array:25 [
  "pii" => "S0870255116302955"
  "issn" => "08702551"
  "doi" => "10.1016/j.repc.2017.06.007"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2017-11-01"
  "aid" => "1071"
  "copyright" => "Sociedade Portuguesa de Cardiologia"
  "copyrightAnyo" => "2017"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
  "subdocumento" => "rev"
  "cita" => "Rev Port Cardiol. 2017;36:859-67"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 3391
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 168
      "HTML" => 2632
      "PDF" => 591
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:20 [
      "pii" => "S2174204917302817"
      "issn" => "21742049"
      "doi" => "10.1016/j.repce.2017.06.008"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2017-11-01"
      "aid" => "1071"
      "copyright" => "Sociedade Portuguesa de Cardiologia"
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 1
      "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
      "subdocumento" => "rev"
      "cita" => "Rev Port Cardiol. 2017;36:859-67"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 1911
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 123
          "HTML" => 1354
          "PDF" => 434
        ]
      ]
      "en" => array:13 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Review Article</span>"
        "titulo" => "Sleep-disordered breathing in heart failure&#58; The state of the art after the SERVE-HF trial"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "pt"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "859"
            "paginaFinal" => "867"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "pt" => array:1 [
            "titulo" => "Dist&#250;rbios respirat&#243;rios do sono na insufici&#234;ncia card&#237;aca&#58; o estado da arte depois do estudo SERVE-HF"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "pt" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:7 [
            "identificador" => "fig0005"
            "etiqueta" => "Figure 1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "gr1.jpeg"
                "Alto" => 1000
                "Ancho" => 1519
                "Tamanyo" => 132754
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptive servo-ventilation keeps the airway open by means of positive end-expiratory pressure and provides inspiratory pressure support during spontaneous breathing&#46; When apnea occurs&#44; it increases support pressure to provide minimum ventilatory reserve&#46; As soon as spontaneous breathing returns&#44; support is reduced&#46; PEEP&#58; positive end-expiratory pressure&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Jo&#227;o Carmo, In&#234;s Ara&#250;jo, Filipa Marques, C&#226;ndida Fonseca"
            "autores" => array:4 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Jo&#227;o"
                "apellidos" => "Carmo"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "In&#234;s"
                "apellidos" => "Ara&#250;jo"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "Filipa"
                "apellidos" => "Marques"
              ]
              3 => array:2 [
                "nombre" => "C&#226;ndida"
                "apellidos" => "Fonseca"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "pt" => array:9 [
          "pii" => "S0870255116302955"
          "doi" => "10.1016/j.repc.2017.06.007"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "pt"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0870255116302955?idApp=UINPBA00004E"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2174204917302817?idApp=UINPBA00004E"
      "url" => "/21742049/0000003600000011/v1_201712190639/S2174204917302817/v1_201712190639/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:20 [
    "pii" => "S0870255117307825"
    "issn" => "08702551"
    "doi" => "10.1016/j.repc.2017.03.009"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2017-11-01"
    "aid" => "1100"
    "copyright" => "Sociedade Portuguesa de Cardiologia"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 1
    "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
    "subdocumento" => "crp"
    "cita" => "Rev Port Cardiol. 2017;36:869&#46;e1-4"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 2295
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 167
        "HTML" => 1776
        "PDF" => 352
      ]
    ]
    "en" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Case report</span>"
      "titulo" => "A rare variant of intracardiac total anomalous pulmonary venous connection"
      "tienePdf" => "en"
      "tieneTextoCompleto" => "en"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "en"
        1 => "pt"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "869&#46;e1"
          "paginaFinal" => "869&#46;e4"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "pt" => array:1 [
          "titulo" => "Uma variante rara da conex&#227;o venosa pulmonar an&#243;mala total intracard&#237;aca"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "en" => true
        "pt" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "en" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "en" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figure 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1649
              "Ancho" => 2333
              "Tamanyo" => 393823
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "en" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Subcostal transthoracic echocardiographic views showing the confluence of the pulmonary veins opening into the right atrium and an atrial septal defect with right-to-left shunt&#46; ASD&#58; atrial septal defect&#59; LA&#58; left atrium&#59; LV&#58; left ventricle&#59; RA&#58; right atrium&#59; RV&#58; right ventricle&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Arun Gopalakrishnan, Venkateshwaran Subramanian, Bijulal Sasidharan, Deepa Sasikumar, Kavassery Mahadevan Krishnamoorthy, Baiju S&#46; Dharan, Ajitkumar Valaparambil"
          "autores" => array:7 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Arun"
              "apellidos" => "Gopalakrishnan"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Venkateshwaran"
              "apellidos" => "Subramanian"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Bijulal"
              "apellidos" => "Sasidharan"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Deepa"
              "apellidos" => "Sasikumar"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Kavassery Mahadevan"
              "apellidos" => "Krishnamoorthy"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Baiju S&#46;"
              "apellidos" => "Dharan"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Ajitkumar"
              "apellidos" => "Valaparambil"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2174204917303306"
        "doi" => "10.1016/j.repce.2017.11.009"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2174204917303306?idApp=UINPBA00004E"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0870255117307825?idApp=UINPBA00004E"
    "url" => "/08702551/0000003600000011/v2_201801180628/S0870255117307825/v2_201801180628/en/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S087025511730361X"
    "issn" => "08702551"
    "doi" => "10.1016/j.repc.2017.05.004"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2017-11-01"
    "aid" => "1013"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 1
    "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
    "subdocumento" => "dis"
    "cita" => "Rev Port Cardiol. 2017;36:857-8"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1453
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 138
        "HTML" => 1001
        "PDF" => 314
      ]
    ]
    "pt" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Coment&#225;rio editorial</span>"
      "titulo" => "A reperfus&#227;o precoce no enfarte agudo do mioc&#225;rdio implica acesso generalizado &#224; emerg&#234;ncia pr&#233;&#8208;hospitalar"
      "tienePdf" => "pt"
      "tieneTextoCompleto" => "pt"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "857"
          "paginaFinal" => "858"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Early reperfusion in myocardial infarction requires widespread access to prehospital emergency care"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "pt" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "pt" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Jorge Ferreira"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Jorge"
              "apellidos" => "Ferreira"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "pt"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2174204917302842"
        "doi" => "10.1016/j.repce.2017.10.002"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2174204917302842?idApp=UINPBA00004E"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S087025511730361X?idApp=UINPBA00004E"
    "url" => "/08702551/0000003600000011/v2_201801180628/S087025511730361X/v2_201801180628/pt/main.assets"
  ]
  "pt" => array:17 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artigo de Revis&#227;o</span>"
    "titulo" => "Dist&#250;rbios respirat&#243;rios do sono na insufici&#234;ncia card&#237;aca&#58; o estado da arte depois do estudo SERVE&#8208;HF"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "859"
        "paginaFinal" => "867"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Jo&#227;o Carmo, In&#234;s Ara&#250;jo, Filipa Marques, C&#226;ndida Fonseca"
        "autores" => array:4 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Jo&#227;o"
            "apellidos" => "Carmo"
            "email" => array:1 [
              0 => "jfgcarmo&#64;gmail&#46;com"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "In&#234;s"
            "apellidos" => "Ara&#250;jo"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Filipa"
            "apellidos" => "Marques"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "C&#226;ndida"
            "apellidos" => "Fonseca"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servi&#231;o de Cardiologia&#44; Hospital de Santa Cruz&#44; Carnaxide&#44; Portugal"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Unidade de Insufici&#234;ncia Card&#237;aca&#44; Servi&#231;o de Medicina III&#44; Hospital de S&#227;o Francisco Xavier&#47;Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental &#8211; NOVA <span class="elsevierStyleItalic">Medical School</span>&#44; Faculdade de Ci&#234;ncias M&#233;dicas&#44; Universidade Nova de Lisboa&#44; Lisboa&#44; Portugal"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspond&#234;ncia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Sleep&#8208;disordered breathing in heart failure&#58; The state of the art after the SERVE&#8208;HF trial"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1000
            "Ancho" => 1519
            "Tamanyo" => 131578
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Servo&#8208;ventila&#231;&#227;o adaptativa &#8211; mant&#233;m a via a&#233;rea patente atrav&#233;s da press&#227;o positiva no final da expira&#231;&#227;o &#40;PEEP&#41; e fornece press&#227;o de suporte inspirat&#243;ria durante a ventila&#231;&#227;o espont&#226;nea&#46; Quando ocorre apneia&#44; aumenta a press&#227;o de suporte ou fornece ventila&#231;&#227;o m&#237;nima de reserva&#46; Assim que volta a ventila&#231;&#227;o espont&#226;nea&#44; o suporte diminui&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A insufici&#234;ncia card&#237;aca &#40;IC&#41; &#233; hoje uma epidemia reconhecida em todo o mundo&#44; com elevada morbilidade e mortalidade&#46; A sua preval&#234;ncia &#233; cerca de 1&#8208;2&#37;&#44; podendo ultrapassar os 10&#37; nos indiv&#237;duos com 70 anos ou mais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Em Portugal&#44; varia entre 1&#44;36&#37; na popula&#231;&#227;o adulta com mais de 25 anos&#44; e 16&#37; acima dos 80 anos&#44; com uma preval&#234;ncia da disfun&#231;&#227;o sist&#243;lica de 1&#44;3&#37; e da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica preservada de 1&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Apesar dos avan&#231;os terap&#234;uticos&#44; o seu progn&#243;stico a curto e a longo prazo continua reservado&#44; o que tem justificado a procura incessante de fatores modificadores de risco e de tratamentos para os mesmos que&#44; comprovadamente&#44; modifiquem o progn&#243;stico dos doentes&#46; &#201; neste contexto que surge o interesse&#44; nos &#250;ltimos anos&#44; nos dist&#250;rbios respirat&#243;rios do sono &#40;DRS&#41;&#44; entidade frequente e associada a pior progn&#243;stico nos doentes com IC&#46; Para al&#233;m da terap&#234;utica otimizada para a IC&#44; colocou&#8208;se a hip&#243;tese de que a ventila&#231;&#227;o n&#227;o invasiva&#44; descrita como a principal forma de tratamento dos DRS nos doentes sem IC &#40;seja pela press&#227;o positiva nas vias a&#233;reas&#44; cont&#237;nua &#91;CPAP&#93; ou bin&#237;vel &#91;BPAP&#93;&#44; quando predomina a apneia obstrutiva do sono &#91;AOS&#93;&#44; seja servo&#8208;ventila&#231;&#227;o adaptativa &#91;SVA&#93;&#44; nomeadamente quando predomina apneia central do sono &#91;ACS&#93;&#41; pudesse ser uma mais&#8208;valia tamb&#233;m nos insuficientes card&#237;acos&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos preliminares observacionais sugeriam efetivamente que o tratamento dos DRS poderia modificar o progn&#243;stico da IC&#44; traduzindo&#8208;se numa redu&#231;&#227;o do n&#250;mero de reinternamentos e da mortalidade a longo prazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Os resultados recentes do <span class="elsevierStyleItalic">Adaptive Servo&#8208;Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure</span> &#40;SERVE&#8208;HF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> vieram frustrar as expectativas&#44; na medida em que o tratamento dos DRS com recurso a SVA mostrou aumentar a mortalidade nos doentes com IC sintom&#225;tica e disfun&#231;&#227;o sist&#243;lica ventricular esquerda &#40;DSVE&#41;&#46; A contradi&#231;&#227;o dos dados oriundos dos estudos observacionais e do SERVE&#8208;HF vem questionar a etiopatogenia dos DRS na IC&#44; desafiando cl&#237;nicos e investigadores a aprofundarem o conhecimento nesta &#225;rea&#46; Nesse sentido&#44; os autores fazem uma revis&#227;o sobre o tema&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conceitos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A apneia do sono corresponde a uma s&#237;ndrome caracterizada por paragens respirat&#243;rias noturnas com consequente fragmenta&#231;&#227;o no sono&#44; hipersonol&#234;ncia diurna e dessatura&#231;&#227;o da hemoglobina&#46; De acordo com a <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Sleep Medicine</span>&#44; a apneia define&#8208;se como redu&#231;&#227;o do fluxo respirat&#243;rio de pelo menos 90&#37; em rela&#231;&#227;o ao basal&#44; com dura&#231;&#227;o igual ou superior a dez segundos&#44; e a hipopneia como redu&#231;&#227;o do fluxo respirat&#243;rio de pelo menos 30&#37; em rela&#231;&#227;o ao basal de dura&#231;&#227;o igual ou superior a dez segundos&#44; com dessatura&#231;&#227;o de oxig&#233;nio de pelo menos 3&#37; ou associada a despertar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes com IC podem sofrer de ACS&#44; AOS ou ambas&#46; &#192; medida que a gravidade da IC aumenta&#44; a preval&#234;ncia de ACS aumenta&#46; Na AOS ocorre colapso da via a&#233;rea com aumento do esfor&#231;o respirat&#243;rio reflexo&#46; Os fatores predisponentes s&#227;o a obesidade e estrutura craniofacial desfavor&#225;vel&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na ACS n&#227;o h&#225; esfor&#231;o respirat&#243;rio reflexo durante as apneias ou hipopneias&#44; e o seu mecanismo prende&#8208;se com o aumento da sensibilidade dos quimiorrecetores no tronco cerebral e corpos carot&#237;deos a pequenas varia&#231;&#245;es da press&#227;o parcial de di&#243;xido de carbono &#40;PaCO2&#41;&#44; de que resulta hiperventila&#231;&#227;o inapropriada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Com a consequente redu&#231;&#227;o da PaCO2&#44; o est&#237;mulo respirat&#243;rio &#233; muito baixo e ocorrem as apneias ou hipopneias&#46; Quando o PaCO2 sobe&#44; o ciclo repete&#8208;se&#46; Para al&#233;m da resposta respirat&#243;ria exagerada ao di&#243;xido de carbono&#44; outro mecanismo de hiperventila&#231;&#227;o &#233; a estimula&#231;&#227;o dos mecanorrecetores vagais pulmonares &#40;recetores J&#41; pela congest&#227;o pulmonar&#44; via aferentes vagais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a>&#46; A ACS com padr&#227;o c&#237;clico de hiperventila&#231;&#227;o&#8208;apneia&#8208;hiperventila&#231;&#227;o &#233; designada por respira&#231;&#227;o de Cheyne&#8208;Stokes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O &#237;ndice de apneia&#8208;hipopneia &#40;IAH&#41; corresponde ao n&#250;mero de eventos &#40;apneias e hipopneias&#41; por hora de sono&#46; Para ser considerado um padr&#227;o de apneia do tipo central&#44; no registo polissonogr&#225;fico o n&#250;mero total de apneias e&#47;ou hipopneias centrais dever&#225; ser superior a 50&#37; do n&#250;mero total de apneias e hipopneias&#46; A apneia do sono pode ser classificada em ligeira &#40;IAH 6&#8208;14&#47;h&#41;&#44; moderada &#40;15&#8208;29&#47;h&#41; ou grave &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#47;h&#41;&#46; O limiar para o tratamento&#44; apesar de n&#227;o estar inequivocamente estabelecido&#44; parece ser consensual para doentes sintom&#225;ticos com IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#47;h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Nos doentes com IC&#44; este consenso &#233; ainda dificultado pelo facto da cl&#237;nica das DRS ser at&#237;pica e dos sintomas da IC poderem mimetizar os dos DRS e vice&#8208;versa&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fisiopatologia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A AOS tem sido considerada como um fator de risco independente para IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Os principais mecanismos fisiopatol&#243;gicos de agravamento da IC s&#227;o o aumento da press&#227;o intrator&#225;cica de que resulta um aumento da pr&#233; e p&#243;s&#8208;cargas&#44; com eventual compromisso da fun&#231;&#227;o ventricular esquerda&#44; a ativa&#231;&#227;o excessiva do sistema nervoso simp&#225;tico e a hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ACS tem sido considerada como uma consequ&#234;ncia e n&#227;o causa de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Neste caso&#44; para al&#233;m da hipoxemia associada&#44; a ativa&#231;&#227;o simp&#225;tica &#233; predominante e resulta no aumento das resist&#234;ncias vasculares perif&#233;ricas&#44; taquicardia e estimula&#231;&#227;o do sistema renina&#8208;angiotensina&#8208;aldosterona&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em ambas as formas&#44; a varia&#231;&#227;o da press&#227;o arterial e da frequ&#234;ncia card&#237;aca contribuem para disfun&#231;&#227;o endotelial e eleva&#231;&#227;o de marcadores de inflama&#231;&#227;o&#44; nomeadamente da prote&#237;na C reativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes com DRS t&#234;m um risco aumentado de arritmias ventriculares e outras arritmias&#44; nomeadamente fibrilha&#231;&#227;o auricular &#40;FA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46; De acordo com um estudo observacional&#44; as terapias apropriadas por cardioversor desfibrilhador implant&#225;vel foram mais frequentes &#224; noite em doentes com AOS e durante o dia em doentes com ACS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Para al&#233;m do risco arr&#237;tmico&#44; as DRS conduzem tamb&#233;m a um aumento do risco de fen&#243;menos atero&#8208;tromb&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> e de altera&#231;&#245;es metab&#243;licas&#44; nomeadamente diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais recentemente&#44; e sobretudo ap&#243;s o SERVE&#8208;HF&#44; tem surgido a hip&#243;tese da ACS ser um mecanismo compensat&#243;rio nos doentes com IC&#44; com alguns efeitos ben&#233;ficos&#44; nomeadamente o repouso dos m&#250;sculos respirat&#243;rios e a atenua&#231;&#227;o da ativa&#231;&#227;o excessiva do sistema nervoso simp&#225;tico&#44; evitando assim a acidose hiperc&#225;pnica&#44; o aumento do volume pulmonar no final da expira&#231;&#227;o e a press&#227;o positiva intr&#237;nseca nas vias a&#233;reas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Epidemiologia</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A preval&#234;ncia dos DRS na IC &#233; elevada&#44; afetando mais de 50&#37; dos doentes&#46; Oldenburg et al&#46;&#44; num estudo com 700 doentes em classe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> da New York Heart Association &#40;NYHA&#41; e DSVE&#44; encontraram uma preval&#234;ncia de 76&#37; &#40;40&#37; ACS e 36&#37; AOS&#41;&#44; utilizando como <span class="elsevierStyleItalic">cut&#8208;off</span> um IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#47;h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Schulz et al&#46;&#44; em 203 doentes em classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#8208;<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> da NYHA com DSVE&#44; mostraram uma preval&#234;ncia de 77&#37; &#40;28&#37; ACS e 43&#37; AOS&#41;&#44; considerando como <span class="elsevierStyleItalic">cut&#8208;off</span> um IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#47;h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Num estudo de Vazir et al&#46;&#44; em 55 homens com DSVE e IC sintom&#225;tica ligeira&#44; 53&#37; apresentavam DRS definido como IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#47;h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em doentes com IC com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada &#40;FSP&#41;&#44; a preval&#234;ncia n&#227;o &#233; menos elevada&#46; Chan et al&#46;&#44; utilizando um <span class="elsevierStyleItalic">cut&#8208;off</span> de IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#47;h&#44; mostraram uma preval&#234;ncia de DRS de 56&#37;&#44; predominantemente AOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Tamb&#233;m Bitter et al&#46; encontraram uma preval&#234;ncia de 69&#37; para DRS&#44; definido como IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#47;h&#44; superior para a AOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo observacional prospetivo alem&#227;o&#44; envolvendo 1500 doentes com IC e DSVE&#44; revelou uma preval&#234;ncia de DRS de 80&#37;&#44; apesar da terap&#234;utica otimizada para a IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; A presen&#231;a de HTA foi predominante nos doentes com AOS&#44; enquanto a FA e cardiopatia isqu&#233;mica foram mais prevalentes no grupo com ACS&#46; Nestes doentes&#44; os sintomas mais identificados foram a nict&#250;ria&#44; as apneias testemunhadas e a fadiga&#44; atestando a dificuldade na distin&#231;&#227;o destes sintomas com aqueles relacionados com a pr&#243;pria IC&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na pr&#225;tica cl&#237;nica di&#225;ria&#44; os doentes com DRS e IC raramente referem sonol&#234;ncia diurna possivelmente pela hiperativa&#231;&#227;o simp&#225;tica&#44; e&#44; por isso&#44; muitos deles continuam sem ser diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span> Question&#225;rios como a <span class="elsevierStyleItalic">Epworth Sleepiness Scale</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">Berlin Questionnaire</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> e o <span class="elsevierStyleItalic">Maislin Questionnaire</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> t&#234;m sido usados para fazer rastreio de DRS&#44; embora se discuta a sua utilidade&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A polissonografia continua a ser o <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para o diagn&#243;stico de DRS&#46; Apesar da informa&#231;&#227;o completa e detalhada que oferece&#44; necessita de recursos t&#233;cnicos e humanos especializados&#44; sendo uma t&#233;cnica morosa e dispendiosa&#44; com longas listas de espera&#44; da&#237; a necessidade de protocolos mais simples e acess&#237;veis&#46; Nesse sentido&#44; t&#234;m sido introduzidos um grande n&#250;mero de dispositivos port&#225;teis que incluem poligrafia cardiorrespirat&#243;ria simplificada com canal &#250;nico ou m&#250;ltiplo&#44; oximetria e&#47;ou fluxo a&#233;reo nasal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#44; podendo constituir alternativa &#224; polissonografia como exame de rastreio&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um desses dispositivos de rastreio &#233; o <span class="elsevierStyleItalic">ApneaLink</span> &#40;AL&#41; &#40;ResMed Corp&#44; San Diego&#44; CA&#41;&#46; Num estudo de Erman <span class="elsevierStyleItalic">et al</span>&#46; para valida&#231;&#227;o deste aparelho&#44; no rastreio de DRS em 59 doentes diab&#233;ticos&#44; o AL forneceu informa&#231;&#227;o fi&#225;vel&#44; foi f&#225;cil de usar&#44; e altamente sens&#237;vel e espec&#237;fico a calcular o IAH quando comparado com a polissonografia&#44; especialmente para IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#47;h &#40;sensibilidade de 91&#37; e especificidade de 95&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Ragette et al&#46; tamb&#233;m mostraram excelente correla&#231;&#227;o entre o AL e a polissonografia&#44; com melhores resultados para IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#47;h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Tamb&#233;m na respira&#231;&#227;o de Cheyne&#8208;Stokes&#44; num estudo em 70 doentes &#40;41 deles com IC&#41;&#44; o AL mostrou elevada capacidade diagn&#243;stica na dete&#231;&#227;o destes eventos centrais&#44; quando comparado com a polissonografia &#40;sensibilidade de 87&#44;1&#37; e especificidade de 94&#44;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Progn&#243;stico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em resultado da fisiopatologia&#44; n&#227;o ser&#225; surpreendente que os DRS se associem a pior progn&#243;stico nos doentes com IC&#46; Enquanto a AOS est&#225; descrita como marcador de risco cardiovascular&#44; mais comum nas formas ligeiras de IC &#40;NYHA <span class="elsevierStyleSmallCaps">I II</span>&#41;&#44; a ACS poder&#225; ser marcador de gravidade da IC&#44; mais comum nas formas graves &#40;NYHA <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#8208;<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A AOS associou&#8208;se a aumento do risco de mortalidade em doentes com IC e DSVE ao longo de um seguimento m&#233;dio de tr&#234;s anos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#91;HR&#93; 2&#44;81&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;029&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> e em doentes com IC de etiologia isqu&#233;mica ap&#243;s um seguimento m&#233;dio de 32 meses &#40;HR 3&#44;03&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;043&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Outros autores relatam resultados semelhantes em doentes com ACS identificada durante a hospitaliza&#231;&#227;o&#44; com redu&#231;&#227;o da sobreviv&#234;ncia naqueles com doen&#231;a mais grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Num estudo envolvendo 784 doentes com IC por disfun&#231;&#227;o sist&#243;lica&#44; a ACS foi preditor independente de reinternamento aos seis meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Os mesmos autores reportaram num outro estudo que a AOS e a ACS s&#227;o ambos fatores independentes de risco para mortalidade p&#243;s&#8208;alta&#44; a longo prazo&#44; de doentes internados com IC aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos doentes com IC e ACS&#44; um dos indicadores mais relevantes em termos de progn&#243;stico poder&#225; ser a carga hipox&#233;mica noturna&#46; Num estudo em 963 doentes com IC e DSVE&#44; o tempo com oximetria perif&#233;rica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; &#40;T90&#41; associou&#8208;se a um aumento do risco de morte de todas as causas em 16&#37; por hora de T90 em an&#225;lise multivariada&#44; enquanto que o IAH n&#227;o foi preditor de morte quando ajustado para as vari&#225;veis de confundimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; O melhor <span class="elsevierStyleItalic">cut&#8208;off</span> nesta popula&#231;&#227;o em termos de mortalidade foi um tempo de hipoxemia de pelo menos 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; De acordo com os autores&#44; a carga hipox&#233;mica noturna pode ser um importante alvo terap&#234;utico&#59; mais importante porventura do que reduzir o IAH&#44; ser&#225; reduzir o tempo de hipoxemia&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamento</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Apneia obstrutiva do sono</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dispositivos de press&#227;o positiva s&#227;o uma terap&#234;utica bem estabelecida no tratamento da AOS&#44; em doentes sem IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos doentes com IC e AOS&#44; o CPAP noturno tem mostrado uma redu&#231;&#227;o da sonol&#234;ncia e melhoria da qualidade de vida&#44; bem como uma melhoria da fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o ventricular esquerda &#40;FEVE&#41; e redu&#231;&#227;o dos n&#237;veis de catecolaminas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; Num estudo observacional com AOS e IC&#44; o CPAP associou&#8208;se a uma redu&#231;&#227;o da taxa de morte e internamentos<span class="elsevierStyleSup">48</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos doentes que n&#227;o toleram o CPAP&#44; a oxigenoterapia noturna mostrou reduzir as dessatura&#231;&#245;es&#44; embora com prolongamento das apneias e hipopneias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A otimiza&#231;&#227;o da terap&#234;utica para a IC melhora o d&#233;bito card&#237;aco e reduz o edema perif&#233;rico&#46; Em particular&#44; os diur&#233;ticos melhoraram a AOS em doentes com IC e hipervolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; A perda de peso tamb&#233;m mostrou uma redu&#231;&#227;o significativa no IAH&#44; de acordo com uma meta&#8208;an&#225;lise com sete estudos aleatorizados<span class="elsevierStyleSup">51</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Apneia central do sono</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A indica&#231;&#227;o para tratar e a escolha da modalidade terap&#234;utica para a ACS na IC permanecem incertas&#46; A primeira medida nestes doentes&#44; de acordo com as mais recentes recomenda&#231;&#245;es&#44; ser&#225; otimizar a terap&#234;utica para a IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; A terap&#234;utica anti&#8208;remodelagem com inibidores da enzima de convers&#227;o da angiotensina e bloqueador adren&#233;rgico mostrou reduzir a ACS na IC congestiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; A teofilina reduziu as apneias centrais em 50&#37; num estudo aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; uma vez que estimula a respira&#231;&#227;o ao antagonizar a adenosina&#59; todavia&#44; pela janela terap&#234;utica estreita e potencial arritmog&#233;nico&#44; na pr&#225;tica n&#227;o &#233; utilizada&#46; A acetalozamida tamb&#233;m reduziu as apneias centrais&#44; sonol&#234;ncia diurna e melhorou a qualidade do sono em doentes com IC&#44; uma vez que promove diurese e induz acidose metab&#243;lica&#44; estimulando a ventila&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Contudo&#44; a acetazolamida pode potenciar a hipocaliemia&#44; exercendo um efeito pr&#243;&#8208;arr&#237;tmico&#46; Segundo uma meta&#8208;an&#225;lise recente&#44; a ressincroniza&#231;&#227;o card&#237;aca &#40;CRT&#41; em doentes com ACS&#44; DSVE e bloqueio completo de ramo esquerdo mostrou uma redu&#231;&#227;o no IAH em m&#233;dia de 13&#47;h&#44; sendo que nos doentes com AOS n&#227;o houve benef&#237;cio na redu&#231;&#227;o do IAH<span class="elsevierStyleSup">57</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46; Num estudo observacional&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> auricular <span class="elsevierStyleItalic">overdrive</span> obteve uma redu&#231;&#227;o adicional do &#237;ndice de apneia central quando combinado com CRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A implanta&#231;&#227;o de dispositivos de assist&#234;ncia ventricular esquerda mostrou melhoria da ACS e da capacidade de exerc&#237;cio em doentes com IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Tamb&#233;m o transplante card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> e a substitui&#231;&#227;o valvular mitral&#44; quando indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; mostraram melhoria na respira&#231;&#227;o de Cheyne&#8208;Stokes&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A oxigenoterapia noturna mostrou reduzir a ACS e a atividade simp&#225;tica&#44; melhorando a qualidade de vida e a capacidade de exerc&#237;cio na IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;64</span></a>&#46; Uma an&#225;lise <span class="elsevierStyleItalic">post&#8208;hoc</span> dos ensaios aleatorizados CHF&#8208;HOT&#44; envolvendo 97 doentes com IC e ACS&#44; mostrou redu&#231;&#227;o do IAH&#44; melhoria da fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o e classe funcional com oxigenoterapia noturna <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> terap&#234;utica m&#233;dica isoladamente<span class="elsevierStyleSup">65</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dispositivos de press&#227;o positiva reduzem o edema pulmonar atrav&#233;s da redu&#231;&#227;o da pr&#233; e p&#243;s&#8208;cargas ventriculares&#44; com redu&#231;&#227;o das ACS&#46; Em doentes com IC e ACS&#44; estudos de pequenas dimens&#245;es&#44; na sua maioria observacionais&#44; mostraram que o CPAP tamb&#233;m melhorou o IAH&#44; a FEVE e reduziu a atividade simp&#225;tica&#44; com tend&#234;ncia para redu&#231;&#227;o na mortalidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Um estudo aleatorizado com CPAP&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">Canadian Positive Airway Pressure for Patients with Central Sleep Apnea and Heart Failure Trial</span> &#40;CANCAP&#41;&#44; que envolveu 258 doentes com IC por DSVE e ACS&#44; comparou o tratamento com CPAP <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> terap&#234;utica m&#233;dica otimizada&#46; Ao fim de dois anos de seguimento&#44; n&#227;o se registaram diferen&#231;as significativas no objetivo prim&#225;rio do estudo &#40;n&#250;mero de hospitaliza&#231;&#245;es&#44; mortalidade ou transplante&#41;<span class="elsevierStyleSup">67</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46; A condicionar este resultado poder&#225; estar o facto de se ter verificado uma fraca supress&#227;o das apneias centrais pelo CPAP&#44; uma vez que apenas reduziu o valor m&#233;dio do IAH para 19&#47;min&#44; acima dos 15&#47;min necess&#225;rios para entrar no estudo&#46; Uma an&#225;lise <span class="elsevierStyleItalic">post&#8208;hoc</span> deste estudo mostrou que nos doentes com supress&#227;o das apneias centrais para n&#237;veis abaixo de 15 eventos&#47;h pelo CPAP&#44; o progn&#243;stico foi melhor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por seu turno&#44; um estudo observacional envolvendo 296 doentes com IC cr&#243;nica&#44; disfun&#231;&#227;o sist&#243;lica e apneia do sono &#40;central e obstrutiva&#41; mostrou redu&#231;&#227;o da mortalidade a longo prazo nos doentes com apneia do sono grave &#40;IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#44;5&#41; tratados com CPAP&#44; em compara&#231;&#227;o com os n&#227;o tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O BPAP foi descrito como uma alternativa v&#225;lida para os doentes que n&#227;o toleram o CPAP&#44; sendo igualmente eficaz na melhoria da classe funcional NYHA e qualidade do sono nos doentes com IC e ACS<span class="elsevierStyleSup">70</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A SVA &#233; uma tecnologia de press&#227;o positiva que controla a press&#227;o na via a&#233;rea de acordo com a ventila&#231;&#227;o do doente e restabelece o padr&#227;o normal de respira&#231;&#227;o&#44; tendo surgido como alternativa promissora ao CPAP no tratamento da ACS na IC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Numa meta&#8208;an&#225;lise de estudos em doentes com IC e ACS&#44; a SVA mostrou redu&#231;&#227;o do IAH&#44; melhoria da fun&#231;&#227;o card&#237;aca e da capacidade de exerc&#237;cio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Uma outra meta&#8208;an&#225;lise mostrou uma redu&#231;&#227;o significativa na mortalidade de todas as causas com a SVA&#44; em compara&#231;&#227;o com o CPAP em doentes com IC e DRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado estes aparentes benef&#237;cios da SVA&#44; 1325 doentes foram inclu&#237;dos no SERVE&#8208;HF que aleatorizou doentes com IC&#44; DSVE e ACS para terap&#234;utica m&#233;dica otimizada &#40;grupo controlo&#41; ou SVA &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por noite&#44; sete dias por semana&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Ap&#243;s um seguimento m&#233;dio de 31 meses&#44; apesar do controlo eficaz da ACS pela SVA&#44; n&#227;o houve diferen&#231;as no que respeita ao objetivo prim&#225;rio do estudo&#44; definido como morte de todas as causas&#44; interven&#231;&#227;o cardiovascular <span class="elsevierStyleItalic">lifesaving</span> ou internamento n&#227;o planeado por IC descompensada&#46; A taxa de eventos para o objetivo prim&#225;rio foi de 54&#44;1&#37; no grupo SVA em compara&#231;&#227;o com 50&#44;8&#37; no grupo controlo &#40;HR 1&#44;13&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10&#41;&#46; Para al&#233;m disso&#44; a SVA quando adicionada ao tratamento padr&#227;o n&#227;o teve nenhum efeito ben&#233;fico sobre a qualidade de vida&#44; teste da marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min ou sintomas&#46; Pelo contr&#225;rio&#44; a mortalidade de todas as causas e cardiovascular foram superiores no grupo tratado com SVA do que no grupo controlo &#40;34&#44;8 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 29&#44;3&#37;&#59; HR 1&#44;28&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01 e 29&#44;9 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 24&#44;0&#37;&#59; HR 1&#44;34&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41;&#46; O aumento precoce e sustentado na mortalidade cardiovascular com o SVA foi inesperado&#44; se tivermos em linha de conta os resultados de meta&#8208;an&#225;lises anteriores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46; Muito se tem especulado a prop&#243;sito das causas deste resultado e nas alternativas terap&#234;uticas&#46; Uma poss&#237;vel explica&#231;&#227;o para estes resultados &#233; que apneia do sono central pode realmente ser um mecanismo compensat&#243;rio em alguns doentes com IC&#44; na medida em que permite repousar os m&#250;sculos respirat&#243;rios&#44; e modula a atividade excessiva do sistema nervoso simp&#225;tico&#46; Outra explica&#231;&#227;o apontada &#233; o facto da press&#227;o positiva na via a&#233;rea poder reduzir o volume de eje&#231;&#227;o sist&#243;lico e o d&#233;bito card&#237;aco em alguns doentes com IC&#44; especialmente quando as press&#245;es de encravamento pulmonar s&#227;o baixas&#46; Recentemente&#44; foi publicada uma suban&#225;lise do SERVE&#8208;HF sobre o tipo de morte que conferiu o aumento da mortalidade no grupo tratado com SVA&#46; Efetivamente&#44; neste estudo foi real&#231;ado que o grupo dos doentes tratados com SVA teve risco aumentado de morte cardiovascular sem pr&#233;via admiss&#227;o hospitalar por agravamento de IC&#44; sugerindo que o tipo de morte em causa fosse a morte s&#250;bita&#44; o que est&#225; em conson&#226;ncia com o facto de serem os doentes com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o mais baixa &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37;&#41; e sem CDI os mais afetados com um HR de 5&#44;2 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;026&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um dado interessante do SERVE&#8208;HF &#233; que embora a SVA tenha reduzido o IAH e o &#237;ndice de dessatura&#231;&#227;o&#44; o T90 foi apenas reduzido de 51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min em m&#233;dia&#44; pelo que muitos doentes mantiveram uma carga hipox&#233;mica consider&#225;vel&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Da procura de respostas para os resultados inesperados do SERVE&#8208;HF&#44; surge a hip&#243;tese de que o alvo terap&#234;utico nos doentes com IC&#44; DSVE e DRS deva ser o T90 e n&#227;o o IAH&#44; colocando mesmo em d&#250;vida a utilidade do IAH para a defini&#231;&#227;o dos DRS&#44; bem como para a estratifica&#231;&#227;o de risco dos doentes DRS e IC&#46; Todavia e &#224; luz dos resultados do SERVE&#8208;HF&#44; a SVA est&#225; contraindicada em doentes com ACS&#44; IC sintom&#225;tica e FEVE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#37;&#46; De salientar que foram envolvidos neste estudo exclusivamente os doentes com IC&#44; DSVE e predom&#237;nio de apneia central&#44; pelo que os resultados n&#227;o podem ser generalizados aos doentes com IC com FSP ou predom&#237;nio de apneia obstrutiva do sono&#46; Est&#225; a decorrer um estudo aleatorizado em doentes com IC e DSVE e com ACS ou AOS predominante &#40;ADVENT&#8208;HF&#59; <a href="ctgov:NCT01128816">NCT01128816</a>&#41;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estimula&#231;&#227;o transvenosa do nervo fr&#233;nico tem sido sugerida como uma nova abordagem mais fisiol&#243;gica no tratamento da ACS&#44; capaz de impedir as apneias&#44; eliminando a necessidade de press&#227;o positiva ou de <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> do doente&#46; &#201; implantado um dispositivo muito semelhante a um <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>&#44; com um el&#233;trodo na veia pericardiofr&#233;nica esquerda ou braquiocef&#225;lica direita que estimula o nervo fr&#233;nico quando nenhum impulso &#233; detetado&#44; num determinado per&#237;odo de tempo&#46; Um estudo observacional&#44; envolvendo 30 doentes com IC e ACS&#44; mostrou que a estimula&#231;&#227;o unilateral do nervo fr&#233;nico por via transvenosa reduziu significativamente os epis&#243;dios de apneias centrais do sono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Um outro estudo prospetivo&#44; com 57 doentes submetidos a estimula&#231;&#227;o do nervo fr&#233;nico&#44; mostrou melhoria no sono&#44; na oxigena&#231;&#227;o e na qualidade de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Est&#225; a decorrer um estudo aleatorizado&#44; multic&#234;ntrico&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">Remede System Pivotal Trial</span> &#40;<a href="ctgov:NCT01816776">NCT01816776</a>&#41;&#44; para avaliar a efic&#225;cia e seguran&#231;a do sistema Remede &#40;Respicardia&#44; Inc&#41;&#44; que apesar de ser uma t&#233;cnica invasiva&#44; ganhou interesse redobrado ap&#243;s os resultados negativos do SERVE&#8208;HF&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Perspetivas futuras</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s o SERVE&#8208;HF persistem muitas d&#250;vidas quanto &#224; fisiopatologia das DRS nos doentes com IC&#44; bem como &#224; forma de definir e investigar a gravidade da s&#237;ndrome&#44; nomeadamente se atrav&#233;s do IAH ou do T90&#44; e consequentemente quanto aos alvos terap&#234;uticos&#46; Dever&#225; ser testada a repercuss&#227;o da redu&#231;&#227;o da hipoxemia noturna em vez da redu&#231;&#227;o no IAH na morbimortalidade da s&#237;ndrome&#44; bem como outras modalidades terap&#234;uticas&#44; nomeadamente a suplementa&#231;&#227;o com oxig&#233;nio e estimula&#231;&#227;o do nervo fr&#233;nico&#46; De entre outros desafios&#44; persiste ainda a necessidade de uma defini&#231;&#227;o consensual dos DRS na IC&#44; de m&#233;todos de rastreio simples e demonstra&#231;&#227;o inequ&#237;voca do melhor alvo terap&#234;utico e da modalidade terap&#234;utica mais adequada a cada fen&#243;tipo da doen&#231;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46; Sendo certo que os doentes com IC e DRS t&#234;m progn&#243;stico agravado&#44; resta demonstrar que o tratamento dos DRS se traduz em benef&#237;cios na qualidade de vida e sobrevida dos doentes com IC&#44; e confirmar que os DRS s&#227;o fator de risco e n&#227;o um mero indicador de gravidade da IC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclus&#227;o</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os DRS s&#227;o inequivocamente comorbilidades frequentes na IC que agravam a morbimortalidade&#44; pelo que os especialistas em IC&#44; nomeadamente cardiologistas e internistas&#44; t&#234;m que saber suspeitar&#44; diagnosticar e referenciar aos especialistas do sono&#44; bem como controlar os efeitos do tratamento institu&#237;do aos seus doentes com IC&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos das v&#225;rias modalidades de tratamento t&#234;m tido resultados algo inconsistentes&#44; sendo que &#224; luz do SERVE&#8208;HF&#44; a SVA est&#225; contraindicada nos doentes com IC por DSVE e ACS&#46; Contudo&#44; estes dados n&#227;o poder&#227;o ser extrapolados para outras popula&#231;&#245;es com IC e FSP&#44; ou aqueles com AOS&#46; O SERVE&#8208;HF abriu novas hip&#243;teses para investiga&#231;&#227;o e os resultados dos estudos em curso poder&#227;o ser decisivos para a abordagem adequada dos DRS na IC&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflitos de interesse</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:14 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres971723"
          "titulo" => "Resumo"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec942351"
          "titulo" => "Palavras&#8208;chave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres971724"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec942350"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introdu&#231;&#227;o"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Conceitos"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Fisiopatologia"
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Epidemiologia"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0025"
          "titulo" => "Diagn&#243;stico"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0030"
          "titulo" => "Progn&#243;stico"
        ]
        10 => array:3 [
          "identificador" => "sec0035"
          "titulo" => "Tratamento"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0040"
              "titulo" => "Apneia obstrutiva do sono"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0045"
              "titulo" => "Apneia central do sono"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0050"
              "titulo" => "Perspetivas futuras"
            ]
          ]
        ]
        11 => array:2 [
          "identificador" => "sec0055"
          "titulo" => "Conclus&#227;o"
        ]
        12 => array:2 [
          "identificador" => "sec0060"
          "titulo" => "Conflitos de interesse"
        ]
        13 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliografia"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "pt" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palavras&#8208;chave"
          "identificador" => "xpalclavsec942351"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Insufici&#234;ncia card&#237;aca"
            1 => "Dist&#250;rbios respirat&#243;rios do sono"
            2 => "Tratamento"
            3 => "Ventila&#231;&#227;o n&#227;o invasiva"
            4 => "Servo&#8208;ventila&#231;&#227;o adaptativa"
            5 => "Progn&#243;stico"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec942350"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Heart failure"
            1 => "Sleep&#8208;disordered breathing"
            2 => "Treatment"
            3 => "Non&#8208;invasive ventilation"
            4 => "Adaptive servo&#8208;ventilation"
            5 => "Prognosis"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "pt" => array:2 [
        "titulo" => "Resumo"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A insufici&#234;ncia card&#237;aca &#40;IC&#41; &#233; uma das entidades mais prevalentes em todo o mundo e o seu progn&#243;stico&#44; apesar dos avan&#231;os terap&#234;uticos&#44; continua reservado&#46; De entre as m&#250;ltiplas comorbilidades&#44; os dist&#250;rbios respirat&#243;rios do sono &#40;DRS&#41; s&#227;o frequentes na IC e agravam o seu progn&#243;stico&#46; Estudos preliminares observacionais sugeriam que o tratamento dos DRS poderia modificar o progn&#243;stico da IC&#44; motivo pelo qual o tema tem ganho import&#226;ncia nos &#250;ltimos anos&#46; O diagn&#243;stico dos DRS &#233; caro e moroso&#44; pelo que sub&#243;timo&#44; com necessidade de dispositivos de rastreio mais f&#225;ceis de usar e validados nesta popula&#231;&#227;o de doentes&#46; O tratamento em primeira linha passa pela otimiza&#231;&#227;o da terap&#234;utica m&#233;dica da IC&#46; A press&#227;o positiva cont&#237;nua na via a&#233;rea &#40;CPAP&#41; &#233; utilizada em doentes com predom&#237;nio de apneia obstrutiva&#46; J&#225; nos doentes com predom&#237;nio de apneia central&#44; o CPAP n&#227;o &#233; suficiente e a servo&#8208;ventila&#231;&#227;o adaptativa &#40;SVA&#41;&#44; apesar de ter mostrado resultados promissores em estudos observacionais&#44; n&#227;o mostrou benef&#237;cio nos doentes com IC sintom&#225;tica e fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o deprimida no estudo aleatorizado SERVE&#8208;HF&#59; pelo contr&#225;rio&#44; registou&#8208;se&#44; inesperadamente&#44; um aumento da mortalidade no grupo do SVA em rela&#231;&#227;o ao grupo controlo&#44; raz&#227;o pela qual est&#225; contraindicada nestes doentes&#44; pondo em causa a defini&#231;&#227;o e etiopatogenia dos DRS e estratifica&#231;&#227;o de risco destes doentes&#46; Existem muitas lacunas na evid&#234;ncia&#44; pelo que ser&#225; necess&#225;ria mais investiga&#231;&#227;o para um melhor entendimento deste tema&#58; defini&#231;&#227;o&#44; m&#233;todos simples de rastreio&#44; bem como da necessidade ou n&#227;o&#44; e melhor forma de tratar os DRS nos doentes com IC&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Heart failure &#40;HF&#41; is one of the most prevalent conditions worldwide and despite therapeutic advances&#44; its prognosis remains poor&#46; Among the multiple comorbidities in HF&#44; sleep&#8208;disordered breathing &#40;SDB&#41; is frequent and worsens the prognosis&#46; Preliminary observational studies suggested that treatment of SDB could modify the prognosis of HF&#44; and the issue has gained importance in recent years&#46; The diagnosis of SDB is expensive&#44; slow and suboptimal&#44; and there is thus a need for screening devices that are easier to use and validated in this population&#46; The first&#8208;line treatment involves optimization of medical therapy for heart failure&#46; Continuous positive airway pressure &#40;CPAP&#41; is used in patients who mainly suffer from obstructive sleep apnea&#46; In patients with predominantly central sleep apnea&#44; CPAP is not sufficient and adaptive servo&#8208;ventilation &#40;ASV&#41;&#44; despite promising results in observational studies&#44; showed no benefit in patients with symptomatic HF and reduced ejection fraction in the SERVE&#8208;HF randomized trial&#59; on the contrary&#44; there was unexpectedly increased mortality in the ASV group compared to controls&#44; and so ASV is contraindicated in these patients&#44; calling into question the definition and pathogenesis of SDB and risk stratification in these patients&#46; There are many gaps in the evidence&#44; and so further research is needed to better understand this issue&#58; definitions&#44; simple screening methods&#44; and whether and how to treat SDB in patients with HF&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:4 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1000
            "Ancho" => 1519
            "Tamanyo" => 131578
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Servo&#8208;ventila&#231;&#227;o adaptativa &#8211; mant&#233;m a via a&#233;rea patente atrav&#233;s da press&#227;o positiva no final da expira&#231;&#227;o &#40;PEEP&#41; e fornece press&#227;o de suporte inspirat&#243;ria durante a ventila&#231;&#227;o espont&#226;nea&#46; Quando ocorre apneia&#44; aumenta a press&#227;o de suporte ou fornece ventila&#231;&#227;o m&#237;nima de reserva&#46; Assim que volta a ventila&#231;&#227;o espont&#226;nea&#44; o suporte diminui&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabela 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabela "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CPAP&#58; press&#227;o positiva cont&#237;nua na via a&#233;rea&#59; IAH&#58; &#237;ndice de apneia&#8208;hipopneia</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desenho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principais conclus&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mansfield et al&#46;&#44; 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo aleatorizado com 40 doentes &#40;CPAP <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> placebo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Melhoria da fun&#231;&#227;o ventricular&#44; qualidade de vida e sistema nervoso simp&#225;tico com CPAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kasai et al&#46;&#44; 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo observacional com 88 doentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Redu&#231;&#227;o do risco de morte e internamento por IC com CPAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mehra et al&#46;&#44; 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revis&#227;o sistem&#225;tica e meta&#8208;an&#225;lise com 14 estudos observacionais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Redu&#231;&#227;o das dessatura&#231;&#245;es com O2 noturno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Buca et al&#46;&#44; 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo observacional com 15 doentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Redu&#231;&#227;o do IAH com diur&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Araghi et al&#46;&#44; 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revis&#227;o sistem&#225;tica e meta&#8208;an&#225;lise com sete estudos aleatorizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Melhoria do IAH com redu&#231;&#227;o do peso corporal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1644200.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evid&#234;ncia na apneia obstrutiva do sono e IC</p>"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabela 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at2"
            "detalle" => "Tabela "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BPAP&#58; press&#227;o positiva bin&#237;vel na via a&#233;rea&#59; CPAP&#58; press&#227;o positiva cont&#237;nua na via a&#233;rea&#59; CRT&#58; ressincroniza&#231;&#227;o card&#237;aca&#59; IAH&#58; &#237;ndice de apneia&#8208;hipopneia&#59; SVA&#58; servo&#8208;ventila&#231;&#227;o adaptativa&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desenho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principais conclus&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Walsh et al&#46;&#44; 1995<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> e Tamura et al&#46;&#44; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudos observacionais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Melhoria do IAH sob captopril e carvedilol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Javaheri et al&#46;&#44; 1996<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo aleatorizado com 15 doentes &#40;teofilina <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> controlo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Redu&#231;&#227;o dos epis&#243;dios de apneia e hipopneia com a teofilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Javaheri et al&#46;&#44; 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo aleatorizado com 12 doentes &#40;acetazolamida&#44; KCl e controlo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Melhoria das apneias centrais e sintomas com azetazolamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lamba et al&#46;&#44; 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revis&#227;o sistem&#225;tica e meta&#8208;an&#225;lise com nove estudos observacionais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Redu&#231;&#227;o do IAH com CRT &#40;sem beneficio nos doentes com apneia obstrutiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nakao et al&#46;&#44; 2016 &#40;CHF&#8208;HOT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">An&#225;lise <span class="elsevierStyleItalic">post&#8208;hoc</span> de dois estudos aleatorizados com 97 doentes &#40;O2 noturno <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> controlo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Melhoria das apneias centrais&#44; qualidade de vida e fun&#231;&#227;o ventricular com o O2 noturno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bradley et al&#46;&#44; 2005 &#40;CANCAP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo aleatorizado com 258 doentes com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o deprimida &#40;CPAP <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> controlo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sem diferen&#231;as significativas no objetivo prim&#225;rio &#40;n&#250;mero de hospitaliza&#231;&#245;es&#44; mortalidade ou transplante&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">K&#246;hnlein et al&#46;&#44; 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo aleatorizado com 35 doentes com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o deprimida &#40;CPAP <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> BPAP&#41; &#8211; <span class="elsevierStyleItalic">crossover</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Melhoria da respira&#231;&#227;o de Cheyne&#8208;Stokes com CPAP e BPAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sharma et al&#46;&#44; 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revis&#227;o sistem&#225;tica e meta&#8208;an&#225;lise com 14 estudos observacionais com 538 doentes &#40;SVA <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> controlo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Melhoria do IAH&#44; fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o e capacidade funcional sob SVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cowie et al&#46;&#44; 2015 &#40;SERVE&#8208;HF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo aleatorizado com 1325 doentes&#44; com apneia central e fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o deprimida &#40;SVA <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> controlo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sem diferen&#231;as em rela&#231;&#227;o ao objetivo prim&#225;rio &#40;HR 1&#44;13&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10&#41; Aumento da mortalidade total e cardiovascular nos doentes tratados com SVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Abraham et al&#46;&#44; 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo observacional com 57 doentes com apneia central &#40;estimula&#231;&#227;o do fr&#233;nico <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> controlo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Redu&#231;&#227;o em 55&#37; do IAH com estimula&#231;&#227;o do fr&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1644201.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evid&#234;ncia na apneia central do sono e IC</p>"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0015"
        "etiqueta" => "Tabela 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at3"
            "detalle" => "Tabela "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DSVE&#58; disfun&#231;&#227;o sist&#243;lica ventricular esquerda&#59; DRS&#58; dist&#250;rbios respirat&#243;rios do sono&#59; IAH&#58; &#237;ndice de apneia&#8208;hipopneia&#59; IC&#58; insufici&#234;ncia card&#237;aca&#59; FSP&#58; fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada&#59; SVA&#58; servo&#8208;ventila&#231;&#227;o adaptativa&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obter defini&#231;&#227;o consensual de DRS<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#233;todos de diagn&#243;stico mais simples&#44; r&#225;pidos e de baixo custo&#46;<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estabelecer alvo terap&#234;utico consensual&#58; redu&#231;&#227;o do T90 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> IAH<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Papel da oxigenoterapia<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Como tratar outras popula&#231;&#245;es de IC e DRS &#40;IC com FSP e DRS ou IC e apneia obstrutiva&#41; &#8211; papel da SVA<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Benef&#237;cios reais da estimula&#231;&#227;o do nervo fr&#233;nico na IC com DSVE e DRS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1644202.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Perspetivas futuras</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliografia"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:76 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0385"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical epidemiology of heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "A&#46; Mosterd"
                            1 => "A&#46;W&#46; Hoes"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/hrt.2003.025270"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Heart&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "93"
                        "paginaInicial" => "1137"
                        "paginaFinal" => "1146"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17699180"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0390"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence of chronic heart failure in Southwestern Europe&#58; the EPICA study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "F&#46; Ceia"
                            1 => "C&#46; Fonseca"
                            2 => "T&#46; Mota"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Heart Fail&#46;"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "531"
                        "paginaFinal" => "539"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12167394"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0395"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sleep disordered breathing and post&#8208;discharge mortality in patients with acute heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46; Khayat"
                            1 => "D&#46; Jarjoura"
                            2 => "K&#46; Porter"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehu522"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "1463"
                        "paginaFinal" => "1469"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25636743"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0400"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Adaptive Servo Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; Cowie"
                            1 => "H&#46; Woehrle"
                            2 => "K&#46; Wegscheider"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1506459"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "373"
                        "paginaInicial" => "1095"
                        "paginaFinal" => "1105"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26323938"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0405"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Rules for scoring respiratory events in sleep&#58; update of the 2007 AASM manual for the scoring of sleep and associated events"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46;B&#46; Berry"
                            1 => "R&#46; Budhiraja"
                            2 => "D&#46;J&#46; Gottlieb"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.5664/jcsm.2172"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Sleep Med&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "597"
                        "paginaFinal" => "619"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23066376"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0410"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A mechanism of central sleep apnea in patients with heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "S&#46; Javaheri"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199909233411304"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "341"
                        "paginaInicial" => "949"
                        "paginaFinal" => "954"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10498490"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0415"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Peripheral and central ventilatory responses in central sleep apnea with and without congestive heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "P&#46; Solin"
                            1 => "T&#46; Roebuck"
                            2 => "D&#46;P&#46; Johns"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.162.6.2002024"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med&#46;"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "162"
                        "paginaInicial" => "2194"
                        "paginaFinal" => "2200"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11112137"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0420"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Influence of pulmonary capillary wedge pressure on central sleep apnea in heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "P&#46; Solin"
                            1 => "P&#46; Bergin"
                            2 => "M&#46; Richardson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation&#46;"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "99"
                        "paginaInicial" => "1574"
                        "paginaFinal" => "1579"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10096933"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0425"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Relationship of carbon dioxide tension in arterial blood to pulmonary wedge pressure in heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "G&#46; Lorenzi-Filho"
                            1 => "E&#46;R&#46; Azevedo"
                            2 => "J&#46;D&#46; Parker"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J&#46;"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "37"
                        "paginaFinal" => "40"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11843325"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0430"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Vagal sensory receptors and their reflex effects"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "A&#46;S&#46; Paintal"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1152/physrev.1973.53.1.159"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Physiol Rev&#46;"
                        "fecha" => "1973"
                        "volumen" => "53"
                        "paginaInicial" => "159"
                        "paginaFinal" => "227"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4568412"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0435"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pulmonary capillary wedge pressure and pulmonary arterial pressure in heart failure patients with sleep&#8208;disordered breathing"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "O&#46; Oldenburg"
                            1 => "T&#46; Bitter"
                            2 => "M&#46; Wiemer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.sleep.2008.08.004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Sleep Med&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "726"
                        "paginaFinal" => "730"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19135413"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0440"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The AASM Manual for Scoring of Sleep and Associated Events&#58; Rules Terminology and Technical Specifications"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "C&#46; Iber"
                            1 => "S&#46; Ancoli-Israel"
                            2 => "A&#46;L&#46; Chesson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:4 [
                        "edicion" => "1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>st ed&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "editorial" => "American Academy of Sleep Medicine"
                        "editorialLocalizacion" => "Westchester&#44; Ill&#44; USA"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0445"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sleep&#8208;disordered breathing and cardiovascular disease&#58; cross&#8208;sectional results of the Sleep Heart Health Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "E&#46; Shahar"
                            1 => "C&#46;W&#46; Whitney"
                            2 => "S&#46; Redline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.163.1.2001008"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med&#46;"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "163"
                        "paginaInicial" => "19"
                        "paginaFinal" => "25"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11208620"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0450"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sleep&#8208;disordered breathing in patients with heart failure&#58; new trends in therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46; Kazimierczak"
                            1 => "P&#46; Krzesinski"
                            2 => "K&#46; Krzyhanowski"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1155/2013/459613"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Biomed Res Int&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "2013"
                        "paginaInicial" => "459613"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23984365"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0455"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sleep apnea and cardiovascular disease&#58; a bidirectional relationship"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "T&#46; Kasai"
                            1 => "J&#46;S&#46; Floras"
                            2 => "T&#46;D&#46; Bradley"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.111.070813"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "126"
                        "paginaInicial" => "1495"
                        "paginaFinal" => "1510"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22988046"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0460"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Elevated levels of of C&#8208;reactive protein and interleukin&#8208;6 in patients with obstructive sleep apnea syndrome are decreased by nasal continuous positive airway pressure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "T&#46; Yokoe"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation&#46;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "107"
                        "paginaInicial" => "1129"
                        "paginaFinal" => "1134"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12615790"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0465"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "C&#8208;reactive protein is elevated in in heart failure patients with central sleep apnea and Cheyne&#8208;Stokes respiration"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "H&#46; Schalmegeier"
                            1 => "T&#46; Bitter"
                            2 => "T&#46; Fischbach"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1159/000351115"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respiration&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "87"
                        "paginaInicial" => "113"
                        "paginaFinal" => "120"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23988380"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0470"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Provocation of ventricular ectopy by Cheyne&#8208;Stokes respiration in patients with heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46;S&#46; Leung"
                            1 => "T&#46;M&#46; Diep"
                            2 => "M&#46;E&#46; Bowman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Sleep&#46;"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "1337"
                        "paginaFinal" => "1343"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15586786"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0475"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sleep apnoea induces cardiac electrical instability assessed by T&#8208;wave alternans in patients with congestive heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "N&#46; Takasugi"
                            1 => "K&#46; Nishigaki"
                            2 => "T&#46; Kubota"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurjhf/hfp138"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Heart Fail&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "1063"
                        "paginaFinal" => "1070"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19875406"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0480"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Association of nocturnal arrhythmias with sleep&#8208;disordered breathing&#58; The Sleep Heart Health Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46; Mehra"
                            1 => "E&#46; Benjamin"
                            2 => "E&#46; Shahar"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200509-1442OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "173"
                        "paginaInicial" => "910"
                        "paginaFinal" => "916"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16424443"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0485"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cheyne&#8208;Stokes respiration and obstructive sleep apnoea are independent risk factors for malignant ventricular arrhythmias requiring appropriate cardioverter&#8208;defibrillator therapies in patients with congestive heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "T&#46; Bitter"
                            1 => "N&#46; Westerheide"
                            2 => "C&#46; Prinz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehq327"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "61"
                        "paginaFinal" => "74"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20846992"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0490"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Chronic intermittent asphyxia increases platelet reactivity in rats"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; Dunleavy"
                            1 => "M&#46; Dooley"
                            2 => "D&#46; Cox"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1113/expphysiol.2004.029306"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Exp Physiol&#46;"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "90"
                        "paginaInicial" => "411"
                        "paginaFinal" => "416"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15728138"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0495"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Association of sleep apnea and type II diabetes&#58; a population&#8208;based study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "K&#46; Reichmuth"
                            1 => "D&#46; Austin"
                            2 => "J&#46; Skatrud"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200504-637OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med&#46;"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "172"
                        "paginaInicial" => "1590"
                        "paginaFinal" => "1595"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16192452"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0500"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cheyne&#8208;Stokes respiration&#58; friend or foe&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "M&#46;T&#46; Naughton"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/thoraxjnl-2011-200927"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "357"
                        "paginaFinal" => "360"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22318163"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0505"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sleep&#8208;disordered breathing in patients with symptomatic heart failure&#46; A contemporary study of prevalence in and characteristics of 700 patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "O&#46; Oldenburg"
                            1 => "B&#46; Lamp"
                            2 => "F&#46; Faber"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ejheart.2006.08.003"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Heart Fail&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "251"
                        "paginaFinal" => "257"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17027333"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0510"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sleep apnoea in heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46; Schulz"
                            1 => "A&#46; Blau"
                            2 => "J&#46; Borgel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.00037106"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "1201"
                        "paginaFinal" => "1205"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17360729"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0515"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A high prevalence of sleep disordered breathing in men with mild symptomatic chronic heart failure due to left ventricular systolic dysfunction"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46; Vazir"
                            1 => "P&#46;C&#46; Hastings"
                            2 => "M&#46; Dayer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ejheart.2006.08.001"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Heart Fail&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "243"
                        "paginaFinal" => "250"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17030014"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0520"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence of sleep disordered breathing in diastolic heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46; Chan"
                            1 => "J&#46; Sanderson"
                            2 => "W&#46; Chan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest&#46;"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "111"
                        "paginaInicial" => "1488"
                        "paginaFinal" => "1493"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9187161"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0525"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sleep&#8208;disordered breathing in heart failure with normal left ventricular ejection fraction"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "T&#46; Bitter"
                            1 => "L&#46; Faber"
                            2 => "D&#46; Hering"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurjhf/hfp057"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Heart Fail&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "602"
                        "paginaFinal" => "608"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19468022"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0530"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Symptoms of sleep apnoea in chronic heart failure &#8211; results from a prospective cohort study in 1&#44;500 patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "T&#46; Bitter"
                            1 => "N&#46; Westerheide"
                            2 => "S&#46; Hossain"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s11325-011-0575-0"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Sleep Breath&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "781"
                        "paginaFinal" => "791"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21874604"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0535"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sleep apnea testing and outcomes in a large cohort of Medicare beneficiaries with newly diagnosed heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46; Javaheri"
                            1 => "E&#46;B&#46; Caref"
                            2 => "E&#46; Chen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.201003-0406OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "183"
                        "paginaInicial" => "539"
                        "paginaFinal" => "546"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20656940"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0540"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A new method for measuring daytime sleepiness&#58; the Epsworth sleepiness scale"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "M&#46;W&#46; Johns"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Sleep&#46;"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "540"
                        "paginaFinal" => "545"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1798888"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0545"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Using the Berlin questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "N&#46;C&#46; Netzer"
                            1 => "R&#46;A&#46; Stoohs"
                            2 => "C&#46;M&#46; Netzer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med&#46;"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "131"
                        "paginaInicial" => "485"
                        "paginaFinal" => "491"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10507956"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0140673605664574"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01406736"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0550"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A survey screen for prediction of apnea"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "G&#46; Maislin"
                            1 => "A&#46;I&#46; Pack"
                            2 => "N&#46;B&#46; Kribbs"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Sleep&#46;"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "158"
                        "paginaFinal" => "166"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7610311"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0555"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Practice parameters for the use of portable monitoring devices in the investigation of suspected obstructive sleep apnea in adults"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46;L&#46; Chesson Jr&#46;"
                            1 => "R&#46;B&#46; Berry"
                            2 => "A&#46; Pack"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Sleep&#46;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "907"
                        "paginaFinal" => "913"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14655928"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0560"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "American Thoracic Society&#47;American College of Chest Physicians&#47;American Academy of Sleep Medicine Taskforce Steering Committee&#46; Executive summary on the systematic review and practice parameters for portable monitoring in the investigation of suspected sleep apnea in adults&#46; Am J Respir Crit Care Med&#46; 2004&#59; 169&#58;1160&#8208;3&#46;"
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0565"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Validation of the ApneaLink for the screening of sleep apnea&#58; a novel and simple single&#8208;channel recording device"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46;K&#46; Erman"
                            1 => "D&#46; Stewart"
                            2 => "D&#46; Einhorn"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Sleep Med&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "387"
                        "paginaFinal" => "392"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17694728"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0570"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diagnostic performance of single airflow channel recording &#40;ApneaLink&#41; in home diagnosis of sleep apnea"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46; Ragette"
                            1 => "Y&#46; Wang"
                            2 => "G&#46; Weinreich"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s11325-009-0290-2"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Sleep Breath&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "109"
                        "paginaFinal" => "114"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19714380"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1473309915000663"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "14733099"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0575"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Validation of ApneaLink as screening device for Cheyne&#8208;Stokes respiration"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "G&#46; Weinreich"
                            1 => "J&#46; Armitstead"
                            2 => "V&#46; T&#246;pfer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Sleep&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "553"
                        "paginaFinal" => "557"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19413150"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0580"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Influence of obstructive sleep apnea on mortality in patients with heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "H&#46; Wang"
                            1 => "J&#46; Parker"
                            2 => "G&#46; Newten"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2006.12.046"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "49"
                        "paginaInicial" => "1625"
                        "paginaFinal" => "1631"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17433953"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0585"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Relationship between sleep apnoea and mortality in patients with ischaemic heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "D&#46; Yumino"
                            1 => "H&#46; Wang"
                            2 => "J&#46;S&#46; Floras"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/hrt.2008.160952"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Heart&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "95"
                        "paginaInicial" => "819"
                        "paginaFinal" => "824"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19131443"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0213005X14001281"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "0213005X"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0590"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Central sleep apnea&#44; right ventricular dysfunction&#44; and low diastolic blood pressure are predictors of mortality in systolic heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46; Javaheri"
                            1 => "R&#46; Shukla"
                            2 => "H&#46; Zeigler"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2007.01.084"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "49"
                        "paginaInicial" => "2028"
                        "paginaFinal" => "2034"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17512359"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0595"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Central sleep apnea is a predictor of cardiac readmission in hospitalized patients with systolic heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46; Khayat"
                            1 => "W&#46; Abraham"
                            2 => "B&#46; Patt"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.cardfail.2012.05.003"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "J Card Fail&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "534"
                        "paginaFinal" => "540"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22748486"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0140673612616808"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01406736"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0600"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Nocturnal hypoxaemia is associated with increased mortality in stable heart failure patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "O&#46; Oldenburg"
                            1 => "B&#46; Wellmann"
                            2 => "A&#46; Buchholz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehv624"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "1695"
                        "paginaFinal" => "1703"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26612581"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0605"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine&#46; Clinical Guideline for the Evaluation&#44; Management and Long&#8208;term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults&#46; J Clin Sleep Med&#46; 2009 June 15&#59; 5&#58; 263&#8208;276&#46;"
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0610"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sleep disordered breathing in patients with heart failure&#58; pathophysiology and management"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "B&#46; Sharma"
                            1 => "D&#46; McSharry"
                            2 => "A&#46; Malhotra"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s11936-011-0145-6"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Curr Treat Options Cardiovasc Med&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "506"
                        "paginaFinal" => "516"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21894522"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0615"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Controlled trial of continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea and heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "D&#46;R&#46; Mansfield"
                            1 => "N&#46;C&#46; Gollogly"
                            2 => "D&#46;M&#46; Kaye"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200306-752OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med&#46;"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "169"
                        "paginaInicial" => "361"
                        "paginaFinal" => "366"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14597482"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0620"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prognosis of patients with heart failure and obstructive sleep apnea treated with continuous positive airway pressure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "T&#46; Kasai"
                            1 => "K&#46; Narui"
                            2 => "T&#46; Dohi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.07-1901"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "133"
                        "paginaInicial" => "690"
                        "paginaFinal" => "696"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18198253"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0625"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Obstructive sleep apnea and oxygen therapy&#58; a systematic review of the literature and meta&#8208;analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "V&#46; Mehra"
                            1 => "T&#46;S&#46; Vasu"
                            2 => "B&#46; Phillips"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.5664/jcsm.2500"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Sleep Med&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "271"
                        "paginaFinal" => "279"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23493498"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0630"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diuretics in obstructive sleep apnea with diastolic heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "C&#46;B&#46; Bucca"
                            1 => "L&#46; Brussino"
                            2 => "A&#46; Battisti"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.07-0311"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "132"
                        "paginaInicial" => "440"
                        "paginaFinal" => "446"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17699130"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0635"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effectiveness of lifestyle interventions on obstructive sleep apnea &#40;OSA&#41;&#58; systematic review and meta&#8208;analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46;H&#46; Araghi"
                            1 => "Y&#46;F&#46; Chen"
                            2 => "A&#46; Jagielski"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.5665/sleep.3056"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Sleep&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "1553"
                        "paginaFinal" => "1562"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24082315"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0020729208004918"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00207292"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0640"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure&#58; The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology &#40;ESC&#41;&#46; Developed with the special contribution of the Heart Failure Association &#40;HFA&#41; of the ESC"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "P&#46; Ponikowski"
                            1 => "A&#46;A&#46; Voors"
                            2 => "S&#46;D&#46; Anker"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Heart Fail&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "2129"
                        "paginaFinal" => "2200"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1473309914710047"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "14733099"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0645"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of captopril and oxygen on sleep apnoea in patients with mild to moderate congestive cardiac failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46;T&#46; Walsh"
                            1 => "R&#46; Andrews"
                            2 => "R&#46; Starling"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br Heart J&#46;"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "237"
                        "paginaFinal" => "241"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7727183"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0650"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Carvedilol reduces the severity of central sleep apnea in chronic heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46; Tamura"
                            1 => "Y&#46; Kawano"
                            2 => "J&#46; Kadota"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circ J&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "295"
                        "paginaFinal" => "298"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19122306"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0655"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of theophylline on sleep&#8208;disordered breathing in heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46; Javaheri"
                            1 => "T&#46;J&#46; Parker"
                            2 => "L&#46; Wexler"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199608223350805"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "335"
                        "paginaInicial" => "562"
                        "paginaFinal" => "567"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8678934"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0660"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Acetazolamide improves central sleep apnea in heart failure&#58; a double&#8208;blind&#44; prospective study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "S&#46; Javaheri"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200507-1035OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "173"
                        "paginaInicial" => "234"
                        "paginaFinal" => "237"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16239622"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib0665"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiac resynchronization therapy for the treatment of sleep apnoea&#58; a meta&#8208;analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46; Lamba"
                            1 => "C&#46;S&#46; Simpson"
                            2 => "D&#46;P&#46; Redfearn"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/europace/eur128"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Europace&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "1174"
                        "paginaFinal" => "1179"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21561903"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib0670"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiac resynchronization therapy and atrial overdrive pacing for the treatment of central sleep apnoea"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "L&#46; L&#252;thje"
                            1 => "B&#46; Renner"
                            2 => "R&#46; Kessels"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurjhf/hfn042"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Heart Fail&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "273"
                        "paginaFinal" => "280"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19147446"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib0675"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Resolution of central sleep apnoea following implantation of a left ventricular assist device"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46; Vazir"
                            1 => "P&#46;C&#46; Hastings"
                            2 => "M&#46;J&#46; Morrell"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ijcard.2008.06.072"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Cardiol&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "138"
                        "paginaInicial" => "317"
                        "paginaFinal" => "319"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18752859"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib0680"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure&#46; Types and their prevalences&#44; consequences&#44; and presentations"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46; Javaheri"
                            1 => "T&#46;J&#46; Parker"
                            2 => "J&#46;D&#46; Liming"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation&#46;"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "99"
                        "paginaInicial" => "2709"
                        "paginaFinal" => "2712"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib0685"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Disappearance of periodic breathing after heart operations"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Thorac Cardiovasc Surg&#46;"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "107"
                        "paginaInicial" => "317"
                        "paginaFinal" => "318"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib0690"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of oxygen on sleep quality&#44; cognitive function and sympathetic activity in patients with chronic heart failure and Cheyne&#8208;Stokes respiration"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J&#46;"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "922"
                        "paginaFinal" => "928"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib0695"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Improvement of quality of life with nocturnal oxygen therapy in heart failure patients with central sleep apnea"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circ J&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "1255"
                        "paginaFinal" => "1262"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib0700"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effectiveness of nocturnal home oxygen therapy to improve exercise capacity&#44; cardiac function and cardiac sympathetic nerve activity in patients with chronic heart failure and central sleep apnea"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circ J&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "299"
                        "paginaFinal" => "304"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib0705"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of nocturnal oxygen therapy in patients with chronic heart failure and central sleep apnea&#46; CHF&#8208;HOT study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00380-014-0592-6"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Heart Vessels&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "31"
                        "paginaInicial" => "165"
                        "paginaFinal" => "172"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib0710"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of continuous positive airway pressure on cardiovascular outcomes in heart failure patients with and without Cheyne&#8208;Stokes respiration"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation&#46;"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "102"
                        "paginaInicial" => "61"
                        "paginaFinal" => "66"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib0715"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Continuous positive airway pressure for central sleep apnea and heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa051001"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "353"
                        "paginaInicial" => "2025"
                        "paginaFinal" => "2033"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib0720"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Suppression of central sleep apnea by continuous positive airway pressure and transplant free survival in heart failure&#58; a post hoc analysis of the Canadian Continuous Positive Airway Pressure for Patients with Central Sleep Apnea and Heart Failure Trial &#40;CANPAP&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.106.683482"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "115"
                        "paginaInicial" => "3173"
                        "paginaFinal" => "3180"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib0725"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prognostic impact of sleep disordered breathing and its treatment in heart failure&#58; an observational study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurjhf/hfq183"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Heart Fail&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "68"
                        "paginaFinal" => "75"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib0730"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Assisted ventilation for heart failure patients with Cheyne&#8208;Stokes respiration"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J&#46;"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "934"
                        "paginaFinal" => "941"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib0735"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Adaptive pressure support servo&#8208;ventilation&#58; a novel treatment for Cheyne&#8208;Stokes respiration in heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.164.4.9908114"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Resp Crit Care Med&#46;"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "164"
                        "paginaInicial" => "614"
                        "paginaFinal" => "619"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib0740"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Adaptive servoventilation for treatment of sleep&#8208;disordered breathing in heart failure&#58; a systematic review and meta&#8208;analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.12-0815"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "142"
                        "paginaInicial" => "1211"
                        "paginaFinal" => "1221"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib0745"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of sleep&#8208;disordered breathing and efficacy of positive airway pressure on mortality in patients with chronic heart failure and sleep&#8208;disordered breathing&#58; a meta&#8208;analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00392-014-0774-3"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Res Cardiol&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "104"
                        "paginaInicial" => "208"
                        "paginaFinal" => "216"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib0750"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mechanisms underlying increased mortality risk in patients with heart failure and reduced ejection fraction randomly assigned to adaptive servoventilation in the SERVE&#8208;HF study&#58; results of a secondary multistate modelling analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S2213-2600(16)30244-2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet Respir Med&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "873"
                        "paginaFinal" => "881"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib0755"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Rationale and design of the SERVE&#8208;HF study&#58; treatment of sleep&#8208;disordered breathing with predominant central sleep apnoea with adaptive servo&#8208;ventilation in patients with chronic heart failurePonikowski P&#44; Javaheri S&#44; Michalkiewicz D&#44; et al&#46; Transvenous phrenic nerve stimulation for the treatment of central sleep apnoea in heart failure&#46; Eur Heart J&#46; 2012&#59; 33&#58;889&#8208;94&#46;"
                ]
              ]
            ]
            75 => array:3 [
              "identificador" => "bib0760"
              "etiqueta" => "76"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Phrenic nerve stimulation for the treatment of central sleep apnea"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jchf.2014.12.013"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JACC Heart Fail&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "360"
                        "paginaFinal" => "369"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "pt"
  "url" => "/08702551/0000003600000011/v2_201801180628/S0870255116302955/v2_201801180628/pt/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "45101"
    "tipo" => "SECCION"
    "en" => array:2 [
      "titulo" => "Artigo de Revis&#227;o"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/08702551/0000003600000011/v2_201801180628/S0870255116302955/v2_201801180628/pt/main.pdf?idApp=UINPBA00004E&text.app=https://revportcardiol.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0870255116302955?idApp=UINPBA00004E"
]
Partilhar
Informação da revista
Vol. 36. Núm. 11.
Páginas 859-867 (novembro 2017)
Visitas
11106
Vol. 36. Núm. 11.
Páginas 859-867 (novembro 2017)
Artigo de Revisão
Open Access
Distúrbios respiratórios do sono na insuficiência cardíaca: o estado da arte depois do estudo SERVE‐HF
Sleep‐disordered breathing in heart failure: The state of the art after the SERVE‐HF trial
Visitas
11106
João Carmoa,
Autor para correspondência
jfgcarmo@gmail.com

Autor para correspondência.
, Inês Araújob, Filipa Marquesb, Cândida Fonsecab
a Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Cruz, Carnaxide, Portugal
b Unidade de Insuficiência Cardíaca, Serviço de Medicina III, Hospital de São Francisco Xavier/Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental – NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal
Este item recebeu

Under a Creative Commons license
Informação do artigo
Resume
Texto Completo
Bibliografia
Baixar PDF
Estatísticas
Figuras (1)
Tabelas (3)
Tabela 1. Evidência na apneia obstrutiva do sono e IC
Tabela 2. Evidência na apneia central do sono e IC
Tabela 3. Perspetivas futuras
Mostrar maisMostrar menos
Resumo

A insuficiência cardíaca (IC) é uma das entidades mais prevalentes em todo o mundo e o seu prognóstico, apesar dos avanços terapêuticos, continua reservado. De entre as múltiplas comorbilidades, os distúrbios respiratórios do sono (DRS) são frequentes na IC e agravam o seu prognóstico. Estudos preliminares observacionais sugeriam que o tratamento dos DRS poderia modificar o prognóstico da IC, motivo pelo qual o tema tem ganho importância nos últimos anos. O diagnóstico dos DRS é caro e moroso, pelo que subótimo, com necessidade de dispositivos de rastreio mais fáceis de usar e validados nesta população de doentes. O tratamento em primeira linha passa pela otimização da terapêutica médica da IC. A pressão positiva contínua na via aérea (CPAP) é utilizada em doentes com predomínio de apneia obstrutiva. Já nos doentes com predomínio de apneia central, o CPAP não é suficiente e a servo‐ventilação adaptativa (SVA), apesar de ter mostrado resultados promissores em estudos observacionais, não mostrou benefício nos doentes com IC sintomática e fração de ejeção deprimida no estudo aleatorizado SERVE‐HF; pelo contrário, registou‐se, inesperadamente, um aumento da mortalidade no grupo do SVA em relação ao grupo controlo, razão pela qual está contraindicada nestes doentes, pondo em causa a definição e etiopatogenia dos DRS e estratificação de risco destes doentes. Existem muitas lacunas na evidência, pelo que será necessária mais investigação para um melhor entendimento deste tema: definição, métodos simples de rastreio, bem como da necessidade ou não, e melhor forma de tratar os DRS nos doentes com IC.

Palavras‐chave:
Insuficiência cardíaca
Distúrbios respiratórios do sono
Tratamento
Ventilação não invasiva
Servo‐ventilação adaptativa
Prognóstico
Abstract

Heart failure (HF) is one of the most prevalent conditions worldwide and despite therapeutic advances, its prognosis remains poor. Among the multiple comorbidities in HF, sleep‐disordered breathing (SDB) is frequent and worsens the prognosis. Preliminary observational studies suggested that treatment of SDB could modify the prognosis of HF, and the issue has gained importance in recent years. The diagnosis of SDB is expensive, slow and suboptimal, and there is thus a need for screening devices that are easier to use and validated in this population. The first‐line treatment involves optimization of medical therapy for heart failure. Continuous positive airway pressure (CPAP) is used in patients who mainly suffer from obstructive sleep apnea. In patients with predominantly central sleep apnea, CPAP is not sufficient and adaptive servo‐ventilation (ASV), despite promising results in observational studies, showed no benefit in patients with symptomatic HF and reduced ejection fraction in the SERVE‐HF randomized trial; on the contrary, there was unexpectedly increased mortality in the ASV group compared to controls, and so ASV is contraindicated in these patients, calling into question the definition and pathogenesis of SDB and risk stratification in these patients. There are many gaps in the evidence, and so further research is needed to better understand this issue: definitions, simple screening methods, and whether and how to treat SDB in patients with HF.

Keywords:
Heart failure
Sleep‐disordered breathing
Treatment
Non‐invasive ventilation
Adaptive servo‐ventilation
Prognosis
Texto Completo
Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é hoje uma epidemia reconhecida em todo o mundo, com elevada morbilidade e mortalidade. A sua prevalência é cerca de 1‐2%, podendo ultrapassar os 10% nos indivíduos com 70 anos ou mais1. Em Portugal, varia entre 1,36% na população adulta com mais de 25 anos, e 16% acima dos 80 anos, com uma prevalência da disfunção sistólica de 1,3% e da função sistólica preservada de 1,7%2. Apesar dos avanços terapêuticos, o seu prognóstico a curto e a longo prazo continua reservado, o que tem justificado a procura incessante de fatores modificadores de risco e de tratamentos para os mesmos que, comprovadamente, modifiquem o prognóstico dos doentes. É neste contexto que surge o interesse, nos últimos anos, nos distúrbios respiratórios do sono (DRS), entidade frequente e associada a pior prognóstico nos doentes com IC. Para além da terapêutica otimizada para a IC, colocou‐se a hipótese de que a ventilação não invasiva, descrita como a principal forma de tratamento dos DRS nos doentes sem IC (seja pela pressão positiva nas vias aéreas, contínua [CPAP] ou binível [BPAP], quando predomina a apneia obstrutiva do sono [AOS], seja servo‐ventilação adaptativa [SVA], nomeadamente quando predomina apneia central do sono [ACS]) pudesse ser uma mais‐valia também nos insuficientes cardíacos.

Estudos preliminares observacionais sugeriam efetivamente que o tratamento dos DRS poderia modificar o prognóstico da IC, traduzindo‐se numa redução do número de reinternamentos e da mortalidade a longo prazo3. Os resultados recentes do Adaptive Servo‐Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure (SERVE‐HF)4 vieram frustrar as expectativas, na medida em que o tratamento dos DRS com recurso a SVA mostrou aumentar a mortalidade nos doentes com IC sintomática e disfunção sistólica ventricular esquerda (DSVE). A contradição dos dados oriundos dos estudos observacionais e do SERVE‐HF vem questionar a etiopatogenia dos DRS na IC, desafiando clínicos e investigadores a aprofundarem o conhecimento nesta área. Nesse sentido, os autores fazem uma revisão sobre o tema.

Conceitos

A apneia do sono corresponde a uma síndrome caracterizada por paragens respiratórias noturnas com consequente fragmentação no sono, hipersonolência diurna e dessaturação da hemoglobina. De acordo com a American Academy of Sleep Medicine, a apneia define‐se como redução do fluxo respiratório de pelo menos 90% em relação ao basal, com duração igual ou superior a dez segundos, e a hipopneia como redução do fluxo respiratório de pelo menos 30% em relação ao basal de duração igual ou superior a dez segundos, com dessaturação de oxigénio de pelo menos 3% ou associada a despertar5.

Os doentes com IC podem sofrer de ACS, AOS ou ambas. À medida que a gravidade da IC aumenta, a prevalência de ACS aumenta. Na AOS ocorre colapso da via aérea com aumento do esforço respiratório reflexo. Os fatores predisponentes são a obesidade e estrutura craniofacial desfavorável.

Na ACS não há esforço respiratório reflexo durante as apneias ou hipopneias, e o seu mecanismo prende‐se com o aumento da sensibilidade dos quimiorrecetores no tronco cerebral e corpos carotídeos a pequenas variações da pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2), de que resulta hiperventilação inapropriada6,7. Com a consequente redução da PaCO2, o estímulo respiratório é muito baixo e ocorrem as apneias ou hipopneias. Quando o PaCO2 sobe, o ciclo repete‐se. Para além da resposta respiratória exagerada ao dióxido de carbono, outro mecanismo de hiperventilação é a estimulação dos mecanorrecetores vagais pulmonares (recetores J) pela congestão pulmonar, via aferentes vagais8–11. A ACS com padrão cíclico de hiperventilação‐apneia‐hiperventilação é designada por respiração de Cheyne‐Stokes.

O índice de apneia‐hipopneia (IAH) corresponde ao número de eventos (apneias e hipopneias) por hora de sono. Para ser considerado um padrão de apneia do tipo central, no registo polissonográfico o número total de apneias e/ou hipopneias centrais deverá ser superior a 50% do número total de apneias e hipopneias. A apneia do sono pode ser classificada em ligeira (IAH 6‐14/h), moderada (15‐29/h) ou grave (>30/h). O limiar para o tratamento, apesar de não estar inequivocamente estabelecido, parece ser consensual para doentes sintomáticos com IAH>15/h12. Nos doentes com IC, este consenso é ainda dificultado pelo facto da clínica das DRS ser atípica e dos sintomas da IC poderem mimetizar os dos DRS e vice‐versa.

Fisiopatologia

A AOS tem sido considerada como um fator de risco independente para IC13. Os principais mecanismos fisiopatológicos de agravamento da IC são o aumento da pressão intratorácica de que resulta um aumento da pré e pós‐cargas, com eventual compromisso da função ventricular esquerda, a ativação excessiva do sistema nervoso simpático e a hipoxemia14.

A ACS tem sido considerada como uma consequência e não causa de IC15. Neste caso, para além da hipoxemia associada, a ativação simpática é predominante e resulta no aumento das resistências vasculares periféricas, taquicardia e estimulação do sistema renina‐angiotensina‐aldosterona.

Em ambas as formas, a variação da pressão arterial e da frequência cardíaca contribuem para disfunção endotelial e elevação de marcadores de inflamação, nomeadamente da proteína C reativa16,17.

Os doentes com DRS têm um risco aumentado de arritmias ventriculares e outras arritmias, nomeadamente fibrilhação auricular (FA)18–20. De acordo com um estudo observacional, as terapias apropriadas por cardioversor desfibrilhador implantável foram mais frequentes à noite em doentes com AOS e durante o dia em doentes com ACS21. Para além do risco arrítmico, as DRS conduzem também a um aumento do risco de fenómenos atero‐trombóticos22 e de alterações metabólicas, nomeadamente diabetes mellitus tipo 223.

Mais recentemente, e sobretudo após o SERVE‐HF, tem surgido a hipótese da ACS ser um mecanismo compensatório nos doentes com IC, com alguns efeitos benéficos, nomeadamente o repouso dos músculos respiratórios e a atenuação da ativação excessiva do sistema nervoso simpático, evitando assim a acidose hipercápnica, o aumento do volume pulmonar no final da expiração e a pressão positiva intrínseca nas vias aéreas24.

Epidemiologia

A prevalência dos DRS na IC é elevada, afetando mais de 50% dos doentes. Oldenburg et al., num estudo com 700 doentes em classeII da New York Heart Association (NYHA) e DSVE, encontraram uma prevalência de 76% (40% ACS e 36% AOS), utilizando como cut‐off um IAH5/h25. Schulz et al., em 203 doentes em classe IIIII da NYHA com DSVE, mostraram uma prevalência de 77% (28% ACS e 43% AOS), considerando como cut‐off um IAH10/h26. Num estudo de Vazir et al., em 55 homens com DSVE e IC sintomática ligeira, 53% apresentavam DRS definido como IAH15/h27.

Em doentes com IC com fração de ejeção preservada (FSP), a prevalência não é menos elevada. Chan et al., utilizando um cut‐off de IAH>10/h, mostraram uma prevalência de DRS de 56%, predominantemente AOS28. Também Bitter et al. encontraram uma prevalência de 69% para DRS, definido como IAH5/h, superior para a AOS29.

Um estudo observacional prospetivo alemão, envolvendo 1500 doentes com IC e DSVE, revelou uma prevalência de DRS de 80%, apesar da terapêutica otimizada para a IC30. A presença de HTA foi predominante nos doentes com AOS, enquanto a FA e cardiopatia isquémica foram mais prevalentes no grupo com ACS. Nestes doentes, os sintomas mais identificados foram a nictúria, as apneias testemunhadas e a fadiga, atestando a dificuldade na distinção destes sintomas com aqueles relacionados com a própria IC.

Diagnóstico

Na prática clínica diária, os doentes com DRS e IC raramente referem sonolência diurna possivelmente pela hiperativação simpática, e, por isso, muitos deles continuam sem ser diagnosticados31. Questionários como a Epworth Sleepiness Scale32, o Berlin Questionnaire33 e o Maislin Questionnaire34 têm sido usados para fazer rastreio de DRS, embora se discuta a sua utilidade.

A polissonografia continua a ser o gold standard para o diagnóstico de DRS. Apesar da informação completa e detalhada que oferece, necessita de recursos técnicos e humanos especializados, sendo uma técnica morosa e dispendiosa, com longas listas de espera, daí a necessidade de protocolos mais simples e acessíveis. Nesse sentido, têm sido introduzidos um grande número de dispositivos portáteis que incluem poligrafia cardiorrespiratória simplificada com canal único ou múltiplo, oximetria e/ou fluxo aéreo nasal35,36, podendo constituir alternativa à polissonografia como exame de rastreio.

Um desses dispositivos de rastreio é o ApneaLink (AL) (ResMed Corp, San Diego, CA). Num estudo de Erman et al. para validação deste aparelho, no rastreio de DRS em 59 doentes diabéticos, o AL forneceu informação fiável, foi fácil de usar, e altamente sensível e específico a calcular o IAH quando comparado com a polissonografia, especialmente para IAH15/h (sensibilidade de 91% e especificidade de 95%)37. Ragette et al. também mostraram excelente correlação entre o AL e a polissonografia, com melhores resultados para IAH10/h38. Também na respiração de Cheyne‐Stokes, num estudo em 70 doentes (41 deles com IC), o AL mostrou elevada capacidade diagnóstica na deteção destes eventos centrais, quando comparado com a polissonografia (sensibilidade de 87,1% e especificidade de 94,9%)39.

Prognóstico

Em resultado da fisiopatologia, não será surpreendente que os DRS se associem a pior prognóstico nos doentes com IC. Enquanto a AOS está descrita como marcador de risco cardiovascular, mais comum nas formas ligeiras de IC (NYHA I II), a ACS poderá ser marcador de gravidade da IC, mais comum nas formas graves (NYHA IIIIV).

A AOS associou‐se a aumento do risco de mortalidade em doentes com IC e DSVE ao longo de um seguimento médio de três anos (hazard ratio [HR] 2,81, p=0,029)40 e em doentes com IC de etiologia isquémica após um seguimento médio de 32 meses (HR 3,03, p=0,043)41. Outros autores relatam resultados semelhantes em doentes com ACS identificada durante a hospitalização, com redução da sobrevivência naqueles com doença mais grave42.

Num estudo envolvendo 784 doentes com IC por disfunção sistólica, a ACS foi preditor independente de reinternamento aos seis meses43. Os mesmos autores reportaram num outro estudo que a AOS e a ACS são ambos fatores independentes de risco para mortalidade pós‐alta, a longo prazo, de doentes internados com IC aguda3.

Nos doentes com IC e ACS, um dos indicadores mais relevantes em termos de prognóstico poderá ser a carga hipoxémica noturna. Num estudo em 963 doentes com IC e DSVE, o tempo com oximetria periférica<90% (T90) associou‐se a um aumento do risco de morte de todas as causas em 16% por hora de T90 em análise multivariada, enquanto que o IAH não foi preditor de morte quando ajustado para as variáveis de confundimento44. O melhor cut‐off nesta população em termos de mortalidade foi um tempo de hipoxemia de pelo menos 22min. De acordo com os autores, a carga hipoxémica noturna pode ser um importante alvo terapêutico; mais importante porventura do que reduzir o IAH, será reduzir o tempo de hipoxemia.

TratamentoApneia obstrutiva do sono

Os dispositivos de pressão positiva são uma terapêutica bem estabelecida no tratamento da AOS, em doentes sem IC45.

Nos doentes com IC e AOS, o CPAP noturno tem mostrado uma redução da sonolência e melhoria da qualidade de vida, bem como uma melhoria da fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) e redução dos níveis de catecolaminas46,47. Num estudo observacional com AOS e IC, o CPAP associou‐se a uma redução da taxa de morte e internamentos48 (tabela 1).

Tabela 1.

Evidência na apneia obstrutiva do sono e IC

Autores  Desenho  Principais conclusões 
Mansfield et al., 200447  Estudo aleatorizado com 40 doentes (CPAP versus placebo)  Melhoria da função ventricular, qualidade de vida e sistema nervoso simpático com CPAP 
Kasai et al., 200848  Estudo observacional com 88 doentes  Redução do risco de morte e internamento por IC com CPAP 
Mehra et al., 201349  Revisão sistemática e meta‐análise com 14 estudos observacionais  Redução das dessaturações com O2 noturno 
Buca et al., 200750  Estudo observacional com 15 doentes  Redução do IAH com diuréticos 
Araghi et al., 201351  Revisão sistemática e meta‐análise com sete estudos aleatorizados  Melhoria do IAH com redução do peso corporal 

CPAP: pressão positiva contínua na via aérea; IAH: índice de apneia‐hipopneia

Nos doentes que não toleram o CPAP, a oxigenoterapia noturna mostrou reduzir as dessaturações, embora com prolongamento das apneias e hipopneias49.

A otimização da terapêutica para a IC melhora o débito cardíaco e reduz o edema periférico. Em particular, os diuréticos melhoraram a AOS em doentes com IC e hipervolemia50. A perda de peso também mostrou uma redução significativa no IAH, de acordo com uma meta‐análise com sete estudos aleatorizados51 (tabela 1).

Apneia central do sono

A indicação para tratar e a escolha da modalidade terapêutica para a ACS na IC permanecem incertas. A primeira medida nestes doentes, de acordo com as mais recentes recomendações, será otimizar a terapêutica para a IC52. A terapêutica anti‐remodelagem com inibidores da enzima de conversão da angiotensina e bloqueador adrenérgico mostrou reduzir a ACS na IC congestiva53,54. A teofilina reduziu as apneias centrais em 50% num estudo aleatorizado55, uma vez que estimula a respiração ao antagonizar a adenosina; todavia, pela janela terapêutica estreita e potencial arritmogénico, na prática não é utilizada. A acetalozamida também reduziu as apneias centrais, sonolência diurna e melhorou a qualidade do sono em doentes com IC, uma vez que promove diurese e induz acidose metabólica, estimulando a ventilação56. Contudo, a acetazolamida pode potenciar a hipocaliemia, exercendo um efeito pró‐arrítmico. Segundo uma meta‐análise recente, a ressincronização cardíaca (CRT) em doentes com ACS, DSVE e bloqueio completo de ramo esquerdo mostrou uma redução no IAH em média de 13/h, sendo que nos doentes com AOS não houve benefício na redução do IAH57 (tabela 2). Num estudo observacional, o pacing auricular overdrive obteve uma redução adicional do índice de apneia central quando combinado com CRT58.

Tabela 2.

Evidência na apneia central do sono e IC

Autores  Desenho  Principais conclusões 
Walsh et al., 199553 e Tamura et al., 200954  Estudos observacionais  Melhoria do IAH sob captopril e carvedilol 
Javaheri et al., 199655  Estudo aleatorizado com 15 doentes (teofilina versus controlo)  Redução dos episódios de apneia e hipopneia com a teofilina 
Javaheri et al., 200656  Estudo aleatorizado com 12 doentes (acetazolamida, KCl e controlo)  Melhoria das apneias centrais e sintomas com azetazolamida 
Lamba et al., 201157  Revisão sistemática e meta‐análise com nove estudos observacionais  Redução do IAH com CRT (sem beneficio nos doentes com apneia obstrutiva) 
Nakao et al., 2016 (CHF‐HOT)65  Análise post‐hoc de dois estudos aleatorizados com 97 doentes (O2 noturno versus controlo)  Melhoria das apneias centrais, qualidade de vida e função ventricular com o O2 noturno 
Bradley et al., 2005 (CANCAP)67  Estudo aleatorizado com 258 doentes com fração de ejeção deprimida (CPAP versus controlo)  Sem diferenças significativas no objetivo primário (número de hospitalizações, mortalidade ou transplante) 
Köhnlein et al., 200270  Estudo aleatorizado com 35 doentes com fração de ejeção deprimida (CPAP versus BPAP) – crossover  Melhoria da respiração de Cheyne‐Stokes com CPAP e BPAP 
Sharma et al., 201272  Revisão sistemática e meta‐análise com 14 estudos observacionais com 538 doentes (SVA versus controlo)  Melhoria do IAH, fração de ejeção e capacidade funcional sob SVA 
Cowie et al., 2015 (SERVE‐HF)4  Estudo aleatorizado com 1325 doentes, com apneia central e fração de ejeção deprimida (SVA versus controlo)  Sem diferenças em relação ao objetivo primário (HR 1,13; p=0,10) Aumento da mortalidade total e cardiovascular nos doentes tratados com SVA 
Abraham et al., 201576  Estudo observacional com 57 doentes com apneia central (estimulação do frénico versus controlo)  Redução em 55% do IAH com estimulação do frénico 

BPAP: pressão positiva binível na via aérea; CPAP: pressão positiva contínua na via aérea; CRT: ressincronização cardíaca; IAH: índice de apneia‐hipopneia; SVA: servo‐ventilação adaptativa.

A implantação de dispositivos de assistência ventricular esquerda mostrou melhoria da ACS e da capacidade de exercício em doentes com IC59. Também o transplante cardíaco60 e a substituição valvular mitral, quando indicada61, mostraram melhoria na respiração de Cheyne‐Stokes.

A oxigenoterapia noturna mostrou reduzir a ACS e a atividade simpática, melhorando a qualidade de vida e a capacidade de exercício na IC62–64. Uma análise post‐hoc dos ensaios aleatorizados CHF‐HOT, envolvendo 97 doentes com IC e ACS, mostrou redução do IAH, melhoria da fração de ejeção e classe funcional com oxigenoterapia noturna versus terapêutica médica isoladamente65 (tabela 2).

Os dispositivos de pressão positiva reduzem o edema pulmonar através da redução da pré e pós‐cargas ventriculares, com redução das ACS. Em doentes com IC e ACS, estudos de pequenas dimensões, na sua maioria observacionais, mostraram que o CPAP também melhorou o IAH, a FEVE e reduziu a atividade simpática, com tendência para redução na mortalidade66. Um estudo aleatorizado com CPAP, o Canadian Positive Airway Pressure for Patients with Central Sleep Apnea and Heart Failure Trial (CANCAP), que envolveu 258 doentes com IC por DSVE e ACS, comparou o tratamento com CPAP versus terapêutica médica otimizada. Ao fim de dois anos de seguimento, não se registaram diferenças significativas no objetivo primário do estudo (número de hospitalizações, mortalidade ou transplante)67 (tabela 2). A condicionar este resultado poderá estar o facto de se ter verificado uma fraca supressão das apneias centrais pelo CPAP, uma vez que apenas reduziu o valor médio do IAH para 19/min, acima dos 15/min necessários para entrar no estudo. Uma análise post‐hoc deste estudo mostrou que nos doentes com supressão das apneias centrais para níveis abaixo de 15 eventos/h pelo CPAP, o prognóstico foi melhor68.

Por seu turno, um estudo observacional envolvendo 296 doentes com IC crónica, disfunção sistólica e apneia do sono (central e obstrutiva) mostrou redução da mortalidade a longo prazo nos doentes com apneia do sono grave (IAH>22,5) tratados com CPAP, em comparação com os não tratados69.

O BPAP foi descrito como uma alternativa válida para os doentes que não toleram o CPAP, sendo igualmente eficaz na melhoria da classe funcional NYHA e qualidade do sono nos doentes com IC e ACS70 (tabela 2).

A SVA é uma tecnologia de pressão positiva que controla a pressão na via aérea de acordo com a ventilação do doente e restabelece o padrão normal de respiração, tendo surgido como alternativa promissora ao CPAP no tratamento da ACS na IC (figura 1)71. Numa meta‐análise de estudos em doentes com IC e ACS, a SVA mostrou redução do IAH, melhoria da função cardíaca e da capacidade de exercício72. Uma outra meta‐análise mostrou uma redução significativa na mortalidade de todas as causas com a SVA, em comparação com o CPAP em doentes com IC e DRS73.

Figura 1.

Servo‐ventilação adaptativa – mantém a via aérea patente através da pressão positiva no final da expiração (PEEP) e fornece pressão de suporte inspiratória durante a ventilação espontânea. Quando ocorre apneia, aumenta a pressão de suporte ou fornece ventilação mínima de reserva. Assim que volta a ventilação espontânea, o suporte diminui.

(0.13MB).

Dado estes aparentes benefícios da SVA, 1325 doentes foram incluídos no SERVE‐HF que aleatorizou doentes com IC, DSVE e ACS para terapêutica médica otimizada (grupo controlo) ou SVA (5h por noite, sete dias por semana)4. Após um seguimento médio de 31 meses, apesar do controlo eficaz da ACS pela SVA, não houve diferenças no que respeita ao objetivo primário do estudo, definido como morte de todas as causas, intervenção cardiovascular lifesaving ou internamento não planeado por IC descompensada. A taxa de eventos para o objetivo primário foi de 54,1% no grupo SVA em comparação com 50,8% no grupo controlo (HR 1,13; p=0,10). Para além disso, a SVA quando adicionada ao tratamento padrão não teve nenhum efeito benéfico sobre a qualidade de vida, teste da marcha de 6min ou sintomas. Pelo contrário, a mortalidade de todas as causas e cardiovascular foram superiores no grupo tratado com SVA do que no grupo controlo (34,8 versus 29,3%; HR 1,28; p=0,01 e 29,9 versus 24,0%; HR 1,34; p=0,006). O aumento precoce e sustentado na mortalidade cardiovascular com o SVA foi inesperado, se tivermos em linha de conta os resultados de meta‐análises anteriores (tabela 2). Muito se tem especulado a propósito das causas deste resultado e nas alternativas terapêuticas. Uma possível explicação para estes resultados é que apneia do sono central pode realmente ser um mecanismo compensatório em alguns doentes com IC, na medida em que permite repousar os músculos respiratórios, e modula a atividade excessiva do sistema nervoso simpático. Outra explicação apontada é o facto da pressão positiva na via aérea poder reduzir o volume de ejeção sistólico e o débito cardíaco em alguns doentes com IC, especialmente quando as pressões de encravamento pulmonar são baixas. Recentemente, foi publicada uma subanálise do SERVE‐HF sobre o tipo de morte que conferiu o aumento da mortalidade no grupo tratado com SVA. Efetivamente, neste estudo foi realçado que o grupo dos doentes tratados com SVA teve risco aumentado de morte cardiovascular sem prévia admissão hospitalar por agravamento de IC, sugerindo que o tipo de morte em causa fosse a morte súbita, o que está em consonância com o facto de serem os doentes com fração de ejeção mais baixa (<30%) e sem CDI os mais afetados com um HR de 5,2 (p=0,026)74.

Um dado interessante do SERVE‐HF é que embora a SVA tenha reduzido o IAH e o índice de dessaturação, o T90 foi apenas reduzido de 51min para 19min em média, pelo que muitos doentes mantiveram uma carga hipoxémica considerável.

Da procura de respostas para os resultados inesperados do SERVE‐HF, surge a hipótese de que o alvo terapêutico nos doentes com IC, DSVE e DRS deva ser o T90 e não o IAH, colocando mesmo em dúvida a utilidade do IAH para a definição dos DRS, bem como para a estratificação de risco dos doentes DRS e IC. Todavia e à luz dos resultados do SERVE‐HF, a SVA está contraindicada em doentes com ACS, IC sintomática e FEVE45%. De salientar que foram envolvidos neste estudo exclusivamente os doentes com IC, DSVE e predomínio de apneia central, pelo que os resultados não podem ser generalizados aos doentes com IC com FSP ou predomínio de apneia obstrutiva do sono. Está a decorrer um estudo aleatorizado em doentes com IC e DSVE e com ACS ou AOS predominante (ADVENT‐HF; NCT01128816).

A estimulação transvenosa do nervo frénico tem sido sugerida como uma nova abordagem mais fisiológica no tratamento da ACS, capaz de impedir as apneias, eliminando a necessidade de pressão positiva ou de compliance do doente. É implantado um dispositivo muito semelhante a um pacemaker, com um elétrodo na veia pericardiofrénica esquerda ou braquiocefálica direita que estimula o nervo frénico quando nenhum impulso é detetado, num determinado período de tempo. Um estudo observacional, envolvendo 30 doentes com IC e ACS, mostrou que a estimulação unilateral do nervo frénico por via transvenosa reduziu significativamente os episódios de apneias centrais do sono75. Um outro estudo prospetivo, com 57 doentes submetidos a estimulação do nervo frénico, mostrou melhoria no sono, na oxigenação e na qualidade de vida76. Está a decorrer um estudo aleatorizado, multicêntrico, o Remede System Pivotal Trial (NCT01816776), para avaliar a eficácia e segurança do sistema Remede (Respicardia, Inc), que apesar de ser uma técnica invasiva, ganhou interesse redobrado após os resultados negativos do SERVE‐HF.

Perspetivas futuras

Após o SERVE‐HF persistem muitas dúvidas quanto à fisiopatologia das DRS nos doentes com IC, bem como à forma de definir e investigar a gravidade da síndrome, nomeadamente se através do IAH ou do T90, e consequentemente quanto aos alvos terapêuticos. Deverá ser testada a repercussão da redução da hipoxemia noturna em vez da redução no IAH na morbimortalidade da síndrome, bem como outras modalidades terapêuticas, nomeadamente a suplementação com oxigénio e estimulação do nervo frénico. De entre outros desafios, persiste ainda a necessidade de uma definição consensual dos DRS na IC, de métodos de rastreio simples e demonstração inequívoca do melhor alvo terapêutico e da modalidade terapêutica mais adequada a cada fenótipo da doença (tabela 3). Sendo certo que os doentes com IC e DRS têm prognóstico agravado, resta demonstrar que o tratamento dos DRS se traduz em benefícios na qualidade de vida e sobrevida dos doentes com IC, e confirmar que os DRS são fator de risco e não um mero indicador de gravidade da IC.

Tabela 3.

Perspetivas futuras

 
Obter definição consensual de DRS
 
Métodos de diagnóstico mais simples, rápidos e de baixo custo.
 
Estabelecer alvo terapêutico consensual: redução do T90 versus IAH
 
Papel da oxigenoterapia
 
Como tratar outras populações de IC e DRS (IC com FSP e DRS ou IC e apneia obstrutiva) – papel da SVA
 
Benefícios reais da estimulação do nervo frénico na IC com DSVE e DRS 

DSVE: disfunção sistólica ventricular esquerda; DRS: distúrbios respiratórios do sono; IAH: índice de apneia‐hipopneia; IC: insuficiência cardíaca; FSP: fração de ejeção preservada; SVA: servo‐ventilação adaptativa.

Conclusão

Os DRS são inequivocamente comorbilidades frequentes na IC que agravam a morbimortalidade, pelo que os especialistas em IC, nomeadamente cardiologistas e internistas, têm que saber suspeitar, diagnosticar e referenciar aos especialistas do sono, bem como controlar os efeitos do tratamento instituído aos seus doentes com IC.

Os estudos das várias modalidades de tratamento têm tido resultados algo inconsistentes, sendo que à luz do SERVE‐HF, a SVA está contraindicada nos doentes com IC por DSVE e ACS. Contudo, estes dados não poderão ser extrapolados para outras populações com IC e FSP, ou aqueles com AOS. O SERVE‐HF abriu novas hipóteses para investigação e os resultados dos estudos em curso poderão ser decisivos para a abordagem adequada dos DRS na IC.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Bibliografia
[1]
A. Mosterd, A.W. Hoes.
Clinical epidemiology of heart failure.
Heart., 93 (2007), pp. 1137-1146
[2]
F. Ceia, C. Fonseca, T. Mota, et al.
Prevalence of chronic heart failure in Southwestern Europe: the EPICA study.
Eur J Heart Fail., 4 (2002), pp. 531-539
[3]
R. Khayat, D. Jarjoura, K. Porter, et al.
Sleep disordered breathing and post‐discharge mortality in patients with acute heart failure.
Eur Heart J., 36 (2015), pp. 1463-1469
[4]
M. Cowie, H. Woehrle, K. Wegscheider, et al.
Adaptive Servo Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure.
N Engl J Med., 373 (2015), pp. 1095-1105
[5]
R.B. Berry, R. Budhiraja, D.J. Gottlieb, et al.
Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM manual for the scoring of sleep and associated events.
J Clin Sleep Med., 8 (2012), pp. 597-619
[6]
S. Javaheri.
A mechanism of central sleep apnea in patients with heart failure.
N Engl J Med., 341 (1999), pp. 949-954
[7]
P. Solin, T. Roebuck, D.P. Johns, et al.
Peripheral and central ventilatory responses in central sleep apnea with and without congestive heart failure.
Am J Respir Crit Care Med., 162 (2000), pp. 2194-2200
[8]
P. Solin, P. Bergin, M. Richardson, et al.
Influence of pulmonary capillary wedge pressure on central sleep apnea in heart failure.
Circulation., 99 (1999), pp. 1574-1579
[9]
G. Lorenzi-Filho, E.R. Azevedo, J.D. Parker, et al.
Relationship of carbon dioxide tension in arterial blood to pulmonary wedge pressure in heart failure.
Eur Respir J., 19 (2002), pp. 37-40
[10]
A.S. Paintal.
Vagal sensory receptors and their reflex effects.
Physiol Rev., 53 (1973), pp. 159-227
[11]
O. Oldenburg, T. Bitter, M. Wiemer, et al.
Pulmonary capillary wedge pressure and pulmonary arterial pressure in heart failure patients with sleep‐disordered breathing.
Sleep Med., 10 (2009), pp. 726-730
[12]
C. Iber, S. Ancoli-Israel, A.L. Chesson, et al.
The AASM Manual for Scoring of Sleep and Associated Events: Rules Terminology and Technical Specifications.
1st ed., American Academy of Sleep Medicine, (2007),
[13]
E. Shahar, C.W. Whitney, S. Redline, et al.
Sleep‐disordered breathing and cardiovascular disease: cross‐sectional results of the Sleep Heart Health Study.
Am J Respir Crit Care Med., 163 (2001), pp. 19-25
[14]
A. Kazimierczak, P. Krzesinski, K. Krzyhanowski, et al.
Sleep‐disordered breathing in patients with heart failure: new trends in therapy.
Biomed Res Int., 2013 (2013), pp. 459613
[15]
T. Kasai, J.S. Floras, T.D. Bradley.
Sleep apnea and cardiovascular disease: a bidirectional relationship.
Circulation., 126 (2012), pp. 1495-1510
[16]
T. Yokoe.
Elevated levels of of C‐reactive protein and interleukin‐6 in patients with obstructive sleep apnea syndrome are decreased by nasal continuous positive airway pressure.
Circulation., 107 (2003), pp. 1129-1134
[17]
H. Schalmegeier, T. Bitter, T. Fischbach, et al.
C‐reactive protein is elevated in in heart failure patients with central sleep apnea and Cheyne‐Stokes respiration.
Respiration., 87 (2013), pp. 113-120
[18]
R.S. Leung, T.M. Diep, M.E. Bowman, et al.
Provocation of ventricular ectopy by Cheyne‐Stokes respiration in patients with heart failure.
Sleep., 27 (2004), pp. 1337-1343
[19]
N. Takasugi, K. Nishigaki, T. Kubota, et al.
Sleep apnoea induces cardiac electrical instability assessed by T‐wave alternans in patients with congestive heart failure.
Eur J Heart Fail., 11 (2009), pp. 1063-1070
[20]
R. Mehra, E. Benjamin, E. Shahar, et al.
Association of nocturnal arrhythmias with sleep‐disordered breathing: The Sleep Heart Health Study.
Am J Respir Crit Care Med., 173 (2006), pp. 910-916
[21]
T. Bitter, N. Westerheide, C. Prinz, et al.
Cheyne‐Stokes respiration and obstructive sleep apnoea are independent risk factors for malignant ventricular arrhythmias requiring appropriate cardioverter‐defibrillator therapies in patients with congestive heart failure.
Eur Heart J., 32 (2011), pp. 61-74
[22]
M. Dunleavy, M. Dooley, D. Cox, et al.
Chronic intermittent asphyxia increases platelet reactivity in rats.
Exp Physiol., 90 (2005), pp. 411-416
[23]
K. Reichmuth, D. Austin, J. Skatrud, et al.
Association of sleep apnea and type II diabetes: a population‐based study.
Am J Respir Crit Care Med., 172 (2005), pp. 1590-1595
[24]
M.T. Naughton.
Cheyne‐Stokes respiration: friend or foe?.
[25]
O. Oldenburg, B. Lamp, F. Faber, et al.
Sleep‐disordered breathing in patients with symptomatic heart failure. A contemporary study of prevalence in and characteristics of 700 patients.
Eur J Heart Fail., 9 (2007), pp. 251-257
[26]
R. Schulz, A. Blau, J. Borgel, et al.
Sleep apnoea in heart failure.
Eur Respir J., 29 (2007), pp. 1201-1205
[27]
A. Vazir, P.C. Hastings, M. Dayer, et al.
A high prevalence of sleep disordered breathing in men with mild symptomatic chronic heart failure due to left ventricular systolic dysfunction.
Eur J Heart Fail., 9 (2007), pp. 243-250
[28]
J. Chan, J. Sanderson, W. Chan, et al.
Prevalence of sleep disordered breathing in diastolic heart failure.
Chest., 111 (1997), pp. 1488-1493
[29]
T. Bitter, L. Faber, D. Hering, et al.
Sleep‐disordered breathing in heart failure with normal left ventricular ejection fraction.
Eur J Heart Fail., 11 (2009), pp. 602-608
[30]
T. Bitter, N. Westerheide, S. Hossain, et al.
Symptoms of sleep apnoea in chronic heart failure – results from a prospective cohort study in 1,500 patients.
Sleep Breath., 16 (2012), pp. 781-791
[31]
S. Javaheri, E.B. Caref, E. Chen, et al.
Sleep apnea testing and outcomes in a large cohort of Medicare beneficiaries with newly diagnosed heart failure.
Am J Respir Crit Care Med., 183 (2011), pp. 539-546
[32]
M.W. Johns.
A new method for measuring daytime sleepiness: the Epsworth sleepiness scale.
Sleep., 14 (1991), pp. 540-545
[33]
N.C. Netzer, R.A. Stoohs, C.M. Netzer, et al.
Using the Berlin questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome.
Ann Intern Med., 131 (1999), pp. 485-491
[34]
G. Maislin, A.I. Pack, N.B. Kribbs, et al.
A survey screen for prediction of apnea.
Sleep., 18 (1995), pp. 158-166
[35]
A.L. Chesson Jr., R.B. Berry, A. Pack.
Practice parameters for the use of portable monitoring devices in the investigation of suspected obstructive sleep apnea in adults.
Sleep., 26 (2003), pp. 907-913
[36]
American Thoracic Society/American College of Chest Physicians/American Academy of Sleep Medicine Taskforce Steering Committee. Executive summary on the systematic review and practice parameters for portable monitoring in the investigation of suspected sleep apnea in adults. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 169:1160‐3.
[37]
M.K. Erman, D. Stewart, D. Einhorn, et al.
Validation of the ApneaLink for the screening of sleep apnea: a novel and simple single‐channel recording device.
J Clin Sleep Med., 3 (2007), pp. 387-392
[38]
R. Ragette, Y. Wang, G. Weinreich, et al.
Diagnostic performance of single airflow channel recording (ApneaLink) in home diagnosis of sleep apnea.
Sleep Breath., 14 (2010), pp. 109-114
[39]
G. Weinreich, J. Armitstead, V. Töpfer, et al.
Validation of ApneaLink as screening device for Cheyne‐Stokes respiration.
Sleep., 32 (2009), pp. 553-557
[40]
H. Wang, J. Parker, G. Newten, et al.
Influence of obstructive sleep apnea on mortality in patients with heart failure.
J Am Coll Cardiol., 49 (2007), pp. 1625-1631
[41]
D. Yumino, H. Wang, J.S. Floras, et al.
Relationship between sleep apnoea and mortality in patients with ischaemic heart failure.
[42]
S. Javaheri, R. Shukla, H. Zeigler, et al.
Central sleep apnea, right ventricular dysfunction, and low diastolic blood pressure are predictors of mortality in systolic heart failure.
J Am Coll Cardiol., 49 (2007), pp. 2028-2034
[43]
R. Khayat, W. Abraham, B. Patt, et al.
Central sleep apnea is a predictor of cardiac readmission in hospitalized patients with systolic heart failure.
J Card Fail., 18 (2012), pp. 534-540
[44]
O. Oldenburg, B. Wellmann, A. Buchholz, et al.
Nocturnal hypoxaemia is associated with increased mortality in stable heart failure patients.
Eur Heart J., 37 (2016), pp. 1695-1703
[45]
Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical Guideline for the Evaluation, Management and Long‐term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults. J Clin Sleep Med. 2009 June 15; 5: 263‐276.
[46]
B. Sharma, D. McSharry, A. Malhotra.
Sleep disordered breathing in patients with heart failure: pathophysiology and management.
Curr Treat Options Cardiovasc Med., 13 (2011), pp. 506-516
[47]
D.R. Mansfield, N.C. Gollogly, D.M. Kaye, et al.
Controlled trial of continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea and heart failure.
Am J Respir Crit Care Med., 169 (2004), pp. 361-366
[48]
T. Kasai, K. Narui, T. Dohi, et al.
Prognosis of patients with heart failure and obstructive sleep apnea treated with continuous positive airway pressure.
Chest., 133 (2008), pp. 690-696
[49]
V. Mehra, T.S. Vasu, B. Phillips, et al.
Obstructive sleep apnea and oxygen therapy: a systematic review of the literature and meta‐analysis.
J Clin Sleep Med., 9 (2013), pp. 271-279
[50]
C.B. Bucca, L. Brussino, A. Battisti, et al.
Diuretics in obstructive sleep apnea with diastolic heart failure.
Chest., 132 (2007), pp. 440-446
[51]
M.H. Araghi, Y.F. Chen, A. Jagielski, et al.
Effectiveness of lifestyle interventions on obstructive sleep apnea (OSA): systematic review and meta‐analysis.
Sleep., 36 (2013), pp. 1553-1562
[52]
P. Ponikowski, A.A. Voors, S.D. Anker, et al.
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.
Eur J Heart Fail., 14 (2016), pp. 2129-2200
[53]
J.T. Walsh, R. Andrews, R. Starling, et al.
Effects of captopril and oxygen on sleep apnoea in patients with mild to moderate congestive cardiac failure.
Br Heart J., 73 (1995), pp. 237-241
[54]
A. Tamura, Y. Kawano, J. Kadota, et al.
Carvedilol reduces the severity of central sleep apnea in chronic heart failure.
Circ J., 73 (2009), pp. 295-298
[55]
S. Javaheri, T.J. Parker, L. Wexler, et al.
Effect of theophylline on sleep‐disordered breathing in heart failure.
N Engl J Med., 335 (1996), pp. 562-567
[56]
S. Javaheri.
Acetazolamide improves central sleep apnea in heart failure: a double‐blind, prospective study.
Am J Respir Crit Care Med., 173 (2006), pp. 234-237
[57]
J. Lamba, C.S. Simpson, D.P. Redfearn, et al.
Cardiac resynchronization therapy for the treatment of sleep apnoea: a meta‐analysis.
Europace., 13 (2011), pp. 1174-1179
[58]
L. Lüthje, B. Renner, R. Kessels, et al.
Cardiac resynchronization therapy and atrial overdrive pacing for the treatment of central sleep apnoea.
Eur J Heart Fail., 11 (2009), pp. 273-280
[59]
A. Vazir, P.C. Hastings, M.J. Morrell, et al.
Resolution of central sleep apnoea following implantation of a left ventricular assist device.
Int J Cardiol., 138 (2010), pp. 317-319
[60]
S. Javaheri, T.J. Parker, J.D. Liming, et al.
Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure. Types and their prevalences, consequences, and presentations.
Circulation., 99 (1999), pp. 2709-2712
[61]
J. Tomcsanyi, K. Karlocai, L. Papp.
Disappearance of periodic breathing after heart operations.
J Thorac Cardiovasc Surg., 107 (1994), pp. 317-318
[62]
A.D. Staniforth, W.J. Kinnear, R. Starling, et al.
Effect of oxygen on sleep quality, cognitive function and sympathetic activity in patients with chronic heart failure and Cheyne‐Stokes respiration.
Eur Heart J., 19 (1998), pp. 922-928
[63]
S. Sasayama, T. Izumi, M. Matsuzaki, et al.
Improvement of quality of life with nocturnal oxygen therapy in heart failure patients with central sleep apnea.
Circ J., 73 (2009), pp. 1255-1262
[64]
T. Toyama, R. Seki, S. Kasama, et al.
Effectiveness of nocturnal home oxygen therapy to improve exercise capacity, cardiac function and cardiac sympathetic nerve activity in patients with chronic heart failure and central sleep apnea.
Circ J., 73 (2009), pp. 299-304
[65]
Y.M. Nakao, K. Ueshima, S. Yasuno, et al.
Effects of nocturnal oxygen therapy in patients with chronic heart failure and central sleep apnea. CHF‐HOT study.
Heart Vessels., 31 (2016), pp. 165-172
[66]
D.D. Sin, A.G. Logan, F.S. Fitzgerald, et al.
Effects of continuous positive airway pressure on cardiovascular outcomes in heart failure patients with and without Cheyne‐Stokes respiration.
Circulation., 102 (2000), pp. 61-66
[67]
T.D. Bradley, A.G. Logan, R.J. Kimoff, et al.
Continuous positive airway pressure for central sleep apnea and heart failure.
N Engl J Med., 353 (2005), pp. 2025-2033
[68]
M. Arzt, J.S. Floras, A.G. Logan, et al.
Suppression of central sleep apnea by continuous positive airway pressure and transplant free survival in heart failure: a post hoc analysis of the Canadian Continuous Positive Airway Pressure for Patients with Central Sleep Apnea and Heart Failure Trial (CANPAP).
Circulation., 115 (2007), pp. 3173-3180
[69]
C. Jilek, M. Krenn, D. Sebah, et al.
Prognostic impact of sleep disordered breathing and its treatment in heart failure: an observational study.
Eur J Heart Fail., 13 (2011), pp. 68-75
[70]
T. Köhnlein, T. Welte, L.B. Tan, et al.
Assisted ventilation for heart failure patients with Cheyne‐Stokes respiration.
Eur Respir J., 20 (2002), pp. 934-941
[71]
H. Teschler, J. Doring, Y.M. Wang, et al.
Adaptive pressure support servo‐ventilation: a novel treatment for Cheyne‐Stokes respiration in heart failure.
Am J Resp Crit Care Med., 164 (2001), pp. 614-619
[72]
B.K. Sharma, J.P. Bakker, D.G. McSharry, et al.
Adaptive servoventilation for treatment of sleep‐disordered breathing in heart failure: a systematic review and meta‐analysis.
Chest., 142 (2012), pp. 1211-1221
[73]
S. Nakamura, K. Asai, Y. Kubota, et al.
Impact of sleep‐disordered breathing and efficacy of positive airway pressure on mortality in patients with chronic heart failure and sleep‐disordered breathing: a meta‐analysis.
Clin Res Cardiol., 104 (2015), pp. 208-216
[74]
C. Eulenburg, K. Wegscheider, H. Woehrle, et al.
Mechanisms underlying increased mortality risk in patients with heart failure and reduced ejection fraction randomly assigned to adaptive servoventilation in the SERVE‐HF study: results of a secondary multistate modelling analysis.
Lancet Respir Med., 4 (2016), pp. 873-881
[75]
Rationale and design of the SERVE‐HF study: treatment of sleep‐disordered breathing with predominant central sleep apnoea with adaptive servo‐ventilation in patients with chronic heart failurePonikowski P, Javaheri S, Michalkiewicz D, et al. Transvenous phrenic nerve stimulation for the treatment of central sleep apnoea in heart failure. Eur Heart J. 2012; 33:889‐94.
[76]
W.T. Abraham, D. Jagielski, O. Oldenburg, et al.
Phrenic nerve stimulation for the treatment of central sleep apnea.
JACC Heart Fail., 3 (2015), pp. 360-369
Copyright © 2017. Sociedade Portuguesa de Cardiologia
Baixar PDF
Idiomas
Revista Portuguesa de Cardiologia
Opções de artigo
Ferramentas
en pt

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos

Ao assinalar que é «Profissional de Saúde», declara conhecer e aceitar que a responsável pelo tratamento dos dados pessoais dos utilizadores da página de internet da Revista Portuguesa de Cardiologia (RPC), é esta entidade, com sede no Campo Grande, n.º 28, 13.º, 1700-093 Lisboa, com os telefones 217 970 685 e 217 817 630, fax 217 931 095 e com o endereço de correio eletrónico revista@spc.pt. Declaro para todos os fins, que assumo inteira responsabilidade pela veracidade e exatidão da afirmação aqui fornecida.