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Comment on “A clinical risk score of myocardial fibrosis predicts adverse outcomes in aortic stenosis”
Comentário a «Um score de risco clínico de fibrose miocárdica prevê resultados adversos na estenose aórtica»
Ana G. Almeida
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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We aimed to develop and validate a novel clinical score using variables associated with midwall fibrosis.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Methods and results:</span> One hundred forty‐seven patients (peak aortic velocity (<span class="elsevierStyleItalic">V</span>max) 3.9 [3.2,4.4] m/s) underwent CMR to determine midwall fibrosis (CMR cohort). Routine clinical variables that demonstrated significant association with midwall fibrosis were included in a multivariate logistic score. We validated the prognostic value of the score in two separate outcome cohorts of asymptomatic patients (internal: <span class="elsevierStyleItalic">n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>127, follow‐up 10.3 [5.7,11.2] years; external: <span class="elsevierStyleItalic">n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>289, follow‐up 2.6 [1.6,4.5] years). Primary outcome was a composite of AS‐related events (cardiovascular death, heart failure, and new angina, dyspnoea, or syncope). The final score consisted of age, sex, <span class="elsevierStyleItalic">V</span>max, high‐sensitivity troponin <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> concentration, and electrocardiographic strain pattern [<span class="elsevierStyleItalic">c</span>‐statistic 0.85 (95% confidence interval 0.78–0.91), <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001; Hosmer–Lemeshow <span class="elsevierStyleItalic">χ</span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7.33, <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.50]. Patients in the outcome cohorts were classified according to the sensitivity and specificity of this score (both at 98%): low risk (probability score<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7%), intermediate risk (7–57%), and high risk (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>57%). In the internal outcome cohort, AS‐related event rates were<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10‐fold higher in high risk patients compared with those at low risk (23.9 vs. 2.1 events/100 patient‐years, respectively; log rank <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001). Similar findings were observed in the external outcome cohort (31.6 vs. 4.6 events/100 patient‐years, respectively; log rank <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusion:</span> We propose a clinical score that predicts adverse outcomes in asymptomatic AS patients and potentially identifies high‐risk patients who may benefit from early valve replacement.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comment</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Estenose aórtica – observar o miocárdio, não só a válvula</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estenose valvular aórtica (EA) é a cardiopatia valvular mais frequente nos países ocidentais, dado o carácter degenerativo progressivo e o aumento da longevidade verificado nas últimas décadas. A EA é a cardiopatia valvular mais frequente na Europa e a segunda doença cardiovascular mais prevalente nos Estados Unidos, sendo que, quando grave e sintomática ou associada a disfunção ventricular, a única medida que prolonga a sobrevida é a substituição valvular, de acordo com as atuais recomendações (classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar do crescente interesse que a investigação lhe tem devotado, permanecem incertos muitos dos seus aspetos, nomeadamente no que diz respeito à fisiopatologia, ao melhor <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> para a intervenção e ao prognóstico. Na realidade, a EA apresenta‐se com múltiplas faces que não se relacionam unicamente com a gravidade da estenose, tal como é quantificada pelo recurso à ecocardiografia ou a outros métodos de imagem.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De facto, e apesar de proposto pelas recomendações clínicas, é questionada a fiabilidade de usar valores de <span class="elsevierStyleItalic">cutoffs</span> específicos de área valvular ou de gradientes transvalvulares para descrever a gravidade da EA, pela frequente discrepância entre os vários índices e entre esses valores, e as repercussões na geometria e função cardíacas e no prognóstico. Há, de facto, heterogeneidade nestas manifestações, o que sugere a necessidade de observar outros fatores e condições que possam apoiar e explicar fisiopatologicamente a EA, permitindo individualizar a gravidade dos casos e influenciar o seu prognóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Não menos importante que a gravidade da estenose é o padrão de resposta do miocárdio ao obstáculo ventricular, pois a resposta hipertrófica é modulada geneticamente e a hipertrofia na EA é, com frequência (se não sempre, segundo alguns autores), mal‐adaptativa ou patológica, com <span class="elsevierStyleItalic">upregulation</span> de genes fetais, incluindo os do péptido natriurético auricular e os reguladores das isoformas das proteínas contráteis. Há evidência que a hipertrofia mal‐adaptativa se associa a morte celular, apoptose e fibrose de substituição, percursores da insuficiência cardíaca. Por outro lado, a resposta hipertrófica e o seu padrão histopatológico são heterogéneos e variáveis entre indivíduos, não relacionados unicamente com as variáveis hemodinâmicas, como a área valvular e a rigidez arterial, pelo que se torna difícil prever clinicamente a sua evolução.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para além das questões fisiopatológicas, a verdadeira questão centra‐se à volta da decisão e do <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> para substituição valvular, para além da presença dos sintomas clássicos (quer observados espontaneamente quer expostos pelos testes de exercício) associados a EA grave, pois é altamente provável que um número importante de doentes não seja proposto para substituição valvular pelas incertezas da indicação quando estas condições não são claras. São exemplos os casos amplamente reconhecidos de baixo fluxo, em que se observam dificuldades no diagnóstico diferencial entre a verdadeira e a pseudoestenose, e a estratégia terapêutica é muitas vezes incerta.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em doentes assintomáticos, a situação torna‐se ainda mais controversa e difícil no que diz respeito à decisão terapêutica e de manejo, sendo que as atuais recomendações suportam a intervenção (embora com indicação classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>) em doentes com condições específicas de elevados gradientes valvulares, hipertrofia excessiva ou evidência de insuficiência cardíaca pelos biomarcadores séricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Contudo, o prognóstico é heterogéneo neste grupo de doentes.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo, alicerçado em trabalhos anteriores do mesmo grupo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, lança um olhar diferente sobre a EA e o seu prognóstico, centrando‐se na identificação de fibrose médio‐mural no miocárdio ventricular, expresso pelo realce tardio na ressonância magnética cardíaca (RMC), que foi demonstrado por vários estudos ser marcador independente de morte na EA, sobrepondo‐se a variáveis como a gravidade da estenose por ecocardiografia ou a fração de ejeção, sugerindo tratar‐se de um marcador precoce de insuficiência cardíaca. Os autores, em doentes assintomáticos, sem evidência de doença coronária e com diferentes graus de EA, identificaram variáveis clínicas independentes preditivas do realce tardio médio‐mural, de onde emergiu um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> clínico (incorporando a idade, o sexo, o gradiente valvular, a troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> de alta sensibilidade e as alterações de sobrecarga no ECG), associado a níveis diferentes de risco a distância<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Testado em duas populações, que foram seguidas ao longo de 10,3 e de 2,6 anos, foi possível identificar um subgrupo de doentes com elevado risco de eventos (potencialmente beneficiando de uma estratégia de intervenção precoce) e um outro de baixo risco, com evolução benigna (sugerindo uma estratégia conservadora e uma perspetiva tranquilizadora para o doente).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As conclusões deste estudo são desafiadoras e perspetivam outras formas de analisar e estratificar o risco na EA, que não apenas expresso pela gravidade do obstáculo definido pela imagiologia e pela presença da tríade clássica de sintomas. Se confirmados os resultados em estudos prospetivos, será possível, com recurso à análise de variáveis facilmente acessíveis na clínica, melhorar a estratificação de risco na EA entre a população de doentes assintomáticos, e decidir quanto à estratégia terapêutica e de seguimento.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo traz‐nos um novo olhar e novos percursos com potencial impacto na sobrevida e na qualidade de vida dos portadores de EA, o que é, desde já, um avanço valioso.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicts of interest</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">The author has no conflicts of interest to declare.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comment" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Estenose aórtica – observar o miocárdio, não só a válvula" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicts of interest" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "References" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chin CWL, Messika‐Zeitoun D, Shah ASV, Lefevre G, Bailleul S, Yeung ENW, Koo M, Mirsadraee S, Mathieu T, Semple SI, Mills NL, Vahanian A, Newby DE, Dweck MR. A clinical risk score of myocardial fibrosis predicts adverse outcomes in aortic stenosis. European Heart Journal (2016) 37, 713–723</p></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "References" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "A. Vahanian" 1 => "O. Alfieri" 2 => "F. Andreotti" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurheartj/ehs109" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J." 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 7 | 4 | 11 |
| 2024 October | 25 | 33 | 58 |
| 2024 September | 39 | 24 | 63 |
| 2024 August | 40 | 37 | 77 |
| 2024 July | 24 | 23 | 47 |
| 2024 June | 33 | 15 | 48 |
| 2024 May | 33 | 32 | 65 |
| 2024 April | 22 | 21 | 43 |
| 2024 March | 29 | 26 | 55 |
| 2024 February | 22 | 30 | 52 |
| 2024 January | 24 | 32 | 56 |
| 2023 December | 21 | 23 | 44 |
| 2023 November | 27 | 15 | 42 |
| 2023 October | 20 | 12 | 32 |
| 2023 September | 36 | 20 | 56 |
| 2023 August | 24 | 18 | 42 |
| 2023 July | 12 | 9 | 21 |
| 2023 June | 20 | 7 | 27 |
| 2023 May | 26 | 18 | 44 |
| 2023 April | 12 | 6 | 18 |
| 2023 March | 20 | 23 | 43 |
| 2023 February | 16 | 19 | 35 |
| 2023 January | 14 | 8 | 22 |
| 2022 December | 19 | 17 | 36 |
| 2022 November | 22 | 24 | 46 |
| 2022 October | 25 | 12 | 37 |
| 2022 September | 19 | 24 | 43 |
| 2022 August | 24 | 28 | 52 |
| 2022 July | 25 | 28 | 53 |
| 2022 June | 15 | 21 | 36 |
| 2022 May | 19 | 26 | 45 |
| 2022 April | 31 | 29 | 60 |
| 2022 March | 16 | 29 | 45 |
| 2022 February | 14 | 23 | 37 |
| 2022 January | 26 | 18 | 44 |
| 2021 December | 14 | 25 | 39 |
| 2021 November | 30 | 36 | 66 |
| 2021 October | 23 | 38 | 61 |
| 2021 September | 19 | 23 | 42 |
| 2021 August | 29 | 32 | 61 |
| 2021 July | 14 | 25 | 39 |
| 2021 June | 14 | 14 | 28 |
| 2021 May | 30 | 33 | 63 |
| 2021 April | 24 | 53 | 77 |
| 2021 March | 79 | 10 | 89 |
| 2021 February | 46 | 17 | 63 |
| 2021 January | 24 | 13 | 37 |
| 2020 December | 44 | 11 | 55 |
| 2020 November | 23 | 12 | 35 |
| 2020 October | 14 | 15 | 29 |
| 2020 September | 54 | 7 | 61 |
| 2020 August | 19 | 7 | 26 |
| 2020 July | 56 | 7 | 63 |
| 2020 June | 32 | 13 | 45 |
| 2020 May | 44 | 13 | 57 |
| 2020 April | 41 | 16 | 57 |
| 2020 March | 38 | 4 | 42 |
| 2020 February | 36 | 19 | 55 |
| 2020 January | 31 | 9 | 40 |
| 2019 December | 24 | 4 | 28 |
| 2019 November | 30 | 10 | 40 |
| 2019 October | 26 | 10 | 36 |
| 2019 September | 8 | 8 | 16 |
| 2019 August | 33 | 7 | 40 |
| 2019 July | 31 | 19 | 50 |
| 2019 June | 23 | 9 | 32 |
| 2019 May | 26 | 9 | 35 |
| 2019 April | 22 | 21 | 43 |
| 2019 March | 22 | 8 | 30 |
| 2019 February | 26 | 8 | 34 |
| 2019 January | 39 | 9 | 48 |
| 2018 December | 35 | 16 | 51 |
| 2018 November | 51 | 5 | 56 |
| 2018 October | 77 | 11 | 88 |
| 2018 September | 50 | 15 | 65 |
| 2018 August | 26 | 11 | 37 |
| 2018 July | 17 | 3 | 20 |
| 2018 June | 34 | 6 | 40 |
| 2018 May | 41 | 9 | 50 |
| 2018 April | 48 | 6 | 54 |
| 2018 March | 39 | 5 | 44 |
| 2018 February | 39 | 8 | 47 |
| 2018 January | 32 | 8 | 40 |
| 2017 December | 63 | 9 | 72 |
| 2017 November | 42 | 14 | 56 |
| 2017 October | 33 | 7 | 40 |
| 2017 September | 35 | 12 | 47 |
| 2017 August | 29 | 10 | 39 |
| 2017 July | 25 | 7 | 32 |
| 2017 June | 23 | 14 | 37 |
| 2017 May | 28 | 9 | 37 |
| 2017 April | 24 | 4 | 28 |
| 2017 March | 31 | 14 | 45 |
| 2017 February | 19 | 4 | 23 |
| 2017 January | 19 | 1 | 20 |
| 2016 December | 36 | 3 | 39 |
| 2016 November | 33 | 3 | 36 |
| 2016 October | 24 | 3 | 27 |
| 2016 September | 24 | 2 | 26 |
| 2016 August | 10 | 2 | 12 |
| 2016 July | 48 | 15 | 63 |
| 2016 June | 6 | 11 | 17 |
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