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Apesar dos avan&#231;os terap&#234;uticos&#44; o seu progn&#243;stico a curto e a longo prazo continua reservado&#44; o que tem justificado a procura incessante de fatores modificadores de risco e de tratamentos para os mesmos que&#44; comprovadamente&#44; modifiquem o progn&#243;stico dos doentes&#46; &#201; neste contexto que surge o interesse&#44; nos &#250;ltimos anos&#44; nos dist&#250;rbios respirat&#243;rios do sono &#40;DRS&#41;&#44; entidade frequente e associada a pior progn&#243;stico nos doentes com IC&#46; Para al&#233;m da terap&#234;utica otimizada para a IC&#44; colocou&#8208;se a hip&#243;tese de que a ventila&#231;&#227;o n&#227;o invasiva&#44; descrita como a principal forma de tratamento dos DRS nos doentes sem IC &#40;seja pela press&#227;o positiva nas vias a&#233;reas&#44; cont&#237;nua &#91;CPAP&#93; ou bin&#237;vel &#91;BPAP&#93;&#44; quando predomina a apneia obstrutiva do sono &#91;AOS&#93;&#44; seja servo&#8208;ventila&#231;&#227;o adaptativa &#91;SVA&#93;&#44; nomeadamente quando predomina apneia central do sono &#91;ACS&#93;&#41; pudesse ser uma mais&#8208;valia tamb&#233;m nos insuficientes card&#237;acos&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos preliminares observacionais sugeriam efetivamente que o tratamento dos DRS poderia modificar o progn&#243;stico da IC&#44; traduzindo&#8208;se numa redu&#231;&#227;o do n&#250;mero de reinternamentos e da mortalidade a longo prazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Os resultados recentes do <span class="elsevierStyleItalic">Adaptive Servo&#8208;Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure</span> &#40;SERVE&#8208;HF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> vieram frustrar as expectativas&#44; na medida em que o tratamento dos DRS com recurso a SVA mostrou aumentar a mortalidade nos doentes com IC sintom&#225;tica e disfun&#231;&#227;o sist&#243;lica ventricular esquerda &#40;DSVE&#41;&#46; A contradi&#231;&#227;o dos dados oriundos dos estudos observacionais e do SERVE&#8208;HF vem questionar a etiopatogenia dos DRS na IC&#44; desafiando cl&#237;nicos e investigadores a aprofundarem o conhecimento nesta &#225;rea&#46; Nesse sentido&#44; os autores fazem uma revis&#227;o sobre o tema&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conceitos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A apneia do sono corresponde a uma s&#237;ndrome caracterizada por paragens respirat&#243;rias noturnas com consequente fragmenta&#231;&#227;o no sono&#44; hipersonol&#234;ncia diurna e dessatura&#231;&#227;o da hemoglobina&#46; De acordo com a <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Sleep Medicine</span>&#44; a apneia define&#8208;se como redu&#231;&#227;o do fluxo respirat&#243;rio de pelo menos 90&#37; em rela&#231;&#227;o ao basal&#44; com dura&#231;&#227;o igual ou superior a dez segundos&#44; e a hipopneia como redu&#231;&#227;o do fluxo respirat&#243;rio de pelo menos 30&#37; em rela&#231;&#227;o ao basal de dura&#231;&#227;o igual ou superior a dez segundos&#44; com dessatura&#231;&#227;o de oxig&#233;nio de pelo menos 3&#37; ou associada a despertar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes com IC podem sofrer de ACS&#44; AOS ou ambas&#46; &#192; medida que a gravidade da IC aumenta&#44; a preval&#234;ncia de ACS aumenta&#46; Na AOS ocorre colapso da via a&#233;rea com aumento do esfor&#231;o respirat&#243;rio reflexo&#46; Os fatores predisponentes s&#227;o a obesidade e estrutura craniofacial desfavor&#225;vel&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na ACS n&#227;o h&#225; esfor&#231;o respirat&#243;rio reflexo durante as apneias ou hipopneias&#44; e o seu mecanismo prende&#8208;se com o aumento da sensibilidade dos quimiorrecetores no tronco cerebral e corpos carot&#237;deos a pequenas varia&#231;&#245;es da press&#227;o parcial de di&#243;xido de carbono &#40;PaCO2&#41;&#44; de que resulta hiperventila&#231;&#227;o inapropriada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Com a consequente redu&#231;&#227;o da PaCO2&#44; o est&#237;mulo respirat&#243;rio &#233; muito baixo e ocorrem as apneias ou hipopneias&#46; Quando o PaCO2 sobe&#44; o ciclo repete&#8208;se&#46; Para al&#233;m da resposta respirat&#243;ria exagerada ao di&#243;xido de carbono&#44; outro mecanismo de hiperventila&#231;&#227;o &#233; a estimula&#231;&#227;o dos mecanorrecetores vagais pulmonares &#40;recetores J&#41; pela congest&#227;o pulmonar&#44; via aferentes vagais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a>&#46; A ACS com padr&#227;o c&#237;clico de hiperventila&#231;&#227;o&#8208;apneia&#8208;hiperventila&#231;&#227;o &#233; designada por respira&#231;&#227;o de Cheyne&#8208;Stokes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O &#237;ndice de apneia&#8208;hipopneia &#40;IAH&#41; corresponde ao n&#250;mero de eventos &#40;apneias e hipopneias&#41; por hora de sono&#46; Para ser considerado um padr&#227;o de apneia do tipo central&#44; no registo polissonogr&#225;fico o n&#250;mero total de apneias e&#47;ou hipopneias centrais dever&#225; ser superior a 50&#37; do n&#250;mero total de apneias e hipopneias&#46; A apneia do sono pode ser classificada em ligeira &#40;IAH 6&#8208;14&#47;h&#41;&#44; moderada &#40;15&#8208;29&#47;h&#41; ou grave &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#47;h&#41;&#46; O limiar para o tratamento&#44; apesar de n&#227;o estar inequivocamente estabelecido&#44; parece ser consensual para doentes sintom&#225;ticos com IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#47;h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Nos doentes com IC&#44; este consenso &#233; ainda dificultado pelo facto da cl&#237;nica das DRS ser at&#237;pica e dos sintomas da IC poderem mimetizar os dos DRS e vice&#8208;versa&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fisiopatologia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A AOS tem sido considerada como um fator de risco independente para IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Os principais mecanismos fisiopatol&#243;gicos de agravamento da IC s&#227;o o aumento da press&#227;o intrator&#225;cica de que resulta um aumento da pr&#233; e p&#243;s&#8208;cargas&#44; com eventual compromisso da fun&#231;&#227;o ventricular esquerda&#44; a ativa&#231;&#227;o excessiva do sistema nervoso simp&#225;tico e a hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ACS tem sido considerada como uma consequ&#234;ncia e n&#227;o causa de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Neste caso&#44; para al&#233;m da hipoxemia associada&#44; a ativa&#231;&#227;o simp&#225;tica &#233; predominante e resulta no aumento das resist&#234;ncias vasculares perif&#233;ricas&#44; taquicardia e estimula&#231;&#227;o do sistema renina&#8208;angiotensina&#8208;aldosterona&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em ambas as formas&#44; a varia&#231;&#227;o da press&#227;o arterial e da frequ&#234;ncia card&#237;aca contribuem para disfun&#231;&#227;o endotelial e eleva&#231;&#227;o de marcadores de inflama&#231;&#227;o&#44; nomeadamente da prote&#237;na C reativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes com DRS t&#234;m um risco aumentado de arritmias ventriculares e outras arritmias&#44; nomeadamente fibrilha&#231;&#227;o auricular &#40;FA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46; De acordo com um estudo observacional&#44; as terapias apropriadas por cardioversor desfibrilhador implant&#225;vel foram mais frequentes &#224; noite em doentes com AOS e durante o dia em doentes com ACS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Para al&#233;m do risco arr&#237;tmico&#44; as DRS conduzem tamb&#233;m a um aumento do risco de fen&#243;menos atero&#8208;tromb&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> e de altera&#231;&#245;es metab&#243;licas&#44; nomeadamente diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais recentemente&#44; e sobretudo ap&#243;s o SERVE&#8208;HF&#44; tem surgido a hip&#243;tese da ACS ser um mecanismo compensat&#243;rio nos doentes com IC&#44; com alguns efeitos ben&#233;ficos&#44; nomeadamente o repouso dos m&#250;sculos respirat&#243;rios e a atenua&#231;&#227;o da ativa&#231;&#227;o excessiva do sistema nervoso simp&#225;tico&#44; evitando assim a acidose hiperc&#225;pnica&#44; o aumento do volume pulmonar no final da expira&#231;&#227;o e a press&#227;o positiva intr&#237;nseca nas vias a&#233;reas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Epidemiologia</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A preval&#234;ncia dos DRS na IC &#233; elevada&#44; afetando mais de 50&#37; dos doentes&#46; Oldenburg et al&#46;&#44; num estudo com 700 doentes em classe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> da New York Heart Association &#40;NYHA&#41; e DSVE&#44; encontraram uma preval&#234;ncia de 76&#37; &#40;40&#37; ACS e 36&#37; AOS&#41;&#44; utilizando como <span class="elsevierStyleItalic">cut&#8208;off</span> um IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#47;h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Schulz et al&#46;&#44; em 203 doentes em classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#8208;<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> da NYHA com DSVE&#44; mostraram uma preval&#234;ncia de 77&#37; &#40;28&#37; ACS e 43&#37; AOS&#41;&#44; considerando como <span class="elsevierStyleItalic">cut&#8208;off</span> um IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#47;h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Num estudo de Vazir et al&#46;&#44; em 55 homens com DSVE e IC sintom&#225;tica ligeira&#44; 53&#37; apresentavam DRS definido como IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#47;h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em doentes com IC com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada &#40;FSP&#41;&#44; a preval&#234;ncia n&#227;o &#233; menos elevada&#46; Chan et al&#46;&#44; utilizando um <span class="elsevierStyleItalic">cut&#8208;off</span> de IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#47;h&#44; mostraram uma preval&#234;ncia de DRS de 56&#37;&#44; predominantemente AOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Tamb&#233;m Bitter et al&#46; encontraram uma preval&#234;ncia de 69&#37; para DRS&#44; definido como IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#47;h&#44; superior para a AOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo observacional prospetivo alem&#227;o&#44; envolvendo 1500 doentes com IC e DSVE&#44; revelou uma preval&#234;ncia de DRS de 80&#37;&#44; apesar da terap&#234;utica otimizada para a IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; A presen&#231;a de HTA foi predominante nos doentes com AOS&#44; enquanto a FA e cardiopatia isqu&#233;mica foram mais prevalentes no grupo com ACS&#46; Nestes doentes&#44; os sintomas mais identificados foram a nict&#250;ria&#44; as apneias testemunhadas e a fadiga&#44; atestando a dificuldade na distin&#231;&#227;o destes sintomas com aqueles relacionados com a pr&#243;pria IC&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na pr&#225;tica cl&#237;nica di&#225;ria&#44; os doentes com DRS e IC raramente referem sonol&#234;ncia diurna possivelmente pela hiperativa&#231;&#227;o simp&#225;tica&#44; e&#44; por isso&#44; muitos deles continuam sem ser diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span> Question&#225;rios como a <span class="elsevierStyleItalic">Epworth Sleepiness Scale</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">Berlin Questionnaire</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> e o <span class="elsevierStyleItalic">Maislin Questionnaire</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> t&#234;m sido usados para fazer rastreio de DRS&#44; embora se discuta a sua utilidade&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A polissonografia continua a ser o <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para o diagn&#243;stico de DRS&#46; Apesar da informa&#231;&#227;o completa e detalhada que oferece&#44; necessita de recursos t&#233;cnicos e humanos especializados&#44; sendo uma t&#233;cnica morosa e dispendiosa&#44; com longas listas de espera&#44; da&#237; a necessidade de protocolos mais simples e acess&#237;veis&#46; Nesse sentido&#44; t&#234;m sido introduzidos um grande n&#250;mero de dispositivos port&#225;teis que incluem poligrafia cardiorrespirat&#243;ria simplificada com canal &#250;nico ou m&#250;ltiplo&#44; oximetria e&#47;ou fluxo a&#233;reo nasal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#44; podendo constituir alternativa &#224; polissonografia como exame de rastreio&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um desses dispositivos de rastreio &#233; o <span class="elsevierStyleItalic">ApneaLink</span> &#40;AL&#41; &#40;ResMed Corp&#44; San Diego&#44; CA&#41;&#46; Num estudo de Erman <span class="elsevierStyleItalic">et al</span>&#46; para valida&#231;&#227;o deste aparelho&#44; no rastreio de DRS em 59 doentes diab&#233;ticos&#44; o AL forneceu informa&#231;&#227;o fi&#225;vel&#44; foi f&#225;cil de usar&#44; e altamente sens&#237;vel e espec&#237;fico a calcular o IAH quando comparado com a polissonografia&#44; especialmente para IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#47;h &#40;sensibilidade de 91&#37; e especificidade de 95&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Ragette et al&#46; tamb&#233;m mostraram excelente correla&#231;&#227;o entre o AL e a polissonografia&#44; com melhores resultados para IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#47;h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Tamb&#233;m na respira&#231;&#227;o de Cheyne&#8208;Stokes&#44; num estudo em 70 doentes &#40;41 deles com IC&#41;&#44; o AL mostrou elevada capacidade diagn&#243;stica na dete&#231;&#227;o destes eventos centrais&#44; quando comparado com a polissonografia &#40;sensibilidade de 87&#44;1&#37; e especificidade de 94&#44;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Progn&#243;stico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em resultado da fisiopatologia&#44; n&#227;o ser&#225; surpreendente que os DRS se associem a pior progn&#243;stico nos doentes com IC&#46; Enquanto a AOS est&#225; descrita como marcador de risco cardiovascular&#44; mais comum nas formas ligeiras de IC &#40;NYHA <span class="elsevierStyleSmallCaps">I II</span>&#41;&#44; a ACS poder&#225; ser marcador de gravidade da IC&#44; mais comum nas formas graves &#40;NYHA <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#8208;<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A AOS associou&#8208;se a aumento do risco de mortalidade em doentes com IC e DSVE ao longo de um seguimento m&#233;dio de tr&#234;s anos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#91;HR&#93; 2&#44;81&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;029&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> e em doentes com IC de etiologia isqu&#233;mica ap&#243;s um seguimento m&#233;dio de 32 meses &#40;HR 3&#44;03&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;043&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Outros autores relatam resultados semelhantes em doentes com ACS identificada durante a hospitaliza&#231;&#227;o&#44; com redu&#231;&#227;o da sobreviv&#234;ncia naqueles com doen&#231;a mais grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Num estudo envolvendo 784 doentes com IC por disfun&#231;&#227;o sist&#243;lica&#44; a ACS foi preditor independente de reinternamento aos seis meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Os mesmos autores reportaram num outro estudo que a AOS e a ACS s&#227;o ambos fatores independentes de risco para mortalidade p&#243;s&#8208;alta&#44; a longo prazo&#44; de doentes internados com IC aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos doentes com IC e ACS&#44; um dos indicadores mais relevantes em termos de progn&#243;stico poder&#225; ser a carga hipox&#233;mica noturna&#46; Num estudo em 963 doentes com IC e DSVE&#44; o tempo com oximetria perif&#233;rica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; &#40;T90&#41; associou&#8208;se a um aumento do risco de morte de todas as causas em 16&#37; por hora de T90 em an&#225;lise multivariada&#44; enquanto que o IAH n&#227;o foi preditor de morte quando ajustado para as vari&#225;veis de confundimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; O melhor <span class="elsevierStyleItalic">cut&#8208;off</span> nesta popula&#231;&#227;o em termos de mortalidade foi um tempo de hipoxemia de pelo menos 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; De acordo com os autores&#44; a carga hipox&#233;mica noturna pode ser um importante alvo terap&#234;utico&#59; mais importante porventura do que reduzir o IAH&#44; ser&#225; reduzir o tempo de hipoxemia&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamento</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Apneia obstrutiva do sono</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dispositivos de press&#227;o positiva s&#227;o uma terap&#234;utica bem estabelecida no tratamento da AOS&#44; em doentes sem IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos doentes com IC e AOS&#44; o CPAP noturno tem mostrado uma redu&#231;&#227;o da sonol&#234;ncia e melhoria da qualidade de vida&#44; bem como uma melhoria da fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o ventricular esquerda &#40;FEVE&#41; e redu&#231;&#227;o dos n&#237;veis de catecolaminas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; Num estudo observacional com AOS e IC&#44; o CPAP associou&#8208;se a uma redu&#231;&#227;o da taxa de morte e internamentos<span class="elsevierStyleSup">48</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos doentes que n&#227;o toleram o CPAP&#44; a oxigenoterapia noturna mostrou reduzir as dessatura&#231;&#245;es&#44; embora com prolongamento das apneias e hipopneias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A otimiza&#231;&#227;o da terap&#234;utica para a IC melhora o d&#233;bito card&#237;aco e reduz o edema perif&#233;rico&#46; Em particular&#44; os diur&#233;ticos melhoraram a AOS em doentes com IC e hipervolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; A perda de peso tamb&#233;m mostrou uma redu&#231;&#227;o significativa no IAH&#44; de acordo com uma meta&#8208;an&#225;lise com sete estudos aleatorizados<span class="elsevierStyleSup">51</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Apneia central do sono</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A indica&#231;&#227;o para tratar e a escolha da modalidade terap&#234;utica para a ACS na IC permanecem incertas&#46; A primeira medida nestes doentes&#44; de acordo com as mais recentes recomenda&#231;&#245;es&#44; ser&#225; otimizar a terap&#234;utica para a IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; A terap&#234;utica anti&#8208;remodelagem com inibidores da enzima de convers&#227;o da angiotensina e bloqueador adren&#233;rgico mostrou reduzir a ACS na IC congestiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; A teofilina reduziu as apneias centrais em 50&#37; num estudo aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; uma vez que estimula a respira&#231;&#227;o ao antagonizar a adenosina&#59; todavia&#44; pela janela terap&#234;utica estreita e potencial arritmog&#233;nico&#44; na pr&#225;tica n&#227;o &#233; utilizada&#46; A acetalozamida tamb&#233;m reduziu as apneias centrais&#44; sonol&#234;ncia diurna e melhorou a qualidade do sono em doentes com IC&#44; uma vez que promove diurese e induz acidose metab&#243;lica&#44; estimulando a ventila&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Contudo&#44; a acetazolamida pode potenciar a hipocaliemia&#44; exercendo um efeito pr&#243;&#8208;arr&#237;tmico&#46; Segundo uma meta&#8208;an&#225;lise recente&#44; a ressincroniza&#231;&#227;o card&#237;aca &#40;CRT&#41; em doentes com ACS&#44; DSVE e bloqueio completo de ramo esquerdo mostrou uma redu&#231;&#227;o no IAH em m&#233;dia de 13&#47;h&#44; sendo que nos doentes com AOS n&#227;o houve benef&#237;cio na redu&#231;&#227;o do IAH<span class="elsevierStyleSup">57</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46; Num estudo observacional&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> auricular <span class="elsevierStyleItalic">overdrive</span> obteve uma redu&#231;&#227;o adicional do &#237;ndice de apneia central quando combinado com CRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A implanta&#231;&#227;o de dispositivos de assist&#234;ncia ventricular esquerda mostrou melhoria da ACS e da capacidade de exerc&#237;cio em doentes com IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Tamb&#233;m o transplante card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> e a substitui&#231;&#227;o valvular mitral&#44; quando indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; mostraram melhoria na respira&#231;&#227;o de Cheyne&#8208;Stokes&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A oxigenoterapia noturna mostrou reduzir a ACS e a atividade simp&#225;tica&#44; melhorando a qualidade de vida e a capacidade de exerc&#237;cio na IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;64</span></a>&#46; Uma an&#225;lise <span class="elsevierStyleItalic">post&#8208;hoc</span> dos ensaios aleatorizados CHF&#8208;HOT&#44; envolvendo 97 doentes com IC e ACS&#44; mostrou redu&#231;&#227;o do IAH&#44; melhoria da fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o e classe funcional com oxigenoterapia noturna <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> terap&#234;utica m&#233;dica isoladamente<span class="elsevierStyleSup">65</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dispositivos de press&#227;o positiva reduzem o edema pulmonar atrav&#233;s da redu&#231;&#227;o da pr&#233; e p&#243;s&#8208;cargas ventriculares&#44; com redu&#231;&#227;o das ACS&#46; Em doentes com IC e ACS&#44; estudos de pequenas dimens&#245;es&#44; na sua maioria observacionais&#44; mostraram que o CPAP tamb&#233;m melhorou o IAH&#44; a FEVE e reduziu a atividade simp&#225;tica&#44; com tend&#234;ncia para redu&#231;&#227;o na mortalidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Um estudo aleatorizado com CPAP&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">Canadian Positive Airway Pressure for Patients with Central Sleep Apnea and Heart Failure Trial</span> &#40;CANCAP&#41;&#44; que envolveu 258 doentes com IC por DSVE e ACS&#44; comparou o tratamento com CPAP <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> terap&#234;utica m&#233;dica otimizada&#46; Ao fim de dois anos de seguimento&#44; n&#227;o se registaram diferen&#231;as significativas no objetivo prim&#225;rio do estudo &#40;n&#250;mero de hospitaliza&#231;&#245;es&#44; mortalidade ou transplante&#41;<span class="elsevierStyleSup">67</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46; A condicionar este resultado poder&#225; estar o facto de se ter verificado uma fraca supress&#227;o das apneias centrais pelo CPAP&#44; uma vez que apenas reduziu o valor m&#233;dio do IAH para 19&#47;min&#44; acima dos 15&#47;min necess&#225;rios para entrar no estudo&#46; Uma an&#225;lise <span class="elsevierStyleItalic">post&#8208;hoc</span> deste estudo mostrou que nos doentes com supress&#227;o das apneias centrais para n&#237;veis abaixo de 15 eventos&#47;h pelo CPAP&#44; o progn&#243;stico foi melhor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por seu turno&#44; um estudo observacional envolvendo 296 doentes com IC cr&#243;nica&#44; disfun&#231;&#227;o sist&#243;lica e apneia do sono &#40;central e obstrutiva&#41; mostrou redu&#231;&#227;o da mortalidade a longo prazo nos doentes com apneia do sono grave &#40;IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#44;5&#41; tratados com CPAP&#44; em compara&#231;&#227;o com os n&#227;o tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O BPAP foi descrito como uma alternativa v&#225;lida para os doentes que n&#227;o toleram o CPAP&#44; sendo igualmente eficaz na melhoria da classe funcional NYHA e qualidade do sono nos doentes com IC e ACS<span class="elsevierStyleSup">70</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A SVA &#233; uma tecnologia de press&#227;o positiva que controla a press&#227;o na via a&#233;rea de acordo com a ventila&#231;&#227;o do doente e restabelece o padr&#227;o normal de respira&#231;&#227;o&#44; tendo surgido como alternativa promissora ao CPAP no tratamento da ACS na IC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Numa meta&#8208;an&#225;lise de estudos em doentes com IC e ACS&#44; a SVA mostrou redu&#231;&#227;o do IAH&#44; melhoria da fun&#231;&#227;o card&#237;aca e da capacidade de exerc&#237;cio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Uma outra meta&#8208;an&#225;lise mostrou uma redu&#231;&#227;o significativa na mortalidade de todas as causas com a SVA&#44; em compara&#231;&#227;o com o CPAP em doentes com IC e DRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado estes aparentes benef&#237;cios da SVA&#44; 1325 doentes foram inclu&#237;dos no SERVE&#8208;HF que aleatorizou doentes com IC&#44; DSVE e ACS para terap&#234;utica m&#233;dica otimizada &#40;grupo controlo&#41; ou SVA &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por noite&#44; sete dias por semana&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Ap&#243;s um seguimento m&#233;dio de 31 meses&#44; apesar do controlo eficaz da ACS pela SVA&#44; n&#227;o houve diferen&#231;as no que respeita ao objetivo prim&#225;rio do estudo&#44; definido como morte de todas as causas&#44; interven&#231;&#227;o cardiovascular <span class="elsevierStyleItalic">lifesaving</span> ou internamento n&#227;o planeado por IC descompensada&#46; A taxa de eventos para o objetivo prim&#225;rio foi de 54&#44;1&#37; no grupo SVA em compara&#231;&#227;o com 50&#44;8&#37; no grupo controlo &#40;HR 1&#44;13&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10&#41;&#46; Para al&#233;m disso&#44; a SVA quando adicionada ao tratamento padr&#227;o n&#227;o teve nenhum efeito ben&#233;fico sobre a qualidade de vida&#44; teste da marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min ou sintomas&#46; Pelo contr&#225;rio&#44; a mortalidade de todas as causas e cardiovascular foram superiores no grupo tratado com SVA do que no grupo controlo &#40;34&#44;8 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 29&#44;3&#37;&#59; HR 1&#44;28&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01 e 29&#44;9 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 24&#44;0&#37;&#59; HR 1&#44;34&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41;&#46; O aumento precoce e sustentado na mortalidade cardiovascular com o SVA foi inesperado&#44; se tivermos em linha de conta os resultados de meta&#8208;an&#225;lises anteriores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46; Muito se tem especulado a prop&#243;sito das causas deste resultado e nas alternativas terap&#234;uticas&#46; Uma poss&#237;vel explica&#231;&#227;o para estes resultados &#233; que apneia do sono central pode realmente ser um mecanismo compensat&#243;rio em alguns doentes com IC&#44; na medida em que permite repousar os m&#250;sculos respirat&#243;rios&#44; e modula a atividade excessiva do sistema nervoso simp&#225;tico&#46; Outra explica&#231;&#227;o apontada &#233; o facto da press&#227;o positiva na via a&#233;rea poder reduzir o volume de eje&#231;&#227;o sist&#243;lico e o d&#233;bito card&#237;aco em alguns doentes com IC&#44; especialmente quando as press&#245;es de encravamento pulmonar s&#227;o baixas&#46; Recentemente&#44; foi publicada uma suban&#225;lise do SERVE&#8208;HF sobre o tipo de morte que conferiu o aumento da mortalidade no grupo tratado com SVA&#46; Efetivamente&#44; neste estudo foi real&#231;ado que o grupo dos doentes tratados com SVA teve risco aumentado de morte cardiovascular sem pr&#233;via admiss&#227;o hospitalar por agravamento de IC&#44; sugerindo que o tipo de morte em causa fosse a morte s&#250;bita&#44; o que est&#225; em conson&#226;ncia com o facto de serem os doentes com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o mais baixa &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37;&#41; e sem CDI os mais afetados com um HR de 5&#44;2 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;026&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um dado interessante do SERVE&#8208;HF &#233; que embora a SVA tenha reduzido o IAH e o &#237;ndice de dessatura&#231;&#227;o&#44; o T90 foi apenas reduzido de 51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min em m&#233;dia&#44; pelo que muitos doentes mantiveram uma carga hipox&#233;mica consider&#225;vel&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Da procura de respostas para os resultados inesperados do SERVE&#8208;HF&#44; surge a hip&#243;tese de que o alvo terap&#234;utico nos doentes com IC&#44; DSVE e DRS deva ser o T90 e n&#227;o o IAH&#44; colocando mesmo em d&#250;vida a utilidade do IAH para a defini&#231;&#227;o dos DRS&#44; bem como para a estratifica&#231;&#227;o de risco dos doentes DRS e IC&#46; Todavia e &#224; luz dos resultados do SERVE&#8208;HF&#44; a SVA est&#225; contraindicada em doentes com ACS&#44; IC sintom&#225;tica e FEVE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#37;&#46; De salientar que foram envolvidos neste estudo exclusivamente os doentes com IC&#44; DSVE e predom&#237;nio de apneia central&#44; pelo que os resultados n&#227;o podem ser generalizados aos doentes com IC com FSP ou predom&#237;nio de apneia obstrutiva do sono&#46; Est&#225; a decorrer um estudo aleatorizado em doentes com IC e DSVE e com ACS ou AOS predominante &#40;ADVENT&#8208;HF&#59; <a href="ctgov:NCT01128816">NCT01128816</a>&#41;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estimula&#231;&#227;o transvenosa do nervo fr&#233;nico tem sido sugerida como uma nova abordagem mais fisiol&#243;gica no tratamento da ACS&#44; capaz de impedir as apneias&#44; eliminando a necessidade de press&#227;o positiva ou de <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> do doente&#46; &#201; implantado um dispositivo muito semelhante a um <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>&#44; com um el&#233;trodo na veia pericardiofr&#233;nica esquerda ou braquiocef&#225;lica direita que estimula o nervo fr&#233;nico quando nenhum impulso &#233; detetado&#44; num determinado per&#237;odo de tempo&#46; Um estudo observacional&#44; envolvendo 30 doentes com IC e ACS&#44; mostrou que a estimula&#231;&#227;o unilateral do nervo fr&#233;nico por via transvenosa reduziu significativamente os epis&#243;dios de apneias centrais do sono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Um outro estudo prospetivo&#44; com 57 doentes submetidos a estimula&#231;&#227;o do nervo fr&#233;nico&#44; mostrou melhoria no sono&#44; na oxigena&#231;&#227;o e na qualidade de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Est&#225; a decorrer um estudo aleatorizado&#44; multic&#234;ntrico&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">Remede System Pivotal Trial</span> &#40;<a href="ctgov:NCT01816776">NCT01816776</a>&#41;&#44; para avaliar a efic&#225;cia e seguran&#231;a do sistema Remede &#40;Respicardia&#44; Inc&#41;&#44; que apesar de ser uma t&#233;cnica invasiva&#44; ganhou interesse redobrado ap&#243;s os resultados negativos do SERVE&#8208;HF&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Perspetivas futuras</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s o SERVE&#8208;HF persistem muitas d&#250;vidas quanto &#224; fisiopatologia das DRS nos doentes com IC&#44; bem como &#224; forma de definir e investigar a gravidade da s&#237;ndrome&#44; nomeadamente se atrav&#233;s do IAH ou do T90&#44; e consequentemente quanto aos alvos terap&#234;uticos&#46; Dever&#225; ser testada a repercuss&#227;o da redu&#231;&#227;o da hipoxemia noturna em vez da redu&#231;&#227;o no IAH na morbimortalidade da s&#237;ndrome&#44; bem como outras modalidades terap&#234;uticas&#44; nomeadamente a suplementa&#231;&#227;o com oxig&#233;nio e estimula&#231;&#227;o do nervo fr&#233;nico&#46; De entre outros desafios&#44; persiste ainda a necessidade de uma defini&#231;&#227;o consensual dos DRS na IC&#44; de m&#233;todos de rastreio simples e demonstra&#231;&#227;o inequ&#237;voca do melhor alvo terap&#234;utico e da modalidade terap&#234;utica mais adequada a cada fen&#243;tipo da doen&#231;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46; Sendo certo que os doentes com IC e DRS t&#234;m progn&#243;stico agravado&#44; resta demonstrar que o tratamento dos DRS se traduz em benef&#237;cios na qualidade de vida e sobrevida dos doentes com IC&#44; e confirmar que os DRS s&#227;o fator de risco e n&#227;o um mero indicador de gravidade da IC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclus&#227;o</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os DRS s&#227;o inequivocamente comorbilidades frequentes na IC que agravam a morbimortalidade&#44; pelo que os especialistas em IC&#44; nomeadamente cardiologistas e internistas&#44; t&#234;m que saber suspeitar&#44; diagnosticar e referenciar aos especialistas do sono&#44; bem como controlar os efeitos do tratamento institu&#237;do aos seus doentes com IC&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos das v&#225;rias modalidades de tratamento t&#234;m tido resultados algo inconsistentes&#44; sendo que &#224; luz do SERVE&#8208;HF&#44; a SVA est&#225; contraindicada nos doentes com IC por DSVE e ACS&#46; Contudo&#44; estes dados n&#227;o poder&#227;o ser extrapolados para outras popula&#231;&#245;es com IC e FSP&#44; ou aqueles com AOS&#46; O SERVE&#8208;HF abriu novas hip&#243;teses para investiga&#231;&#227;o e os resultados dos estudos em curso poder&#227;o ser decisivos para a abordagem adequada dos DRS na IC&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflitos de interesse</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desenho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principais conclus&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mansfield et al&#46;&#44; 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo aleatorizado com 40 doentes &#40;CPAP <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> placebo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Melhoria da fun&#231;&#227;o ventricular&#44; qualidade de vida e sistema nervoso simp&#225;tico com CPAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kasai et al&#46;&#44; 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo observacional com 88 doentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Redu&#231;&#227;o do risco de morte e internamento por IC com CPAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mehra et al&#46;&#44; 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revis&#227;o sistem&#225;tica e meta&#8208;an&#225;lise com 14 estudos observacionais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Redu&#231;&#227;o das dessatura&#231;&#245;es com O2 noturno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Buca et al&#46;&#44; 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo observacional com 15 doentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Redu&#231;&#227;o do IAH com diur&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Araghi et al&#46;&#44; 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revis&#227;o sistem&#225;tica e meta&#8208;an&#225;lise com sete estudos aleatorizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Melhoria do IAH com redu&#231;&#227;o do peso corporal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desenho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principais conclus&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Walsh et al&#46;&#44; 1995<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> e Tamura et al&#46;&#44; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudos observacionais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Melhoria do IAH sob captopril e carvedilol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Javaheri et al&#46;&#44; 1996<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo aleatorizado com 15 doentes &#40;teofilina <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> controlo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Redu&#231;&#227;o dos epis&#243;dios de apneia e hipopneia com a teofilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Javaheri et al&#46;&#44; 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo aleatorizado com 12 doentes &#40;acetazolamida&#44; KCl e controlo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Melhoria das apneias centrais e sintomas com azetazolamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lamba et al&#46;&#44; 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revis&#227;o sistem&#225;tica e meta&#8208;an&#225;lise com nove estudos observacionais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Redu&#231;&#227;o do IAH com CRT &#40;sem beneficio nos doentes com apneia obstrutiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nakao et al&#46;&#44; 2016 &#40;CHF&#8208;HOT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">An&#225;lise <span class="elsevierStyleItalic">post&#8208;hoc</span> de dois estudos aleatorizados com 97 doentes &#40;O2 noturno <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> controlo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Melhoria das apneias centrais&#44; qualidade de vida e fun&#231;&#227;o ventricular com o O2 noturno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bradley et al&#46;&#44; 2005 &#40;CANCAP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo aleatorizado com 258 doentes com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o deprimida &#40;CPAP <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> controlo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sem diferen&#231;as significativas no objetivo prim&#225;rio &#40;n&#250;mero de hospitaliza&#231;&#245;es&#44; mortalidade ou transplante&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">K&#246;hnlein et al&#46;&#44; 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo aleatorizado com 35 doentes com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o deprimida &#40;CPAP <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> BPAP&#41; &#8211; <span class="elsevierStyleItalic">crossover</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Melhoria da respira&#231;&#227;o de Cheyne&#8208;Stokes com CPAP e BPAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sharma et al&#46;&#44; 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revis&#227;o sistem&#225;tica e meta&#8208;an&#225;lise com 14 estudos observacionais com 538 doentes &#40;SVA <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> controlo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Melhoria do IAH&#44; fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o e capacidade funcional sob SVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cowie et al&#46;&#44; 2015 &#40;SERVE&#8208;HF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo aleatorizado com 1325 doentes&#44; com apneia central e fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o deprimida &#40;SVA <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> controlo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sem diferen&#231;as em rela&#231;&#227;o ao objetivo prim&#225;rio &#40;HR 1&#44;13&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10&#41; Aumento da mortalidade total e cardiovascular nos doentes tratados com SVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Abraham et al&#46;&#44; 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo observacional com 57 doentes com apneia central &#40;estimula&#231;&#227;o do fr&#233;nico <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> controlo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Redu&#231;&#227;o em 55&#37; do IAH com estimula&#231;&#227;o do fr&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obter defini&#231;&#227;o consensual de DRS<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#233;todos de diagn&#243;stico mais simples&#44; r&#225;pidos e de baixo custo&#46;<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estabelecer alvo terap&#234;utico consensual&#58; redu&#231;&#227;o do T90 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> IAH<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Papel da oxigenoterapia<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Como tratar outras popula&#231;&#245;es de IC e DRS &#40;IC com FSP e DRS ou IC e apneia obstrutiva&#41; &#8211; papel da SVA<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Benef&#237;cios reais da estimula&#231;&#227;o do nervo fr&#233;nico na IC com DSVE e DRS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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