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a terap&#234;utica fibrinol&#237;tica&#44; inicialmente intracoron&#225;ria e posteriormente endovenosa&#44; dominou o tratamento da fase aguda de enfarte&#46; Com o desenvolvimento progressivo da interven&#231;&#227;o coron&#225;ria percut&#226;nea&#44; v&#225;rios estudos aleatorizados e meta&#8208;an&#225;lises estabeleceram a angioplastia prim&#225;ria como a terap&#234;utica preferencial para conseguir melhor e mais r&#225;pida recanaliza&#231;&#227;o coron&#225;ria e reduzir a mortalidade&#46; Paralelamente t&#234;m sido testadas e desenvolvidas v&#225;rias terap&#234;uticas antitromb&#243;ticas &#40;anticoagulantes e antiagregantes&#41; para uso adjuvante na fase inicial do enfarte&#44; tanto no contexto da fibrin&#243;lise como&#44; mais recentemente&#44; da angioplastia prim&#225;ria&#44; procurando melhorar ou manter a reperfus&#227;o coron&#225;ria e reduzir as complica&#231;&#245;es&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tem sido reconhecido que uma limita&#231;&#227;o da angioplastia prim&#225;ria &#233; a obstru&#231;&#227;o microvascular ou fen&#243;meno de <span class="elsevierStyleItalic">no&#8208;reflow</span>&#46; Consiste na diminui&#231;&#227;o da perfus&#227;o mioc&#225;rdica a n&#237;vel microvascular&#44; apesar da recanaliza&#231;&#227;o da art&#233;ria coron&#225;ria epic&#225;rdica&#44; e tem como causas potenciais as les&#245;es endoteliais&#44; o vasoespasmo&#44; a inflama&#231;&#227;o&#44; as les&#245;es de reperfus&#227;o nos mi&#243;citos e a emboliza&#231;&#227;o distal do trombo ou de restos de placa&#46; A diminui&#231;&#227;o da perfus&#227;o mioc&#225;rdica tem sido associada a enfartes mais extensos&#44; com maior remodelagem ventricular esquerda e maior mortalidade&#46; Deste modo&#44; parece ser t&#227;o importante atingir rapidamente um fluxo epic&#225;rdico normal como conseguir uma perfus&#227;o mioc&#225;rdica adequada&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste contexto&#44; &#233; intuitivo pensar&#8208;se na remo&#231;&#227;o mec&#226;nica do trombo antes da interven&#231;&#227;o coron&#225;ria como uma das formas de reduzir a emboliza&#231;&#227;o distal e a obstru&#231;&#227;o microvascular&#46; V&#225;rios estudos iniciais utilizaram dispositivos de prote&#231;&#227;o distal ou de aspira&#231;&#227;o mec&#226;nica dos trombos que&#44; contudo&#44; n&#227;o demostraram efic&#225;cia cl&#237;nica&#46; A trombectomia por aspira&#231;&#227;o manual &#233;&#44; atualmente&#44; a mais usada&#46; Sendo simples e segura&#44; a trombectomia aspirativa &#233; referida como &#171;razo&#225;vel&#187; e &#171;a ser considerada&#187; nas <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> americanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> e europeias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> de tratamento por angioplastia do enfarte agudo do mioc&#225;rdio&#44; como recomenda&#231;&#227;o classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a e n&#237;vel de evid&#234;ncia B&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mais importante evid&#234;ncia para o uso da aspira&#231;&#227;o manual foi fornecida pelo estudo aleatorizado TAPAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; com 1071 doentes&#44; que demonstrou melhoria dos &#237;ndices de perfus&#227;o &#40;grau de <span class="elsevierStyleItalic">blush</span> mioc&#225;rdico&#44; grau de resolu&#231;&#227;o e persist&#234;ncia de eleva&#231;&#227;o de ST&#44; presen&#231;a de ondas Q&#41; e redu&#231;&#227;o significativa da mortalidade e reenfarte ao fim de um ano&#46; No entanto&#44; o estudo &#233; criticado por n&#227;o ter suficiente poder estat&#237;stico para comprovar redu&#231;&#245;es de mortalidade&#44; que foi excessivamente elevada no grupo placebo&#46; Na meta&#8208;an&#225;lise publicada em 2013&#44; de estudos aleatorizados de trombectomia aspirativa ou mec&#226;nica antes da angioplastia&#44; comparativamente a angioplastia convencional&#44; demonstrou&#8208;se que s&#243; a aspira&#231;&#227;o manual se mostrou ben&#233;fica na redu&#231;&#227;o de eventos adversos <span class="elsevierStyleItalic">major</span>&#44; incluindo mortalidade&#44; ao fim de 6&#8208;12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No entanto&#44; v&#225;rios estudos reportaram resultados cl&#237;nicos negativos&#44; atribu&#237;dos a serem de um s&#243; ou de m&#250;ltiplos centros&#44; varia&#231;&#227;o na sele&#231;&#227;o de doentes&#44; tempos de isquemia muito vari&#225;veis&#44; oclus&#245;es em diferentes art&#233;rias&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; No estudo mais recente de resultados ao fim de um ano do registo TASTE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; com 7244 doentes&#44; n&#227;o se demonstrou redu&#231;&#227;o da mortalidade de qualquer causa ou do <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> composto de morte&#44; hospitaliza&#231;&#227;o por enfarte ou trombose de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> a um ano&#44; com a trombectomia aspirativa comparativamente &#224; angioplastia prim&#225;ria isolada&#46; Aguardam&#8208;se os resultados do estudo aleatorizado TOTAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; com 10 700 doentes&#44; para determinar&#44; definitivamente&#44; o efeito da trombectomia manual&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De momento&#44; embora o uso da trombectomia aspirativa tenha comprovado benef&#237;cios na perfus&#227;o mioc&#225;rdica e na menor emboliza&#231;&#227;o distal&#44; os resultados cl&#237;nicos&#44; incluindo na mortalidade&#44; persistem conflituosos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O trabalho de Luz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; publicado neste n&#250;mero da Revista Portuguesa de Cardiologia&#44; aborda o problema da trombectomia aspirativa ineficaz&#44; numa s&#233;rie de 417 doentes consecutivos de um &#250;nico centro em que a t&#233;cnica foi sistematicamente utilizada&#46; Os autores definem inefic&#225;cia como a persist&#234;ncia de fluxo TIMI 0 ou 1 ap&#243;s a trombectomia que se verificou em 12&#44;5&#37; dos doentes&#46; O estudo encontrou como preditores independentes da inefic&#225;cia o tempo desde o in&#237;cio de sintomas &#40;tempo isqu&#233;mico total&#41; e o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> anat&#243;mico SYNTAX de gravidade das les&#245;es coron&#225;rias&#46; O estudo demonstrou tamb&#233;m que a trombectomia ineficaz n&#227;o teve impacto na mortalidade a m&#233;dio prazo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poucos estudos t&#234;m avaliado o problema da fal&#234;ncia da trombectomia aspirativa&#46; No estudo de Vink et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; com 1399 doentes&#44; n&#227;o foi poss&#237;vel atingir ou atravessar a les&#227;o com o cateter de aspira&#231;&#227;o em 10&#44;3&#37; dos casos&#44; sendo preditores independentes a tortuosidade dos vasos&#44; a calcifica&#231;&#227;o das art&#233;rias e as les&#245;es em bifurca&#231;&#227;o&#46; Em mais 27&#44;3&#37; n&#227;o foi poss&#237;vel retirar o material tromb&#243;tico&#44; sendo preditores a idade dos doentes e a art&#233;ria circunflexa&#46; No registo TASTE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> a trombectomia n&#227;o foi poss&#237;vel de realizar em 16&#37; dos casos e foi ineficaz em 11&#37;&#46; No ensaio INFUSE&#8208;AMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; exclusivamente em oclus&#245;es da descendente anterior&#44; a inefic&#225;cia foi de 1&#44;7&#37;&#46; Parece&#44; assim&#44; evidente que a trombectomia aspirativa poder&#225; em certos casos n&#227;o ser poss&#237;vel de executar ou ser ineficaz&#44; sendo fatores importantes a composi&#231;&#227;o e o volume dos trombos&#44; bem como a anatomia coron&#225;ria&#44; n&#227;o sendo tamb&#233;m de excluir a experi&#234;ncia dos operadores&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o surpreende que as caracter&#237;sticas anat&#243;micas das les&#245;es possam influenciar o sucesso da trombectomia&#44; sobretudo quando se usa a t&#233;cnica em qualquer art&#233;ria com trombo oclusivo&#44; e tamb&#233;m n&#227;o surpreende que o tempo de isquemia seja preditor de insucesso&#44; sugerindo diferente organiza&#231;&#227;o do trombo&#44; ou que o insucesso n&#227;o tenha influ&#234;ncia na mortalidade&#44; face aos estudos publicados&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No estudo de Luz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> o tempo m&#233;dio de isquemia foi superior a cinco horas na trombectomia ineficaz &#40;332&#44;5 minutos &#8211; intervalo interquartil de 393 minutos&#41; e significativamente inferior na trombectomia com sucesso &#40;210 minutos&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#46; Por compara&#231;&#227;o&#44; no estudo de Vink<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; o tempo de isquemia foi de tr&#234;s horas&#44; tanto para a trombectomia eficaz como para a ineficaz&#46; Quanto &#224;s consequ&#234;ncias cl&#237;nicas&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">no&#8208;reflow</span> &#233; descrito no estudo de Luz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> como ocorrendo em 35&#44;3&#37; dos casos de trombectomia ineficaz &#40;<span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 1&#44;4&#37; com sucesso da aspira&#231;&#227;o&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; o que poder&#225; relacionar&#8208;se com a classe Killip 3&#8208;4 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;031&#41;&#44; o uso de bal&#227;o intra&#8208;a&#243;rtico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41; e a tend&#234;ncia para maior mortalidade hospitalar &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;073&#41;&#46; Poder&#225; especular&#8208;se que se o n&#250;mero de doentes fosse superior a mortalidade seria significativa&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mas o grande desafio atual do tratamento do enfarte agudo com supradesnivelamento de ST &#233; n&#227;o s&#243; restaurar o fluxo coron&#225;rio normal&#44; mas tamb&#233;m melhorar a perfus&#227;o microvascular&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tem&#8208;se assistido nos &#250;ltimos anos ao estudo exaustivo de terap&#234;uticas antitromb&#243;ticas como adjuvantes da angioplastia prim&#225;ria&#46; A fase aguda de enfarte com supra de ST representa um estado altamente pr&#243;&#8208;tromb&#243;tico e a inibi&#231;&#227;o plaquet&#225;ria precoce e efetiva &#233; considerada fundamental para se atingir reperfus&#227;o mioc&#225;rdica &#243;tima&#46; Considera&#8208;se que a inibi&#231;&#227;o dos recetores plaquet&#225;rios P2Y12 &#40;clopidogrel&#44; prasugrel&#44; ticagrelor&#41; deve ser iniciada o mais cedo poss&#237;vel antes da angioplasta prim&#225;ria&#44; embora o seu uso em fase pr&#233;&#8208;hospitalar seja discut&#237;vel&#46; A limita&#231;&#227;o potencial &#233; o aumento do risco hemorr&#225;gico com o uso simult&#226;neo de inibidores das glicoprote&#237;nas <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>b&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>a que&#44; por isso&#44; se usam cada vez menos&#46; A decis&#227;o quanto &#224; terap&#234;utica antitromb&#243;tica ideal n&#227;o &#233; un&#226;nime&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 1999 que foi descrita a administra&#231;&#227;o intracoron&#225;ria de inibidores da GP <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>b&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>a como forma de desagrega&#231;&#227;o dos trombos e diminui&#231;&#227;o de eventos adversos no enfarte agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; A administra&#231;&#227;o intracoron&#225;ria teria maior benef&#237;cio do que a administra&#231;&#227;o endovenosa pela maior concentra&#231;&#227;o do f&#225;rmaco e este benef&#237;cio seria ainda superior se fosse administrada localmente na art&#233;ria alvo por cateteres especiais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O recente ensaio INFUSE&#8208;AMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> comparou de modo aleatorizado a trombectomia aspirativa manual e a infus&#227;o intracoron&#225;ria local de b&#243;lus de abciximab&#44; com a angioplastia prim&#225;ria convencional&#44; em 452 doentes com enfartes exclusivamente anteriores&#46; S&#243; a infus&#227;o de abciximab demonstrou diminui&#231;&#227;o da &#225;rea de enfarte&#46; Os doentes que fizeram trombectomia&#44; com ou sem abciximab&#44; demonstraram a mais alta taxa de fluxo TIMI 3 e os que fizeram trombectomia e abciximab tiveram a maior diminui&#231;&#227;o da &#225;rea de enfarte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Comparando os doentes com reperfus&#227;o inferior ou superior a tr&#234;s horas&#44; o tempo de isquemia mais baixo foi um importante preditor da redu&#231;&#227;o da &#225;rea de enfarte e de mortalidade ao fim de um ano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Noutro recente estudo&#44; embora de pequena dimens&#227;o&#44; confirmou&#8208;se a melhoria da perfus&#227;o mioc&#225;rdica com o uso sinerg&#237;stico de abciximab intracoron&#225;rio e trombectomia aspirativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na mesma l&#243;gica e como complemento nos casos de grandes trombos e aspira&#231;&#227;o manual mal sucedida&#44; at&#233; a fibrin&#243;lise intracoron&#225;ria com baixas doses de uroquinase&#44; tenecteplase ou alteplase tem sido recentemente descrita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Surpreende no estudo de Luz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> que&#44; embora a aspirina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e o clopidogrel 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tenham sido dados a todos os doentes antes da angioplastia&#44; a utiliza&#231;&#227;o de inibidores da glicoprote&#237;na <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>b&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>a tenha sido globalmente reduzida e semelhante nos doentes com trombectomia ineficaz &#40;38&#37;&#41; e eficaz &#40;33&#44;5&#37;&#41;&#46; No Registo Nacional de Interven&#231;&#227;o Coron&#225;ria Percut&#226;nea com 3311 doentes submetidos a trombectomia entre janeiro de 2006 e dezembro de 2012 &#40;em 46&#44;1&#37; das angioplastias em 2012&#41;&#44; o uso de inibidores das glicoprote&#237;nas <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>b&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>a foi igualmente baixo &#40;36&#44;9&#37;&#41; nos doentes que fizeram trombectomia&#44; mas significativamente superior ao seu uso em doentes com angioplastia prim&#225;ria isolada &#40;18&#44;9&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando que&#44; apesar dos avan&#231;os significativos na t&#233;cnica e no equipamento usado na angioplastia prim&#225;ria&#44; incluindo a trombectomia aspirativa manual&#44; continua a existir reperfus&#227;o sub&#243;tima em cerca de 20&#8208;30&#37; dos doentes&#44; a terap&#234;utica farmacol&#243;gica adjuvante continuar&#225; a ter protagonismo&#46; Mecanisticamente e para o cardiologista de interven&#231;&#227;o&#44; o uso combinado de trombectomia aspirativa e de inibidores das glicoprote&#237;nas <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>b&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>a intracoron&#225;ria e intrales&#227;o &#233; aliciante para otimiza&#231;&#227;o da perfus&#227;o microvascular&#46; O desafio ser&#225; o uso judicioso e concomitante dos anticoagulantes e dos potentes antiagregantes plaquetares que permitam uma rela&#231;&#227;o efic&#225;cia&#8208;risco positiva para o doente individual&#46; Entretanto&#44; o aspeto mais importante no tratamento atual do enfarte do mioc&#225;rdio com supra de ST continua a ser a reperfus&#227;o o mais precoce poss&#237;vel&#46;</p></span>"
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Informação da revista
Vol. 33. Núm. 12.
Páginas 761-764 (dezembro 2014)
Vol. 33. Núm. 12.
Páginas 761-764 (dezembro 2014)
Comentário Editorial
Open Access
Trombectomia aspirativa: apenas mais uma peça do puzzle. Intuitiva, mas não suficiente
Aspiration thrombectomy: Just another piece of the puzzle – intuitive, but not sufficient
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Ricardo Seabra Gomes
Autor para correspondência
Instituto do Coração, Carnaxide, Portugal
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Há mais de 30 anos que a oclusão trombótica de uma artéria coronária foi identificada como o mecanismo fisiopatológico do enfarte do miocárdio. Em 1979, Peter Rentrop1 documentou pela primeira vez a reperfusão com sucesso de uma artéria coronária recanalizando o trombo oclusivo com um fio guia e infusão direta de estreptoquinase na artéria. No ano subsequente, DeWood2 demonstrava angiograficamente a regressão espontânea do trombo oclusivo em alguns doentes submetidos a coronariografia nas primeiras 24 horas do início de sintomas de enfarte agudo.

Evitar a formação de trombos coronários na doença coronária crónica e dissolvê‐los ou permitir a recanalização precoce na fase aguda de enfarte tornaram‐se desde então o principal objetivo terapêutico para redução da mortalidade.

Durante anos, a terapêutica fibrinolítica, inicialmente intracoronária e posteriormente endovenosa, dominou o tratamento da fase aguda de enfarte. Com o desenvolvimento progressivo da intervenção coronária percutânea, vários estudos aleatorizados e meta‐análises estabeleceram a angioplastia primária como a terapêutica preferencial para conseguir melhor e mais rápida recanalização coronária e reduzir a mortalidade. Paralelamente têm sido testadas e desenvolvidas várias terapêuticas antitrombóticas (anticoagulantes e antiagregantes) para uso adjuvante na fase inicial do enfarte, tanto no contexto da fibrinólise como, mais recentemente, da angioplastia primária, procurando melhorar ou manter a reperfusão coronária e reduzir as complicações.

Tem sido reconhecido que uma limitação da angioplastia primária é a obstrução microvascular ou fenómeno de no‐reflow. Consiste na diminuição da perfusão miocárdica a nível microvascular, apesar da recanalização da artéria coronária epicárdica, e tem como causas potenciais as lesões endoteliais, o vasoespasmo, a inflamação, as lesões de reperfusão nos miócitos e a embolização distal do trombo ou de restos de placa. A diminuição da perfusão miocárdica tem sido associada a enfartes mais extensos, com maior remodelagem ventricular esquerda e maior mortalidade. Deste modo, parece ser tão importante atingir rapidamente um fluxo epicárdico normal como conseguir uma perfusão miocárdica adequada.

Neste contexto, é intuitivo pensar‐se na remoção mecânica do trombo antes da intervenção coronária como uma das formas de reduzir a embolização distal e a obstrução microvascular. Vários estudos iniciais utilizaram dispositivos de proteção distal ou de aspiração mecânica dos trombos que, contudo, não demostraram eficácia clínica. A trombectomia por aspiração manual é, atualmente, a mais usada. Sendo simples e segura, a trombectomia aspirativa é referida como «razoável» e «a ser considerada» nas Guidelines americanas3 e europeias4 de tratamento por angioplastia do enfarte agudo do miocárdio, como recomendação classe IIa e nível de evidência B.

A mais importante evidência para o uso da aspiração manual foi fornecida pelo estudo aleatorizado TAPAS5, com 1071 doentes, que demonstrou melhoria dos índices de perfusão (grau de blush miocárdico, grau de resolução e persistência de elevação de ST, presença de ondas Q) e redução significativa da mortalidade e reenfarte ao fim de um ano. No entanto, o estudo é criticado por não ter suficiente poder estatístico para comprovar reduções de mortalidade, que foi excessivamente elevada no grupo placebo. Na meta‐análise publicada em 2013, de estudos aleatorizados de trombectomia aspirativa ou mecânica antes da angioplastia, comparativamente a angioplastia convencional, demonstrou‐se que só a aspiração manual se mostrou benéfica na redução de eventos adversos major, incluindo mortalidade, ao fim de 6‐12 meses6. No entanto, vários estudos reportaram resultados clínicos negativos, atribuídos a serem de um só ou de múltiplos centros, variação na seleção de doentes, tempos de isquemia muito variáveis, oclusões em diferentes artérias, etc.7–9. No estudo mais recente de resultados ao fim de um ano do registo TASTE10, com 7244 doentes, não se demonstrou redução da mortalidade de qualquer causa ou do endpoint composto de morte, hospitalização por enfarte ou trombose de stent a um ano, com a trombectomia aspirativa comparativamente à angioplastia primária isolada. Aguardam‐se os resultados do estudo aleatorizado TOTAL11, com 10 700 doentes, para determinar, definitivamente, o efeito da trombectomia manual.

De momento, embora o uso da trombectomia aspirativa tenha comprovado benefícios na perfusão miocárdica e na menor embolização distal, os resultados clínicos, incluindo na mortalidade, persistem conflituosos.

O trabalho de Luz et al.12, publicado neste número da Revista Portuguesa de Cardiologia, aborda o problema da trombectomia aspirativa ineficaz, numa série de 417 doentes consecutivos de um único centro em que a técnica foi sistematicamente utilizada. Os autores definem ineficácia como a persistência de fluxo TIMI 0 ou 1 após a trombectomia que se verificou em 12,5% dos doentes. O estudo encontrou como preditores independentes da ineficácia o tempo desde o início de sintomas (tempo isquémico total) e o score anatómico SYNTAX de gravidade das lesões coronárias. O estudo demonstrou também que a trombectomia ineficaz não teve impacto na mortalidade a médio prazo.

Poucos estudos têm avaliado o problema da falência da trombectomia aspirativa. No estudo de Vink et al.13, com 1399 doentes, não foi possível atingir ou atravessar a lesão com o cateter de aspiração em 10,3% dos casos, sendo preditores independentes a tortuosidade dos vasos, a calcificação das artérias e as lesões em bifurcação. Em mais 27,3% não foi possível retirar o material trombótico, sendo preditores a idade dos doentes e a artéria circunflexa. No registo TASTE8 a trombectomia não foi possível de realizar em 16% dos casos e foi ineficaz em 11%. No ensaio INFUSE‐AMI14, exclusivamente em oclusões da descendente anterior, a ineficácia foi de 1,7%. Parece, assim, evidente que a trombectomia aspirativa poderá em certos casos não ser possível de executar ou ser ineficaz, sendo fatores importantes a composição e o volume dos trombos, bem como a anatomia coronária, não sendo também de excluir a experiência dos operadores.

Não surpreende que as características anatómicas das lesões possam influenciar o sucesso da trombectomia, sobretudo quando se usa a técnica em qualquer artéria com trombo oclusivo, e também não surpreende que o tempo de isquemia seja preditor de insucesso, sugerindo diferente organização do trombo, ou que o insucesso não tenha influência na mortalidade, face aos estudos publicados.

No estudo de Luz et al.12 o tempo médio de isquemia foi superior a cinco horas na trombectomia ineficaz (332,5 minutos – intervalo interquartil de 393 minutos) e significativamente inferior na trombectomia com sucesso (210 minutos, p=0,002). Por comparação, no estudo de Vink13, o tempo de isquemia foi de três horas, tanto para a trombectomia eficaz como para a ineficaz. Quanto às consequências clínicas, o no‐reflow é descrito no estudo de Luz et al.12 como ocorrendo em 35,3% dos casos de trombectomia ineficaz (versus 1,4% com sucesso da aspiração, p<0,001), o que poderá relacionar‐se com a classe Killip 3‐4 (p=0,031), o uso de balão intra‐aórtico (p=0,002) e a tendência para maior mortalidade hospitalar (p=0,073). Poderá especular‐se que se o número de doentes fosse superior a mortalidade seria significativa.

Mas o grande desafio atual do tratamento do enfarte agudo com supradesnivelamento de ST é não só restaurar o fluxo coronário normal, mas também melhorar a perfusão microvascular.

Tem‐se assistido nos últimos anos ao estudo exaustivo de terapêuticas antitrombóticas como adjuvantes da angioplastia primária. A fase aguda de enfarte com supra de ST representa um estado altamente pró‐trombótico e a inibição plaquetária precoce e efetiva é considerada fundamental para se atingir reperfusão miocárdica ótima. Considera‐se que a inibição dos recetores plaquetários P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) deve ser iniciada o mais cedo possível antes da angioplasta primária, embora o seu uso em fase pré‐hospitalar seja discutível. A limitação potencial é o aumento do risco hemorrágico com o uso simultâneo de inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa que, por isso, se usam cada vez menos. A decisão quanto à terapêutica antitrombótica ideal não é unânime.

Desde 1999 que foi descrita a administração intracoronária de inibidores da GP IIb/IIIa como forma de desagregação dos trombos e diminuição de eventos adversos no enfarte agudo15. A administração intracoronária teria maior benefício do que a administração endovenosa pela maior concentração do fármaco e este benefício seria ainda superior se fosse administrada localmente na artéria alvo por cateteres especiais16.

O recente ensaio INFUSE‐AMI14 comparou de modo aleatorizado a trombectomia aspirativa manual e a infusão intracoronária local de bólus de abciximab, com a angioplastia primária convencional, em 452 doentes com enfartes exclusivamente anteriores. Só a infusão de abciximab demonstrou diminuição da área de enfarte. Os doentes que fizeram trombectomia, com ou sem abciximab, demonstraram a mais alta taxa de fluxo TIMI 3 e os que fizeram trombectomia e abciximab tiveram a maior diminuição da área de enfarte17. Comparando os doentes com reperfusão inferior ou superior a três horas, o tempo de isquemia mais baixo foi um importante preditor da redução da área de enfarte e de mortalidade ao fim de um ano18. Noutro recente estudo, embora de pequena dimensão, confirmou‐se a melhoria da perfusão miocárdica com o uso sinergístico de abciximab intracoronário e trombectomia aspirativa19.

Na mesma lógica e como complemento nos casos de grandes trombos e aspiração manual mal sucedida, até a fibrinólise intracoronária com baixas doses de uroquinase, tenecteplase ou alteplase tem sido recentemente descrita20,21.

Surpreende no estudo de Luz et al.12 que, embora a aspirina 300mg e o clopidogrel 600mg tenham sido dados a todos os doentes antes da angioplastia, a utilização de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa tenha sido globalmente reduzida e semelhante nos doentes com trombectomia ineficaz (38%) e eficaz (33,5%). No Registo Nacional de Intervenção Coronária Percutânea com 3311 doentes submetidos a trombectomia entre janeiro de 2006 e dezembro de 2012 (em 46,1% das angioplastias em 2012), o uso de inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa foi igualmente baixo (36,9%) nos doentes que fizeram trombectomia, mas significativamente superior ao seu uso em doentes com angioplastia primária isolada (18,9%, p=0,001)22.

Considerando que, apesar dos avanços significativos na técnica e no equipamento usado na angioplastia primária, incluindo a trombectomia aspirativa manual, continua a existir reperfusão subótima em cerca de 20‐30% dos doentes, a terapêutica farmacológica adjuvante continuará a ter protagonismo. Mecanisticamente e para o cardiologista de intervenção, o uso combinado de trombectomia aspirativa e de inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa intracoronária e intralesão é aliciante para otimização da perfusão microvascular. O desafio será o uso judicioso e concomitante dos anticoagulantes e dos potentes antiagregantes plaquetares que permitam uma relação eficácia‐risco positiva para o doente individual. Entretanto, o aspeto mais importante no tratamento atual do enfarte do miocárdio com supra de ST continua a ser a reperfusão o mais precoce possível.

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