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underwent CMR to determine midwall fibrosis &#40;CMR cohort&#41;&#46; Routine clinical variables that demonstrated significant association with midwall fibrosis were included in a multivariate logistic score&#46; We validated the prognostic value of the score in two separate outcome cohorts of asymptomatic patients &#40;internal&#58; <span class="elsevierStyleItalic">n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>127&#44; follow&#8208;up 10&#46;3 &#91;5&#46;7&#44;11&#46;2&#93; years&#59; external&#58; <span class="elsevierStyleItalic">n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>289&#44; follow&#8208;up 2&#46;6 &#91;1&#46;6&#44;4&#46;5&#93; years&#41;&#46; Primary outcome was a composite of AS&#8208;related events &#40;cardiovascular death&#44; heart failure&#44; and new angina&#44; dyspnoea&#44; or syncope&#41;&#46; The final score consisted of age&#44; sex&#44; <span class="elsevierStyleItalic">V</span>max&#44; high&#8208;sensitivity troponin <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> concentration&#44; and electrocardiographic strain pattern &#91;<span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#8208;statistic 0&#46;85 &#40;95&#37; confidence interval 0&#46;78&#8211;0&#46;91&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#59; Hosmer&#8211;Lemeshow <span class="elsevierStyleItalic">&#967;</span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46;33&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;50&#93;&#46; Patients in the outcome cohorts were classified according to the sensitivity and specificity of this score &#40;both at 98&#37;&#41;&#58; low risk &#40;probability score<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#37;&#41;&#44; intermediate risk &#40;7&#8211;57&#37;&#41;&#44; and high risk &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>57&#37;&#41;&#46; In the internal outcome cohort&#44; AS&#8208;related event rates were<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#8208;fold higher in high risk patients compared with those at low risk &#40;23&#46;9 vs&#46; 2&#46;1 events&#47;100 patient&#8208;years&#44; respectively&#59; log rank <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#46; Similar findings were observed in the external outcome cohort &#40;31&#46;6 vs&#46; 4&#46;6 events&#47;100 patient&#8208;years&#44; respectively&#59; log rank <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusion&#58;</span> We propose a clinical score that predicts adverse outcomes in asymptomatic AS patients and potentially identifies high&#8208;risk patients who may benefit from early valve replacement&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comment</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Estenose a&#243;rtica &#8211; observar o mioc&#225;rdio&#44; n&#227;o s&#243; a v&#225;lvula</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estenose valvular a&#243;rtica &#40;EA&#41; &#233; a cardiopatia valvular mais frequente nos pa&#237;ses ocidentais&#44; dado o car&#225;cter degenerativo progressivo e o aumento da longevidade verificado nas &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; A EA &#233; a cardiopatia valvular mais frequente na Europa e a segunda doen&#231;a cardiovascular mais prevalente nos Estados Unidos&#44; sendo que&#44; quando grave e sintom&#225;tica ou associada a disfun&#231;&#227;o ventricular&#44; a &#250;nica medida que prolonga a sobrevida &#233; a substitui&#231;&#227;o valvular&#44; de acordo com as atuais recomenda&#231;&#245;es &#40;classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar do crescente interesse que a investiga&#231;&#227;o lhe tem devotado&#44; permanecem incertos muitos dos seus aspetos&#44; nomeadamente no que diz respeito &#224; fisiopatologia&#44; ao melhor <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> para a interven&#231;&#227;o e ao progn&#243;stico&#46; Na realidade&#44; a EA apresenta&#8208;se com m&#250;ltiplas faces que n&#227;o se relacionam unicamente com a gravidade da estenose&#44; tal como &#233; quantificada pelo recurso &#224; ecocardiografia ou a outros m&#233;todos de imagem&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De facto&#44; e apesar de proposto pelas recomenda&#231;&#245;es cl&#237;nicas&#44; &#233; questionada a fiabilidade de usar valores de <span class="elsevierStyleItalic">cutoffs</span> espec&#237;ficos de &#225;rea valvular ou de gradientes transvalvulares para descrever a gravidade da EA&#44; pela frequente discrep&#226;ncia entre os v&#225;rios &#237;ndices e entre esses valores&#44; e as repercuss&#245;es na geometria e fun&#231;&#227;o card&#237;acas e no progn&#243;stico&#46; H&#225;&#44; de facto&#44; heterogeneidade nestas manifesta&#231;&#245;es&#44; o que sugere a necessidade de observar outros fatores e condi&#231;&#245;es que possam apoiar e explicar fisiopatologicamente a EA&#44; permitindo individualizar a gravidade dos casos e influenciar o seu progn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o menos importante que a gravidade da estenose &#233; o padr&#227;o de resposta do mioc&#225;rdio ao obst&#225;culo ventricular&#44; pois a resposta hipertr&#243;fica &#233; modulada geneticamente e a hipertrofia na EA &#233;&#44; com frequ&#234;ncia &#40;se n&#227;o sempre&#44; segundo alguns autores&#41;&#44; mal&#8208;adaptativa ou patol&#243;gica&#44; com <span class="elsevierStyleItalic">upregulation</span> de genes fetais&#44; incluindo os do p&#233;ptido natriur&#233;tico auricular e os reguladores das isoformas das prote&#237;nas contr&#225;teis&#46; H&#225; evid&#234;ncia que a hipertrofia mal&#8208;adaptativa se associa a morte celular&#44; apoptose e fibrose de substitui&#231;&#227;o&#44; percursores da insufici&#234;ncia card&#237;aca&#46; Por outro lado&#44; a resposta hipertr&#243;fica e o seu padr&#227;o histopatol&#243;gico s&#227;o heterog&#233;neos e vari&#225;veis entre indiv&#237;duos&#44; n&#227;o relacionados unicamente com as vari&#225;veis hemodin&#226;micas&#44; como a &#225;rea valvular e a rigidez arterial&#44; pelo que se torna dif&#237;cil prever clinicamente a sua evolu&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para al&#233;m das quest&#245;es fisiopatol&#243;gicas&#44; a verdadeira quest&#227;o centra&#8208;se &#224; volta da decis&#227;o e do <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> para substitui&#231;&#227;o valvular&#44; para al&#233;m da presen&#231;a dos sintomas cl&#225;ssicos &#40;quer observados espontaneamente quer expostos pelos testes de exerc&#237;cio&#41; associados a EA grave&#44; pois &#233; altamente prov&#225;vel que um n&#250;mero importante de doentes n&#227;o seja proposto para substitui&#231;&#227;o valvular pelas incertezas da indica&#231;&#227;o quando estas condi&#231;&#245;es n&#227;o s&#227;o claras&#46; S&#227;o exemplos os casos amplamente reconhecidos de baixo fluxo&#44; em que se observam dificuldades no diagn&#243;stico diferencial entre a verdadeira e a pseudoestenose&#44; e a estrat&#233;gia terap&#234;utica &#233; muitas vezes incerta&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em doentes assintom&#225;ticos&#44; a situa&#231;&#227;o torna&#8208;se ainda mais controversa e dif&#237;cil no que diz respeito &#224; decis&#227;o terap&#234;utica e de manejo&#44; sendo que as atuais recomenda&#231;&#245;es suportam a interven&#231;&#227;o &#40;embora com indica&#231;&#227;o classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41; em doentes com condi&#231;&#245;es espec&#237;ficas de elevados gradientes valvulares&#44; hipertrofia excessiva ou evid&#234;ncia de insufici&#234;ncia card&#237;aca pelos biomarcadores s&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Contudo&#44; o progn&#243;stico &#233; heterog&#233;neo neste grupo de doentes&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo&#44; alicer&#231;ado em trabalhos anteriores do mesmo grupo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; lan&#231;a um olhar diferente sobre a EA e o seu progn&#243;stico&#44; centrando&#8208;se na identifica&#231;&#227;o de fibrose m&#233;dio&#8208;mural no mioc&#225;rdio ventricular&#44; expresso pelo realce tardio na resson&#226;ncia magn&#233;tica card&#237;aca &#40;RMC&#41;&#44; que foi demonstrado por v&#225;rios estudos ser marcador independente de morte na EA&#44; sobrepondo&#8208;se a vari&#225;veis como a gravidade da estenose por ecocardiografia ou a fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o&#44; sugerindo tratar&#8208;se de um marcador precoce de insufici&#234;ncia card&#237;aca&#46; Os autores&#44; em doentes assintom&#225;ticos&#44; sem evid&#234;ncia de doen&#231;a coron&#225;ria e com diferentes graus de EA&#44; identificaram vari&#225;veis cl&#237;nicas independentes preditivas do realce tardio m&#233;dio&#8208;mural&#44; de onde emergiu um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> cl&#237;nico &#40;incorporando a idade&#44; o sexo&#44; o gradiente valvular&#44; a troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> de alta sensibilidade e as altera&#231;&#245;es de sobrecarga no ECG&#41;&#44; associado a n&#237;veis diferentes de risco a dist&#226;ncia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Testado em duas popula&#231;&#245;es&#44; que foram seguidas ao longo de 10&#44;3 e de 2&#44;6 anos&#44; foi poss&#237;vel identificar um subgrupo de doentes com elevado risco de eventos &#40;potencialmente beneficiando de uma estrat&#233;gia de interven&#231;&#227;o precoce&#41; e um outro de baixo risco&#44; com evolu&#231;&#227;o benigna &#40;sugerindo uma estrat&#233;gia conservadora e uma perspetiva tranquilizadora para o doente&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As conclus&#245;es deste estudo s&#227;o desafiadoras e perspetivam outras formas de analisar e estratificar o risco na EA&#44; que n&#227;o apenas expresso pela gravidade do obst&#225;culo definido pela imagiologia e pela presen&#231;a da tr&#237;ade cl&#225;ssica de sintomas&#46; Se confirmados os resultados em estudos prospetivos&#44; ser&#225; poss&#237;vel&#44; com recurso &#224; an&#225;lise de vari&#225;veis facilmente acess&#237;veis na cl&#237;nica&#44; melhorar a estratifica&#231;&#227;o de risco na EA entre a popula&#231;&#227;o de doentes assintom&#225;ticos&#44; e decidir quanto &#224; estrat&#233;gia terap&#234;utica e de seguimento&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo traz&#8208;nos um novo olhar e novos percursos com potencial impacto na sobrevida e na qualidade de vida dos portadores de EA&#44; o que &#233;&#44; desde j&#225;&#44; um avan&#231;o valioso&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicts of interest</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">The author has no conflicts of interest to declare&#46;</p></span></span>"
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Vol. 35. Issue 6.
Pages 389-390 (June 2016)
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Ana G. Almeida
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Chin CWL, Messika‐Zeitoun D, Shah ASV, Lefevre G, Bailleul S, Yeung ENW, Koo M, Mirsadraee S, Mathieu T, Semple SI, Mills NL, Vahanian A, Newby DE, Dweck MR. A clinical risk score of myocardial fibrosis predicts adverse outcomes in aortic stenosis. European Heart Journal (2016) 37, 713–723

Abstract

Aims: Midwall myocardial fibrosis on cardiovascular magnetic resonance (CMR) is a marker of early ventricular decompensation and adverse outcomes in aortic stenosis (AS). We aimed to develop and validate a novel clinical score using variables associated with midwall fibrosis.

Methods and results: One hundred forty‐seven patients (peak aortic velocity (Vmax) 3.9 [3.2,4.4] m/s) underwent CMR to determine midwall fibrosis (CMR cohort). Routine clinical variables that demonstrated significant association with midwall fibrosis were included in a multivariate logistic score. We validated the prognostic value of the score in two separate outcome cohorts of asymptomatic patients (internal: n=127, follow‐up 10.3 [5.7,11.2] years; external: n=289, follow‐up 2.6 [1.6,4.5] years). Primary outcome was a composite of AS‐related events (cardiovascular death, heart failure, and new angina, dyspnoea, or syncope). The final score consisted of age, sex, Vmax, high‐sensitivity troponin I concentration, and electrocardiographic strain pattern [c‐statistic 0.85 (95% confidence interval 0.78–0.91), p<0.001; Hosmer–Lemeshow χ2=7.33, p=0.50]. Patients in the outcome cohorts were classified according to the sensitivity and specificity of this score (both at 98%): low risk (probability score<7%), intermediate risk (7–57%), and high risk (>57%). In the internal outcome cohort, AS‐related event rates were>10‐fold higher in high risk patients compared with those at low risk (23.9 vs. 2.1 events/100 patient‐years, respectively; log rank p<0.001). Similar findings were observed in the external outcome cohort (31.6 vs. 4.6 events/100 patient‐years, respectively; log rank p<0.001).

Conclusion: We propose a clinical score that predicts adverse outcomes in asymptomatic AS patients and potentially identifies high‐risk patients who may benefit from early valve replacement.

CommentEstenose aórtica – observar o miocárdio, não só a válvula

A estenose valvular aórtica (EA) é a cardiopatia valvular mais frequente nos países ocidentais, dado o carácter degenerativo progressivo e o aumento da longevidade verificado nas últimas décadas. A EA é a cardiopatia valvular mais frequente na Europa e a segunda doença cardiovascular mais prevalente nos Estados Unidos, sendo que, quando grave e sintomática ou associada a disfunção ventricular, a única medida que prolonga a sobrevida é a substituição valvular, de acordo com as atuais recomendações (classe I)1,2.

Apesar do crescente interesse que a investigação lhe tem devotado, permanecem incertos muitos dos seus aspetos, nomeadamente no que diz respeito à fisiopatologia, ao melhor timing para a intervenção e ao prognóstico. Na realidade, a EA apresenta‐se com múltiplas faces que não se relacionam unicamente com a gravidade da estenose, tal como é quantificada pelo recurso à ecocardiografia ou a outros métodos de imagem.

De facto, e apesar de proposto pelas recomendações clínicas, é questionada a fiabilidade de usar valores de cutoffs específicos de área valvular ou de gradientes transvalvulares para descrever a gravidade da EA, pela frequente discrepância entre os vários índices e entre esses valores, e as repercussões na geometria e função cardíacas e no prognóstico. Há, de facto, heterogeneidade nestas manifestações, o que sugere a necessidade de observar outros fatores e condições que possam apoiar e explicar fisiopatologicamente a EA, permitindo individualizar a gravidade dos casos e influenciar o seu prognóstico1,2.

Não menos importante que a gravidade da estenose é o padrão de resposta do miocárdio ao obstáculo ventricular, pois a resposta hipertrófica é modulada geneticamente e a hipertrofia na EA é, com frequência (se não sempre, segundo alguns autores), mal‐adaptativa ou patológica, com upregulation de genes fetais, incluindo os do péptido natriurético auricular e os reguladores das isoformas das proteínas contráteis. Há evidência que a hipertrofia mal‐adaptativa se associa a morte celular, apoptose e fibrose de substituição, percursores da insuficiência cardíaca. Por outro lado, a resposta hipertrófica e o seu padrão histopatológico são heterogéneos e variáveis entre indivíduos, não relacionados unicamente com as variáveis hemodinâmicas, como a área valvular e a rigidez arterial, pelo que se torna difícil prever clinicamente a sua evolução.

Para além das questões fisiopatológicas, a verdadeira questão centra‐se à volta da decisão e do timing para substituição valvular, para além da presença dos sintomas clássicos (quer observados espontaneamente quer expostos pelos testes de exercício) associados a EA grave, pois é altamente provável que um número importante de doentes não seja proposto para substituição valvular pelas incertezas da indicação quando estas condições não são claras. São exemplos os casos amplamente reconhecidos de baixo fluxo, em que se observam dificuldades no diagnóstico diferencial entre a verdadeira e a pseudoestenose, e a estratégia terapêutica é muitas vezes incerta.

Em doentes assintomáticos, a situação torna‐se ainda mais controversa e difícil no que diz respeito à decisão terapêutica e de manejo, sendo que as atuais recomendações suportam a intervenção (embora com indicação classe II) em doentes com condições específicas de elevados gradientes valvulares, hipertrofia excessiva ou evidência de insuficiência cardíaca pelos biomarcadores séricos1,2. Contudo, o prognóstico é heterogéneo neste grupo de doentes.

O presente estudo, alicerçado em trabalhos anteriores do mesmo grupo3,4, lança um olhar diferente sobre a EA e o seu prognóstico, centrando‐se na identificação de fibrose médio‐mural no miocárdio ventricular, expresso pelo realce tardio na ressonância magnética cardíaca (RMC), que foi demonstrado por vários estudos ser marcador independente de morte na EA, sobrepondo‐se a variáveis como a gravidade da estenose por ecocardiografia ou a fração de ejeção, sugerindo tratar‐se de um marcador precoce de insuficiência cardíaca. Os autores, em doentes assintomáticos, sem evidência de doença coronária e com diferentes graus de EA, identificaram variáveis clínicas independentes preditivas do realce tardio médio‐mural, de onde emergiu um score clínico (incorporando a idade, o sexo, o gradiente valvular, a troponina I de alta sensibilidade e as alterações de sobrecarga no ECG), associado a níveis diferentes de risco a distância5. Testado em duas populações, que foram seguidas ao longo de 10,3 e de 2,6 anos, foi possível identificar um subgrupo de doentes com elevado risco de eventos (potencialmente beneficiando de uma estratégia de intervenção precoce) e um outro de baixo risco, com evolução benigna (sugerindo uma estratégia conservadora e uma perspetiva tranquilizadora para o doente).

As conclusões deste estudo são desafiadoras e perspetivam outras formas de analisar e estratificar o risco na EA, que não apenas expresso pela gravidade do obstáculo definido pela imagiologia e pela presença da tríade clássica de sintomas. Se confirmados os resultados em estudos prospetivos, será possível, com recurso à análise de variáveis facilmente acessíveis na clínica, melhorar a estratificação de risco na EA entre a população de doentes assintomáticos, e decidir quanto à estratégia terapêutica e de seguimento.

Este estudo traz‐nos um novo olhar e novos percursos com potencial impacto na sobrevida e na qualidade de vida dos portadores de EA, o que é, desde já, um avanço valioso.

Conflicts of interest

The author has no conflicts of interest to declare.

References
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A clinical risk score of myocardial fibrosis predicts adverse outcomes in aortic stenosis.
Eur Heart J., 37 (2016), pp. 713-723
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