O benefício da trombectomia aspirativa (TbA) manual como técnica adjuvante na reperfusão de doentes com enfarte agudo de miocárdio com elevação de ST (EAMST) tem sido alvo de intenso debate. A vantagem da TbA durante a intervenção coronária percutânea primária (ICPP) reside na aspiração do trombo coronário por forma a reduzir a embolização distal de material trombótico durante a angioplastia. Com isto pretende‐se melhorar a microperfusão coronária e, consequentemente, reduzir a área total de enfarte1–6. Comparativamente aos dispositivos de aspiração mecânica, a TbA manual é mais simples de utilizar e de igual ou superior eficácia7–9.

A introdução da TbA manual revestiu‐se de grande entusiasmo e popularidade na área da cardiologia de intervenção, tendo‐lhe sido atribuída classe IIa/B nas recomendações europeias para o tratamento do EAMST10. Contudo, assiste‐se a grande variabilidade na utilização desta técnica como adjuvante na reperfusão11. Num registo recente, a TbA manual não atingiu 20% das ICPP nos Estados Unidos da América (EUA)12. Apesar de alguns estudos aleatorizados demonstrarem benefícios clínicos ao reduzir eventos cardiovasculares major13–15, que foram posteriormente reafirmados em meta‐análises8,16–18, algumas séries (onde se inclui uma de grande dimensão) não têm confirmada a mesma eficácia clínica19–22. No entanto, nalguns casos, a TbA pode ser difícil de utilizar (10% dos doentes alocados para TbA no estudo TAPAS13). Assim, o efeito que a ineficácia da aspiração do trombo possa ter em doentes onde a TbA fora considerada, a priori, necessária, tem sido pouco explorado.

O objetivo principal deste trabalho foi conhecer os preditores da ineficácia da TbA durante a ICPP numa série consecutiva de doentes com EAM orientados para ICPP, onde a TbA tenha sido sistematicamente utilizada e como primeira intenção (excluem‐se situações de bail out). Como objetivo secundário, conhecer os preditores de mortalidade cumulativa (cardíaca e não cardíaca) no médio prazo pós‐EAMST.

Dentre 614 doentes com EAMST, excluíram‐se 40 por informação insuficiente. Dos 574 doentes estudados, a TbA foi utilizada em 417 doentes (72,6%), considerando‐se eficaz em 365 (87,5%) e ineficaz em 52 (12,5%). No grupo TbANE, em quatro casos (4/52=7,7%) a TbA foi ineficaz por impossibilidade de ultrapassar a lesão. O operador procedeu à dilatação da lesão com balão e apenas num caso a TbA foi novamente utilizada, igualmente sem sucesso. As Tabelas 1 e 2 resumem as características clínicas e as relacionadas com o procedimento, consoante a eficácia da TbA. Em geral, a TbANE esteve significativamente associada a não fumadores, scores GRACE, SYNTAX e classe Killip na admissão mais elevados, e TIT mais longo. Relativamente ao procedimento, encontraram‐se diferenças da artéria responsável pelo enfarte (a circunflexa menos prevalente no grupo TbANE) e colocação mais frequente de balão intra‐aórtico (BIA) no grupo TbANE. Encontrou‐se uma tendência para maior taxa de pré‐medicação com nitratos e bloqueadores da entrada do cálcio no grupo TbANE, e menor concentração de hemoglobina na admissão. Relativamente aos resultados na fase hospitalar (Tabela 3), a taxa de fenómeno de no‐reflow foi mais elevada no grupo TbANE. Não se encontraram diferenças significativas nos picos enzimáticos nem nas diferenças de FEVE antes da alta hospitalar, ressalvando‐se que em 21 (3,7%) doentes não foi possível obter pico enzimático nas primeiras 24h, em que a principal causa foi o falecimento precoce após o procedimento (n=19 [90,5%]). Nos 21 doentes, utilizou‐se a TbA em 12 (57,1%), que foi eficaz em 7 (58,3%) e ineficaz em 5 (41,7%). A duração do internamento no grupo TbANE foi mais longa. A taxa de mortalidade foi nominalmente mais elevada (13,5 versus 6%, p=0,073) no grupo TbANE, mas sem atingir significado estatístico.

Na análise univariada, a idade, o score SYNTAX, o tabagismo ativo, a concentração de hemoglobina na admissão, a medicação prévia com nitratos ou bloqueadores da entrada de cálcio, o TIT e a classe 3 ou 4 de Killip na admissão correlacionaram‐se com a TbANE. Na análise multivariada, apenas o score SYNTAX (OR=1,049, 95% CI: 1,015‐1,084, p=0,005) e o TIT (OR=1,001, 95% CI: 1,000‐1,003, p=0,02) se mantiveram como preditores independentes.

Identificamos 331 doentes com pelo menos 12 meses de seguimento desde o EAMST. Em dois (0,6%) doentes não foi possível obter o estado vital. Foi então possível estudar 329 doentes incluídos na análise de mortalidade a médio prazo (média=24±0,82 meses, taxa de mortalidade cumulativa=13,9%). A mortalidade cumulativa não ajustada foi mais elevada nos doentes onde a trombectomia foi não eficaz (Figura 1). Após ajustamento para covariáveis com p<0,1 na análise univariada (género, idade, eficácia da trombectomia, scores APPROACH e SYNTAX, fumo ativo, TIT, ClCreat, vaso alvo, colocação de BIA, hemoglobinemia, tensão arterial sistólica e classe Killip 3‐4 na admissão e FEVE no momento da alta), a FEVE com disfunção moderada/severa (HR=6,256, 95% CI: 1,896‐20,644, p=0,003), o score APPROACH (HR=1,094, 95% CI: 1,016‐1,177, p=0,017), e a classe 3‐4 de Killip (HR=2,953, 95% CI: 1,122‐7,770, p=0,028) correlacionaram‐se de forma positiva com a mortalidade, enquanto valores crescentes da ClCreat tiveram efeito protetor (HR=0,973, 95% CI: 0.953‐0,994, p=0,011).

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Figura 1.

Curva de mortalidade cumulativa em função da eficácia da trombectomia aspirativa.

TbAE: trombectomia aspirativa eficaz.

TbANE: trombectomia aspirativa não eficaz.

(0.08MB).

Nesta série, a TbA foi utilizada como primeira intenção na maioria (72,6%) dos doentes, tendo sido eficaz na grande maioria dos casos (87,5%). Parece‐nos razoável que quanto mais organizado se encontrar o trombo, menor será a eficácia da TbA, não surpreendendo que quanto maior for o atraso desde o início dos sintomas até à reperfusão, menor será a eficácia da TbA. Neste particular, a relação entre o TIT e a organização do trombo como preditores de eventos adversos fora já anteriormente descrita29–32. Desconhecíamos, contudo, a relação entre o score SYNTAX e a TbANE. Supõe‐se que em condições anatómicas mais desfavoráveis a técnica de aspiração fique comprometida, por exemplo, devido a tortuosidades ou calcificação, ou mesmo devido à maior quantidade de placa com risco de embolização distal e consequente microperfusão inadequada. Nalgumas séries de doentes submetidos a ICPP já se demonstrou a relação entre o score SYNTAX e o risco de no‐reflow33.

Tendo excluído da análise os doentes em que a TbA não fora utilizada, porventura em vasos de menor calibre ou com menor quantidade de trombo em que se previa menor vantagem da TbA, a utilização desta técnica de forma sistemática perspetivaria menor área de enfarte se fosse eficaz. Esse pressuposto não se confirmou nesta série de doentes. Sendo certo que o pico enzimático pode apenas estimar a extensão do enfarte, sabe‐se que a correlação entre os picos enzimáticos e a área de enfarte avaliada por RMC tem sido muito razoável34,35. Nalgumas séries onde a RMC foi utilizada para avaliar a área de necrose, os doentes submetidos a TbA não tiverem menor extensão do enfarte22,36, mesmo nos casos onde se demonstrou ser menor a obstrução microvascular20.

Em termos de mortalidade, não seria de esperar grande diferença face à dimensão reduzida da amostra para avaliar endpoints clínicos. Contudo, a tendência verificada na mortalidade hospitalar poderá tornar‐se mais evidente em séries de dimensão mais robusta. No subgrupo avaliado para a mortalidade cumulativa, e sem surpresa, a FEVE moderada/severa e a classe Killip 3‐4 foram fortes preditores independentes para a mortalidade a médio prazo. Estas duas características37–39, a par da área miocárdica em risco40, têm sido referenciadas como marcadores de prognóstico adverso. Facto interessante é que o impacto da TbA pode ser significativo apenas em doentes com maior área em risco41, mas faltam estudos prospetivos dirigidos para confirmar esta hipótese. A insuficiência renal tem sido várias vezes apontada como causa independente de mortalidade no doente com EAMST42,43. É pois de esperar que valores mais elevados de ClCreat se associem a efeito protetor.

A discussão em torno da TbA na reperfusão está longe de chegar a consenso44. A divergência encontrada nas publicações até à data poderá dever‐se a séries de dimensão modesta para avaliação de endpoints clínicos e a metodologias distintas para avaliar a microperfusão coronária. Por outro lado, parece que nem todos os doentes beneficiam da mesma forma da TbA, o que espelha bem a heterogeneidade dos doentes com EAMST. Relativamente aos endpoints clínicos mais importantes, apenas em séries de grande dimensão ou em meta‐análises se poderão encontrar respostas sólidas, pelo que os nossos resultados referentes à mortalidade devem ser interpretados com cautela. É sabido que doentes com fenómeno de no‐reflow têm taxas acrescidas de mortalidade a longo prazo45. A relação significativa encontrada entre o no‐reflow e a TbANE poderá traduzir‐se em mortalidade cumulativa acrescida em séries de maior dimensão, que permitam estudar esta relação com maior detalhe. Na globalidade, os resultados deste estudo observacional aproximam‐se das últimas séries em que a TbA é comparada com a ICPP convencional. Com exceção da menor taxa de no‐reflow, a TbAE não se traduziu num benefício inequívoco face à TbANE.

Algumas limitações devem ser consideradas: trata‐se de estudo unicêntrico e retrospetivo, com número modesto de doentes para avaliar impacto na mortalidade a médio prazo. A taxa de ineficácia da TbA foi muito baixa (<15%), o que pode ter implicações nos resultados.

Na nossa série, a TbANE em 12,5% dos casos, em que o tempo de sintomas até à reperfusão e o score SYNTAX foram os preditores independentes. Na análise mutlivariada, a ineficácia da TbA não se relacionou com maior área de enfarte ou com aumento de mortalidade a médio prazo.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.