Gonçalves

Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Hospital Geral, Coimbra, Portugal

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quando comparada com complica&#231;&#245;es n&#227;o infeciosas destes dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estrat&#233;gia ideal no diagn&#243;stico&#44; tratamento e preven&#231;&#227;o destas infe&#231;&#245;es &#233; determinante para a sobrevida e diminui&#231;&#227;o do risco de reinfe&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta tem&#225;tica tem sido pouco estudada e apenas nos &#250;ltimos anos come&#231;aram a ser debatidas as melhores estrat&#233;gias&#46; O conhecimento existente baseia&#8208;se maioritariamente em estudos observacionais&#44; n&#227;o existindo ainda recomenda&#231;&#245;es internacionais&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados epidemiol&#243;gicos sobre esta patologia s&#227;o quase inexistentes em rela&#231;&#227;o &#224; realidade nacional e&#44; em particular&#44; relativamente &#224; regi&#227;o centro do pa&#237;s&#46; Este trabalho tem como objetivo fazer uma revis&#227;o &#224; luz dos conhecimentos atuais e do estado da arte&#44; tendo por base a experi&#234;ncia do nosso centro&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Popula&#231;&#227;o</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lise retrospetiva de 3158 doentes que implantaram dispositivo no nosso centro&#44; entre janeiro de 2008 e setembro de 2014&#46; Destes&#44; 47 doentes &#40;1&#44;48&#37;&#41; foram internados com infe&#231;&#227;o de dispositivo&#46; O diagn&#243;stico de infe&#231;&#227;o foi estabelecido de acordo com os <span class="elsevierStyleItalic">crit&#233;rios modificados de Duke</span>&#46; Foi considerada a exist&#234;ncia de infe&#231;&#245;es localizadas &#224; loca e endocardite&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Caracter&#237;sticas basais</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram colhidas as seguintes caracter&#237;sticas gerais da popula&#231;&#227;o&#58; idade&#44; g&#233;nero&#44; tipo de dispositivo implantado&#44; tipo de infe&#231;&#227;o&#44; tipo de implanta&#231;&#227;o &#8211; substitui&#231;&#227;o ou primeira implanta&#231;&#227;o &#8211;&#44; apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica&#44; fatores conhecidos como preditores de infe&#231;&#227;o &#8211; hipertens&#227;o arterial&#44; diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&#44; anticoagula&#231;&#227;o oral&#44; imunossupress&#227;o&#44; tabagismo&#44; corticoterapia cr&#243;nica&#44; doen&#231;a renal cr&#243;nica&#44; disfun&#231;&#227;o card&#237;aca severa&#44; implanta&#231;&#227;o pr&#233;via de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> provis&#243;rio&#44; antibioterapia pr&#233;via &#224; implanta&#231;&#227;o e exist&#234;ncia de hematoma ap&#243;s implanta&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Par&#226;metros laboratoriais e imagiol&#243;gicos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram analisados par&#226;metros anal&#237;ticos na admiss&#227;o e evolu&#231;&#227;o&#44; os microrganismos isolados e dados do teste de sensibilidade antibi&#243;tica&#44; e resultados do ecocardiograma transtor&#225;cico &#40;ETT&#41; e ecocardiograma transesof&#225;gico &#40;ETE&#41;&#44; quando realizados&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Abordagem terap&#234;utica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinada a antibioterapia emp&#237;rica inicial e se existiu altera&#231;&#227;o da mesma&#44; ap&#243;s conhecimento do teste de sensibilidade antibi&#243;tica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avaliada a realiza&#231;&#227;o de extra&#231;&#227;o de dispositivo&#44; motivo para a n&#227;o realiza&#231;&#227;o da mesma&#44; a forma como foi realizada &#40;via percut&#226;nea ou cir&#250;rgica&#41;&#44; a implanta&#231;&#227;o de novo dispositivo e <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> da mesma&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Seguimento cl&#237;nico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes foram seguidos durante um per&#237;odo m&#233;dio de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22meses &#40;entre 10&#8208;54 meses&#41;&#46; Foram considerados como eventos no <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span> reinternamento por infe&#231;&#227;o e mortalidade&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Avalia&#231;&#227;o estat&#237;stica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizada atrav&#233;s do programa SPSS&#174; vers&#227;o 20&#46; As vari&#225;veis cont&#237;nuas foram apresentadas sob a forma de m&#233;dia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desvio&#8208;padr&#227;o e as vari&#225;veis categ&#243;ricas expressas em frequ&#234;ncia relativa&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Caracter&#237;sticas basais</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os 47 doentes internados com infe&#231;&#227;o de dispositivo tinham idade m&#233;dia de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19 anos e predom&#237;nio do g&#233;nero masculino &#40;72&#44;3&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na maioria dos doentes&#44; o dispositivo infetado foi um <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> &#40;76&#44;6&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#41;&#44; seguindo&#8208;se CDI &#40;17&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41; e CRT &#40;6&#44;4&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#46; A taxa de infe&#231;&#227;o foi significativamente superior em doentes com CDI&#47;CRT &#40;5&#44;4&#37;&#41;&#44; em rela&#231;&#227;o aos portadores de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> &#40;1&#44;21&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 16 doentes &#40;34&#37;&#41; foi admitida infe&#231;&#227;o localizada &#224; loca e&#44; nos restantes 31 doentes &#40;66&#37;&#41;&#44; o diagn&#243;stico foi de endocardite de dispositivo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocorreram maioritariamente um ano ap&#243;s a implanta&#231;&#227;o&#44; sendo por isso classificadas como tardias &#40;70&#44;2&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#41;&#44; e ap&#243;s primeira implanta&#231;&#227;o &#40;63&#44;3&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&#46; Em 38&#44;3&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#41; dos doentes existia hist&#243;ria pr&#233;via de admiss&#227;o por infe&#231;&#227;o de dispositivo&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica foi variada&#46; A maioria dos doentes apresentou&#8208;se com altera&#231;&#245;es inflamat&#243;rias locais como rubor&#44; calor e dor &#40;76&#44;6&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#41;&#44; com eros&#227;o dos el&#233;trodos atrav&#233;s da pele &#40;42&#44;6&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#41;&#46; Febre surgiu em 59&#44;6&#37; dos doentes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#41;&#44; com sintomas constitucionais gerais como mal&#8208;estar&#44; cansa&#231;o&#44; astenia e anorexia em 25&#44;5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#41;&#46; Tr&#234;s doentes &#40;6&#37;&#41; foram admitidos por febre sem outro foco evidente&#44; tendo o estudo complementar revelado tratar&#8208;se de infe&#231;&#227;o associada com dispositivo&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rios fatores considerados preditores de infe&#231;&#227;o foram identificados na nossa popula&#231;&#227;o&#58; hipertens&#227;o &#40;61&#44;7&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#41;&#44; diabetes &#40;44&#44;7&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41;&#44; anticoagula&#231;&#227;o oral &#40;17&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&#44; tabagismo &#40;10&#44;6&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#44; corticoterapia cr&#243;nica &#40;4&#44;3&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; doen&#231;a renal cr&#243;nica &#40;8&#44;5&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41; e disfun&#231;&#227;o card&#237;aca severa &#40;21&#44;3&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41;&#46; Em nenhum doente foi documentado hematoma ap&#243;s implanta&#231;&#227;o&#44; ou exist&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> provis&#243;rio pr&#233;vio &#224; implanta&#231;&#227;o do sistema definitivo&#46; Todos efetuaram profilaxia de infe&#231;&#227;o pr&#233;via &#224; implanta&#231;&#227;o com cefalosporina de 2&#46;&#170; gera&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Par&#226;metros laboratoriais e imagiol&#243;gicos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram colhidas&#44; pelo menos&#44; duas hemoculturas em todos os doentes&#44; com identifica&#231;&#227;o de microrganismo em 57&#44;4&#37; &#40;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Doentes &#91;D&#93;&#41;&#44; maioritariamente gram positivos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> &#91;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#93;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis</span> &#91;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#93;&#41; e <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; hominis</span> &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&#46; Foram isolados gram negativos &#8211; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> &#8211; em dois casos&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avalia&#231;&#227;o ecocardiogr&#225;fica foi realizada em 45 doentes&#44; n&#227;o tendo sido feito ecocardiograma em dois doentes com infe&#231;&#227;o da loca&#46; Trinta e sete realizaram ETT&#44; complementado com ETE em 12 casos&#46; Foram identificadas vegeta&#231;&#245;es em 29&#44;8&#37; dos doentes &#40;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&#46; Envolvimento valvular concomitante foi documentado em oito dos casos&#44; tratando&#8208;se sempre de vegeta&#231;&#245;es localizadas &#224; v&#225;lvula tric&#250;spide &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Abordagem terap&#234;utica</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No internamento&#44; foi iniciada antibioterapia emp&#237;rica com vancomicina em todos os doentes&#44; associada com gentamicina em 57&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#41; dada &#224; evid&#234;ncia de quadro s&#233;ptico mais grave&#46; De acordo com teste de sensibilidade antibi&#243;tica&#44; a antibioterapia foi descalada para vancomicina isolada nos doentes com infe&#231;&#227;o secund&#225;ria a gram positivos e ciprofloxacina nos doentes com isolamento de P&#46; aeruginosa&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A extra&#231;&#227;o do dispositivo foi realizada em 72&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#41;&#44; tendo&#8208;se optado por tratamento m&#233;dico isolado nos restantes 28&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41;&#46; N&#227;o foi efetuada remo&#231;&#227;o em seis doentes com endocardite e sete doentes com infe&#231;&#227;o da loca&#46; A op&#231;&#227;o por terap&#234;utica m&#233;dica deveu&#8208;se &#224; evid&#234;ncia de infe&#231;&#227;o apenas localizada &#224; loca e&#47;ou exist&#234;ncia de comorbilidades dos doentes&#46; A extra&#231;&#227;o foi feita por via cir&#250;rgica em 14 doentes e via percut&#226;nea nos restantes casos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi reimplantado dispositivo em 94&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#41;&#44; n&#227;o se tendo verificado indica&#231;&#227;o para a reimplanta&#231;&#227;o nos restantes doentes&#46; A reimplanta&#231;&#227;o foi feita em todos os doentes nas primeiras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ap&#243;s extra&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Seguimento cl&#237;nico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o internamento ocorreram quatro mortes &#40;8&#44;5&#37;&#41; e no <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span> oito &#40;17&#37;&#41;&#46; Do total&#44; sete mortes foram secund&#225;rias a causa cardiovascular&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda que n&#227;o se tenham verificado diferen&#231;as estatisticamente significativas&#44; verificou&#8208;se uma tend&#234;ncia para maior mortalidade no internamento nos doentes com endocardite e nos doentes tratados sem remo&#231;&#227;o&#46; N&#227;o se verificou esta tend&#234;ncia em rela&#231;&#227;o &#224; segunda mortalidade no internamento&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verificaram&#8208;se sete reinternamentos por reinfe&#231;&#227;o &#40;14&#44;9&#37;&#41;&#44; mais frequentemente nos doentes com endocardite&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o se verificou rela&#231;&#227;o entre o tipo de microrganismos e mortalidade e reinternamento&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Discuss&#227;o</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Caracter&#237;sticas basais</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao longo dos anos&#44; tem&#8208;se verificado um aumento exponencial do n&#250;mero de dispositivos implantados&#44; acompanhado por um aumento significativo do n&#250;mero de infe&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Este aumento condiciona elevada morbimortalidade&#44; assim como importantes custos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; e deve&#8208;se ao aumento exponencial do n&#250;mero de dispositivos implantados&#44; &#224; implanta&#231;&#227;o de dispositivos mais complexos&#44; maior n&#250;mero de substitui&#231;&#245;es de gerador e a uma popula&#231;&#227;o&#8208;alvo de doentes mais idosos com m&#250;ltiplas comorbilidades associadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A taxa de infe&#231;&#227;o de IADC na nossa popula&#231;&#227;o foi sobrepon&#237;vel &#224; reportada nos v&#225;rios estudos publicados&#44; que referem uma taxa vari&#225;vel entre 0&#44;13&#8208;19&#44;9&#37; em <span class="elsevierStyleItalic">pacemakers</span> e 0&#44;0&#8208;3&#44;2&#37; em CDI&#47;CRT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#8211;13</span></a>&#44; mais elevada nos dispositivos de maior complexidade &#40;dupla c&#226;mara&#44; gerador de maiores dimens&#245;es&#44; maior n&#250;mero de el&#233;trodos&#44; dispositivos mais complexos que implicam tempo de implanta&#231;&#227;o mais prolongado&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A infe&#231;&#227;o pode apresentar&#8208;se apenas com envolvimento da loca ou como infe&#231;&#227;o sist&#233;mica&#44; com ou sem endocardite do eletrocateter ou valvular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; A infe&#231;&#227;o localizada &#224; loca pode surgir durante a implanta&#231;&#227;o como consequ&#234;ncia da manipula&#231;&#227;o da loca ou se o gerador&#47;el&#233;trodos erodem atrav&#233;s da pele&#46; A infe&#231;&#227;o pode disseminar&#8208;se &#224;s estruturas a jusante atrav&#233;s do el&#233;trodo&#44; ou surgir atrav&#233;s de dissemina&#231;&#227;o hematog&#233;nea a partir dum local &#224; dist&#226;ncia&#44; ou manifestar&#8208;se apenas como bacteriemia isolada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As infe&#231;&#245;es que surgem no primeiro ano ap&#243;s implanta&#231;&#227;o devem&#8208;se a prov&#225;vel contamina&#231;&#227;o durante o procedimento &#40;precoces&#41;&#44; enquanto as infe&#231;&#245;es que surgem ap&#243;s este per&#237;odo se devem a contamina&#231;&#227;o externa &#40;tardias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; A defini&#231;&#227;o de precoce ou tardia &#233; vari&#225;vel&#44; existindo alguns centros que definem como tardia ap&#243;s seis semanas ou tr&#234;s meses de implanta&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; A import&#226;ncia da data da primeira implanta&#231;&#227;o&#44; em rela&#231;&#227;o ao surgimento da infe&#231;&#227;o&#44; n&#227;o se deve apenas ao mecanismo etiol&#243;gico mais prov&#225;vel&#44; mas tamb&#233;m a previs&#227;o da maior facilidade na extra&#231;&#227;o do dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; A contamina&#231;&#227;o da loca durante a implanta&#231;&#227;o &#233; mais comum com a reinterven&#231;&#227;o e sendo&#44; por isso&#44; as infe&#231;&#245;es mais frequentes ap&#243;s revis&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; o que n&#227;o se verificou na nossa s&#233;rie&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica &#233; vari&#225;vel&#44; o que torna o diagn&#243;stico mais dif&#237;cil de estabelecer&#44; sendo muito importante a suspeita cl&#237;nica&#46; Na nossa popula&#231;&#227;o a maioria dos doentes tinha altera&#231;&#245;es no local de implanta&#231;&#227;o&#44; assim como febre&#46; Al&#233;m dos sinais inflamat&#243;rios no local da loca ou eros&#227;o com exposi&#231;&#227;o do gerador&#47;el&#233;trodos&#44; os doentes podem tamb&#233;m apresentar&#8208;se com sintomas inespec&#237;ficos como cansa&#231;o&#44; anorexia&#44; febre&#44; calafrios e outros sintomas constitucionais&#46; Alguns casos s&#227;o diagnosticados ap&#243;s exist&#234;ncia de febre sem outro foco num doente portador de dispositivo&#46; Mais raramente&#44; podem surgir embolismo pulmonar ou sist&#233;mico&#44; artralgias&#44; espondilite&#44; abcessos pulmonares&#44; derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analiticamente&#44; surgem altera&#231;&#245;es relacionadas com processo inflamat&#243;rio sist&#233;mico&#44; como altera&#231;&#245;es da f&#243;rmula leucocit&#225;ria&#44; eleva&#231;&#227;o da prote&#237;na C reativa&#44; eleva&#231;&#227;o da velocidade de sedimenta&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na literatura s&#227;o referenciados v&#225;rios fatores de risco para o desenvolvimento de infe&#231;&#227;o&#44; muitos deles encontrados na nossa popula&#231;&#227;o&#46; Destacam&#8208;se diabetes e hipertens&#227;o&#44; doen&#231;a renal cr&#243;nica&#44; com particular risco nos doentes em hemodi&#225;lise&#44; corticoterapia cr&#243;nica&#44; neoplasia ativa e imunossupress&#227;o&#44; anticoagula&#231;&#227;o oral&#44; insufici&#234;ncia card&#237;aca com disfun&#231;&#227;o sist&#243;lica do ventr&#237;culo esquerdo&#44; a necessidade de reinterven&#231;&#227;o&#44; muito frequentemente secund&#225;ria &#224; exist&#234;ncia de hematomas ou deslocamento dos electrocat&#233;teres ou necessidade de substitui&#231;&#227;o do dispositivo&#44; tempos mais prolongados de implanta&#231;&#227;o e dispositivos mais complexos&#44; implantados via abdominal&#47;toracotomia&#44; falha na administra&#231;&#227;o da profilaxia&#44; febre nas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h pr&#233;vias e a <span class="elsevierStyleItalic">expertise</span> do m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;21</span></a>&#46; Para reduzir o risco de infe&#231;&#227;o&#44; idealmente&#44; estes fatores de risco devem ser controlados&#46; Um dos exemplos de efic&#225;cia &#233; a realiza&#231;&#227;o de profilaxia antibi&#243;tica pr&#233;via &#224; implanta&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; V&#225;rios estudos observacionais documentaram a redu&#231;&#227;o das IADC para menos de metade nos doentes em que foi administrada uma dose &#250;nica de antibi&#243;tico no pr&#233;&#8208;operat&#243;rio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Estes dados s&#227;o corroborados por uma meta&#8208;an&#225;lise<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> e pelos resultados dum estudo aleatorizado no qual o uso de cefazolina reduziu&#44; aos oito meses&#44; de 3&#44;28 para 0&#44;64&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;016&#41; a exist&#234;ncia de IADC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; O regime de antibioterapia ideal n&#227;o &#233; un&#226;nime&#44; assim como a sua dura&#231;&#227;o&#46; A escolha dever&#225; depender da exist&#234;ncia local de <span class="elsevierStyleItalic">Estafilococus</span> meticilino&#8208;resistentes&#46; N&#227;o parece existir benef&#237;cio na manuten&#231;&#227;o da antibioterapia al&#233;m da primeira dose&#44; assim como na instila&#231;&#227;o na loca ap&#243;s a implanta&#231;&#227;o de antiss&#233;pticos e antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Par&#226;metros laboratoriais e imagiol&#243;gicos</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Devem ser colhidas pelo menos duas hemoculturas&#44; idealmente previamente ao in&#237;cio de antibioterapia&#46; As mais recentes recomenda&#231;&#245;es do Reino Unido recomendam tr&#234;s hemoculturas colhidas num per&#237;odo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; a menos que verifique septicemia grave&#44; devendo nesse caso ser colhidas duas hemoculturas num per&#237;odo de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Devem ser novamente colhidas 48&#8208;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ap&#243;s a extra&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Habitualmente&#44; s&#227;o menos frequentemente positivas que nos casos de endocardite valvular&#59; no entanto&#44; na literatura s&#227;o reportadas positivas em 80&#8208;100&#37; dos doentes com endocardite associada a <span class="elsevierStyleItalic">pacemakers</span>&#46; Na nossa popula&#231;&#227;o foram colhidas&#44; pelo menos&#44; duas hemoculturas em todos os doentes e isolados microrganismos em 57&#37; dos casos&#46; A baixa taxa de positividade provavelmente relaciona&#8208;se com a colheita ap&#243;s antibioterapia pr&#233;via e&#44; numa percentagem pequena de casos&#44; poder&#225; dever&#8208;se a microrganismos de crescimento lento&#46; Al&#233;m da cultura habitual em meio aer&#243;bio e anaer&#243;bio&#44; dever&#225; ser realizada cultura para microrganismos fastidiosos&#44; fungos e micobact&#233;rias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; o que n&#227;o foi realizado no nosso centro&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando existe atingimento da loca com eros&#227;o atrav&#233;s da pele&#44; deve&#8208;se enviar material da loca para cultura&#44; estando contraindicada a aspira&#231;&#227;o da loca se n&#227;o existir solu&#231;&#227;o de continuidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A realiza&#231;&#227;o de cultura dos el&#233;trodos removidos permite o diagn&#243;stico etiol&#243;gico na maioria dos casos&#44; devendo&#44; por isso&#44; ser mandat&#225;rio ap&#243;s a extra&#231;&#227;o&#46; A manipula&#231;&#227;o deve ser est&#233;ril&#44; com r&#225;pido envio do material para o laborat&#243;rio&#46; Tal como se verificou na nossa popula&#231;&#227;o&#46; S&#227;o infe&#231;&#245;es maioritariamente monomicrobianas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;30</span></a>&#44; envolvendo microrganismos <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus coagulase&#8208;negativos</span> como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis</span> e <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46; Apenas 10&#8208;30&#37; das infe&#231;&#245;es s&#227;o secund&#225;rias a outros microrganismos gram positivos como <span class="elsevierStyleItalic">Enterococus</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Estreptococus</span>&#44; esp&#233;cies de <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span>&#44; bact&#233;rias gram negativos como <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterias</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span>&#44; e microrganismos at&#237;picos como esp&#233;cies de <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span>&#44; fungos como <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> e micobact&#233;rias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;31</span></a>&#46; O aumento do n&#250;mero de infe&#231;&#245;es por microrganismos multirresistentes indicia o meio hospitalar como o local de aquisi&#231;&#227;o da infe&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As infe&#231;&#245;es por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> s&#227;o mais graves&#44; condicionando maior mortalidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; enquanto as infe&#231;&#245;es por outros microrganismos s&#227;o menos agressivas e com menor mortalidade &#40;9 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A radiografia do t&#243;rax pode documentar infe&#231;&#227;o pulmonar associada&#44; abcesso pulmonar&#44; derrame pleural&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ecocardiograma desempenha um papel fulcral no diagn&#243;stico das IADC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; permitindo a dete&#231;&#227;o e avalia&#231;&#227;o de vegeta&#231;&#245;es&#46; Estas podem ser localizadas ao eletrocateter&#44; v&#225;lvula tric&#250;spide&#44; endoc&#225;rdio e restantes v&#225;lvulas&#46; Nem sempre as vegeta&#231;&#245;es surgem como massas apensas &#224;s estruturas&#44; podendo surgir apenas com imagens filiformes ou espessamentos localizados ao eletrocateter&#44; tornando o seu diagn&#243;stico mais complexo&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ETT tem baixa sensibilidade e valor preditivo negativo para a dete&#231;&#227;o de vegeta&#231;&#245;es em dispositivos card&#237;acos&#44; enquanto o ETE tem maior especificidade e sensibilidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Ambas as modalidades s&#227;o complementares&#44; devendo ser utilizadas com vista a uma avalia&#231;&#227;o global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presen&#231;a de reverbera&#231;&#245;es secund&#225;rias aos ecos do el&#233;trodos&#44; a localiza&#231;&#227;o at&#237;pica das vegeta&#231;&#245;es e uma pobre janela ac&#250;stica podem condicionar resultados falsos negativos&#44; pelo que nem sempre a inexist&#234;ncia de vegeta&#231;&#245;es vis&#237;veis exclui IADC&#44; devendo o ETE&#44; se mantida a suspeita cl&#237;nica&#44; ser repetido ao fim de sete dias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o ecocardiogr&#225;fica deve tamb&#233;m ser realizada ap&#243;s a extra&#231;&#227;o do dispositivo&#44; para excluir a exist&#234;ncia de vegeta&#231;&#245;es residuais e realizar uma avalia&#231;&#227;o cuidada do ventr&#237;culo direito&#44; v&#225;lvula tric&#250;spide&#44; aur&#237;cula direita e veia cava superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A interpreta&#231;&#227;o das imagens obtidas por ecocardiografia deve ser feita de forma ponderada e associada com a informa&#231;&#227;o cl&#237;nica existente&#46; O achado acidental de pequenas massas aderentes aos el&#233;trodos deve ser ponderado no diagn&#243;stico&#44; uma vez que estas podem ser apenas tecido fibroso ou trombo e n&#227;o vegeta&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em dois dos doentes com infe&#231;&#227;o da loca n&#227;o foi realizada avalia&#231;&#227;o ecocardiogr&#225;fica&#44; o que se deve possivelmente a uma inexist&#234;ncia&#44; nos anos iniciais&#44; de protocolos bem estabelecidos de todos os exames complementares a ser realizados de forma mandat&#243;ria&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outras modalidades de imagem poder&#227;o ser utilizadas como auxiliares de diagn&#243;stico&#44; como a cintigrafia com leuc&#243;citos marcados Tc99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#44; permitindo em casos d&#250;bios verificar a capta&#231;&#227;o deste marcador em &#225;reas de infe&#231;&#227;o&#46; Tamb&#233;m a utiliza&#231;&#227;o de PET &#40;18F&#8208;FDG&#41; foi considerada como &#250;til no diagn&#243;stico de doentes com IADC&#59; no entanto&#44; a experi&#234;ncia com estes m&#233;todos &#233; limitada&#44; sendo necess&#225;rios mais estudos que o comprovem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A suspeita de embolismo pulmonar dever&#225; ser confirmada com angio&#8208;TC tor&#225;cica ou cintigrafia de ventila&#231;&#227;o&#8208;perfus&#227;o&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma a estandardizar o diagn&#243;stico e uma vez que se verificou que os crit&#233;rios de Duke eram pouco sens&#237;veis&#44; foram estabelecidos os crit&#233;rios de Duke modificados&#44; passando estes a incluir sinais locais de infe&#231;&#227;o e embolismo pulmonar como crit&#233;rios <span class="elsevierStyleItalic">major</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente ao estabelecimento dos crit&#233;rios de Duke modificados&#44; alguns autores propuseram o uso de alguns crit&#233;rios como os crit&#233;rios de <span class="elsevierStyleItalic">Von Reyn modificados</span>&#44; ou os crit&#233;rios estabelecidos por <span class="elsevierStyleItalic">Chamis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabela 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Abordagem terap&#234;utica</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento com antibi&#243;tico deve ser iniciado precocemente&#46; Tendo em considera&#231;&#227;o os conhecimentos existentes sobre os agentes causais envolvidos&#44; &#233; recomendada cobertura antibi&#243;tica para gram positivos meticilino&#8208;resistentes&#44; sendo a vancomicina o antibi&#243;tico mais usado&#46; Em doentes com crit&#233;rios de s&#233;psis deve ser associada cobertura para gram negativos&#46; Ap&#243;s conhecimento dos microrganismos envolvidos&#44; a terap&#234;utica deve ser descalada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dura&#231;&#227;o do curso de antibioterapia &#233; vari&#225;vel&#46; Ap&#243;s a extra&#231;&#227;o&#44; a dura&#231;&#227;o poder&#225; variar entre duas semanas nas infe&#231;&#245;es localizadas &#224; loca e 4&#8208;6 semanas quando existir endocardite confirmada&#44; especialmente se as hemoculturas se mantiverem persistentemente positivas ap&#243;s a extra&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento com antibioterapia isolada condiciona reinfe&#231;&#227;o frequente e maior mortalidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; V&#225;rios estudos apontam para que nos casos de bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; mesmo na aus&#234;ncia de infe&#231;&#227;o de dispositivo vis&#237;vel&#44; o risco &#233; muito elevado devendo por isso ser feita a remo&#231;&#227;o do mesmo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;32</span></a>&#46; No caso de bacteriemia por microrganismos gram negativos&#44; o risco de atingimento do dispositivo parece ser baixo&#44; n&#227;o estando por isso preconizada a extra&#231;&#227;o obrigat&#243;rio do mesmo&#44; exceto na exist&#234;ncia de reinfe&#231;&#227;o ap&#243;s tratamento antibi&#243;tico adequado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Associadamente com a terap&#234;utica antibi&#243;tica&#44; faz parte do tratamento a remo&#231;&#227;o completa do dispositivo&#44; independentemente da extens&#227;o da infe&#231;&#227;o&#46; Apenas &#233; referido como exce&#231;&#227;o&#44; em algumas recomenda&#231;&#245;es&#44; o tratamento isolado com antibi&#243;tico ativo contra estafilococos&#44; durante 8&#8208;10 dias no caso de infe&#231;&#245;es superficiais localizadas ao local de incis&#227;o&#44; na exist&#234;ncia comprovada de infe&#231;&#227;o do dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; A terap&#234;utica conservadora &#233; frequentemente ineficaz e associada com elevada taxa de mortalidade que pode variar entre 31&#8208;66&#37;&#44; por oposi&#231;&#227;o a 13&#8208;21&#37; nos casos de tratamento combinado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;37</span></a>&#46; A remo&#231;&#227;o do dispositivo deve ser realizada precocemente&#44; ao inv&#233;s de se manter um per&#237;odo pr&#233;vio de antibioterapia&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na nossa popula&#231;&#227;o optou&#8208;se por n&#227;o fazer extra&#231;&#227;o dos dispositivos em alguns doentes com infe&#231;&#227;o localizada &#224; loca e nos doentes com elevado n&#250;mero de comorbilidades&#46; At&#233; &#224; data&#44; n&#227;o existiram reinternamentos por reinfe&#231;&#227;o&#44; no entanto&#44; verificou&#8208;se uma tend&#234;ncia para maior mortalidade intra&#8208;hospitalar nos doentes que n&#227;o fizeram extra&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso das infe&#231;&#245;es tardias&#44; o procedimento &#233; mais dif&#237;cil e com maior risco de complica&#231;&#245;es&#44; uma vez que existe maior tecido fibroso e colag&#233;nio formados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Reimplanta&#231;&#227;o de um novo dispositivo</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A reimplanta&#231;&#227;o dum novo dispositivo n&#227;o deve ser uma decis&#227;o adquirida&#44; mas antes ser reavaliada a indica&#231;&#227;o prim&#225;ria para implanta&#231;&#227;o do mesmo&#46; De acordo com a literatura&#44; cerca de um ter&#231;o dos dispositivos n&#227;o t&#234;m indica&#231;&#227;o para substitui&#231;&#227;o aquando do diagn&#243;stico da IADC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Quando a reimplanta&#231;&#227;o &#233; mandat&#243;ria&#44; esta dever&#225; ser feita no lado contralateral ou por via epic&#225;rdica&#46; N&#227;o existem ensaios aleatorizados sobre qual o momento para reimplanta&#231;&#227;o&#44; sendo a decis&#227;o tomada em fun&#231;&#227;o do tipo de infe&#231;&#227;o&#44; presen&#231;a de hemoculturas positivas&#44; microrganismos envolvido&#46; Doentes sem evid&#234;ncia de endocardite com hemoculturas positivas podem ser reimplantados ap&#243;s 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h da extra&#231;&#227;o&#44; se as hemoculturas se mantiverem negativas&#46; Na presen&#231;a de infe&#231;&#227;o valvular&#44; a reimplanta&#231;&#227;o dever&#225; ser realizada 14 dias ap&#243;s as primeiras hemoculturas negativas ap&#243;s a extrac&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Os doentes que est&#227;o dependentes de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> apresentam&#8208;se como um verdadeiro desafio em rela&#231;&#227;o &#224; abordagem de extra&#231;&#227;o&#46; A implanta&#231;&#227;o dum sistema de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> provis&#243;rio permite completar o per&#237;odo de antibioterapia&#44; diminuindo o risco de infe&#231;&#227;o do novo sistema&#44; no entanto&#44; a taxa de complica&#231;&#245;es como deslocamento&#44; ou infe&#231;&#227;o do el&#233;trodo provis&#243;rio e perfura&#231;&#227;o do ventr&#237;culo direito &#233; importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Como alternativa existe a implanta&#231;&#227;o dum novo sistema convencional no mesmo tempo ou a implanta&#231;&#227;o dum sistema epic&#225;rdico&#46; Uma nova abordagem&#44; cada vez mais disseminada e que permite uma ponte de cerca de 10&#8208;15 dias para antibioterapia at&#233; &#224; implanta&#231;&#227;o de um novo dispositivo&#44; consiste na implanta&#231;&#227;o de um el&#233;trodo de fixa&#231;&#227;o ativa atrav&#233;s da jugular que fica suturado &#224; pele e ligado a um gerador VVI&#44; colocado numa bolsa de material irrigado em antibi&#243;tico coberto com penso pl&#225;stico na pele<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Seguimento</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mortalidade na nossa s&#233;rie &#233; semelhante &#224; referida na literatura&#58; intra&#8208;hospitalar entre 4&#8208;10&#37; e no primeiro ano entre 15&#8208;20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; No primeiro ano&#44; esta &#233; superior no caso de infe&#231;&#245;es associadas aos cuidados de sa&#250;de&#44; infe&#231;&#245;es por estafilococos multirresistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; atingimento valvular concomitante e realiza&#231;&#227;o de tratamento m&#233;dico isolado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">&#193;reas de incerteza</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como j&#225; referido&#44; s&#227;o necess&#225;rios estudos aleatorizados que permitam determinar qual a melhor forma de abordar v&#225;rias quest&#245;es&#44; como a dura&#231;&#227;o da antibioterapia&#44; qual o melhor <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> para reimplanta&#231;&#227;o do dispositivo e qual a antibioterapia profil&#225;tica a ser utilizada e durante que per&#237;odo de tempo&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o tamb&#233;m necess&#225;rios mais estudos em doentes com hemoculturas positivas&#44; mas sem outras evid&#234;ncias de endocardite&#44; de forma a uniformizar o seu tratamento&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; tamb&#233;m necess&#225;rio estabelecer o papel dos <span class="elsevierStyleItalic">leadless pacemakers</span>&#44; assim como do CDI subcut&#226;neo&#44; dado que os resultados apontam para uma menor taxa de infe&#231;&#245;es associadas com estes dispositivos&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Limita&#231;&#245;es</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#233;rie envolvendo um &#250;nico centro&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Follow&#8208;up</span> curto&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A colheita de material durante a extra&#231;&#227;o n&#227;o foi realizado por sistema&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o foi realizado ETT a todos os doentes&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o foi realizada extra&#231;&#227;o em todos os doentes com indica&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conclus&#227;o</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As infe&#231;&#245;es de dispositivo s&#227;o uma complica&#231;&#227;o s&#233;ria e&#44; por vezes&#44; mortal&#46; Apesar das recomenda&#231;&#245;es existentes a abordagem n&#227;o &#233; ainda uniforme&#44; mesmo em centros de grande volume de casos&#44; particularmente em rela&#231;&#227;o com a realiza&#231;&#227;o e tipo de profilaxia realizados antes do procedimento e em rela&#231;&#227;o ao tratamento das infe&#231;&#245;es diagnosticadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Protocolos para o diagn&#243;stico e tratamento das mesmas s&#227;o necess&#225;rios&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No nosso centro&#44; a taxa de infe&#231;&#245;es foi semelhante &#224; reportada na literatura&#46; Foram&#44; maioritariamente&#44; infe&#231;&#245;es tardias em <span class="elsevierStyleItalic">pacemakers</span>&#46; A apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica foi vari&#225;vel e&#44; na maioria dos casos&#44; foram isolados gram positivos&#46; No <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span> n&#227;o se verificaram reinternamentos ou morte relacionadas&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Prote&#231;&#227;o de pessoas e animais</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investiga&#231;&#227;o n&#227;o se realizaram experi&#234;ncias em seres humanos e&#47;ou animais&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publica&#231;&#227;o dos dados de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Direito &#224; privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que n&#227;o aparecem dados de pacientes neste artigo&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Conflito de interesses</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;44&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacemaker</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;29&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CDI&#47;CRT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;44&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de infe&#231;&#227;o</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tardias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70&#44;2&#37;&#47;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Primo&#8208;implanta&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&#44;3&#37;&#47;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infe&#231;&#227;o pr&#233;via&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;3&#37;&#47;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Localizada &#224; loca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72&#37;&#47;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Endocardite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#37;&#47;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de dispositivo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Pacemaker</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76&#44;6&#37;&#47;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CDI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#37;&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CRT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;4&#37;&#47;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sinais inflamat&#243;rios locais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76&#44;6&#37;&#47;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Febre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#44;6&#37;&#47;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extrus&#227;o pele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;6&#37;&#47;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sintomas constitucionais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#44;5&#37;&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Febre sem foco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;4&#37;&#47;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eventos emb&#243;licos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;3&#37;&#47;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fatores preditores de infe&#231;&#227;o</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Realiza&#231;&#227;o de profilaxia antibi&#243;tica pr&#233;via &#224; implanta&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertens&#227;o arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&#44;7&#37;&#47;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&#44;7&#37;&#47;21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disfun&#231;&#227;o card&#237;aca severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#44;3&#37;&#47;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anticoagula&#231;&#227;o oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#37;&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tabagismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;6&#37;&#47;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Doen&#231;a renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;5&#37;&#47;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Corticoterapia cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;3&#37;&#47;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hematoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#37;&#47;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Pacemaker</span> provis&#243;rio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#37;&#47;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Follow&#8208;up</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mortalidade intrahospitalar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;5&#37;&#47;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mortalidade no <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#37;&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reinfe&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;9&#37;&#47;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hemoculturas &#40;n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">47</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">D&#44; 100&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Positivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;4&#37;&#47;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Microorganismo isolado</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;0&#37;&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#44;7&#37;&#47;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;5&#37;&#47;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados ecocardiograma &#40;n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">45</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">D&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ETT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ETE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vegeta&#231;&#245;es nos eletrocateteres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#44;8&#37;&#47;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ETT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ETE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Atingimento valvular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#37;&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&#46; Endocardite definitiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleUnderline">Crit&#233;rios patol&#243;gicos&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Microorganismos isolados por cultura&#47;histologia em vegeta&#231;&#245;es card&#237;acas&#44; vegeta&#231;&#245;es embolizadas ou abcessos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Microorganismos isolados na cultura da ponta do eletrocat&#233;ter&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleUnderline">Crit&#233;rios cl&#237;nicos&#58; 2</span><span class="elsevierStyleUnderline"><span class="elsevierStyleItalic">major</span> ou 1</span><span class="elsevierStyleUnderline"><span class="elsevierStyleItalic">major</span> e 3</span><span class="elsevierStyleUnderline"><span class="elsevierStyleItalic">minor</span> ou 5</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline">minor</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Major</span>&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemoculturas positivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Microrganismos t&#237;picos em duas hemoculturas separadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Microrganismos consistentes com endocardite em hemoculturas separadas por mais de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tr&#234;s hemoculturas ou a maior parte de quatro&#44; sendo a primeira e &#250;ltimas separadas por&#44; pelo menos&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evid&#234;ncia de envolvimento endoc&#225;rdico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vegeta&#231;&#245;es no ecocardiograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Massas oscilantes intracard&#237;acas ao n&#237;vel dos eletrocateteres ou no endoc&#225;rdio em contacto com os eletrocateteres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Abcesso em contacto com eletrocateteres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Minor</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Febre &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fen&#243;menos vasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fen&#243;menos imunol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Imagens no ecocardiograma sugestivas de endocardite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemoculturas positivas n&#227;o cumprindo crit&#233;rios <span class="elsevierStyleItalic">major</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&#46; Endocardite poss&#237;vel&#44; crit&#233;rios interm&#233;dios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Endocardite rejeitada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&#46; Outro diagn&#243;stico mais prov&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Resolu&#231;&#227;o da cl&#237;nica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 dias de antibi&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sem evid&#234;ncia de endocardite em cir&#250;rgica&#47;aut&#243;psia ap&#243;s &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 dias de antibi&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Isolamento de microrganismo em histologia&#47;bacteriologia de vegeta&#231;&#227;o&#47;&#234;mbolo perif&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&#46; Diagn&#243;stico prov&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 hemoculturas mais um dos seguintes&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sopro de regurgita&#231;&#227;o de novo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Doen&#231;a card&#237;aca pr&#233;via &#40;cong&#233;nita ou adquirida&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 hemoculturas positivas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>febre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sopro de novo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fen&#243;menos vasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&#46; Diagn&#243;stico poss&#237;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 hemoculturas mais um dos seguintes&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fen&#243;menos vasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Doen&#231;a card&#237;aca pr&#233;via &#40;cong&#233;nita ou adquirida&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 hemoculturas positivas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>febre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>doen&#231;a card&#237;aca pr&#233;via<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fen&#243;menos vasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se endocardite por S<span class="elsevierStyleItalic">treptococci viridans&#58;</span> &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 hemoculturas positivas sem outro foco poss&#237;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&#46; Diagn&#243;stico rejeitado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Outro diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Endocardite com culturas negativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Informação do artigo

ISSN: 08702551
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.repc.2015.12.005

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	14	5	19
2024 Outubro	99	46	145
2024 Setembro	80	33	113
2024 Agosto	83	35	118
2024 Julho	70	33	103
2024 Junho	76	28	104
2024 Maio	84	22	106
2024 Abril	68	27	95
2024 Mar�o	68	21	89
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2024 Janeiro	51	47	98
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2023 Novembro	64	35	99
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2023 Agosto	39	31	70
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2023 Maio	63	31	94
2023 Abril	54	17	71
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2023 Janeiro	58	17	75
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2022 Novembro	91	30	121
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2022 Setembro	50	42	92
2022 Agosto	63	40	103
2022 Julho	51	42	93
2022 Junho	37	31	68
2022 Maio	33	30	63
2022 Abril	43	37	80
2022 Mar�o	44	38	82
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2021 Dezembro	42	39	81
2021 Novembro	66	36	102
2021 Outubro	68	49	117
2021 Setembro	46	33	79
2021 Agosto	54	46	100
2021 Julho	33	29	62
2021 Junho	42	26	68
2021 Maio	69	48	117
2021 Abril	56	74	130
2021 Mar�o	99	24	123
2021 Fevereiro	151	39	190
2021 Janeiro	73	23	96
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2020 Novembro	42	21	63
2020 Outubro	50	21	71
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2020 Julho	71	18	89
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2018 Novembro	148	15	163
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2017 Maio	39	18	57
2017 Abril	21	18	39
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2017 Fevereiro	49	11	60
2017 Janeiro	49	9	58
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2016 Setembro	53	17	70
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2016 Julho	44	36	80

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