Foi usado o teste exato de Fisher, para análise de variáveis descontínuas.

O MC localizava-se na aurícula esquerda em 92,5% dos casos (37 doentes), na aurícula direita em 2 doentes (5%) e no ventrículo esquerdo (com inserção no músculo papilar posterior da válvula mitral) em um doente (2,5%). A inserção ocorria na fossa ovalis do SIA (face auricular esquerda) em 53% dos casos (mas apenas 57% dos casos de MC da aurícula esquerda apresentavam esta inserção dita típica) e registava-se fora do SIA em 30% dos doentes. O pedículo do MC era curto e largo ou inexistente (MC séssil) em 16 doentes (40% dos casos). Macroscopicamente, o MC apresentava características vilosas (com substrato anatomopatológico papilar ou pseudopapilar) em 35% dos doentes (14 casos) – Figura 1; nos restantes, revelava-se como um tumor ovoide ou esférico, de superfície lisa (Figura 2). O tamanho médio do tumor era de 4,6 x 3,7 centímetros.

Figura 1.

Mixoma viloso, de consistência gelatinosa.

(0,11MB).

Figura 2.

Mixoma sólido, de superfície lisa.

(0,1MB).

Cerca de metade dos doentes era assintomática (19 doentes, 48% dos casos) aquando do diagnóstico de MC. Todavia, a prevalência de doentes assintomáticos sobe radicalmente de 36% (8/22 doentes), ao longo dos primeiros 60 meses do estudo, para 61% (11/18 doentes) durante os últimos 25 meses de recrutamento de doentes. Nos doentes assintomáticos, o diagnóstico foi efetuado por ecocardiografia transtorácica dita «de rotina» em 15/19 casos (e confirmado por ecocardiografia transesofágica num doente e por ressonância magnética nuclear cardíaca noutros 2), por ecocardiografia transesofágica «dirigida» em 2 doentes (durante a avaliação de estenose aórtica em um doente, e no decurso da investigação de um AVC embólico – por embolia cruzada – noutro doente) e por tomografia axial computadorizada torácica em 2 doentes (a) durante a investigação de uma situação de tosse crónica – decorrente, afinal, de refluxo gastroesofágico grave num doente de 75 anos com fibrilhação auricular crónica «assintomática», até então considerada idiopática; b) durante a investigação de um caso de doença pulmonar obstrutiva crónica, complicada por hemoptises, num homem de 60 anos). Nestes casos assintomáticos, o MC era, todavia, volumoso (com dimensões superiores a 3 x 3 centímetros) em 63% dos doentes, e era séssil ou equivalente (não móvel, com pedículo curto e largo) em 53% dos casos (10 doentes); o MC era pediculado com inserção dita atípica (fora da face auricular esquerda da fossa ovalis do SIA) em 3 destes doentes (16% dos casos); só 26% (5/19 casos) dos doentes com MC assintomático apresentavam um tumor pediculado, móvel e com inserção típica.

Vinte e três % dos doentes (9 casos) apresentavam sintomas constitucionais (cansaço fácil, astenia, adinamia, febrícula intermitente, anorexia, perda de peso) ou sinais equivalentes (evidência de anemia normocítica ligeira, elevação da velocidade de sedimentação e/ou da proteína C reativa), não explicáveis pelas eventuais comorbilidades, com uma duração entre alguns meses e cerca de 3 anos; todos tinham um MC muito volumoso (tamanho médio de 6,7 x 5,1 centímetros). Ocorreram sintomas hemodinâmicos/obstrutivos em 35% dos doentes (14 casos), com uma duração oscilando entre 24 horas (como na doente revelada por fibrilhação auricular paroxística) ou alguns dias (como na doente revelada por insuficiência ventricular esquerda aguda em consequência de regurgitação mitral aguda grave, determinada por rutura de cordas) e mais de um ano. Fenómenos embólicos surgiram em apenas 15% dos casos (6 doentes); todos os casos ocorreram em doentes com MC de inserção dita atípica, sendo o tumor volumoso em 83% (5/6 casos) e com características vilosas também em 83% dos doentes (5/6 casos); em 5 dos 6 doentes, os fenómenos embólicos foram as manifestações clínicas iniciais do MC (sendo o tumor volumoso em 4 destes 5 casos).

Em 6 doentes (15%) – 5 dos quais com idade superior a 70 anos – houve evidência ou suspeita clínica de arritmias (englobadas clinicamente no grupo dos sintomas hemodinâmicos, desde que fossem sintomáticas): houve evidência de fibrilhação auricular em 3 doentes (paroxística em um; mantida em 2, sendo crónica num deles, com evolução superior a um ano), todos com patologia valvular diretamente relacionada com o MC; em 3 outros doentes, houve suspeita forte (não documentada eletrocardiograficamente) da ocorrência recorrente de salvas de taquiarritmia paroxística (auricular?). Em um terço dos casos (dois doentes), as manifestações arrítmicas foram os únicos sintomas apresentados pelo MC. O eletrograma auricular revelou-se anormal (padrão de bloqueio intra-auricular) em apenas dois dos cinco doentes com ritmo sinusal de base. O MC inseria-se no SIA em 4 doentes e no anel mitral ou na sua vizinhança nos restantes dois casos.

Em 20% dos casos (oito doentes, com uma idade média de 63 anos mas com um perfil etário heterogéneo) havia evidência de patologia valvular mitral relacionada diretamente com o MC: em cinco doentes, pela interação traumática de um MC muito móvel, fazendo protusão diastólica para o ventrículo esquerdo através da válvula mitral (Figuras 3 e 4), com um muito provável terreno de fragilidade do aparelho valvular ou do anel mitral; em dois doentes, com um MC inserido no anel mitral ou na sua vizinhança, pela deformação do anel mitral em consequência da tração exercida pelo tumor; em um doente, com um MC inserido no músculo papilar posterior da válvula mitral (móvel e fazendo obstrução parcial da câmara de saída do ventrículo esquerdo durante a sístole), pela deformação sistólica do aparelho valvular. Em todos os casos ocorreu insuficiência mitral, sendo moderada «mais» ou grave – com indicação para cirurgia – em cinco doentes (63% dos casos com disfunção valvular mitral e 13% do total de doentes com MC); em dois doentes ocorreu mesmo rutura de cordas (do folheto anterior) – representando esta complicação 5% do total de casos de MC e 1,6% dos doentes com coronárias normais operados por rutura de cordas do aparelho mitral durante o período do estudo.

Figura 3.

Sequência (a partir de vídeo-imagens de ecocardiografia transesofágica) do movimento diastólico de um volumoso mixoma sólido, com protrusão para o ventrículo esquerdo através do aparelho valvular mitral (com um movimento que imita o de um martelo-pilão), condicionando alterações valvulares estruturais e funcionais e provocando insuficiência mitral intermitente (sequência da esquerda para a direita).

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Figura 4.

Sequência (a partir de vídeo-imagens de ecocardiografia transesofágica) do movimento diastólico de um muito volumoso mixoma viloso, com protrusão para o ventrículo esquerdo através da válvula mitral, condicionando alterações valvulares estruturais e funcionais que determinam insuficiência mitral ligeira (sequência da esquerda para a direita).

(0,1MB).

Existiam comorbilidades significativas em 69% dos doentes operados, sendo de realçar a presença de diabetes tipo 2 em 31% dos casos, insuficiência renal crónica (ligeira ou moderada) em 18% dos doentes, doença coronária em 10% dos casos, e um caso de associação de MC com fibroelastomas papilares (numa doente de 64 anos, com uma história de microtromboembolismo pulmonar crónico, admitida por AVC embólico – tratando-se afinal de embolia cruzada devido a foramen ovale patente – com um ecocardiograma transtorácico mostrando um MC assintomático, pediculado, com 4 x 4 centímetros, inserido na parede posterior da aurícula esquerda, e um ecocardiograma transesofágico intraoperatório revelando dois pequenos fibroelastomas papilares, assintomáticos, das cuspes coronária esquerda e não coronária da válvula aórtica, com eixos maiores não ultrapassando um centímetro). Por outro lado, a prevalência de hipertensão arterial nesta população era de 60%.

Em termos estritos da abordagem cirúrgica do MC, procedeu-se a excisão simples do tumor em 74% dos doentes com MC de localização auricular; nos restantes 26% dos casos, efetuou-se septoplastia ou atrioplastia associada à excisão alargada da base de inserção do MC (não por opção do cirurgião, mas por razões de ordem técnica – MC séssil ou com pedículo largo ou tumor de abordagem difícil); no caso de MC inserido no músculo papilar posterior da válvula mitral, a excisão do tumor foi acompanhada de ressecção do músculo papilar. Houve cirurgia combinada (ressecção do MC associada a outros procedimentos) em 28% dos casos, com realce para: cirurgia valvular mitral em seis doentes (substituição valvular em três – prótese mecânica em dois doentes, prótese biológica em um; valvuloplastia mitral em dois; um caso de comissurotomia mitral, num doente com antecedentes de doença mitral reumática), revascularização miocárdica em três doentes, encerramento de foramen ovale em quatro doentes e dois casos de cirurgia valvular aórtica (substituição valvular num caso de estenose aórtica grave e MC assintomático; shaving valvular no referido caso de fibroelastomas papilares associados ao MC). Registaram-se complicações pós-operatórias significativas em 38% dos doentes, com uma mortalidade pós-operatória global de 7,7% (2,6% aos 30 dias). No período pós-operatório registaram-se arritmias em 28% dos doentes (9 casos); a incidência de fibrilhação auricular foi 2 vezes mais elevada nos doentes com excisão do MC associada a cirurgia valvular em comparação com os doentes submetidos a ressecção simples do tumor (38 versus 19%); a combinação de septoplastia/atrioplastia com a ressecção alargada da base de inserção do MC não pareceu exercer qualquer efeito arritmogénico adicional (1/7 doentes com fibrilhação auricular pós-operatória).

A mortalidade hospitalar global foi de 10% (quatro doentes, incluindo o referido caso de MC inoperável). Causas de morte: a) AVC embólico muito extenso, pré-operatório (doente inoperável); b) sépsis estafilocócica (óbito ao 11.° dia de pós-operatório, em doente diabética de 63 anos); c) falência multiorgânica (óbito ao 40.° dia de pós-operatório, na sequência de sépsis complicando um quadro de disfunção hepática aguda com insuficiência renal aguda, num doente diabético de 66 anos com doença hepática crónica alcoólica); d) falência multiorgânica (óbito ao 89.° dia de pós-operatório, na sequência de uma série de complicações graves – sépsis com endocardite bacteriana da válvula aórtica, AVC isquémico, pneumonia nosocomial – numa doente de 75 anos).

Foi possível fazer o follow-up em todos os sobreviventes com alta hospitalar (36 doentes), com uma média de 30±24 meses. 44% dos doentes tiveram uma duração de seguimento superior a 2 anos. Não se registaram recorrências do MC nem se encontrou nenhuma situação sugestiva de MC familiar. A mortalidade tardia foi de 5,6% (2 doentes: a) uma doente falecida 13 meses após a cirurgia, na sequência do agravamento do quadro neurológico – sequelas importantes de AVC extenso pré-operatório; b) uma doente com transplante renal, submetida a cirurgia combinada – ressecção do MC mais substituição valvular aórtica mais revascularização miocárdica – falecida ao fim de cerca de 3 meses, na sequência de sépsis estafilocócica MRSA). Não se registou nenhum outro evento do foro cardiovascular, à exceção de recorrências de fibrilhação auricular no doente que se apresentara com taquiarritmia auricular mantida transitória.

As características histológicas observadas nestes 40 casos enquadram-se nas habitualmente descritas para esta entidade9–12: células mesenquimatosas alongadas, fusiformes, estreladas e poligonais num estroma mixoide (Figura 5). O citoplasma das células do mixoma é relativamente escasso e eosinofílico. Os núcleos são ovais, redondos ou alongados. As mitoses são raríssimas e típicas. A celularidade é variável. As células encontram-se isoladas, em pequenos ninhos, cordões ou anéis, estes últimos frequentemente à volta de vasos, em camada única ou várias camadas. Observámos mais frequentemente os padrões perivascular e em pequenos ninhos. Num único caso, encontrámos estruturas epitelioides, glanduliformes; também só num caso observámos estruturas semelhantes a células gigantes multinucleadas, mas que podem corresponder a agregados de células.

Figura 5.

Características histopatológicas habituais: células redondas, fusiformes e estreladas numa matriz laxa, edemaciada e mixoide. As células concentram-se à volta de alguns vasos. Há ligeiro infiltrado inflamatório (H&E).

(0,17MB).

Para lá das células de MC, observa-se frequentemente a existência de um número variável de macrófagos, linfócitos, plasmócitos, leucócitos polimorfonucleares, células dendríticas e mastócitos, e podem ainda identificar-se fibroblastos, miofibroblastos e células musculares lisas. Na nossa série, o infiltrado inflamatório observado foi predominantemente linfoplasmocitário, contendo também neutrófilos em 13 casos e eosinófilos em 4; a inflamação foi considerada de moderada a intensa em 16 casos (40%) e ligeira ou ausente nos restantes.

O estroma mixoide é positivo na coloração pelo azul de alcião (contém mucinas ácidas) e pode conter quantidades variáveis de colagénio e elastina. A vascularização é, em geral, abundante, os vasos são desprovidos de pericitos e podem existir vasos cavernosos. São frequentes o extravasamento de eritrócitos, os focos de hemorragia (recente ou organizada), os depósitos de hemossiderina (extra e intracelulares), os corpos de Gamna-Gandy e a presença de áreas quísticas. Na série por nós estudada, observámos hemorragia moderada a intensa em 30 casos (75%, sendo extensa em 32,5% dos tumores) e ligeira ou ausente nos restantes. Em 2 dos casos, observámos hematopoiese extramedular. Em quatro casos, identificámos calcificações e, em dois, ossificação.

Os tumores são mais frequentemente revestidos por uma camada única de células achatadas, mas o revestimento pode ser estratificado e com pequenos gomos celulares. Frequentemente, há trombos aderentes à superfície tumoral. Na nossa série, uma superfície pelo menos em parte papiliforme ou vilositária (Figura 6) foi observada em 14 casos (35%).

Figura 6.

Mixoma com superfície papiliforme (H&E).

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Encontrou-se uma associação significativa entre a presença de complicações embólicas e a existência de uma superfície tumoral papiliforme ou vilositária (p<0,05). Em contrapartida, não se observaram associações significativas entre as complicações embólicas e a dimensão do MC, a presença e extensão de hemorragia ou a intensidade do infiltrado inflamatório. Por outro lado, registou-se uma associação significativa entre a existência de manifestações ditas constitucionais e a dimensão do tumor (p<0,05), mas não entre aquelas e a intensidade do infiltrado inflamatório.

A presença de hemorragia extensa poderia ser a consequência de trauma tumoral crónico, tanto mais que 45% dos casos exibiam um MC muito móvel, com protrusão diastólica para a câmara ventricular subjacente através da válvula auriculoventricular (num movimento repetitivo que a ecocardiografia transesofágica revelava assemelhar-se – particularmente nos casos de MC sólido – ao de um martelo-pilão). Durante o movimento de protrusão dá-se o embate da massa tumoral contra o aparelho valvular, com potencialidade traumática bidirecional (no sentido tumor>>válvula e no sentido anel valvular>>mixoma). Porém, não se encontrou qualquer associação entre a presença de hemorragia extensa e um MC auricular muito móvel, protrudindo para o ventrículo: um quadro de hemorragia extensa estava presente em apenas 26% dos tumores com protrusão ventricular, contrastando com uma prevalência de 47% nos casos de MC pouco móvel ou imóvel (MC séssil ou com pedículo largo e curto). Por outro lado, uma hemorragia extensa não ocorria mais frequentemente nos casos de MC com aspeto friável (29%) ou gelatinoso (18%). A ausência de correlação entre a presença de hemorragia importante ou extensa e determinadas características clínicas ou morfológicas será, aliás, de esperar, tratando-se de um tumor com tendência hemorrágica intrínseca devido à sua natureza marcadamente angioblástica6.