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observational studies and randomized&#44; controlled trials&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Data Extraction&#58;</span> Investigators extracted data about study characteristics and assessed study biases&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Data Synthesis&#58;</span> There were 32 observational studies &#40;512<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>420 participants&#41; of fatty acids from dietary intake&#59; 17 observational studies &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>721 participants&#41; of fatty acid biomarkers&#59; and 27 randomized&#44; controlled trials &#40;105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>085 participants&#41; of fatty acid supplementation&#46; In observational studies&#44; relative risks for coronary disease were 1&#46;03 &#40;95&#37; <span class="elsevierStyleSmallCaps">CI</span>&#44; 0&#46;98 to 1&#46;07&#41; 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foi pela primeira vez avan&#231;ada h&#225; 40 anos&#44; com base em trabalhos realizados por dois investigadores dinamarqueses &#8211; H&#46;O&#46; Bang e J&#46; Dyerberg &#8211; em esquim&#243;s groenlandeses &#40;os Inuit&#41;&#46; Em diversos estudos publicados sobre a mesma coorte de pacientes&#44; conclu&#237;ram estes autores que a baixa preval&#234;ncia de DC diagnosticada se deveria &#224; dieta rica em gordura animal &#40;baleias e focas&#41; que estas popula&#231;&#245;es ingeriam<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes resultados &#8211; demonstrando benef&#237;cio na incid&#234;ncia de DC com a ingest&#227;o deste tipo de gorduras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#8211; serviram de base &#224;s recomenda&#231;&#245;es das Normas de Orienta&#231;&#227;o Cl&#237;nica para o tratamento de fatores de risco coron&#225;rio provenientes da Sociedade Europeia de Cardiologia&#44; que passou a recomendar a ingest&#227;o regular de duas por&#231;&#245;es de peixe gordo por semana como preven&#231;&#227;o prim&#225;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; assim como da <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span>&#44; recomendando &#225;cidos gordos &#243;mega-3 &#40;&#225;cido alfa-linoleico&#44; o &#225;cido eicosapentaen&#243;ico e o &#225;cido docosahexaen&#243;ico&#41; em preven&#231;&#227;o secund&#225;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Estas recomenda&#231;&#245;es t&#234;m-se mantido inalteradas&#44; apesar de estudos epidemiol&#243;gicos recentes apontarem para uma preval&#234;ncia de DC id&#234;ntica ou mesmo superior nos esquim&#243;s&#44; do que no resto da popula&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ingest&#227;o regular e&#47;ou suplementa&#231;&#227;o diet&#233;tica de &#225;cidos gordos passou a ser considerada uma medida de rotina de cardiologia preventiva e criou-se at&#233; uma ind&#250;stria de suplementos destas mol&#233;culas&#44; na convic&#231;&#227;o do seu benef&#237;cio indiscut&#237;vel&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda esta abordagem foi posta em causa por um artigo de Fodor et al&#46;&#44; recentemente publicado no <span class="elsevierStyleItalic">Canadian Journal of Cardiology</span>&#44; em que o contexto em que os estudos de Bang e Dyerberg se realizaram com esquim&#243;s Inuit foi revisto&#44; tendo questionado as respetivas conclus&#245;es na base de n&#227;o identifica&#231;&#227;o direta da DC&#44; deficiente descri&#231;&#227;o do padr&#227;o da dieta e fraca representatividade da amostra estudada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Especificamente&#44; estes autores afirmam que os investigadores dinamarqueses n&#227;o estudaram diretamente a preval&#234;ncia de DC na amostra dos esquim&#243;s Inuit&#44; antes lan&#231;ando m&#227;o de estat&#237;sticas oficiais de sa&#250;de p&#250;blica do <span class="elsevierStyleItalic">Chief Medical Officer</span> da Groenl&#226;ndia para determina&#231;&#227;o de &#243;bitos por DC naquela remota regi&#227;o &#40;com a subsequente menor qualidade de dados deste registo&#41;&#46; Para al&#233;m disso&#44; a descri&#231;&#227;o do padr&#227;o da dieta foi executada em apenas sete pessoas durante uma semana&#44; utilizando a t&#233;cnica da por&#231;&#227;o-dupla &#40;uma para o paciente ingerir e outra an&#225;loga posta de lado para an&#225;lise&#41;&#46; Finalmente&#44; a popula&#231;&#227;o do estudo era pouco representativa da popula&#231;&#227;o esquim&#243; &#40;a localidade tinha 1300 habitantes&#44; representando apenas 2&#44;3&#37; da popula&#231;&#227;o groenlandesa&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tudo isto vem p&#244;r em causa a validade da ingest&#227;o de &#225;cidos gordos como medida preventiva na DC&#44; apesar de se reconhecer um efeito ben&#233;fico &#40;ainda que modesto&#41; desta interven&#231;&#227;o na insufici&#234;ncia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> e no enfarte agudo do mioc&#225;rdio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados da presente revis&#227;o sistem&#225;tica parecem confirmar esta aus&#234;ncia de benef&#237;cio da ingest&#227;o elevada de &#225;cidos gordos em doentes de alto risco para DC&#46; Incluiu diversos estudos observacionais e ensaios cl&#237;nicos comparando diretamente dietas com e sem &#225;cidos gordos&#44; n&#227;o tendo detetado benef&#237;cio cl&#237;nico significativo na incid&#234;ncia de DC&#46; Numa outra revis&#227;o sistem&#225;tica recente&#44; estes resultados foram confirmados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em termos pr&#225;ticos&#44; pensamos que se deve manter a recomenda&#231;&#227;o de uma dieta saud&#225;vel &#40;afinal parte da dieta mediterr&#226;nica&#41; para todos os doentes&#44; mas sem necessidade de suplementa&#231;&#227;o com &#225;cidos gordos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicts of interest</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">The author has no conflicts of interest to declare&#46;</p></span></span>"
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Vol. 33. Issue 12.
Pages 819-820 (December 2014)
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5442
Vol. 33. Issue 12.
Pages 819-820 (December 2014)
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Comment on “Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis”
Comentário a «Associação entre o risco coronário e os ácidos gordos na dieta, circulantes e administrados como suplementos: revisão sistemática e meta-análise»
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António Vaz Carneiro
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, et al. Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2014;160:398-406.

Abstract

Background: Guidelines advocate changes in fatty acid consumption to promote cardiovascular health.

Purpose: To summarize evidence about associations between fatty acids and coronary disease.

Data Sources: MEDLINE, Science Citation Index, and Cochrane Central Register of Controlled Trials through July 2013.

Study Selection: Prospective, observational studies and randomized, controlled trials.

Data Extraction: Investigators extracted data about study characteristics and assessed study biases.

Data Synthesis: There were 32 observational studies (512420 participants) of fatty acids from dietary intake; 17 observational studies (25721 participants) of fatty acid biomarkers; and 27 randomized, controlled trials (105085 participants) of fatty acid supplementation. In observational studies, relative risks for coronary disease were 1.03 (95% CI, 0.98 to 1.07) for saturated, 1.00 (CI, 0.91 to 1.10) for monounsaturated, 0.87 (CI, 0.78 to 0.97) for long-chain -3 polyunsaturated, 0.98 (CI, 0.90 to 1.06) for -6 polyunsaturated, and 1.16 (CI, 1.06 to 1.27) for trans fatty acids when the top and bottom thirds of baseline dietary fatty acid intake were compared. Corresponding estimates for circulating fatty acids were 1.06 (CI, 0.86 to 1.30), 1.06 (CI, 0.97 to 1.17), 0.84 (CI, 0.63 to 1.11), 0.94 (CI, 0.84 to 1.06), and 1.05 (CI, 0.76 to 1.44), respectively. There was heterogeneity of the associations among individual circulating fatty acids and coronary disease. In randomized, controlled trials, relative risks for coronary disease were 0.97 (CI, 0.69 to 1.36) for -linolenic, 0.94 (CI, 0.86 to 1.03) for long-chain -3 polyunsaturated, and 0.86 (CI, 0.69 to 1.07) for -6 polyunsaturated fatty acid supplementations.

Limitation: Potential biases from preferential publication and selective reporting.

Conclusion: Current evidence does not clearly support cardiovascular guidelines that encourage high consumption of polyunsaturated fatty acids and low consumption of total saturated fats.

Comment

O papel dos ácidos gordos ómega-3 como potenciais moduladores preventivos da doença coronária (DC) foi pela primeira vez avançada há 40 anos, com base em trabalhos realizados por dois investigadores dinamarqueses – H.O. Bang e J. Dyerberg – em esquimós groenlandeses (os Inuit). Em diversos estudos publicados sobre a mesma coorte de pacientes, concluíram estes autores que a baixa prevalência de DC diagnosticada se deveria à dieta rica em gordura animal (baleias e focas) que estas populações ingeriam1,2.

Estes resultados – demonstrando benefício na incidência de DC com a ingestão deste tipo de gorduras3 – serviram de base às recomendações das Normas de Orientação Clínica para o tratamento de fatores de risco coronário provenientes da Sociedade Europeia de Cardiologia, que passou a recomendar a ingestão regular de duas porções de peixe gordo por semana como prevenção primária4, assim como da American Heart Association, recomendando ácidos gordos ómega-3 (ácido alfa-linoleico, o ácido eicosapentaenóico e o ácido docosahexaenóico) em prevenção secundária5. Estas recomendações têm-se mantido inalteradas, apesar de estudos epidemiológicos recentes apontarem para uma prevalência de DC idêntica ou mesmo superior nos esquimós, do que no resto da população6,7.

A ingestão regular e/ou suplementação dietética de ácidos gordos passou a ser considerada uma medida de rotina de cardiologia preventiva e criou-se até uma indústria de suplementos destas moléculas, na convicção do seu benefício indiscutível.

Toda esta abordagem foi posta em causa por um artigo de Fodor et al., recentemente publicado no Canadian Journal of Cardiology, em que o contexto em que os estudos de Bang e Dyerberg se realizaram com esquimós Inuit foi revisto, tendo questionado as respetivas conclusões na base de não identificação direta da DC, deficiente descrição do padrão da dieta e fraca representatividade da amostra estudada8. Especificamente, estes autores afirmam que os investigadores dinamarqueses não estudaram diretamente a prevalência de DC na amostra dos esquimós Inuit, antes lançando mão de estatísticas oficiais de saúde pública do Chief Medical Officer da Groenlândia para determinação de óbitos por DC naquela remota região (com a subsequente menor qualidade de dados deste registo). Para além disso, a descrição do padrão da dieta foi executada em apenas sete pessoas durante uma semana, utilizando a técnica da porção-dupla (uma para o paciente ingerir e outra análoga posta de lado para análise). Finalmente, a população do estudo era pouco representativa da população esquimó (a localidade tinha 1300 habitantes, representando apenas 2,3% da população groenlandesa).

Tudo isto vem pôr em causa a validade da ingestão de ácidos gordos como medida preventiva na DC, apesar de se reconhecer um efeito benéfico (ainda que modesto) desta intervenção na insuficiência cardíaca8 e no enfarte agudo do miocárdio9.

Os resultados da presente revisão sistemática parecem confirmar esta ausência de benefício da ingestão elevada de ácidos gordos em doentes de alto risco para DC. Incluiu diversos estudos observacionais e ensaios clínicos comparando diretamente dietas com e sem ácidos gordos, não tendo detetado benefício clínico significativo na incidência de DC. Numa outra revisão sistemática recente, estes resultados foram confirmados10.

Em termos práticos, pensamos que se deve manter a recomendação de uma dieta saudável (afinal parte da dieta mediterrânica) para todos os doentes, mas sem necessidade de suplementação com ácidos gordos.

Conflicts of interest

The author has no conflicts of interest to declare.

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