A estenose valvular aórtica (EA) é a cardiopatia valvular mais frequente nos países ocidentais, dado o carácter degenerativo progressivo e o aumento da longevidade verificado nas últimas décadas. A EA é a cardiopatia valvular mais frequente na Europa e a segunda doença cardiovascular mais prevalente nos Estados Unidos, sendo que, quando grave e sintomática ou associada a disfunção ventricular, a única medida que prolonga a sobrevida é a substituição valvular, de acordo com as atuais recomendações (classe I)1,2.

Apesar do crescente interesse que a investigação lhe tem devotado, permanecem incertos muitos dos seus aspetos, nomeadamente no que diz respeito à fisiopatologia, ao melhor timing para a intervenção e ao prognóstico. Na realidade, a EA apresenta‐se com múltiplas faces que não se relacionam unicamente com a gravidade da estenose, tal como é quantificada pelo recurso à ecocardiografia ou a outros métodos de imagem.

De facto, e apesar de proposto pelas recomendações clínicas, é questionada a fiabilidade de usar valores de cutoffs específicos de área valvular ou de gradientes transvalvulares para descrever a gravidade da EA, pela frequente discrepância entre os vários índices e entre esses valores, e as repercussões na geometria e função cardíacas e no prognóstico. Há, de facto, heterogeneidade nestas manifestações, o que sugere a necessidade de observar outros fatores e condições que possam apoiar e explicar fisiopatologicamente a EA, permitindo individualizar a gravidade dos casos e influenciar o seu prognóstico1,2.

Não menos importante que a gravidade da estenose é o padrão de resposta do miocárdio ao obstáculo ventricular, pois a resposta hipertrófica é modulada geneticamente e a hipertrofia na EA é, com frequência (se não sempre, segundo alguns autores), mal‐adaptativa ou patológica, com upregulation de genes fetais, incluindo os do péptido natriurético auricular e os reguladores das isoformas das proteínas contráteis. Há evidência que a hipertrofia mal‐adaptativa se associa a morte celular, apoptose e fibrose de substituição, percursores da insuficiência cardíaca. Por outro lado, a resposta hipertrófica e o seu padrão histopatológico são heterogéneos e variáveis entre indivíduos, não relacionados unicamente com as variáveis hemodinâmicas, como a área valvular e a rigidez arterial, pelo que se torna difícil prever clinicamente a sua evolução.

Para além das questões fisiopatológicas, a verdadeira questão centra‐se à volta da decisão e do timing para substituição valvular, para além da presença dos sintomas clássicos (quer observados espontaneamente quer expostos pelos testes de exercício) associados a EA grave, pois é altamente provável que um número importante de doentes não seja proposto para substituição valvular pelas incertezas da indicação quando estas condições não são claras. São exemplos os casos amplamente reconhecidos de baixo fluxo, em que se observam dificuldades no diagnóstico diferencial entre a verdadeira e a pseudoestenose, e a estratégia terapêutica é muitas vezes incerta.

Em doentes assintomáticos, a situação torna‐se ainda mais controversa e difícil no que diz respeito à decisão terapêutica e de manejo, sendo que as atuais recomendações suportam a intervenção (embora com indicação classe II) em doentes com condições específicas de elevados gradientes valvulares, hipertrofia excessiva ou evidência de insuficiência cardíaca pelos biomarcadores séricos1,2. Contudo, o prognóstico é heterogéneo neste grupo de doentes.

O presente estudo, alicerçado em trabalhos anteriores do mesmo grupo3,4, lança um olhar diferente sobre a EA e o seu prognóstico, centrando‐se na identificação de fibrose médio‐mural no miocárdio ventricular, expresso pelo realce tardio na ressonância magnética cardíaca (RMC), que foi demonstrado por vários estudos ser marcador independente de morte na EA, sobrepondo‐se a variáveis como a gravidade da estenose por ecocardiografia ou a fração de ejeção, sugerindo tratar‐se de um marcador precoce de insuficiência cardíaca. Os autores, em doentes assintomáticos, sem evidência de doença coronária e com diferentes graus de EA, identificaram variáveis clínicas independentes preditivas do realce tardio médio‐mural, de onde emergiu um score clínico (incorporando a idade, o sexo, o gradiente valvular, a troponina I de alta sensibilidade e as alterações de sobrecarga no ECG), associado a níveis diferentes de risco a distância5. Testado em duas populações, que foram seguidas ao longo de 10,3 e de 2,6 anos, foi possível identificar um subgrupo de doentes com elevado risco de eventos (potencialmente beneficiando de uma estratégia de intervenção precoce) e um outro de baixo risco, com evolução benigna (sugerindo uma estratégia conservadora e uma perspetiva tranquilizadora para o doente).

As conclusões deste estudo são desafiadoras e perspetivam outras formas de analisar e estratificar o risco na EA, que não apenas expresso pela gravidade do obstáculo definido pela imagiologia e pela presença da tríade clássica de sintomas. Se confirmados os resultados em estudos prospetivos, será possível, com recurso à análise de variáveis facilmente acessíveis na clínica, melhorar a estratificação de risco na EA entre a população de doentes assintomáticos, e decidir quanto à estratégia terapêutica e de seguimento.

Este estudo traz‐nos um novo olhar e novos percursos com potencial impacto na sobrevida e na qualidade de vida dos portadores de EA, o que é, desde já, um avanço valioso.