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na dete&#231;&#227;o de estenose coron&#225;ria significativa foram investigadas&#44; desde ent&#227;o&#44; atrav&#233;s de m&#250;ltiplos trabalhos de compara&#231;&#227;o com a coronariografia&#46; Os valores de sensibilidade encontrados variam entre 70-93&#37; e de especificidade entre 71-97&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; entre n&#243;s&#44; h&#225; uma maior divulga&#231;&#227;o dos exames de RM com estudo do realce tardio do mioc&#225;rdio&#44; nomeadamente para avalia&#231;&#227;o da viabilidade do mioc&#225;rdio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;20</span></a>&#44; do que dos estudos de perfus&#227;o por RM&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diminui&#231;&#227;o da perfus&#227;o do mioc&#225;rdio est&#225; diretamente relacionada com a isquemia do mioc&#225;rdio&#46; Na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; a avalia&#231;&#227;o imagiol&#243;gica da perfus&#227;o do mioc&#225;rdio &#233; efetuada essencialmente atrav&#233;s m&#233;todos cintigr&#225;ficos&#44; tendo maior divulga&#231;&#227;o o <span class="elsevierStyleItalic">single photon emission computed tomography</span> &#40;SPECT&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A perfus&#227;o do mioc&#225;rdio em repouso est&#225; mantida at&#233; o estreitamento do l&#250;men coron&#225;rio ser superior a 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Para detetar isquemia atrav&#233;s de exames imagiol&#243;gicos que estudem a perfus&#227;o do mioc&#225;rdio&#44; &#233; necess&#225;rio exerc&#237;cio f&#237;sico ou agentes farmacol&#243;gicos que aumentem as necessidades de oxig&#233;nio do mi&#243;cito&#46; Em RM&#44; o aumento do fluxo sangu&#237;neo nas coron&#225;rias &#233; conseguido atrav&#233;s de agentes farmacol&#243;gicos vasodilatadores&#44; como a adenosina&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A perfus&#227;o do mioc&#225;rdio &#233; avaliada por RM em sequ&#234;ncias ponderadas em T1 com imagens din&#226;micas aquando da administra&#231;&#227;o r&#225;pida de quelato de gadol&#237;nio por via endovenosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo do trabalho foi avaliar os resultados do uso cl&#237;nico da RMp no estudo da DCI&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram inclu&#237;dos neste estudo 55 doentes consecutivos referenciados para a realiza&#231;&#227;o de RMp nos Hospitais da Universidade de Coimbra &#40;HUC&#41; desde janeiro de 2004 at&#233; novembro de 2010&#46; A sele&#231;&#227;o dos pacientes coube aos cardiologistas respons&#225;veis em consultas hospitalares de doen&#231;a coron&#225;ria&#46; Na altura da consulta&#44; foram exclu&#237;dos doentes com contraindica&#231;&#227;o para a realiza&#231;&#227;o de RM &#40;presen&#231;a de desfibrilhador&#44; <span class="elsevierStyleItalic">pacemake</span>r&#44; implantes cocleares&#44; corpos estranhos&#44; material ferromagn&#233;tico e claustrofobia incapacitante&#41;&#44; com contraindica&#231;&#227;o para a administra&#231;&#227;o endovenosa de quelato de gadol&#237;nio &#40;hist&#243;ria de alergia pr&#233;via ao gadol&#237;nio&#44; insufici&#234;ncia renal com taxa de filtra&#231;&#227;o glomerular inferior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; ou com contraindica&#231;&#227;o para a administra&#231;&#227;o de adenosina &#40;hist&#243;ria de broncoespasmo ou asma&#44; hipotens&#227;o persistente com press&#227;o sist&#243;lica inferior a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; angina inst&#225;vel&#44; enfarte do mioc&#225;rdio &#40;EM&#41; h&#225; menos de 2&#160;d&#44; bloqueio auriculoventricular de alto grau&#44; arritmias n&#227;o controladas&#44; estenose a&#243;rtica cr&#237;tica&#41;&#46; De assinalar que&#44; depois da sele&#231;&#227;o dos doentes para a realiza&#231;&#227;o da RMp em consulta&#44; nenhum doente foi exclu&#237;do&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A RMp foi solicitada com o objetivo de avaliar a presen&#231;a de doen&#231;a card&#237;aca isqu&#233;mica em casos de suspeita ou nos doentes com doen&#231;a conhecida para estratifica&#231;&#227;o de risco e&#47;ou avalia&#231;&#227;o da viabilidade mioc&#225;rdica&#46; Dos 55 doentes selecionados para a realiza&#231;&#227;o da RMp&#44; em 28 &#40;51&#37;&#41; havia antecedentes conhecidos de doen&#231;a coron&#225;ria&#44; em 25 &#40;45&#37;&#41; por diagn&#243;stico pr&#233;vio de EM e em 16 &#40;29&#37;&#41; havia antecedentes de revasculariza&#231;&#227;o coron&#225;ria&#46; De assinalar que tr&#234;s doentes previamente revascularizados n&#227;o tinham antecedentes de EM&#46; Os restantes 27 doentes &#40;49&#37;&#41;&#44; sem antecedentes conhecidos de doen&#231;a coron&#225;ria&#44; apresentavam uma probabilidade pr&#233;-teste interm&#233;dia ou alta de doen&#231;a coron&#225;ria&#46; A popula&#231;&#227;o foi caracterizada relativamente &#224; idade&#44; data de realiza&#231;&#227;o da RM de perfus&#227;o&#44; sexo e fatores de risco para a DCI&#46; Foram pesquisados quais os territ&#243;rios submetidos a revasculariza&#231;&#227;o quer ela fosse cir&#250;rgica quer fosse por terap&#234;utica endovascular&#44; para correla&#231;&#227;o com os resultados da RMp&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados das RMp foram comparados com as SPECT realizadas nos seis meses pr&#233;vios e as coronariografias efetuadas nos seis meses seguintes&#44; desde que n&#227;o tivesse ocorrido qualquer evento coron&#225;rio durante esses per&#237;odos &#40;angina inst&#225;vel ou enfarte&#41;&#46; N&#227;o foi efetuada compara&#231;&#227;o com a coronariografia em dois doentes com miocardiopatia hipertr&#243;fica&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi considerado resultado positivo para isquemia a presen&#231;a de defeito de perfus&#227;o em local diferente ou coincidente com o de necrose&#44; desde que com uma &#225;rea superior&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi avaliada a concord&#226;ncia dos territ&#243;rios mioc&#225;rdicos afetados segundo os relat&#243;rios das RMp com os registados nas SPECT e coronariografias&#46; Os resultados considerados na compara&#231;&#227;o entre as t&#233;cnicas englobaram todos os territ&#243;rios atingidos&#44; pela isquemia e pela necrose&#46; Na an&#225;lise comparativa dos resultados da RMp&#44; em rela&#231;&#227;o &#224; coronariografia&#44; foi considerado territ&#243;rio da descendente anterior &#40;DA&#41; os segmentos da parede anterior&#44; septal e &#225;pex&#59; territ&#243;rio da circunflexa &#40;Cx&#41; os segmentos da parede lateral do ventr&#237;culo esquerdo&#59; e territ&#243;rio da coron&#225;ria direita &#40;CD&#41; os segmentos da parede inferior do ventr&#237;culo esquerdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As angiografias coron&#225;rias foram efetuadas de acordo com a pr&#225;tica corrente no servi&#231;o de cardiologia dos Hospitais Universit&#225;rios de Coimbra&#44; com observa&#231;&#227;o angiogr&#225;fica em dois planos&#44; tendo sido considerada uma estenose significativa uma redu&#231;&#227;o maior do que 50&#37; do l&#250;men de uma art&#233;ria epic&#225;rdica <span class="elsevierStyleItalic">major</span> ou de um dos seus principais ramos &#40;com calibre maior ou igual a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos estudos de SPECT&#44; as imagens de perfus&#227;o mioc&#225;rdica foram obtidas atrav&#233;s de duas inje&#231;&#245;es em veia perif&#233;rica de Tecn&#233;cio 99m-tetrafosmina &#8211; protocolo esfor&#231;o-repouso&#46; A aquisi&#231;&#227;o tomogr&#225;fica das imagens&#44; sincronizada com o ecocardiograma&#44; foi realizada cerca de 30 a 45&#160;min ap&#243;s a inje&#231;&#227;o com utiliza&#231;&#227;o de c&#226;mara-gama de 2 detetores&#44; equipada com colimador de baixa energia e alta resolu&#231;&#227;o&#46; Atrav&#233;s de uma trajet&#243;ria de 180&#176;&#44; foram adquiridas 32 proje&#231;&#245;es de 30&#160;s&#46; Na aquisi&#231;&#227;o de imagens foi usada uma matriz de 64 &#215; 64 <span class="elsevierStyleItalic">pixels</span>&#46; Foi feita a an&#225;lise visual das altera&#231;&#245;es da perfus&#227;o e a quantifica&#231;&#227;o da fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o ventricular esquerda&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os exames de RM foram realizados num aparelho Siemens Symphony Maestro Class 1&#44;5 T&#46; Em todos&#44; efetu&#225;mos avalia&#231;&#227;o de duas &#171;passagens&#187; &#40;em <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> e em repouso&#41; e pesquis&#225;mos o realce tardio do mioc&#225;rdio&#46; A sequ&#234;ncia utilizada para o estudo de perfus&#227;o &#233; ponderada em T1&#44; &#171;SSFP&#187; com pulso de invers&#227;o &#40;&#226;ngulo de b&#225;scula de 15&#176;&#44; tempo de invers&#227;o de 100&#160;ms&#44; tempo de eco de 1&#44;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; tempo de repeti&#231;&#227;o de 182<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#59; matriz de 78 x 128 <span class="elsevierStyleItalic">pixels</span>&#41;&#44; com obten&#231;&#227;o de quatro imagens &#40;tr&#234;s no eixo curto card&#237;aco e um no eixo longo&#41; por batimento card&#237;aco ou por 2&#46;&#176; batimento card&#237;aco &#40;dependendo da frequ&#234;ncia card&#237;aca&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A adenosina foi administrada em infus&#227;o durante 4 minutos a uma dose de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#46; Os estudos de perfus&#227;o foram efetuados ap&#243;s a inje&#231;&#227;o por via endovenosa de quelato de gadol&#237;nio a um fluxo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;s e a uma dose de 0&#44;10 mmol&#47;kg&#46; Em todos os doentes&#44; avali&#225;mos a fun&#231;&#227;o ventricular esquerda&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi efetuado um <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> cl&#237;nico durante um per&#237;odo m&#233;dio 33 meses&#44; num m&#237;nimo de 12 meses ap&#243;s a realiza&#231;&#227;o da RMp&#44; atrav&#233;s de consulta do processo cl&#237;nico hospitalar e&#47;ou por contacto telef&#243;nico com o doente ou familiar&#46; Foram pesquisados apenas os eventos <span class="elsevierStyleItalic">major</span>&#44; nomeadamente a exist&#234;ncia de novo EM ou de angina inst&#225;vel e&#47;ou a necessidade de revasculariza&#231;&#227;o coron&#225;ria&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na an&#225;lise estat&#237;stica&#44; para as vari&#225;veis quantitativas &#40;cont&#237;nuas&#41;&#44; foram determinadas medidas de tend&#234;ncia central &#40;m&#233;dia&#41; e de dispers&#227;o &#40;desvio-padr&#227;o e intervalo de confian&#231;a da m&#233;dia de 95&#37;&#41;&#46; As vari&#225;veis qualitativas &#40;nominais&#41; foram descritas atrav&#233;s da sua frequ&#234;ncia de observa&#231;&#227;o &#40;n&#41; e do c&#225;lculo da sua frequ&#234;ncia relativa &#40;&#37;&#41;&#46; A concord&#226;ncia entre as vari&#225;veis qualitativas foi a avaliada atrav&#233;s do coeficiente kappa&#46; Foi considerada signific&#226;ncia estat&#237;stica a 95&#37;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados demogr&#225;ficos e os fatores de risco referentes &#224; popula&#231;&#227;o dos 55 pacientes consecutivos que efetuaram RMp est&#227;o descritos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As RM efetuadas nos 55 doentes permitiram efetuar uma an&#225;lise morfofuncional do ventr&#237;culo esquerdo&#46; O volume telediast&#243;lico do ventr&#237;culo esquerdo &#40;VTVE&#41; m&#233;dio foi calculado em 189&#44;49 &#40;&#177; 55&#44;44&#41; ml&#44; apresentando-se dilatado em 22 doentes &#40;40&#37; dos casos&#41;&#46; A massa mioc&#225;rdica do ventr&#237;culo esquerdo m&#233;dia foi calculada em 170&#44;25 &#40;&#177;&#160;44&#44;27&#41; g&#44; apresentando um valor aumentado em cinco casos &#40;9&#37;&#41; &#40;dois casos de miocardiopatia hipertr&#243;fica diagnosticada&#41;&#46; A fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o ventricular esquerda m&#233;dia foi calculada em 59&#44;53 &#40;&#177;14&#44;35&#41; &#37;&#44; estando diminu&#237;da em 21 casos &#40;38&#37; dos casos&#41; &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram considerados achados complementares nos exames de RM seis casos de estenose a&#243;rtica &#40;10&#44;9&#37;&#41;&#44; sete de insufici&#234;ncia mitral &#40;12&#44;7&#37;&#41;&#44; quatro de insufici&#234;ncia a&#243;rtica &#40;7&#44;3&#37;&#41;&#44; dois com estenose mitral &#40;3&#44;6&#37;&#41; e um com les&#245;es de miocardite pr&#233;via &#40;1&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Das 55 RM efetuadas&#44; em 19 &#40;34&#44;5&#37;&#41; n&#227;o se detetou isquemia nem necrose do mioc&#225;rdio &#40;exame negativo&#41;&#59; em 17 &#40;30&#44;9&#37;&#41; o defeito de perfus&#227;o em s<span class="elsevierStyleItalic">tress</span> era coincidente com a &#225;rea de necrose &#40;exame negativo para isquemia&#41;&#59; em sete &#40;12&#44;7&#37;&#41; existia apenas defeito de perfus&#227;o em <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> &#40;exame positivo para isquemia&#41;&#59; e&#44; em 12 &#40;21&#44;8&#37;&#41; o defeito de perfus&#227;o em <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> apresentava dimens&#245;es superiores &#224; &#225;rea de necrose &#40;exame positivo para isquemia do mioc&#225;rdio em doente com enfarte pr&#233;vio&#41; &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos 36 doentes com RMp negativo&#44; nenhum apresentou durante o <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> cl&#237;nico eventos cl&#237;nicos <span class="elsevierStyleItalic">major</span> que se pudessem relacionar com doen&#231;a coron&#225;ria&#46; Apenas tr&#234;s deles efetuaram coronariografia e em todos foi negativa para les&#245;es coron&#225;rias significativas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos 19 doentes RMp positivo&#44; em dois n&#227;o foi efetuada compara&#231;&#227;o com o resultado da coronariografia por corresponderem a miocardiopatias hipertr&#243;ficas e existir uma causa para isqu&#233;mia para al&#233;m da presen&#231;a de doen&#231;a coron&#225;ria significativa&#46; Dos restantes 17 doentes&#44; em 11 foi efetuada coronariografia&#44; que detetou les&#245;es coron&#225;rias significativas em nove&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos seis doentes com RMp positiva para isqu&#233;mia do mioc&#225;rdio e que n&#227;o foram submetidos a coronariografia nos seis meses seguintes&#44; em nenhum ocorreu evento agudo do foro coron&#225;rio&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na an&#225;lise comparativa dos resultados da RMp&#44; verific&#225;mos que 14 doentes foram submetidos a coronariografia nos seis meses subsequentes sem que tenha havido cirurgia de revasculariza&#231;&#227;o e ou EM entre os exames&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em dois doentes considerados com RMp positiva para isquemia do mioc&#225;rdio&#44; o resultado da coronariografia foi considerado negativo&#46; Num deles&#44; embora existisse les&#227;o coron&#225;ria respons&#225;vel por &#225;rea de enfarte tamb&#233;m diagnosticada por RM&#44; a les&#227;o n&#227;o era concordante com o territ&#243;rio suspeito de isquemia&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A concord&#226;ncia global entre as t&#233;cnicas foi boa &#40;k &#61; 0&#44;6585&#59; intervalo de 0&#44;2467-1&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A compara&#231;&#227;o espec&#237;fica em fun&#231;&#227;o do territ&#243;rio de irriga&#231;&#227;o coron&#225;ria entre as t&#233;cnicas foi muito boa&#44; em qualquer dos territ&#243;rios considerados&#58; descendente anterior &#8211; k &#61;&#160;0&#44;8571&#59; intervalo 0&#44;59-1&#44; circunflexa &#8211; k&#160;&#61;&#160;0&#44;8108&#59; intervalo 0&#44;59-1&#44; coron&#225;ria direita &#8211; k &#61; 0&#44;8571&#59; intervalo 0&#44;59-1 &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabela 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos 55 doentes que realizaram RMp&#44; 16 tinham efetuado SPECT nos seis meses pr&#233;vios&#44; sem que tenha havido revasculariza&#231;&#227;o nem qualquer evento coron&#225;rio <span class="elsevierStyleItalic">major</span> entre os exames&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o se conseguiu obter qualquer raz&#227;o de concord&#226;ncia entre as RMp e as SPECT realizadas&#44; uma vez que a probabilidade de os resultados entre ambos os exames serem coincidentes foi inferior &#224; probabilidade aleat&#243;ria &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabela 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apenas dois doentes efetuaram sequencialmente a SPECT&#44; a RMp e a coronariografia&#44; sem que tenham existido eventos coron&#225;rios <span class="elsevierStyleItalic">major</span> nem revasculariza&#231;&#227;o entre os exames&#46; Tratava-se de um paciente com SPECT positiva e RMp negativa&#44; cuja coronariografia n&#227;o mostrou les&#245;es coron&#225;rias e de outro com SPECT negativa&#44; RMp positiva e coronariografia concordante com a RMp&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> cl&#237;nico efetuado a todos os doentes inclu&#237;dos no estudo &#40;n &#61; 55&#41;&#44; nenhum que tivesse uma RMp negativa para isquemia do mioc&#225;rdio &#40;n &#61; 36&#41; apresentou qualquer evento coron&#225;rio <span class="elsevierStyleItalic">major</span>&#46; No entanto&#44; nos doentes em que a RMp foi positiva e em que n&#227;o houve registo da realiza&#231;&#227;o de nova coronariografia &#40;n &#61; 6&#41; tamb&#233;m n&#227;o se registaram eventos coron&#225;rios <span class="elsevierStyleItalic">major</span>&#46; Na popula&#231;&#227;o estudada registou-se um &#243;bito&#44; por neoplasia maligna&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A adenosina n&#227;o necessitou de ser suspensa antes dos 4 min previstos no protocolo&#44; em nenhum dos 55 doentes&#46; Todas as rea&#231;&#245;es atribu&#237;das &#224; sua administra&#231;&#227;o &#40;<span class="elsevierStyleItalic">flush</span>&#44; sensa&#231;&#227;o de opress&#227;o tor&#225;cica&#44; tonturas&#44; bloqueio A-V&#41; foram transit&#243;rias&#44; tendo terminado logo ap&#243;s a administra&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discuss&#227;o</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A acuidade diagn&#243;stica da RMp na dete&#231;&#227;o de estenose coron&#225;ria significativa foi investigada atrav&#233;s de m&#250;ltiplos trabalhos de compara&#231;&#227;o com a coronariografia&#46; A maioria destes estudos foi efetuada em centros &#250;nicos e atrav&#233;s da realiza&#231;&#227;o de RMp em doentes referenciados para angiografia coron&#225;ria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2007 Nandalur et al&#46; efetuaram uma meta-an&#225;lise das caracter&#237;sticas operativas da RM card&#237;aca de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>&#46; Incluiu 14 estudos de centros &#250;nicos na avalia&#231;&#227;o da RMp no diagn&#243;stico de doen&#231;a coron&#225;ria significativa&#44; num total de 1183 doentes e encontrou uma boa especificidade &#40;81&#37;&#41; e uma boa sensibilidade &#40;91&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wolff conduziu um estudo multic&#234;ntrico de aferi&#231;&#227;o da dose de gadol&#237;nio a administrar&#44; com 99 doentes que tinham coronariografia agendada&#44; tendo encontrado uma &#225;rea sob a curva ROC de 0&#44;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04 e bons valores de sensibilidade &#40;93&#37;&#41; e especificidade &#40;75&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo foi realizado em doentes consecutivos referenciados por consulta hospitalar de cardiologia&#44; com suspeita ou diagn&#243;stico de doen&#231;a card&#237;aca isqu&#233;mica&#46; A popula&#231;&#227;o estudada apresenta uma elevada preval&#234;ncia de doen&#231;a coron&#225;ria&#44; tendo mesmo 16 doentes &#40;29&#37;&#41; j&#225; antecedentes de revasculariza&#231;&#227;o coron&#225;ria previamente &#224; RMp&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A elevada preval&#234;ncia de doen&#231;a coron&#225;ria na popula&#231;&#227;o estudada relaciona-se seguramente com o elevado n&#250;mero de pacientes que apresentaram volume telediast&#243;lico aumentado &#40;n &#61; 22&#59; 40&#37; da popula&#231;&#227;o&#41; e que tinham uma fun&#231;&#227;o sist&#243;lica diminu&#237;da &#40;n &#61; 21&#59; 38&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A RM identificou imagens de realce tardio compat&#237;veis com enfartes pr&#233;vios em 29 doentes &#40;53&#37;&#41;&#44; dos quais em 25 havia antecedentes cl&#237;nicos conhecidos de pr&#233;vio enfarte&#46; Avali&#225;mos&#44; pois&#44; as caracter&#237;sticas da RMp numa popula&#231;&#227;o com uma elevada preval&#234;ncia de doen&#231;a coron&#225;ria e em que mais de metade dos doentes apresentou imagens compat&#237;veis com enfartes pr&#233;vios&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As caracter&#237;sticas operativas encontradas na literatura da RMp parecem compar&#225;veis com as da SPECT no diagn&#243;stico de doen&#231;a coron&#225;ria significativa&#46; Os valores de sensibilidade e de especificidade no diagn&#243;stico de doen&#231;a coron&#225;ria significativa encontrados na literatura variam entre 83-95&#37; e 53-95&#37; para o SPECT e&#44; entre 70-93&#37; e 71-97&#37; para a RMp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#8211;15&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto&#44; no presente estudo n&#227;o se conseguiu estabelecer uma raz&#227;o de concord&#226;ncia nos resultados entre as duas t&#233;cnicas&#46; Esta aus&#234;ncia de concord&#226;ncia&#44; entre a RMp e a SPECT&#44; deve-se&#44; julgamos&#44; ao vi&#233;s na sele&#231;&#227;o de doentes referenciados para RMp e ao reduzido n&#250;mero da amostra&#46; De referir que&#44; por vezes&#44; a RMp foi solicitada por a suspeita cl&#237;nica n&#227;o ser concordante com o resultado da SPECT dispon&#237;vel&#46; Dezasseis doentes tinham realizado a SPECT nos 12 meses antes da RMp&#44; tendo nestes casos a RMp sido solicitada por o resultado da SPECT ter suscitado d&#250;vidas ao cardiologista assistente&#46; Na maioria dos doentes em que a SPECT foi positiva e a RMp efetuada posteriormente negativa&#44; a investiga&#231;&#227;o imagiol&#243;gica terminou com o exame de RMp&#44; n&#227;o existindo coronariografia como <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em apenas dois doentes&#44; efetuaram-se sequencialmente a SPECT&#44; a RMp e a coronariografia&#44; sem que tenham existido eventos coron&#225;rios <span class="elsevierStyleItalic">major</span> nem revasculariza&#231;&#227;o entre os exames&#46; Tomando a coronariografia como <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#44; esses doentes foram um falso positivo e um falso negativo para doen&#231;a coron&#225;ria significativa para a SPECT enquanto se revelaram verdadeiros positivo e negativo na RMp&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; conhecida a dificuldade de valoriza&#231;&#227;o das imagens de SPECT quando est&#227;o afetados vasos de mais do que um territ&#243;rio coron&#225;rio&#46; Neste estudo dos 11 doentes com RMp positiva para isquemia do mioc&#225;rdio e que efetuaram coronariografia&#44; em sete havia les&#245;es significativas em dois ou nos tr&#234;s territ&#243;rios&#46; Provavelmente devido &#224; elevada resolu&#231;&#227;o anat&#243;mica da RM&#44; a exist&#234;ncia de les&#245;es significativas em vasos de diferentes territ&#243;rios n&#227;o pareceu ser um problema na identifica&#231;&#227;o dos defeitos de perfus&#227;o&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao contr&#225;rio da SPECT&#44; a RMp &#233; isenta de radia&#231;&#227;o&#46; Esta caracter&#237;stica pode ter particular import&#226;ncia nos doentes revascularizados que podem necessitar de m&#250;ltiplos exames de <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A RMp tem ainda como vantagens conhecidas relativamente &#224; SPECT a aus&#234;ncia de artefactos de atenua&#231;&#227;o e uma maior resolu&#231;&#227;o anat&#243;mica&#44; possibilitando a visualiza&#231;&#227;o de defeitos subendoc&#225;rdicos&#44; o que pode ter contribu&#237;do para a falta de concord&#226;ncia entre estes exames numa popula&#231;&#227;o j&#225; muito &#171;triada&#187; pelo m&#233;todo cintigr&#225;fico&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De salientar que a RM possibilita uma avalia&#231;&#227;o funcional precisa e&#44; atrav&#233;s do realce tardio&#44; identifica com elevada acuidade a presen&#231;a do tecido mioc&#225;rdico n&#227;o vi&#225;vel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;19</span></a>&#46; Para al&#233;m da caracteriza&#231;&#227;o funcional com c&#225;lculo dos volumes telediast&#243;licos e da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica&#44; a RM permitiu identificar outros achados&#44; especialmente valvulopatias &#40;17 doentes&#41;&#44; e a an&#225;lise do realce tardio permitiu uma caracteriza&#231;&#227;o morfol&#243;gica adicional&#44; possibilitando&#44; num caso&#44; a identifica&#231;&#227;o de cicatriz cuja localiza&#231;&#227;o era compat&#237;vel com pr&#233;via miopericardite&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A RMp com <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> induzido pela adenosina &#233; um m&#233;todo diagn&#243;stico seguro&#44; n&#227;o tendo havido qualquer complica&#231;&#227;o importante nos nossos exames&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A boa concord&#226;ncia global obtida entre a RMp e a coronariografia&#44; mesmo no nosso pequeno grupo de doentes&#44; que apresentava uma preval&#234;ncia de doen&#231;a coron&#225;ria t&#227;o grande&#44; salienta as qualidades diagn&#243;sticas da RMp&#46; A muito boa concord&#226;ncia que obtivemos quando a compara&#231;&#227;o foi efetuada por territ&#243;rio de irriga&#231;&#227;o coron&#225;ria foi poss&#237;vel por a resolu&#231;&#227;o espacial da t&#233;cnica ser elevada&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A RMp&#44; pelas suas caracter&#237;sticas intr&#237;nsecas &#8211; aus&#234;ncia de radia&#231;&#227;o&#44; boa resolu&#231;&#227;o espacial&#44; sequ&#234;ncias r&#225;pidas &#40;permitindo tempos de aquisi&#231;&#227;o com uma dura&#231;&#227;o compat&#237;vel com uma apneia&#41; e curta dura&#231;&#227;o de execu&#231;&#227;o &#40;cerca de 30 min&#41; com obten&#231;&#227;o de um grande volume de informa&#231;&#227;o &#8211; aliadas &#224;s suas especificidades neste campo de estudo &#8211; avalia&#231;&#227;o morfofuncional&#44; de perfus&#227;o e de viabilidade mioc&#225;rdicas &#8211; pode ter um papel cada vez mais importante no diagn&#243;stico e avalia&#231;&#227;o da DCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A principal limita&#231;&#227;o &#224; maior divulga&#231;&#227;o da RMp adv&#233;m da pouca disponibilidade da t&#233;cnica numa patologia com tantos doentes e em que &#233; necess&#225;ria uma resposta em tempo &#250;til&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesta popula&#231;&#227;o com uma elevada preval&#234;ncia de doen&#231;a coron&#225;ria&#44; nenhum doente com RMp negativa para isquemia do mioc&#225;rdio apresentou les&#245;es na coronariografia quando efetuada ou apresentou qualquer evento <span class="elsevierStyleItalic">major</span> de origem coron&#225;ria durante o <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> cl&#237;nico&#46; No entanto&#44; h&#225; que referir que houve um grupo de doentes &#40;n &#61; 6&#41; com a RMp positiva sem registo de coronariografia posterior e tamb&#233;m sem registo de eventos <span class="elsevierStyleItalic">major</span> de origem coron&#225;ria&#46; Assim&#44; nesta amostra de reduzidas dimens&#245;es&#44; o valor progn&#243;stico do resultado da RMp dificilmente poderia ser considerado para an&#225;lise&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A inexist&#234;ncia de coronariografia em todos os doentes impossibilitou o estabelecimento de um <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#44; o que foi uma das principais limita&#231;&#245;es sentidas na realiza&#231;&#227;o deste trabalho&#46; O reduzido n&#250;mero da amostra e o reduzido n&#250;mero de SPECT dispon&#237;veis para compara&#231;&#227;o tamb&#233;m foram limitantes para uma adequada valida&#231;&#227;o da t&#233;cnica atrav&#233;s deste estudo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclus&#227;o</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numa popula&#231;&#227;o com elevada preval&#234;ncia de doen&#231;a coron&#225;ria&#44; a RMp mostrou ser um exame capaz de diagnosticar doen&#231;a coron&#225;ria significativa&#44; atrav&#233;s da identifica&#231;&#227;o de isquemia do mioc&#225;rdio&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prote&#231;&#227;o de pessoas e animais</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investiga&#231;&#227;o n&#227;o se realizaram experi&#234;ncias em seres humanos e&#47;ou animais&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publica&#231;&#227;o dos dados de pacientes e que todos os pacientes inclu&#237;dos no estudo receberam informa&#231;&#245;es suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Direito &#224; privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que n&#227;o aparecem dados de pacientes neste artigo&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Feminino</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;14&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Fatores de risco</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hipertens&#227;o arterial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;29&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes Mellitus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;18&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Dislipidemia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;36&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Obesidade</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tabagismo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fumadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ex-fumadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;22&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Revasculariza&#231;&#227;o coron&#225;ria pr&#233;via</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;29&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Por cateterismo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;14&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Por cirurgia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;14&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#226;metros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor m&#225;x&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor m&#237;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VA &#40;&#8593;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VA &#40;&#8595;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">VTVE &#40;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">189&#44;49 &#40;&#177; 55&#44;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">402&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#40;40&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MMVE &#40;g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">170&#44;25 &#40;&#177; 44&#44;27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">277&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FEVE &#40;&#37;&#41; masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&#44;53 &#40;&#177; 14&#44;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#40;38&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Isquemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Necrose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Casos &#40;n &#61; 55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;34&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;30&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;12&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Positivo &#40;&#62;&#160;necrose&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 &#40;21&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coronariografia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RMp&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descendente anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Circunflexa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coron&#225;ria direita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CPM</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">RMp</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Informação da revista
Vol. 32. Núm. 1.
Páginas 19-25 (janeiro 2013)
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Vol. 32. Núm. 1.
Páginas 19-25 (janeiro 2013)
Artigo Original
Open Access
Ressonância magnética cardíaca de perfusão em stress: a experiência de um centro nacional
Cardiac magnetic resonance stress perfusion: A single-center study
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Paulo Donatoa,
Autor para correspondência
donato.pj@gmail.com

Autor para correspondência.
, Maria João Ferreirab, Vera Silvaa, Alda Pintoa, Filipe Caseiro-Alvesa, Luís Augusto Providênciab
a Serviço de Imagiologia, Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal
b Serviço de Cardiologia, Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal
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Figuras (1)
Tabelas (5)
Tabela 1. Características demográficas e clínicas da população
Tabela 2. Medições obtidas das RM de perfusão
Tabela 3. Resultados da RM
Tabela 4. Comparação dos resultados da RMp e coronariografia global e por território de irrigação coronária (n = 14)
Tabela 5. Análise dos resultados de CPM e RMp
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Resumo

Introdução e objectivos: A isquémia do miocárdio pode ser avaliada através da ressonância magnética de perfusão (RMp). O objetivo do trabalho foi avaliar o uso clínico da RMp no estudo da doença cardíaca isquémica (DCI).

Métodos

Foram estudados 55 doentes através de RMp, num aparelho de 1,5 T (Siemens Symphony), através da injeção de quelato de gadolínio (0,10 mmol/kg), utilizando uma sequência IR-SSFP. O stress foi induzido pela adenosina (140μg/kg/min durante 4 min). Os resultados foram comparados com os das coronariografias e das cintigrafias de perfusão do miocárdio. A concordância entre as variáveis qualitativas foi a avaliada através do coeficiente kappa. Foi considerada significância estatística a 95%. Efetuou-se um follow-up clínico mínimo de 12 meses.

Resultados

Das 55 ressonâncias magnéticas (RM) efetuadas, em 19 (34,5%) não se detetou isquemia ou necrose do miocárdio, em 17 (30,9%) foi diagnosticada área de necrose sem isquemia, em 7 (12,7%) isquemia isolada e em 12 (21,8%) isquemia em doente com enfarte prévio. A comparação específica em função do território de irrigação coronária entre a RMp e a coronariografia foi muito boa: descendente anterior e coronária direita – k = 0,8571; intervalo 0,59-1, circunflexa – k = 0,8108; intervalo 0,59-1. Não se conseguiu obter qualquer razão de concordância entre as RMp e as cintigrafias realizadas.

Conclusões

Numa população com elevada prevalência de doença coronária, a RMp mostrou ser um exame capaz de diagnosticar doença coronária significativa, através da identificação de isquemia do miocárdio.

Palavras-chave:
Ressonância magnética
Perfusão
Doença coronária
Ressonância magnética de perfusão
Abstract
Introduction and objectives

Myocardial ischemia can be assessed with cardiac magnetic resonance perfusion imaging (MRPI). This study aimed to analyze the clinical utility of MRPI in the diagnosis of significant coronary artery disease.

Methods

Fifty-five patients were examined with a 1.5 T MR scanner (Siemens Symphony), with a first pass of 0.10 mmol/kg gadolinium chelate, at rest and during adenosine vasodilatation (140μg/kg/min for 4min) using an inversion recovery steady-state free precession sequence. The results were compared with coronary angiography and with SPECT myocardial perfusion images. Agreement for qualitative diagnosis was measured by the kappa coefficient, taking statistical significance as 95%. Minimum clinical follow-up was 12 months.

Results

In 19 patients (34.5%) MRPI was negative for myocardial ischemia and necrosis, in 17 (30.9%) it was negative for ischemia but positive for necrosis, in 7 (12.7%) only ischemia was present and in 12 (21.8%) the ischemic area was larger than the necrotic area. The correlation between MRPI and coronary angiography for ischemia detection by coronary artery territory was very good: left anterior descending and right coronary – k=0.8571 (0.59-1), circumflex – k=0.8108 (0.59-1). By contrast, there was no correlation in terms of myocardial ischemia detection between MRPI and SPECT.

Conclusions

MRPI is able to diagnose significant coronary disease in a high risk population, by detection of myocardial ischemia.

Keywords:
Magnetic resonance imaging
Perfusion
Coronary disease
Myocardial Perfusion Imaging
Texto Completo
Introdução

As primeiras imagens obtidas por ressonância magnética (RM) ao coração com sincronização eletrocardiográfica têm cerca de 30 anos. Inicialmente, a RM era apenas utilizada no estudo cardíaco morfológico e funcional. Desde há cerca de 12 anos que os desenvolvimentos técnicos possibilitaram a avaliação do realce tardio e da perfusão do miocárdio, potenciando o valor da RM no estudo doença cardíaca isquémica (DCI)1.

As características operativas da ressonância magnética de perfusão (RMp) na deteção de estenose coronária significativa foram investigadas, desde então, através de múltiplos trabalhos de comparação com a coronariografia. Os valores de sensibilidade encontrados variam entre 70-93% e de especificidade entre 71-97%2–15.

Atualmente, entre nós, há uma maior divulgação dos exames de RM com estudo do realce tardio do miocárdio, nomeadamente para avaliação da viabilidade do miocárdio16–20, do que dos estudos de perfusão por RM.

A diminuição da perfusão do miocárdio está diretamente relacionada com a isquemia do miocárdio. Na prática clínica, a avaliação imagiológica da perfusão do miocárdio é efetuada essencialmente através métodos cintigráficos, tendo maior divulgação o single photon emission computed tomography (SPECT).

A perfusão do miocárdio em repouso está mantida até o estreitamento do lúmen coronário ser superior a 90%3. Para detetar isquemia através de exames imagiológicos que estudem a perfusão do miocárdio, é necessário exercício físico ou agentes farmacológicos que aumentem as necessidades de oxigénio do miócito. Em RM, o aumento do fluxo sanguíneo nas coronárias é conseguido através de agentes farmacológicos vasodilatadores, como a adenosina.

A perfusão do miocárdio é avaliada por RM em sequências ponderadas em T1 com imagens dinâmicas aquando da administração rápida de quelato de gadolínio por via endovenosa (Figura 1).

Figura 1.

Sequência IR-SSFP imagem no eixo curto. (a-d) Defeito de perfusão da parede inferior (seta). Notar a chegada de contraste ao ventrículo direito (a), ao ventrículo esquerdo (b) e o realce progressivo do miocárdio (c-d).

(0.1MB).

O objetivo do trabalho foi avaliar os resultados do uso clínico da RMp no estudo da DCI.

Métodos

Foram incluídos neste estudo 55 doentes consecutivos referenciados para a realização de RMp nos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC) desde janeiro de 2004 até novembro de 2010. A seleção dos pacientes coube aos cardiologistas responsáveis em consultas hospitalares de doença coronária. Na altura da consulta, foram excluídos doentes com contraindicação para a realização de RM (presença de desfibrilhador, pacemaker, implantes cocleares, corpos estranhos, material ferromagnético e claustrofobia incapacitante), com contraindicação para a administração endovenosa de quelato de gadolínio (história de alergia prévia ao gadolínio, insuficiência renal com taxa de filtração glomerular inferior a 30ml/min/1,73 m2) ou com contraindicação para a administração de adenosina (história de broncoespasmo ou asma, hipotensão persistente com pressão sistólica inferior a 90mmHg, angina instável, enfarte do miocárdio (EM) há menos de 2 d, bloqueio auriculoventricular de alto grau, arritmias não controladas, estenose aórtica crítica). De assinalar que, depois da seleção dos doentes para a realização da RMp em consulta, nenhum doente foi excluído.

A RMp foi solicitada com o objetivo de avaliar a presença de doença cardíaca isquémica em casos de suspeita ou nos doentes com doença conhecida para estratificação de risco e/ou avaliação da viabilidade miocárdica. Dos 55 doentes selecionados para a realização da RMp, em 28 (51%) havia antecedentes conhecidos de doença coronária, em 25 (45%) por diagnóstico prévio de EM e em 16 (29%) havia antecedentes de revascularização coronária. De assinalar que três doentes previamente revascularizados não tinham antecedentes de EM. Os restantes 27 doentes (49%), sem antecedentes conhecidos de doença coronária, apresentavam uma probabilidade pré-teste intermédia ou alta de doença coronária. A população foi caracterizada relativamente à idade, data de realização da RM de perfusão, sexo e fatores de risco para a DCI. Foram pesquisados quais os territórios submetidos a revascularização quer ela fosse cirúrgica quer fosse por terapêutica endovascular, para correlação com os resultados da RMp.

Os resultados das RMp foram comparados com as SPECT realizadas nos seis meses prévios e as coronariografias efetuadas nos seis meses seguintes, desde que não tivesse ocorrido qualquer evento coronário durante esses períodos (angina instável ou enfarte). Não foi efetuada comparação com a coronariografia em dois doentes com miocardiopatia hipertrófica.

Foi considerado resultado positivo para isquemia a presença de defeito de perfusão em local diferente ou coincidente com o de necrose, desde que com uma área superior.

Foi avaliada a concordância dos territórios miocárdicos afetados segundo os relatórios das RMp com os registados nas SPECT e coronariografias. Os resultados considerados na comparação entre as técnicas englobaram todos os territórios atingidos, pela isquemia e pela necrose. Na análise comparativa dos resultados da RMp, em relação à coronariografia, foi considerado território da descendente anterior (DA) os segmentos da parede anterior, septal e ápex; território da circunflexa (Cx) os segmentos da parede lateral do ventrículo esquerdo; e território da coronária direita (CD) os segmentos da parede inferior do ventrículo esquerdo21.

As angiografias coronárias foram efetuadas de acordo com a prática corrente no serviço de cardiologia dos Hospitais Universitários de Coimbra, com observação angiográfica em dois planos, tendo sido considerada uma estenose significativa uma redução maior do que 50% do lúmen de uma artéria epicárdica major ou de um dos seus principais ramos (com calibre maior ou igual a 2mm).

Nos estudos de SPECT, as imagens de perfusão miocárdica foram obtidas através de duas injeções em veia periférica de Tecnécio 99m-tetrafosmina – protocolo esforço-repouso. A aquisição tomográfica das imagens, sincronizada com o ecocardiograma, foi realizada cerca de 30 a 45 min após a injeção com utilização de câmara-gama de 2 detetores, equipada com colimador de baixa energia e alta resolução. Através de uma trajetória de 180°, foram adquiridas 32 projeções de 30 s. Na aquisição de imagens foi usada uma matriz de 64 × 64 pixels. Foi feita a análise visual das alterações da perfusão e a quantificação da fração de ejeção ventricular esquerda.

Os exames de RM foram realizados num aparelho Siemens Symphony Maestro Class 1,5 T. Em todos, efetuámos avaliação de duas «passagens» (em stress e em repouso) e pesquisámos o realce tardio do miocárdio. A sequência utilizada para o estudo de perfusão é ponderada em T1, «SSFP» com pulso de inversão (ângulo de báscula de 15°, tempo de inversão de 100 ms, tempo de eco de 1,11ms, tempo de repetição de 182ms; matriz de 78 x 128 pixels), com obtenção de quatro imagens (três no eixo curto cardíaco e um no eixo longo) por batimento cardíaco ou por 2.° batimento cardíaco (dependendo da frequência cardíaca).

A adenosina foi administrada em infusão durante 4 minutos a uma dose de 140μg/kg/min. Os estudos de perfusão foram efetuados após a injeção por via endovenosa de quelato de gadolínio a um fluxo de 4ml/s e a uma dose de 0,10 mmol/kg. Em todos os doentes, avaliámos a função ventricular esquerda.

Foi efetuado um follow-up clínico durante um período médio 33 meses, num mínimo de 12 meses após a realização da RMp, através de consulta do processo clínico hospitalar e/ou por contacto telefónico com o doente ou familiar. Foram pesquisados apenas os eventos major, nomeadamente a existência de novo EM ou de angina instável e/ou a necessidade de revascularização coronária.

Na análise estatística, para as variáveis quantitativas (contínuas), foram determinadas medidas de tendência central (média) e de dispersão (desvio-padrão e intervalo de confiança da média de 95%). As variáveis qualitativas (nominais) foram descritas através da sua frequência de observação (n) e do cálculo da sua frequência relativa (%). A concordância entre as variáveis qualitativas foi a avaliada através do coeficiente kappa. Foi considerada significância estatística a 95%.

Resultados

Os dados demográficos e os fatores de risco referentes à população dos 55 pacientes consecutivos que efetuaram RMp estão descritos na Tabela 1.

Tabela 1.

Características demográficas e clínicas da população

Número de doentes  55 
Média de idades (anos)  57 (± 14) 
Sexo   
Masculino  47 (86%) 
Feminino  8 (14%) 
Fatores de risco   
Hipertensão arterial  16 (29%) 
Diabetes Mellitus  10 (18%) 
Dislipidemia  20 (36%) 
Obesidade  3 (6%) 
Tabagismo   
Fumadores  2 (3%) 
Ex-fumadores  12 (22%) 
Revascularização coronária prévia  16 (29%) 
   
Por cateterismo  8 (14,5%) 
Por cirurgia  8 (14,5%) 

Os dados são apresentados sob a forma de média ± desvio padrão ou n (%).

As RM efetuadas nos 55 doentes permitiram efetuar uma análise morfofuncional do ventrículo esquerdo. O volume telediastólico do ventrículo esquerdo (VTVE) médio foi calculado em 189,49 (± 55,44) ml, apresentando-se dilatado em 22 doentes (40% dos casos). A massa miocárdica do ventrículo esquerdo média foi calculada em 170,25 (± 44,27) g, apresentando um valor aumentado em cinco casos (9%) (dois casos de miocardiopatia hipertrófica diagnosticada). A fração de ejeção ventricular esquerda média foi calculada em 59,53 (±14,35) %, estando diminuída em 21 casos (38% dos casos) (ver Tabela 2).

Tabela 2.

Medições obtidas das RM de perfusão

Parâmetros  Média  Valor máx.  Valor mín.  VA (↑)  VA (↓) 
VTVE (ml)  189,49 (± 55,44)  402  132  22 (40%) 
MMVE (g)  170,25 (± 44,27)  277  85  5 (9%) 
FEVE (%) masculino  59,53 (± 14,35)  78  17  0 (0%)  21 (38%) 

As médias são apresentadas sob as formas descritas ou média ± desvio padrão; os valores anormais (VA) sob a forma n (%).

FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda; MMVE: massa miocárdica ventricular esquerda; VTVE: volume telediastólico ventrículo esquerdo.

Foram considerados achados complementares nos exames de RM seis casos de estenose aórtica (10,9%), sete de insuficiência mitral (12,7%), quatro de insuficiência aórtica (7,3%), dois com estenose mitral (3,6%) e um com lesões de miocardite prévia (1,8%).

Das 55 RM efetuadas, em 19 (34,5%) não se detetou isquemia nem necrose do miocárdio (exame negativo); em 17 (30,9%) o defeito de perfusão em stress era coincidente com a área de necrose (exame negativo para isquemia); em sete (12,7%) existia apenas defeito de perfusão em stress (exame positivo para isquemia); e, em 12 (21,8%) o defeito de perfusão em stress apresentava dimensões superiores à área de necrose (exame positivo para isquemia do miocárdio em doente com enfarte prévio) (ver Tabela 3).

Tabela 3.

Resultados da RM

Isquemia  Necrose  Casos (n = 55) 
Negativo  Negativo  19 (34,5%) 
Negativo  Positivo  17 (30,9%) 
Positivo  Negativo  7 (12,7%) 
Positivo (> necrose)  Positivo  12 (21,8%) 

Dos 36 doentes com RMp negativo, nenhum apresentou durante o follow-up clínico eventos clínicos major que se pudessem relacionar com doença coronária. Apenas três deles efetuaram coronariografia e em todos foi negativa para lesões coronárias significativas.

Nos 19 doentes RMp positivo, em dois não foi efetuada comparação com o resultado da coronariografia por corresponderem a miocardiopatias hipertróficas e existir uma causa para isquémia para além da presença de doença coronária significativa. Dos restantes 17 doentes, em 11 foi efetuada coronariografia, que detetou lesões coronárias significativas em nove.

Dos seis doentes com RMp positiva para isquémia do miocárdio e que não foram submetidos a coronariografia nos seis meses seguintes, em nenhum ocorreu evento agudo do foro coronário.

Na análise comparativa dos resultados da RMp, verificámos que 14 doentes foram submetidos a coronariografia nos seis meses subsequentes sem que tenha havido cirurgia de revascularização e ou EM entre os exames.

Em dois doentes considerados com RMp positiva para isquemia do miocárdio, o resultado da coronariografia foi considerado negativo. Num deles, embora existisse lesão coronária responsável por área de enfarte também diagnosticada por RM, a lesão não era concordante com o território suspeito de isquemia.

A concordância global entre as técnicas foi boa (k = 0,6585; intervalo de 0,2467-1).

A comparação específica em função do território de irrigação coronária entre as técnicas foi muito boa, em qualquer dos territórios considerados: descendente anterior – k = 0,8571; intervalo 0,59-1, circunflexa – k = 0,8108; intervalo 0,59-1, coronária direita – k = 0,8571; intervalo 0,59-1 (ver Tabela 4).

Tabela 4.

Comparação dos resultados da RMp e coronariografia global e por território de irrigação coronária (n = 14)

  Coronariografia
RMp  Positivos  Negativos 
Positivos 
Negativos 
Descendente anterior     
Positivos 
Negativos 
Circunflexa     
Positivos 
Negativos  10 
Coronária direita     
Positivos 
Negativos 

Dos 55 doentes que realizaram RMp, 16 tinham efetuado SPECT nos seis meses prévios, sem que tenha havido revascularização nem qualquer evento coronário major entre os exames.

Não se conseguiu obter qualquer razão de concordância entre as RMp e as SPECT realizadas, uma vez que a probabilidade de os resultados entre ambos os exames serem coincidentes foi inferior à probabilidade aleatória (ver Tabela 5).

Tabela 5.

Análise dos resultados de CPM e RMp

  CPM
  Positivo  Negativo 
RMp
Positivo 
Negativo 

Apenas dois doentes efetuaram sequencialmente a SPECT, a RMp e a coronariografia, sem que tenham existido eventos coronários major nem revascularização entre os exames. Tratava-se de um paciente com SPECT positiva e RMp negativa, cuja coronariografia não mostrou lesões coronárias e de outro com SPECT negativa, RMp positiva e coronariografia concordante com a RMp.

No follow-up clínico efetuado a todos os doentes incluídos no estudo (n = 55), nenhum que tivesse uma RMp negativa para isquemia do miocárdio (n = 36) apresentou qualquer evento coronário major. No entanto, nos doentes em que a RMp foi positiva e em que não houve registo da realização de nova coronariografia (n = 6) também não se registaram eventos coronários major. Na população estudada registou-se um óbito, por neoplasia maligna.

A adenosina não necessitou de ser suspensa antes dos 4 min previstos no protocolo, em nenhum dos 55 doentes. Todas as reações atribuídas à sua administração (flush, sensação de opressão torácica, tonturas, bloqueio A-V) foram transitórias, tendo terminado logo após a administração.

Discussão

A acuidade diagnóstica da RMp na deteção de estenose coronária significativa foi investigada através de múltiplos trabalhos de comparação com a coronariografia. A maioria destes estudos foi efetuada em centros únicos e através da realização de RMp em doentes referenciados para angiografia coronária3–15.

Em 2007 Nandalur et al. efetuaram uma meta-análise das características operativas da RM cardíaca de stress. Incluiu 14 estudos de centros únicos na avaliação da RMp no diagnóstico de doença coronária significativa, num total de 1183 doentes e encontrou uma boa especificidade (81%) e uma boa sensibilidade (91%)2.

Wolff conduziu um estudo multicêntrico de aferição da dose de gadolínio a administrar, com 99 doentes que tinham coronariografia agendada, tendo encontrado uma área sob a curva ROC de 0,90±0,04 e bons valores de sensibilidade (93%) e especificidade (75%)9.

O presente estudo foi realizado em doentes consecutivos referenciados por consulta hospitalar de cardiologia, com suspeita ou diagnóstico de doença cardíaca isquémica. A população estudada apresenta uma elevada prevalência de doença coronária, tendo mesmo 16 doentes (29%) já antecedentes de revascularização coronária previamente à RMp.

A elevada prevalência de doença coronária na população estudada relaciona-se seguramente com o elevado número de pacientes que apresentaram volume telediastólico aumentado (n = 22; 40% da população) e que tinham uma função sistólica diminuída (n = 21; 38%).

A RM identificou imagens de realce tardio compatíveis com enfartes prévios em 29 doentes (53%), dos quais em 25 havia antecedentes clínicos conhecidos de prévio enfarte. Avaliámos, pois, as características da RMp numa população com uma elevada prevalência de doença coronária e em que mais de metade dos doentes apresentou imagens compatíveis com enfartes prévios.

As características operativas encontradas na literatura da RMp parecem comparáveis com as da SPECT no diagnóstico de doença coronária significativa. Os valores de sensibilidade e de especificidade no diagnóstico de doença coronária significativa encontrados na literatura variam entre 83-95% e 53-95% para o SPECT e, entre 70-93% e 71-97% para a RMp1,3–15,22.

No entanto, no presente estudo não se conseguiu estabelecer uma razão de concordância nos resultados entre as duas técnicas. Esta ausência de concordância, entre a RMp e a SPECT, deve-se, julgamos, ao viés na seleção de doentes referenciados para RMp e ao reduzido número da amostra. De referir que, por vezes, a RMp foi solicitada por a suspeita clínica não ser concordante com o resultado da SPECT disponível. Dezasseis doentes tinham realizado a SPECT nos 12 meses antes da RMp, tendo nestes casos a RMp sido solicitada por o resultado da SPECT ter suscitado dúvidas ao cardiologista assistente. Na maioria dos doentes em que a SPECT foi positiva e a RMp efetuada posteriormente negativa, a investigação imagiológica terminou com o exame de RMp, não existindo coronariografia como gold standard.

Em apenas dois doentes, efetuaram-se sequencialmente a SPECT, a RMp e a coronariografia, sem que tenham existido eventos coronários major nem revascularização entre os exames. Tomando a coronariografia como gold standard, esses doentes foram um falso positivo e um falso negativo para doença coronária significativa para a SPECT enquanto se revelaram verdadeiros positivo e negativo na RMp.

É conhecida a dificuldade de valorização das imagens de SPECT quando estão afetados vasos de mais do que um território coronário. Neste estudo dos 11 doentes com RMp positiva para isquemia do miocárdio e que efetuaram coronariografia, em sete havia lesões significativas em dois ou nos três territórios. Provavelmente devido à elevada resolução anatómica da RM, a existência de lesões significativas em vasos de diferentes territórios não pareceu ser um problema na identificação dos defeitos de perfusão.

Ao contrário da SPECT, a RMp é isenta de radiação. Esta característica pode ter particular importância nos doentes revascularizados que podem necessitar de múltiplos exames de follow-up.

A RMp tem ainda como vantagens conhecidas relativamente à SPECT a ausência de artefactos de atenuação e uma maior resolução anatómica, possibilitando a visualização de defeitos subendocárdicos, o que pode ter contribuído para a falta de concordância entre estes exames numa população já muito «triada» pelo método cintigráfico.

De salientar que a RM possibilita uma avaliação funcional precisa e, através do realce tardio, identifica com elevada acuidade a presença do tecido miocárdico não viável16–19. Para além da caracterização funcional com cálculo dos volumes telediastólicos e da função sistólica, a RM permitiu identificar outros achados, especialmente valvulopatias (17 doentes), e a análise do realce tardio permitiu uma caracterização morfológica adicional, possibilitando, num caso, a identificação de cicatriz cuja localização era compatível com prévia miopericardite.

A RMp com stress induzido pela adenosina é um método diagnóstico seguro, não tendo havido qualquer complicação importante nos nossos exames.

A boa concordância global obtida entre a RMp e a coronariografia, mesmo no nosso pequeno grupo de doentes, que apresentava uma prevalência de doença coronária tão grande, salienta as qualidades diagnósticas da RMp. A muito boa concordância que obtivemos quando a comparação foi efetuada por território de irrigação coronária foi possível por a resolução espacial da técnica ser elevada.

A RMp, pelas suas características intrínsecas – ausência de radiação, boa resolução espacial, sequências rápidas (permitindo tempos de aquisição com uma duração compatível com uma apneia) e curta duração de execução (cerca de 30 min) com obtenção de um grande volume de informação – aliadas às suas especificidades neste campo de estudo – avaliação morfofuncional, de perfusão e de viabilidade miocárdicas – pode ter um papel cada vez mais importante no diagnóstico e avaliação da DCI16–19.

A principal limitação à maior divulgação da RMp advém da pouca disponibilidade da técnica numa patologia com tantos doentes e em que é necessária uma resposta em tempo útil.

Nesta população com uma elevada prevalência de doença coronária, nenhum doente com RMp negativa para isquemia do miocárdio apresentou lesões na coronariografia quando efetuada ou apresentou qualquer evento major de origem coronária durante o follow-up clínico. No entanto, há que referir que houve um grupo de doentes (n = 6) com a RMp positiva sem registo de coronariografia posterior e também sem registo de eventos major de origem coronária. Assim, nesta amostra de reduzidas dimensões, o valor prognóstico do resultado da RMp dificilmente poderia ser considerado para análise.

A inexistência de coronariografia em todos os doentes impossibilitou o estabelecimento de um gold standard, o que foi uma das principais limitações sentidas na realização deste trabalho. O reduzido número da amostra e o reduzido número de SPECT disponíveis para comparação também foram limitantes para uma adequada validação da técnica através deste estudo.

Conclusão

Numa população com elevada prevalência de doença coronária, a RMp mostrou ser um exame capaz de diagnosticar doença coronária significativa, através da identificação de isquemia do miocárdio.

Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animais

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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