Os avanços na terapêutica percutânea das cardiopatias estruturais e das arritmias conduziram ao desenvolvimento de novos métodos de imagem, não invasiva e invasiva, para responder às necessidades de diagnóstico, planificação e monitorização dos procedimentos1,2. Neste contexto, e dependendo do tipo de patologia a tratar e da intervenção planeada, existem múltiplos métodos ao nosso dispor, desde a ecocardiografia transtorácica e transesofágica à intracardíaca, passando pela angioTC e pela ressonância magnética nuclear.

O controlo radioscópico revela várias insuficiências e desvantagens, nomeadamente a ausência de resolução para o estudo dos tecidos moles, o uso de doses acrescidas de radiação e a necessidade de utilização de contraste. No entanto, qualquer método de imagem que se adicione a um procedimento de intervenção percutâneo representa um custo acrescido em relação à utilização da radioscopia.

Idealmente, um método de imagem a utilizar no Laboratório de Hemodinâmica ou de Eletrofisiologia deverá preencher vários critérios: facilidade de utilização, imagem em tempo real e tri/quadri-dimensional, visualização próxima das estruturas cardíacas e do material utilizado sem interferência com o próprio procedimento, invasibilidade mínima, custo reduzido, ausência de necessidade de sedação / anestesia adicional; numa ferramenta de imagem ideal a capacidade de visualizar e tratar estarão integradas no mesmo sistema, não obrigando à utilização de material e operadores adicionais1.

Uma das áreas onde a imagem é fundamental em todos os passos, do diagnóstico ao tratamento do doente, é a do encerramento percutâneo dos defeitos do septo interauricular. Esta técnica, inicialmente descrita por King em 19763, tem eficácia e segurança demonstradas no tratamento da comunicação interauricular (CIA) de tipo ostium secundum e no foramen ovale patente (FOP) após embolia paradoxal4,5. Os seus resultados são no mínimo comparáveis aos da cirurgia em doentes com características anatómicas favoráveis6.

Neste artigo de Seca et al.7, os autores reportam a sua larga experiência na utilização do cateter de ecocardiografia intracardíaca AcuNav® (produzido pela Siemens Medical Solutions e distribuído pela Biosense Webster), na monitorização do encerramento dos defeitos do septo interauricular em 127 doentes, com uma elevada eficácia e baixa taxa de complicações, concluindo que a sua utilização dispensa a utilização de métodos ecocardiográficos adicionais.

No encerramento percutâneo do FOP, a monitorização ecocardiográfica pode ser dispensada, dependendo das características do defeito e do tipo de dispositivo de oclusão a utilizar8. Mas na oclusão da CIA a imagem ecocardiográfica é indispensável em todos os passos do procedimento, sendo que a seleção do método ecocardiográfico depende, entre outros fatores, das características de funcionamento de cada centro, nomedamente da disponibilidade de Anestesista / Ecocardiografista. A ecografia intracardíaca apresenta-se como uma alternativa atrativa, ao colocar o procedimento de intervenção na dependência única do cardiologista de intervenção, simplificando a logística envolvida.

A ecografia com o cateter AcuNav® no encerramento dos defeitos do septo interauricular tem a sua eficácia e segurança demonstradas em vários estudos9,10, tendo como particulares mais-valias a elevada definição da imagem, a possibilidade de obter múltiplos planos e a existência de Doppler codificado a cor. Apresenta como revês o elevado custo do cateter, que por definição do fabricante é de utilização única. Os autores realçam que não foi seu objetivo a análise de custo-efetividade do método, bem como o facto de alguns estudos sugerirem vantagem económica da técnica, mas este é um ponto em aberto11.

Em discussão, em particular a nível europeu, está a questão da reutilização de dispositivos médicos, como no caso do AcuNav®, em que a qualidade das imagens e a segurança do doente não parecem ser postas em causa aquando do seu reprocessamento12. A definição de utilização única para um dispositivo médico cabe ao fabricante e não às entidades reguladoras como a Food and Drug Administration (FDA) ou a Entidade Reguladora Europeia. Nos Estados Unidos, a FDA definiu requisitos para que um dispositivo médico seja reutilizável, de modo a permitir uma utilização tão segura e eficaz como a obtida com um dispositivo novo. Neste contexto, a reutilização do cateter AcuNav® foi autorizada até 4 vezes13, reduzindo significativamente o custo associado à sua integração no procedimento. Na Europa a questão está em aberto, variando as práticas com os países e mesmo entre centros e aguardando-se o estabelecimento de regulação nesta área. O parecer da Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR) da Comunidade Europeia concluiu em 2010 que nem todos os dispositivos médicos de uso único são passíveis de serem reprocessados, considerando as suas características e complexidade. A possibilidade de reprocessamento depende dos materiais utilizados na constituição e da geometria do dispositivo médico. De forma a identificar e a reduzir os perigos potenciais associados ao reprocessamento de um determinado dispositivo de uso único, todo o ciclo de reprocessamento, desde a recolha do dispositivo após a primeira utilização até à esterilização final e entrega aos utilizadores, incluindo o desempenho funcional, necessitam de ser validados e avaliados14.

O papel da ecocardiografia para planificar e guiar as intervenções percutâneas em cardiopatia estrutural valvular e congénita está em franca expansão nas suas várias modalidades, desde a ecografia intracardíaca à ecocardiografia transesofágica tridimensional15,16. O desenvolvimento de microsondas de ecocardiografia transesofágica, que podem ser utilizadas por via nasal, sem sedação profunda ou anestesia, pode vir a revelar-se uma alternativa à ecografia intracardíaca, em particular se for desenvolvida a tecnologia para manipulação à distância, mantendo todo o procedimento unicamente dependente do operador17. À medida que proliferam as técnicas de imagem ao nosso dispor, cresce também o desafio da sua adequada utilização, desde a seleção, à integração dos dados, passando pelas questões relacionadas com custo, segurança e eficácia.