A angiografia desempenha um papel crucial no diagnóstico e tratamento da doença coronária. No entanto, a coronariografia, sendo uma luminografia, apresenta importantes limitações, nomeadamente a impossibilidade de avaliação da parede arterial e do significado funcional da gravidade da estenose. Estudos angiográficos complementados por ecografia intravascular (IVUS) mostram uma má correlação entre a anatomia e a avaliação fisiológica do significado hemodinâmico das lesões1–3.

A isquémia indutível por testes não invasivos é um dos principais fatores prognósticos em doentes com cardiopatia isquémica e deveria ser documentada antes do doente ser submetido a estratégias invasivas4,5. Sabe-se também que, na presença de estenoses epicárdicas de gravidade angiográfica semelhante, a existência ou não de isquémia é decisiva na evolução a médio prazo6.

Por outro lado, em doentes com doença multivaso, a acuidade diagnóstica dos testes de perfusão miocárdica é insuficiente para a análise da importância relativa de cada uma das lesões7. A mesma limitação existe quando queremos discriminar o significado funcional de diferentes lesões no mesmo vaso.

Atualmente, muitos dos procedimentos percutâneos são realizados na ausência de isquémia documentada sendo que em registos internacionais 54,5% dos doentes chegaram ao laboratório da hemodinâmica sem avaliação da isquémia não invasiva8.

No laboratório de cardiologia de intervenção é possível efetuar avaliação do significado funcional de lesões coronárias, com recurso à determinação da fração do fluxo de reserva coronária (FFR), por guia de pressão. A indicação primária para avaliação do FFR é a determinação do significado fisiológico de lesões coronárias de gravidade angiográfica intermédia (50-70%)9.

Esta variável traduz a percentagem de fluxo sanguíneo através de uma estenose em relação ao fluxo existente na ausência dessa estenose e pode ser calculada com base na relação da pressão média distal à estenose com a pressão média a nível da aorta (representando a pressão a montante da estenose), durante hiperémia máxima induzida farmacologicamente, habitualmente com adenosina10,11. Por não ser influenciada pela presença de doença a nível da microcirculação, a FFR apenas avalia o significado da doença coronária a nível epicárdico, local onde a intervenção coronária percutânea poderá ser efetuada. Outra característica desta variável é apresentar uma resolução espacial única, ao conseguir analisar individualmente o significado de cada lesão, em cada vaso11.

Na ausência de lesões epicárdicas, o valor normal de FFR é de um e o valor de cut-off para deteção de isquémia com uma sensibilidade de 90% e especificidade de 100% é 0,75. Valores inferiores a 0,75 estão praticamente sempre associados a isquémia miocárdica, enquanto estenoses associadas a FFR maior que 0,80 quase nunca se associam a isquémia, criando uma zona cinzenta para valores de FFR entre 0,75-0,8012. De forma a aumentar a sensibilidade da deteção de isquémia para próximo de 100%, tem sido utilizado mais recentemente o valor de cut-off de FFR de 0,8013,14.

O estudo DEFER mostrou que é seguro diferir o tratamento de lesões coronárias, quando as mesmas não são funcionalmente significativas15,16 e, mais recentemente, o estudo FAME mostrou que na presença de doença multivaso o tratamento das lesões epicárdicas, guiado pela avaliação do FFR, reduziu as complicações isquémicas a médio prazo, quando comparado com o tratamento guiado pela angiografia17.

Deste modo, o objetivo desta análise foi avaliar a evolução clínica, a longo prazo, de doentes submetidos a cateterismo cardíaco numa unidade de cardiologia de intervenção, no qual se detetaram estenoses coronárias de gravidade intermédia (50-70%), situação em que é duvidosa a indicação de intervenção e nos quais esta foi diferida com base na presença de um resultado de FFR ≥0,80.

Foram obtidos dados de seguimento para todos os doentes com uma mediana de seguimento de 637 dias (IQR 455-1.160 dias, mínimo 33, máximo 4070 dias). Durante o seguimento ocorreram 15 (6,5%) eventos cardiovasculares relacionados com a lesão alvo diferida com base no valor de FFR (Tabela 3). Neste subgrupo de doentes, quatro apresentaram internamentos por síndrome coronária aguda: dois por angina instável, um por enfarte sem supradesnivelamento do segmento ST (EAMSSST) e um por enfarte com supradesnivelamento do segmento ST (EAMSST), tendo todos sido submetidos a angioplastia coronária. Nos doentes com angina instável e com EAMSST comprovou-se o agravamento angiográfico da lesão. No doente com EAMSSST observou-se presença de trombo na artéria da lesão alvo. No entanto, tratava-se de um doente portador de prótese valvular mecânica em posição aórtica que suspendeu a terapêutica anticoagulante, apresentando INR subterapêutico1,3.

Dois doentes foram submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica, um por progressão da lesão alvo e teste de isquémia não-invasivo positivo. No outro, a cirurgia cardíaca foi realizada para substituição de válvula aórtica por estenose aórtica grave, tendo sido realizada, por opção do cirurgião, pontagem de mamária interna esquerda para a artéria descendente anterior, que apresentava lesão intermédia quantificada visualmente em 60% com FFR 0,90, sem que se tenha verificado progressão angiográfica da lesão à data da cirurgia.

Os restantes oito doentes foram submetidos a angiografia por referirem angor e apresentarem teste de isquémia positivo (cintigrafia miocárdica), tendo sido submetidos a ICP. Nestes doentes não foi efetuado FFR para comprovar a progressão da doença, tendo sido intervencionados por decisão do operador, baseada na angiografia (sem agravamento angiográfico definitivo) e testes de isquémia não invasivos. Num destes doentes o tratamento foi decidido com base na avaliação morfológica por ecografia intracoronária.

Verificou-se a ocorrência de uma morte súbita, seis meses após cateterismo, à qual se atribuiu causa cardíaca, apesar de não se ter efetuado autópsia. Tratava-se de um doente de 65 anos com lesões de 50% na descendente anterior proximal e de 40% após origem da circunflexa. A avaliação por FFR foi de 0,84 na lesão da DA e 0,98 na lesão da Cx, pelo que se optou por manter em terapêutica médica (Figura 1).

Figura 1.

Lesão intermédia da coronária direita média avaliada por FFR (A). Em hiperémia máxima obteve-se FFR=0,91 (B), pelo que não se efetuou intervenção nesta lesão.

(0.29MB).

Nesse período, verificaram-se sete mortes de causa não cardíaca (quatro mortes por neoplasia, duas por acidente vascular cerebral isquémico, uma associada a hemorragia digestiva).

A Figura 2 representa a curva de sobrevida livre de eventos cardiovasculares major ao longo do seguimento clínico.

Figura 2.

Curva de sobrevida livre de MACE ao longo do seguimento.

(0.09MB).

A um ano de seguimento (obtido em 99,6% dos doentes), a sobrevida livre de MACE foi de 97,8% (0,4% de morte cardiovascular, 0,9% de SCA e 1,7% de TLR) (Figura 3).

Figura 3.

Curva de sobrevida livre de MACE a um ano de seguimento.

(0.06MB).

O estudo FAME demonstrou que a abordagem terapêutica de doentes com doença multivaso, guiada por avaliação funcional por FFR (tratamento com stents fármaco-ativos, apenas de lesões com FFR <0,80), comparativamente com o tratamento guiado pela angiografia, reduziu a taxa combinada de morte, enfarte do miocárdio e revascularização da lesão alvo aos dois anos17. Desta forma, esse estudo alterou a abordagem clássica do tratamento percutâneo da doença multivaso.

Contudo, frequentemente nos estudos aleatorizados, a população estudada constitui uma fração selecionada dos doentes tratados nos laboratórios de cardiologia de intervenção, não refletindo o mundo real. Foi objetivo do presente estudo analisar a nossa experiência na evolução clínica a longo prazo dos doentes com lesões coronárias consideradas intermédias por angiografia invasiva (50-70%), numa população alargada e não selecionada, em que a intervenção foi diferida com base nos resultados FFR.

No estudo FAME17, que incluiu 509 doentes aleatorizados para a estratégia de angioplastia guiada por FFR, apesar de se terem verificado, ao fim de dois anos, nove casos de enfarte do miocárdio tardio, apenas um deles (0,2%) ocorreu com origem numa lesão diferida, sendo que os restantes oito (1,6%) estiveram relacionados com stents implantados noutras lesões ou com lesões de novo. Também, das 53 revascularizações observadas no seguimento, apenas 16 (3,2%) se efetuaram em lesões diferidas, sendo que os restantes casos se deveram a restenose de stent ou a lesões de novo.

No presente estudo, com uma mediana de seguimento de 21 meses, ocorreu uma morte presumivelmente cardíaca (0,4%) e observou-se revascularização de lesões inicialmente diferidas com base no FFR em 14 doentes (6,1%), incluindo dois doentes com angina instável, dois doentes com enfarte agudo do miocárdio e dois submetidos a revascularização cirúrgica. Nos restantes doentes revascularizados percutaneamente, apesar de não se ter confirmado progressão da doença por FFR, havia sintomatologia associada a teste de isquémia não invasivo positivo, o que justificou a intervenção.

Apesar de uma taxa de eventos mais elevada associada à lesão em que a intervenção foi diferida, quando comparada com a do estudo FAME, o nosso estudo confirma a segurança em basear a decisão terapêutica no FFR. O número mais elevado de eventos ocorridos pode, em parte, justificar-se por se tratar de um registo que reflete a nossa prática clínica diária, com uma população não controlada, fora de protocolos, em que nalguns casos a decisão terapêutica de intervenção se justificou por manutenção dos sintomas sem agravamento angiográfico ou indicação eletiva em contexto de cirurgia valvular concomitante.

Registos e estudos observacionais retrospetivos aplicados a populações do mundo real também relatam taxas de revascularização da lesão diferida superior à do FAME. Rieber et al.20, num seguimento a cinco anos de 56 doentes com angina crónica e lesões intermédias e fazendo uso de um limiar de decisão de FFR igual ou superior a 0,75 descreveu uma morte cardíaca, quatro mortes não cardíacas e cinco revascularizações relacionadas com a lesão alvo (8,9%).

Nos estudos iniciais, nomeadamente no DEFER, o valor de FFR considerado como limiar de isquémia foi de 0,7512,15. No FAME14, de forma a não deixar por tratar lesões isquémicas, os autores optaram por um limiar de 0,80. No nosso estudo o valor considerado foi também de 0,80.

O prognóstico a um ano nos doentes com lesões inicialmente diferidas com base no FFR >0,80 vem reforçar a segurança de guiarmos a nossa estratégia de revascularização de lesões intermédias com base no FFR, uma vez que só ocorreram cinco eventos combinados major associados à lesão diferida (2,2%): 0,4% de morte cardiovascular, 0,9% de síndrome coronária aguda e 1,7% de TLR.

Outra consideração importante, que pode inferir-se da utilização de FFR como guia para a decisão de tratar ou diferir a intervenção, é a implicação económica que esta tecnologia representa. Em paralelo ao estudo FAME foi efetuada uma avaliação económica do tipo custo-utilidade, que demonstrou que a decisão baseada no FFR é mais custo-efetiva do que a baseada na angiografia. A FFR, para além de apresentar melhores resultados clínicos, ainda diminuiu os custos por evitar intervenções21. Porém, não existe até à data uma análise custo-efetividade de FFR adaptada ao sistema de saúde nacional.

Apesar dos bons resultados obtidos, algumas limitações poderão ser apontadas ao presente estudo. O facto de as lesões terem sido avaliadas por avaliação angiográfica visual e não por análise angiográfica quantitativa (QCA), retira critérios de objetividade à avaliação das mesmas podendo algumas terem sido sobre ou subestimadas. Também, o facto de ser um registo retrospetivo com inclusão indiscriminada de todos os doentes pode ser considerado um ponto menos forte. Por último, ter sido realizado num único centro é um fator que poderá diminuir a validade externa, representando unicamente a experiência desse centro e dos seus operadores.

Os achados deste estudo relativo a uma população do mundo real consolidam a tendência atual para que a decisão de intervir se baseie em critérios funcionais e não meramente anatómicos, que determinam segurança e eficiência acrescida no tratamento atual da doença coronária.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.